COMBINE CYCLE EXPANSION PROJECT

SENIPAH T-3135
Tanggal Terbit
PERMIT TO WORK (SURAT IJIN KERJA) No. Ijin Kerja T3135 - GWP - …….............. - No : HSE-18-00007
Kerja Panas Kerja Dingin Excavasion Ruang Terbatas Radioaktif Penyelaman
1. Fasilitas / Lokasi : 2. Deskripsi Pekerjaan:

Kesiapan Pekerja Peralatan yang digunakan

Kelengkapan lain
No. Jabatan Jumlah No. Equipment Jumlah
1 Supervisor/Forman 1 Crane / TMC 1. Methode Statement
2 Quality Control 2 Excavator 2. Underground Map
3 HSE Supervisor 3 Welding Mechine
4 Operator/Rigger 4 Generator Set
5 Flagman 5 Welding Rectifire
6 Pekerja/Helper 6 Air Compressor
7 7 Pump
8 8
Total
Electrikal Mekanik Tanda ( X ) jika dilakukan dan jelaskan :
3. Isolasi
Hydrolik Pneumatik
Waktu dan Tanggal Isolasi Di Isolasi oleh : Posisi :
4. Bahaya
Tekanan Gas / Cairan Cuaca Pemindahan Peralatan Keracunan
Ledakan Kebisingan Bahaya Jatuh ………………………………………..
Kebakaran Korosif Kekurangan Oksigen ………………………………………..
Listrik Radiasi Bahaya terjepit ……………………………………….
Persyaratan (Precaution)
Job Safety Analysis Perlengkapan peralatan kerja Stanbay by Man SCBA
HIRADC Pasokan Udara Full Bodyharnes with absorben Pengukuran Gas/H2S dll.
Methode Kerja Ventilasi Pengawasan ………………………………………..
Rencana HSE APD Pembatasan (Barrier) ……………………………………….

5. Gas Testing Oksigen H2S Flammable Gas Pengawasan

Jenis Gas Baku Mutu Pengukuran Awal Paraf Pengukuran saat kerja berlangsung Paraf Keterangan
Oksigen Min. 19.5%-21.5%
H2S Max. 10 ppm
Flammable
Gas LEL 5%
CO ppm
Paraf dilakukan oleh petugas uji gas
6. Permintaan Ijin Kerja (Subcontractor) 7. Pimpinan Permintaan Ijin Kerja (Jika Diperlukan)
Detai Ijin telah dengan pemilik Ijin dan pihak terkait
SM Subcontraktor HSE Subcontractor SM Contractor HSE Contractor

Nama & T.tangan Nama & T.tangan Nama & T.tangan Nama & T.tangan
8. Penerbitan & Persetujuan ( TJE ) 9. Pelepasan Isolasi Listrik Mekanis Hydrolik
Saya telah memeriksa lokasi kerja dan telah memenuhi persyaratan Isolasi yang terdapat pada ijin ini telah diambil oleh :
Construction by, Acknowledge by, Approved by,

Isolator :
Nama & T.tangan Nama & T.tangan Nama & T.tangan Pengawas pekerjaan/utilities/mekanik
10. Revalidasi Surat Ijin Kerja
Initial Initial
Tgl Waktu Tgl Waktu
Contractor Acknowledge Approved Contractor Acknowledge Approved
11. Pekerjaan telah selesai 12. Penutupan Ijin Kerja
Pekerjaan diatas telah selesai, tempat kerja telah ditinggalkan Continue with new PTW No.:
dalam keadaan aman, bersih dan rapi
Construction by, Acknowledge by, Approved by,

Pemegang Ijin Kerja Nama & T.tangan Nama & T.Tangan Nama & T.tangan