Anda di halaman 1dari 2

No RM

Nama Pasien
………………………………………………….
…………………………………………… Tanggal Lahir

Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada

LEMBAR RAWAT JALAN

Tanggal Riwayat Penyakit , Diagnosis dan Konsultasi Nama & tanda


tangan dokter

Anda mungkin juga menyukai