SKENARIO 2 PERTEMUA 2

Anti-Remed by : Diani, Yusuf, Avina A.

1. Mahasiswa mampu dan memahami definisi nyeri pinggang

Nyeri Pinggang adalah nyeri yang dirasakan di bagian Pinggang yang berasal dari otot,
persarafan, tulang, sendi atau struktur lain di daerah tulang belakang. Tulang belakang adalah
suatu kompleks yang menghubungkan jaringan saraf, sendi, otot, tendon, dan ligamen, dan
semua struktur tersebut dapat menimbulkan rasa nyeri. Nyeri Pinggang diakibatkan oleh
regangan otot atau tekanan pada akar saraf (http://medical-
dictionary.thefreedictionary.com/back+pain). Nyeri Pinggang adalah masalah yang sering
dirasakan kebanyakan orang dalam hidup mereka. Nyeri Pinggang biasanya dirasakan sebagai
rasa sakit, tegangan, atau rasa kaku di bagian Pinggang. Nyeri ini dapat bertambah buruk
dengan postur tubuh yang tidak sesuai pada saat duduk atau berdiri, cara menunduk yang
salah, atau mengangkat barang yang terlalu berat (http://www.nhs.uk/conditions/back-
pain/Pages/Introduction)
Sumber
http://eprints.unlam.ac.id/210/1/HULDANI%20-%20NYERI%20PUNGGUNG.pdf

2. Mahasiswa mampu menentukan jenis dan penyebab nyeri pinggang

Jenis nyeri pinggang

Nyeri Pinggang dapat bersifat akut atau kronik, nyerinya berlangsung terus menerus atau
hilang timbul, nyerinya menetap di suatu tempat atau dapat menyebar ke area lain. Nyeri
Pinggang dapat bersifat tumpul, atau tajam atau tertusuk atau sensasi terbakar. Nyerinya dapat
menyebar sampai lengan dan tangan atau betis dan kaki, dan dapat menimbulkan gejala lain
selain nyeri. Gejalanya dapat berupa perasaan geli atau tersetrum, kelemahan, dan mati rasa .
Nyeri Pinggang dapat dibagi secara anatomi, yaitu: nyeri leher, nyeri Pinggang bagian tengah,
nyeri Pinggang bagian bawah, dan nyeri pada tulang ekor. Nyeri Pinggang dapat dibagi
berdasarkan durasi terjadinya, yaitu: akut (±12 minggu), kronik (>12 minggu), dan subakut
(6-12 minggu) . Nyeri Pinggang dapat dibagi berdasarkan penyebabnya, yaitu (Fauci AS,
Kasper DL, Longo DL, et al. Back and Neck Pain. Dalam Harrison’s Principles of Internal
Medicine. 17th Edition. New York: McGrawHill, 2008) :
1. Nyeri lokal, yang disebabkan oleh regangan struktur yang sensitive terhadap nyeri yang
menekan atau mengiritasi ujung saraf sensoris. Lokasi nyeri dekat dengan bagian Pinggang
yang sakit.
2. Nyeri alih ke bagian Pinggang, dapat ditimbulkan oleh bagian visceral abdomen atau pelvis.
Nyeri ini biasanya digambarkan sebagai nyeri abdomen atau pelvis tetapi dibarengi dengan
nyeri Pinggang dan biasanya tidak terpengaruh dengan posisi tubuh tertentu. Pasien dapat
juga mempermasalahkan nyeri Pinggangnya saja.
3. Nyeri yang berasal dari tulang belakang, dapat timbul dari Pinggang atau dialihkan ke
bagian bokong atau tungkai. Penyakit yang melibatkan tulang belakang lumbal bagian atas
dapat menimbulkan nyeri alih ke regio lumbal, xii pangkal paha, atau paha bagian atas.
Penyakit yang melibatkan tulang belakang lumbal bagian bawah dapat menimbulkan nyeri
alih ke bagian bokong, paha bagian belakang, atau betis dan tungkai (jarang). Injeksi
provokatif pada struktur tulang belakang bagian lumbal yang sensitif terhadap nyeri dapat
menimbulkan nyeri tungkai yang tidak mengikuti distribusi dermatomal. Nyeri sclerotomal
 ini dapat menjelaskan kasus nyeri di bagian Pinggang dan tungkai tanpa adanya bukti
penekanan radix saraf.
4. Nyeri Pinggang radikular biasanya bersifat tajam dan menyebar dari tulang Pinggang
region lumbal sampai tungkai sesuai daerah perjalanan radix saraf. Batuk, bersin, atau
kontraksi volunteer dari otot abdomen (mengangkat barang berat atau pada saat mengejan)
dapat menimbulkan nyeri yang menyebar. Rasa nyeri dapat bertambah buruk dalam posisi
yang dapat meregangkan saraf dan radix saraf. Saraf femoral (radix L2, L3, dan L4) melewati
paha bagian depan dan tidak akan teregang dengan posisi duduk. Gambaran tentang nyeri saja
biasanya tidak bisa digunakan untuk membedakan nyeri sklerotomal dan radikulopati.
5. Nyeri yang berhubungan dengan spasme otot, walaupun tak jelas, biasanya dikaitkan
dengan banyak gangguan tulang belakang. Spasme otot biasanya dikaitkan dengan postur
abnormal, otot paraspinal yang teregang, dan rasa nyeri yang tumpul.

Etiologi Nyeri Pinggang

Nyeri pinggang dapat disebabkan oleh berbagai kelainan yang terjadi pada tulang belakang,
otot, diskus intervertebralis, sendi, amupun struktur lain yang menyokong tulang belakang.
Kelainan tersebut antara lain (Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, et al. Back and Neck Pain.
Dalam Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition. New York: McGrawHill,
2008.):
1. Kelainan kongenital/kelainan perkembangan: spondilosis dan spondilolistesis,
kiposkoliosis, spina bifida, gangguan korda spinalis.
2. Trauma minor: regangan, cedera whiplash.
3. Fraktur: traumatik - jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor, atraumatik – osteoporosis,
infiltrasi neoplastik, steroid eksogen.
4. Herniasi diskus intervertebral. xiv
5. Degeneratif: kompleks diskus-osteofit, gangguan diskus internal, stenosis spinalis dengan
klaudikasio neurogenik, gangguan sendi vertebral, gangguan sendi atlantoaksial (misalnya
arthritis reumatoid).
6. Arthritis: spondilosis, artropati facet atau sakroiliaka, autoimun (misalnya ankylosing
spondilitis, sindrom reiter).
7. Neoplasma – metastasis, hematologic, tumor tulang primer.
8. Infeksi/inflamasi: osteomyelitis vertebral, abses epidural, sepsis diskus, meningitis,
arachnoiditis lumbalis.
9. Metabolik: osteoporosis – hiperparatiroid, imobilitas, osteosklerosis (misalnya penyakit
paget).
10. Vaskular: aneurisma aorta abdominal, diseksi arteri vertebral.
11. Lainnya: nyeri alih dari gangguan visceral, sikap tubuh, psikiatrik, pura-pura sakit,
sindrom nyeri kronik
Sumber
http://eprints.unlam.ac.id/210/1/HULDANI%20-%20NYERI%20PUNGGUNG.pdf

3. Mahasiswa mampu menjelaskan bagaimana patofisiologi nyeri pinggang

Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai
stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran
berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri
merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses
penyembuhan dimungkinkan. Salah xviii satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang
 selanjutnya dapat menimbulkan iskemia . Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi
pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang
diakibatkan lesi primer pada sistem saraf . Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat
menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus
saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri
dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya
karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini
terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya.
Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap
rangsang mekanikal dan termal . Rangsangan nyeri dapat berupa rangsangan mekanik, termik
atau suhu, kimiawi dan campuran, diterima oleh reseptor yang terdiri dari akhiran saraf bebas
yang mempunyai spesifikasi. Di siniterjadipotensialaksi dan impulsiniditeruskankepusatnyeri.
Serabutsaraf yang berasal dari reseptorke ganglion masukkekornuposterior dan
bergantineuron. Di sini ada duakelompokneuron, yaitu:
(a) yang bergantineuron di lamina I yang
kemudianmenyilanglineamedianamembentukjarasanterolateral yang langsungketalamus,
sisteminidisebut system neospinotalamik yang menghantarkanrangsangannyerisecaracepat.
Kelompok
(b) bersinaps di lamina V kemudianmenyilanglineamedianamembentukjarasanterolateral dan
bersinaps di substantiaretikularisbatangotak xix dan di talamus. Sisteminidisebut system
paleospinotalamik yang mengantarkanperasaannyeri yang kronik dan yang
kurangterlokalisasi (Harsono. Kapita Selekta Neurologi. Edisi kedua. Yogyakarta: Gadjah
Mada University Press, 2009). Percobaan-percobaan decade terakhir menunjukkan adanya
sistem nyeri yang desenden, yang menghambat nyeri. Daerah periakuaduktus dan nucleus rafe
magnus merupakan bagian penting sistem ini. Rangsangan di tempatini akan
menghambatnyeri (Harsono. KapitaSelektaNeurologi. Edisi kedua. Yogyakarta: Gadjah Mada
University Press, 2009).
Sumber
http://eprints.unlam.ac.id/210/1/HULDANI%20-%20NYERI%20PUNGGUNG.pdf

4. Prognosis
LBP Akut : Beberapa pasien akan sembuh dalam 1 minggu. Sementara pasien lain akan
sembuh dalam 4 sampai 6 minggu.
(https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/007425.htm)
LBP Kronis : Kebanyakan masalah pada punggung akan membaik dengan sendirinya. Ikuti
saran dokter dalam perawatannya.
(https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/007422.htm)

5. Penatalaksanaan kasus nyeri Pinggang dan Rehabilitasi

 Yaitu dapat dengan Tirai baring, pengurangan stress, dan relaksasi. Ada 2 jenis nyeri
bawah pinggang yaitu nyeri akut dan nyeri kronis
 NPB (Nyeri Pinggang Bawah) Akut
- Diposisikan berbaring supinasi semi fowler, panggul, dan lutut fleksi diganjal bantal
untuk mengurangi tekanan intra diskus dan ketegangan radiks saraf.
- Modifikasi posisi dapat dengan terlentang dan kedua tungkai lebih diatas kepala atau
posisi kesamping, panggul lutut tetap fleksi
 - Dapat digunakan analgesik seperti obat anti inflamsi non steroid (OAINS) atau
paracetamol jangka pendek. Bila nyeri hebat kadang perlu analgetik opioid jangka
pendek.
- Kombinasi dengan relaksan otot seperti : tizanidin, siklobenzaprin, dan trolen,
karisoprodol, baklofen untuk mengurangi spasme otot, nyeri dan meningkatkan
mobilitas dalam 1-2 minggu .
Nyeri lokal akibat spasme hebat pada NPB akut dapat ditambahkan suntikan anestesi
lokal dengan atau tanpa kortikosteroid.
- Ada 2 terapi yaitu terapi modalitas dingin (cryotherapy) dan modalitas panas
(thermotherapy)
 Nyeri Pinggang Bawah Kronis
- Penangan multidisipliner
- Terapi terutama berisi program fisik intensif dan restorasi fungsional serta program
psikososial yang terdiri dari edukasi, program latihan aktif, terapi kognitif perilaku,
latihan relaksasi dan kunjungan tempat kerja.
- Terapi latihan aktif terprogram dan intensif ditunjukan untuk memperkust otot batang
sehingga membantu pasien kembali keaktivitas harian normal dan bekerja. Latihan
dapat berupa latihan punggung yang spesifik, fleksi abdomen, ekstensi, statik,
dinamik , penguatan, perangan dan aerobik, trapi modalitas ada diatermi dan
ultrasound.
- Terapi perilaku (behaviour therapy) beupa relaksasi dan cognitive behaviour therapy
berperan dalam NPB kronik.
- Pemberian analgetika jangka pendek asetaminofen, OAINS contohnya ada
valdekoksib, diflunisal, Willo bark dan relaksan otot seperti tetrasepam,
siklobenzaprin.
- Suntikan kombinasi kortikosteroid dan anestetik lokal pada titik picu lebih baik
meredakan nyeri dibandingkan hanya anestesi lokal saja.
- PadaNPB kronik beberapa menganjurkan terapi reduksionism seperti radiofrequency
medial branch neuroatomy bila sumber nyeri berasal dari sendi faset.
 Terapi konservatif
- Rehat baring, penderita harus tetap berbaring ditempat
- tidur selama beberapa hari dengan tempat tidur dari papan dan
- ditutup selembar busa tipis. Tirah baring ini bermanfaat untuk
- nyeri punggung bawah mekanik akut, fraktur dan HNP.
 Medikamentosa
- Obat – obat simptomatik yaitu: analgetika, kortikosteroid,
- AINS. Obat – obat kausal: anti tuberculosis, antibiotic,
- nukleolisis misalnya khimopapain, kolagenase (untuk HNP).
 Fisioterapi
- Biasanya dalam bentuk diatermi misalnya pada HNP,
- trauma mekanik akut, serta traksi pelvis misalnya untuk
- relaksasi otot dan mengurangi lordosis.
 Terapi operatif
- Jika tindakan konservatif tidak memberikan hasil yang
- nyata atau terhadap kasus fraktur yang langsung mengakibatkan
- defisit neurologik.

Teknik pemeriksaan nyeri pinggang

Pemeriksaan penunjang

Penegakan diagnosis dan DD

DIAGNOSIS KLINIS NYERI PUNGGUNG BAWAH

Diagnosis klinis NPB meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis serta pemeriksaan
penunjang
Anamnesis

Dalam anamnesis perlu diketahui:

Awitan
Penyebab mekanis NPB menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi mekanis yang
merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan
karena penyebab lain timbul bertahap.
Lama dan frekuensi serangan
NBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan. Herniasi diskus bisa
membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak
nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.
Lokasi dan penyebaran
Kebanyakan NPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di daerah lumbosakral. Nyeri
yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri
yang menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik
tidak mempunya pola penyebaran yang tetap.
Faktor yang memperberat/memperingan
Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada penderita HNP
duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri.
Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring.
Kualitas/intensitas
Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat membandingkannya dengan berjalannya
waktu. Harus dibedakan antara NPB dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas
dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang
lebih banyak dari pada NPB dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin
memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri NPB lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya
tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan
operatif. Gejala NPB yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan
gejala khas dari suatu NPB yang terjadinya secara mekanis.
Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya berhubungan dengan
pekerjaan, bisa menyebabkan suatu NPB, namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi
setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng.
Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri NPB, yaitu
duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap
gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri,
juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.
Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa
merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti
adanya suatu keganasan ataupun infeksi.

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi :

Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk
kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya
lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
o Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
o Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada
stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan
menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.
o Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada
HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio
sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan
pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).
o Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral
kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai
yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.
o Nyeri NPB pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan kemungkinan
adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.
Palpasi :

Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan
psikologis di bawahnya (psychological overlay).
Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada
ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil
melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off)
pada palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis
dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain
memfokuskan pada kelainan neurologis.
Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis NPB dan
juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau
adanya neuropati yang bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari
radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.
Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan
adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan
akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.
Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk
menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang
mempersarafinya.

Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian
dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu
menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna
dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.6

Tanda-tanda perangsangan meningeal :

Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1. Secara
klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai
900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan
menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang
bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut
dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain semua
dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada
tungkai kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus.5

Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar
kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque
kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat
pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar
dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Harus diketahui bahwa tanda Laseque
berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan
dengan yang muda (<30 tahun).
Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang sama, namun
bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai
kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP.

Tes Bragard: Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama seperti tes laseque dengan
ditambah dorsofleksi kaki.
Tes Sicard: Sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi ibu jari kaki.
Tes valsava: Pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes positif bila timbul nyeri
DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding dari NPB yang sering terjadi dapat dilihat pada tabel di bawah ini.

Patient Aggravating or
Disease or age Location Quality of relieving
condition (years) of pain pain factors Signs

Back strain 20 to 40 Low back, Ache, spasm Increased with Local tenderness,
buttock, activity or limited spinal
posterior bending motion
thigh

Acute disc 30 to 50 Low back Sharp, Decreased with Positive straight

herniation to lower shooting or standing; leg raise test,
leg burning pain, increased with weakness,
paresthesia bending or asymmetric
in leg sitting reflexes

Osteoarthritis or >50 Low back Ache, Increased with Mild decrease in

spinal stenosis to lower shooting walking, extension of
leg; often pain, “pins especially up an spine; may have
bilateral and needles” incline; weakness or
sensation decreased with asymmetric
sitting reflexes

Spondylolisthesis Any Back, Ache Increased with Exaggeration of

age posterior activity or the lumbar curve,
thigh bending palpable “step
off” (defect
between spinous
processes), tight
hamstrings

Ankylosing 15 to 40 Sacroiliac Ache Morning Decreased back

spondylitis joints, stiffness motion,
lumbar tenderness over
spine sacroiliac joints

Infection Any Lumbar Sharp pain, Varies Fever, percussive

age spine, ache tenderness; may
have neurologic
 sacrum abnormalities or
decreased motion

Malignancy >50 Affected Dull ache, Increased with May have

bone(s) throbbing recumbency or localized
pain; slowly cough tenderness,
progressive neurologic signs
or fever

TES DIAGNOSTIK:

Laboratorium:

Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED), kadar Hb,
jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.
Pemeriksaan Radiologis :

Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan
ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan
ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan
melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan
kemungkinan karena kelainan tulang.

MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps.
Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk
menentukan diskus mana yang paling terkena.

MRI sangat berguna bila:

o vertebra dan level neurologis belum jelas
o kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak
o untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi
o kecurigaan karena infeksi atau neoplasma
Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat berharga pada
diagnosis NPB dan diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-
operatif dan menentukan adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu
tumor.

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

HNP adalah suatu keadaan di mana sebagian atau seluruh nukleus pulposus mengalami penonjolan ke
dalam kanalis spinalis.
Nukleus pulposus adalah gel viskus yang terdiri dari proteoglikan yang mengandung kadar air yang
tinggi. Nukleus pulposus memiliki fungsi menahan beban sekaligus sebagai bantalan. Dengan
bertambahnya usia kemampuan nukleus pulposus menahan air sangat berkurang sehingga diskus
mengerut, terjadi penurunan vaskularisasi sehingga diskus menjadi kurang elastis. Pada diskus yang
sehat, nukleus pulposus akan mendistribusikan beban secara merata ke segala arah, namun nukleus
pulposus yang mengerut akan mendistribusikan beban secara asimetris, akibatnya dapat terjadi cedera
atau robekan pada anulus.
Manifestasi klinik HNP adalah sebagai berikut:
o Ischialgia. Nyeri bersifat tajam, seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke bawah lutut.
Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke tungkai.
o Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal.
o Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan
Achilles (APR).
o Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi
seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan
untuk mencegah kerusakan fungsi permanen.
o Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat, membungkuk akibat
bertambahnya tekanan intratekal.
o Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang sehat.
Menurut Deyo dan Rainville, untuk pasien dengan keluhan NPB dan nyeri yang dijalarkan ke tungkai,
pemeriksaan awal cukup meliputi:
1. Tes laseque
2. Tes kekuatan dorsofleksi pergelangan kaki dan ibu jari kaki. Kelemahan menunjukkan gangguan
akar saraf L4-5
3. Tes refleks tendon achilles untuk menilai radiks saraf S1
4. Tes sensorik kaki sisi medial (L4), dorsal (L5) dan lateral (S1)
5. Tes laseque silang merupakan tanda yang spesifik untuk HNP. Bila tes ini positif, berarti ada
HNP, namun bila negatif tidak berarti tidak ada HNP.
Pemeriksaan yang singkat ini cukup untuk menjaring HNP L4-S1 yang mencakup 90% kejadian HNP.
Namun pemeriksaan ini tidak cukup untuk menjaring HNP yang jarang di L2-3 dan L3-4 yang secara
klinis sulit didiagnosis hanya dengan pemeriksaan fisik saja.
Penatalaksanaan HNP

Penatalaksanaan NPB diberikan untuk meredakan gejala akut dan mengatasi etiologi. Pada kasus
HNP, terapi dibagi berdasarkan terapi konservatif dan bedah.
Terapi konservatif

Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien dan
melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. 90% pasien akan membaik
dalam waktu 6 minggu, hanya sisanya yang membutuhkan pembedahan.
Terapi konservatif untuk NPB, termasuk NPB akibat HNP meliputi:
1. Tirah baring
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama yang dianjurkan
adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara
bertahap untuk kembali ke aktivitas biasa.
Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan punggung
bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan memisahkan
permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.
1. Medikamentosa
1. Analgetik dan NSAID
2. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot
3. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian jangka panjang dapat
menyebabkan ketergantungan
4. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat dipertimbangkan
pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.
5. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis
Terapi fisik
Traksi pelvis
Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti bermanfaat. Penelitian
yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset saja tidak
menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.
Diatermi/kompres panas/dingin
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. Pada keadaan akut
biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat
digunakan kompres panas maupun dingin.
Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan untuk mencegah timbulnya
eksaserbasi akut atau nyeri pada NPB kronis. Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban pada
diskus serta dapat mengurangi spasme.
Latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung seperti jalan kaki, naik
sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk
memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan
dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.
Latihan kelenturan
Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra lumbosakral tidak sepenuhnya lentur.
Keterbatasan ini dapat dirasakan sebagai keluhan “kencang”.
Latihan untuk kelenturan punggung adalah dengan membuat posisi meringkuk seperti bayi dari posisi
terlentang. Tungkai digunakan sebagai tumpuan tarikan. Untuk menghasilkan posisi knee-chest,
panggul diangkat dari lantai sehingga punggung teregang, dilakukan fleksi bertahap punggung bawah
bersamaan dengan fleksi leher dan membawa dagu ke dada. Dengan gerakan ini sendi akan mencapai
rentang maksimumnya. Latihan ini dilakukan sebanyak 3 kali gerakan, 2 kali sehari.
Latihan penguatan
Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan belakang dari posisi berbaring.
Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan kembali diluruskan dengan tumit
tetap menempel pada lantai (menggeser tumit).
Latihan mengangkat panggul: Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan punggung fleksi, kaki
bertumpu di lantai. Kemudian punggung ditekankan pada lantai dan panggul diangkat pelan-pelan
dari lantai, dibantu dengan tangan yang bertumpu pada lantai. Latihan ini untuk meningkatkan
lordosis vertebra lumbal.
Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm, kemudian punggung menekan
dinding dan panggul direnggangkan dari dinding sehingga punggung menekan dinding. Latihan ini
untuk memperkuat muskulus kuadriseps.
Latihan peregangan otot hamstring: Peregangan otot hamstring penting karena otot hamstring yang
kencang menyebabkan beban pada vertebra lumbosakral termasuk pada anulus diskus posterior,
ligamen dan otot erector spinae. Latihan dilakukan dari posisi duduk, kaki lurus ke depan dan badan
dibungkukkan untuk berusaha menyentuh ujung kaki. Latihan ini dapat dilakukan dengan berdiri.
Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada 2 kaki, kemudian berjinjit
(mengangkat tumit) dan kembali seperti semula. Gerakan ini dilakukan 10 kali.
Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut, meluruskan kaki yang lain
dan mengangkatnya dalam posisi lurus 10-20 cm dan tahan selama 1-5 detik. Turunkan kaki secara
perlahan. Latihan ini diulang 10 kali.
Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk
mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.
Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:
o Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus. Hal ini akan
menjaga kelurusan tulang punggung.
o Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat tidur.
Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk. Pada saat
akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri.
o Pada posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi panggul.
o Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat dengan
bantuan tangan sebagai tumpuan.
o Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok, punggung tetap
dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat
dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin
dengan dada.
o Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus berubah
posisi secara bersamaan.
o Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc duduk sehingga
memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.
Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara teratur maka
diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-40% dibandingkan saat NPB
akut.
Terapi operatif

Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi pada saraf sehingga nyeri dan
gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu
berupa:
o Defisit neurologik memburuk.
o Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).
o Paresis otot tungkai bawah.

Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi tekanan terhadap
nervus. Laminectomy dapat dilakukan sebagai dekompresi.