SURAT PERNYATAAN CERAI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SITI KHOLILAH GULO

Tempat, tgl lahir : Medan, 18-07-1998
Pekerjaan : Ibu umah tangga
Agama : Islam
Alamat : Jl. Saudara gg Sentosa No. 28 C, Kel. Timbang Deli, Kec.
Medan Amplas

- Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

Nama : SUDIRNO
Tempat, tgl lahir : Pasar Baru, 10-05-1993
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pasar Baru, Mattapao, Serdang Bedagai.

Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Bahwa, sehubungan dengan tidak adanya kecocokan satu dan lain hal serta seringnya
terjadi percecokan diantara kami berdua maka kami, Pihak pertama dan Pihak Kedua
dengan ini telah sepakat dan setuju untuk berpisah dan menyatakan dengan ini kami
bercerai talak III.
Demikian pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya secara sadar tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, serta tidak ada saling menuntut dikemudian hari.

Serdang Bedagai, 10 Desember 2014

Pihak Pertama Pihak Kedua

SITI KHOLILAH GULO SUDIRNO

Saksi dari Pihak Pertama Saksi dari Pihak Kedua

1. Wak sanusik 1. 1. Giaman 1.

2. Wak Saleh 2. 2. Kusno 2.