KEWENANGAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

/SPO/RM/V/2019 0 1 / 1

TANGGAL TERBIT DIREKTUR

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
1 Mei 2019 Dr. Herbi Purwadianto

Mengidentifikasi mereka yang berhak mengisi rekam medis pasien

PENGERTIAN
serta menentukan isi rekam medis dan format rekam medis

Mengetahui yang berhak mengisi rekam medis

TUJUAN

KEBIJAKAN
PMK 269 2008 tentang Rekam Medis (pasal 5)
1. Rekam Medis
2. Rawat Jalan
UNIT TERKAIT
3. Rawat Inap
1. Penunjang Medis

1. Apabila pasien meninggal dunia, mengisi sebab kematian baik

pada formulir kematian maupun berkas rekam medis pasien.
2. Penulisan dalam berkas rekam medis harus dengan tulisan yang
jelas dan mudah terbaca
3. Penulisan diagnosa utama harus menggunakan huruf cetak
4. Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan data
medis pada :
a. ringkasan pasien
PROSEDUR b. catatan harian dan instruksi dokter dan
c. ringkasan penyakit
1) Diisi oleh dokter yang merawat
2) Apabila pasien meninggal dunia tanpa sepengetahuan
dokter yang merawat maka pengisian lembar ini oleh
dokter yang merawat
3) Apabila pasien meninggal dunia tetapi belum sempat
divisite oleh dokter yang merawat maka pengisian lembar
ini oleh dokter jaga ruangan yang bertugas
4) Apabila pasien dirawat oleh team dokter maka pengisan
 lembar ini oleh dokter yang mengijinkan pasien atau yang
memulangkan pasien
d. status umum/ status bayi/status bersalin/ status kandungan
Diisi oleh dokter yang menerima pasien pertama kali
e. Lembar konsultasi
Sekurang-kurangnya memuat:
1) Permohonan konsultasi
2) Jawaban konsultasi
f. Surat kematian
Diisi oleh dokter yang mendampingi pasien tersebut saat
meninggal dunia
3. Perawat
a. Mengisi atau mencatat perkembangan keadaan pasien
b. Mengisi atau membuat asuhan keperawatan dengan
tulisan yang jelas, benar dan mudah terbaca
c. Menuliskan tanggal,jam,tandatangan dan nama terang
perawat yang memberikan tindakan atau pelayanan
kepada pasien
d. Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis
pada tiap dokumen yang menjadi tugas dan
kewenangannya
e. Melihat apakah ringkasan pasien dan ringkasan
penyakit sudah terisi apa belum, apabila belum segera
memintakan kedokter yang bersangkutan atau yang
merawat pasien
f. Bertanggung jawab terhadap pasien dan kelengkapan
dokumen rekam medis
a) Diisi oleh perawat rawat jalan/yang menerima
pasien
b) Diisi oleh perawat ruang rawat inap atau yang
merawat pasien
c) Diisi oleh kepala ruang rawat inap dimana pasien
dirawat atau perawat penanggung jawab shift
g. Setelah pasien dinyatakan boleh pulang,dalam waktu
2x24 jam harus segera mengembalikan berkas rekam
medis kebagian rekam medis dalam kondisi telah terisi
dengan lengkap dan benar.
4. Petugas Penunjang Pelayanan Medis
a. Menyerahkan data penunjang kedalam berkas rekam
medis
b. Menuliskan data pada formulir rekam medis dengan
 jelas, benar dan mudah dibaca
c. Mencantumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan
petugas yang memberi pelayanan atau tindakan
d. Bertanggung jawab terhadap kebenaran data
penunjang.
5. Petugas Rekam Medis
a. Melengkapi data identitas pasien dan data sosial pada
dokumen menjadi tugas dan tanggung jawabnya
b. Mencantumkan nomer rekam medis pada folder/ map
rekam medis dan dokumen yang menjadi tanggung
jawabnya
c. Penulisan data identitas pasien dan data sosial pada
dokumen rekam medis harus menggunakan huruf
cetak serta dengan penulisan yang jelas dan mudah
dibaca
d. Bertanggung jawab utuk mengevaluasi berkas rekam
medis guna menjamin kelengkapan isinya
6. Peserta pendidikan klinis termasuk trainee / fellow, peserta
pendidikan dokter spesialis, dan peserta pendidikan tenaga
kesehatan professional lainnya hanya memiliki hak akses
terhadap rekam medis dan tidak mempunyai kewenangan
mengisi rekam medis
Bertanggung jawab terhadap berkas rekam medis dan menjaga
kerahasiaanya.