40

2.2 Konsep Manajemen Asuhan Kebidanan Komprehensif

2.2.1 Kehamilan

a. Pengkajian

Tanggal : Sebagai rekam medik untuk mengetahui kapan klien datang

padatempat pelayanan kesehatan

Jam : Sebagai rekam medik untuk mengetahui kapan klien datang

padatempat pelayanan kesehatan

1) Data Subjektif
a) Biodata (Romauli, 2011:162)
(1) Nama : Nama ibu dan suami digunakan untuk mengenal,

memanggil dan menghindari terjadinya kekeliruan

(2) Umur : Dalam kurun waktu reproduksi sehat, dikenal

bahwa usia aman untuk kehamilan dan persalinan adalah

20-30 tahun.
(3) Agama : Dalam hal ini berhubungan dengan perawatan

penderita yang berkaitan dengan ketentuan agama. Antara

lain dalam keadaan yang gawat ketika member pertolongan

dan perawatan dapat diketahui dengan siapa harus

berhubungan.
(4) Pendidikan: Untuk memberi bimbingan sesuai dengan

tingkat pendidikannya.
(5) Pekerjaan : Hal ini untuk mengetahui taraf hidup dan

sosial ekonomi agar nasehat kita sesuai. Pekerjaan ibu perlu

diketahui untuk mengetahui apakah ada pengaruh pada

kehamilan seperti bekerja di pabrik rokok, percetakan dll.

(6) Alamat : Untuk mempermudah komunikasi

kunjungan rumah.
b) Keluhan Utama
 41

Keluhan utama ditanyakan untuk mengetahui alasan pasien

datang ke fasilitas pelayanan kesehatan. (Romauli, 2011: 162)

Ketidaknyamanan ibu hamil TM III yaitu sering buang air

kecil, hemoroid, keputihan, keringat berlebih, sembelit, kram

pada kaki, napas sesak, nyeri ligamentum, panas perut, perut

kembung, sakit kepala, sakit punggung atas dan bawah, varises

pada kaki. (Romauli, 2011: 149)

c) Riwayat Kesehatan
Beberapa data penting tentang riwayat kesehatan pasien yang

perlu diketahui adalah apakah pasien pernah atau sedang

menderita penyakit yang dapat mempengaruhi kehamilan

sesuai dengan penapisan oleh KSPR yaitu kurang darah,

malaria, TBC paru, payah jantung, kencing manis, penyakit

menular seksual, dan tekanan darah

tinggi/preeklampsia/eklampsia.
(1) Penyakit anemia : Dapat berdampak abortus, persalinan

yang lama, perdarahan pasca melahirkan, kelahiran

premature dibawah 37 minggu, BBLR, serta kemungkinan

lahir dengan cacat bawaan. (Sholihah, 2005:57)

(2) Hipertensi : Hipertensi atau tekanan darah tinggi

menyebabkan masalah bagi ibu dan janinnya. Bagi ibu

hamil, masalah ini dapat menyebabkan gangguan ginjal,

stroke atau sakit kepala. Bagi janin, tekanan darah tinggi

dalam rahim ibunya dapat menyebabkan kurangnya aliran

darah ke plasenta, sehingga bayi lebih kecil atau

 42

intrauterine growth retardation (IUGR). (Sibagariang,

2010 :88)
(3) Preeklamsia : Penyakit ini akan menghambat

pertumbuhan janin terjadilah BBLR ataupun lahir

premature. (Sholihah, 2005: 66-67)

(4) Eklamsi (Manuaba, 2010:267)
Komplikasi Ibu
(a) Menimbulkan sianosis
(b) Aspirasi air ludah menambah gangguan fungsi paru
(c) Tekanan darah meningkat menimbulkan perdarahan

otak dan kegagalan jantung mendadak

(d) Lidah dapat tergigit
(e) Jatuh dari tempat tidur dapat menyebabkan fraktur dan

luka
(f) Gangguan fungsi ginjal: oliguria sampai anuria
(g) Perdarahan atau ablasio retina
(h) Gangguan fungsi hati dan menimbulkan ikterus

Komplikasi janin dalam rahim :

(a) Asfiksia mendadak, disebabkan spasme pembuluh

darah menimbulkan kematian

(b) Solusio plasenta
(c) Persalinan prematuritas
(5) ISK : ISK dapat menyebar ke rahim/janin sehingga

membahayakan janin. Resikonya menyebabkan kontraksi

sehingga terjadi kelahiran prematur, keguguran dan

kematian janin bisa terjadi, pada ibu bisa membuat infeksi

ginjal atau gangguan kegagalan ginjal.

(Sholihah,2005:72-73)
(6) Diabetes : Diabetes saat kehamilan berdampak pada

kelahiran bayi diatas 4.000 gram, bisa meninggal di

kandungan, kerap pada usia kehamilan 34-36 minggu,

 43

cacat multipel organ, tak ada lubang dubur, kelainan

jantung, ginjal dan saraf, hidramnion. (Sholihah,2005:79)

(7) Jantung : Efek penyakit jantung pada kehamilan yaitu

mortalitas maternal yang cukup tinggi, baik hipertensi

pulmonalis primer maupun sekunder. (Leveno,2009:568)

(8) TBC : Tuberkulosis dapat membahayakan hasil akhir

kehamilan yaitu persalinan premature, BBLR, hambatan

pertumbuhan, dan angka kematian perinatal meningkat

pada terapi tuberculosis yang tidak tuntas.

(Leveno,2009:582)
(9) Sifilis : Spiroketa Treponema pallidum mudah menembus

plasenta dan dapat menyebabkan infeksi congenital.

Frekuensi sifilis kongenital bervariasi sesuai stadium dan

durasi infeksi pada ibu. (Leveno,2009:718)

(10) Gonorhea dapat menimbulkan efek buruk pada hasil akhir

kehamilan. Terdapat keterkaitan antara servisitis

gonokokus yang tidak diobati dan abortus septic.

Persalinan premature, rupture membrane premature,

korioamnionitis, dan infeksi pasca partum juga sering

terjadi pada wanita yang terdeteksi mengandung Neisseria

gonorrhea saat persalinan. (Leveno, 2009 : 721)

d) Riwayat kesehatan Keluarga
Data ini meliputi: penyakit keluarga, yang bersifat penyakit

keturunan (asma, diabetes mellitus, darah tinggi, payah

jantung, hemofilia, keturunan kembar) dan penyakit kronis.

Dengan mengidentifikasi adanya penyakit kesehatan keluarga

 44

yang bersifat genetic dapat mengetahui adanya penyakit yang

mempengaruhi kehamilan secara langsung ataupun tak

langsung. Penyakit tersebut dapat muncul suatu saat yang

memperberat kondisi kehamilan saat ini. (Manurung, 2011 :

136)
(1) Kehamilan Kembar : Sebagai faktor penentu pembentukan

kembar, riwayat keluarga pihak ibu jauh lebih penting

daripada riwayat dari pihak ayah (Cunningham, 2006:856)

(2) Diabetes Melitus : Terjadinya diabetes gestasional

menjadi risiko sedang dengan riwayat diabetes tipe 2 dalam

keluarga. (Leveno,2009:661)
(3) Epilepsi : Beberapa gangguan kejang bersifat herediter, dan

hampir 10 persen anak mengalami gangguan kejang pada

kehidupan selanjutnya.(Leveno,2009:689)
(4) Hipertensi : ibu yang menderita hipertensi kronis cenderung

memiliki riwayat hipertensi baik pribadi maupun keluarga.

(Fraser, 2011:362)
(5) Kanker : Adanya riwayat keluarga yang mengidap kanker,

terutama kanker yang dikelompokkan sebagai satu jenis,

adalah factor resiko terjangkit kanker. Kecenderungan

genetic untuk mengalami karsinogenesis mungkin

disebabkan oleh kerapuhan atau mutasi gen penekanan

tumor, kerentanan terhadap mutagen atau promoter tertentu,

kesalahan enzim pengoreksi, atau gagalnya fungsi system

imun.(Corwin, 2009 : 86)

e) Riwayat Haid
 45

(1) Menarche
Umumnya menarche terjadi pada usia 12-13 tahun.

Pengaruh arus komunikasi dan globalisasi menyebabkan

usia menarche makin muda. (Manuaba, 2007 :160)

Status gizi remaja wanita sangat mempengaruhi terjadinya

menarche baik dari faktor usia, keluhan-keluhan maupun

lamanya menarche. (Sibagariang, 2010 : 145)

(2) Pola Mentruasi
Siklus yang normal biasanya 21-35 hari sekali. Haid yang

tidak teratur merupakan sebuah penyimpangan bagi

perempuan. Perempuan tersebut bisa menderita anemia

hingga kurang subur (infertile).(Sibagariang, 2010 : 4)

(3) Lama dan Banyaknya Menstruasi
Lama menstruasi ideal terjadi selama 4-7 hari. Perdarahan

kurang jika perdarahan sekitar 2-3 hari dengan pemakaian

pembalut < 1-2 buah sehari. Perdarahan banyak jika

menstruasi di atas 7 hari, apalagi disertai gumpalan darah

dengan pemakaian pembalut lebih dari 3 buah/hari sampai

penuh (Manuaba, 2007 :160).

(4) Keluhan
Rasa nyeri saat haid (disminorea) sehingga dapat

mengganggu pekerjaan sehari hari (Manuaba, 2007 :209)

(5) HPHT
Penting di ingat karena keterlambatan menstruasi bagi usia

subur berarti terdapat kemungkinan untuk hamil. Umur

kehamilan dan perkiraan tanggal persalinan dapat dihitung

berdasarkan durasi kehamilan 230-258 hari. (Manuaba,

2007 : 209)
f) Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
 46

Tanggal terminasi, usia gestasi, tempat lahir, bentuk persalinan

(spontan, SC, forcep, atau vakum ekstraksi), masalah obstetric,

medis, dan sosial yang lain, dalam kehamilan (preeclampsia

dan lain lain), dalam persalinan (malpresentasi, drip oksitosin,

dan lain-lain), dalam nifas (perdarahan, infeksi kandungan,

bagaimana laktasi, dan lain-lain), berat lahir bayi, jenis kelamin

bayi, kelainan congenital bayi dan komplikasi yang lain seperti

ikterus, status bayi saat lahir (hidup atau mati), status

kehidupan bayi, jika meninggal apa penyebabnya.

Pernyataan ini sangat memengaruhi prognosis persalinan dan

pimpinan persalinan, karena jalannya persalinan yang lampau

adalah hasil ujian-ujian dari segala faktor yang memengaruhi

persalinan. (Hani dkk, 2011: 89)

g) Riwayat Kehamilan sekarang.

Pertanyaan tentang kehamilan saat ini (Manuaba, 2007:159) :

(1) Gerakan Janin

Pada multigravida biasanya dirasakan pada usia 18 minggu,

sedangkan pada multigravida sekitar 16 minggu (Hani,dkk,

2011:81)
(2) Tanda Bahaya dan Masalah (Kemenkes, 2012 : 6-7)
(a) Perdarahan pada hamil tua
(b) Bengkak di kaki, tangan, atau wajah disertai sakit

kepala dan atau kejang

(c) Demam atau panas tinggi
(d) Air ketuban keluar sebelum waktunya
 47

(e) Bayi di kandungan gerakannya berkurang atau tidak

bergerak
(f) Muntah terus, tidak mau makan
(3) Sudah mendapatkan imunisasi Tetanus Toxoid (TT) atau

belum
h) Riwayat KB
Metode kontrasepsi yang biasa digunakan wanita dan kapan

metode kontrasepsi ini dihentikan (Medforth,2012:19). KB

terakhir yang digunakan jika pada kehamilan perlu juga

ditanyakan rencana KB setelah melahirkan (Hani dkk, 2011 :

90)
i) Pola Kebiasaan Sehari-Hari
(1) Pola Nutrisi (Saifuddin, 2009:286)
Untuk mengetahui bagaimana ibu mencukupi asuhan gizinya

selama hamil. Hal-hal yang perlu ditanyakan yakni berapa

kali makan setiap hari, porsi untuk setiap kali makan,

pantangan terhadap makanan, frekuensi minum, dan jumlah

minum. Jika diperoleh data yang tidak sesuai dengan standar

pemenuhan gizi, maka bisa diberikan konseling yang sesuai.

Komposisi nutrisi harus sesuai dengan kebutuhan pada

Trimester III.
(a) Kalori yang diperlukan ibu hamil setiap harinya adalah

2500 kalori
(b) Protein yang diperlukan oleh ibu hamil adalah 85 gram

per hari.
(c) Kalsium ibu hamil adalah 1,5 gram perhari
(d) Zat besi diperlukan untuk menjaga konsentrasi

hemoglobin yang normal yaitu sejumlah 30 mg/hari

(e) Asam folat
 48

Jumlah asam folat yang dibutuhkan oleh ibu hamil yaitu

400 mikrogram per hari untuk pematangan sel-sel darah

merah.
(2) Pola istirahat
Istirahat cukup minimal 8 jam pada malam hari dan 2 jam

di siang hari. (Saifuddin,2009:287)

(3) Eliminasi :
Pada wanita hamil mungkin terjadi obstipasi karena kurang

gerak badan, peristaltik menurun karena pengaruh hormon

dan tekanan pada rektum oleh kepala (Indrayani,

2011:180). Sedangkan untuk BAK ibu trimester III

mengalami ketidaknyamanan yaitu sering kencing

(Romauli, 2011 : 139). Karena bagian terendah janin sudah

masuk rongga panggul sehingga rahim akan menekan

kandung kemih. (Indrayani, 2011:180)

(4) Aktivitas
Data mengenai kebiasaan sehari-hari pasien perlu dikaji

untuk memberikan gambaran tentang seberapa berat

aktifitas yang biasa dilakukan pasien dirumah. Jika kegiatan

yang dilakukan terlalu berat, dikhawatirkan akan

menimbulkan penyulit kehamilan. Maka dapat diberikan

peringatan sedini mungkin (Romauli, 2011;171).

(5) Personal Hygiene
Hal yang ditanyakan sebelum dan saat hamil adalah klien

membersihkan diri berapa kali sehari, seperti : berapa kali

mandi, gosok gigi, ganti baju dan pakaian dalam, dalam

sehari. Keramas dalam satu minggu. (Romauli, 2011: 170)

 49

(6) Pola seksual

Hal-hal yang perlu ditanyakan yakni frekuensi berhubungan

dalam seminggu dan gangguan apa yang dirasakan

(Romauli, 2011;172).
j) Data psikososial dan Budaya
(1) Psikologi
Ibu mulai realistis mempersiapkan kelahiran dan mengasuh

anaknya. Rasa cemas dapat timbul akibat kekhawatiran akan

proses kelahiran yang aman untuk dirinya dan anaknya

(Bobak, 2005;130).
(2) Sosial
Pasangan dan keluarga sangat dibutuhkan ibu sebagai orang

yang berespon terdahap perasaan rentan wanita hamil

(Bobak, 2005;130).
(3) Budaya
Mengetahui budaya yang berlaku di lingkungaannya,

sehingga ibu bisa diberi asuhan yang tepat. Penggunaan obat-

obatan, termasuk jamu-jamuan, merokok dan minum

minuman keras (Romauli, 2011:169).

2) Data Objektif
Data-data yang perlu untuk dikaji adalah sebagai berikut :

a) Pemeriksaan Umum (Sulistyawati,2010:226)

(1) Keadaan umum:

(a) Baik,

jika pasien memperlihatkan respon yang baik terhadap

lingkungan dan orang lain, serta secara fisik pasien

tidak mengalami ketergantungan dalam berjalan.

 50

(b) Lemah,

pasien dimasukkan dalam kriteria ini jika ia kurang atau

tidak memberikan respon terhadap lingkungan dan

orang lain, dan pasien sudah tidak mampu berjalan

sendiri

(2) Kesadaran : keadaan dari composmentis (kesadaran

maksimal) sampai dengan koma (pasien tidak dalam

keadaan sadar)

(3) Tanda-tanda Vital:

(a) TD

: (100/60 mmHg - 130/90 mmHg).

(b) RR

: (16-24x/menit)
(c) Suhu

: (36,5-37,5º C)
(d) Nadi

: (60-90x/menit)
(4) Tinggi badan: ibu hamil dengan tinggi badan kurang dari

145 cm, tergolong resiko tinggi. (Romauli, 2011: 173)

(5) Berat badan: ditimbang setiap kali kunjungan untuk

mengetahui penambahan berat badan ibu. Kenaikan berat

badan total selama hamil normalnya sesuai dengan IMT

masing-masing ibu (Romauli, 2011 : 173)

 51

(6) LILA: > 23,5 cm. Jika < 23,5 merupakan indikator status

gizi kurang, sehingga beresiko umtuk melahirkan BBLR

(Romauli, 2011 : 173)

(7) Taksiran Persalinan (Hanni dkk, 2011:80)

Menentukan tanggal perkiraan persalinan Rumus Naegele

Usia kehamilan dihitung 280 hari

Patokan HPHT atau TP (taksiran persalinan)
HPHT yang tepat adalah tanggal dimana ibu baru

mengeluarkan darah menstruasi dengan frekuensi dan lama

seperti menstruasi yang seperti biasa.

TP adalah tanggal taksiran persalinan ibu. Bisa ditentukan

setelah HPHT didapatkan. Berikut rumus yang digunakan:

TP : Tanggal HPHT ditambah 7
Bulan HPHT -3 (jika bulan 4-12)
Bulan HPHT +9 (jika bulan 1-3)
Tahun HPHT +1 (jika bulan HPHT 4-12)
Tahun HPHT tidak ditambah jika bulan 1-3
b) Pemeriksaan Fisik
(1) Inspeksi

(a) Muka : Edema muka menunjukkan adanya penyakit

jantung, penyakit ginjal, preeklamsi berat, kekurangan

gizi, bentuk anemia. Kloasma gravidarum serta

hiperpigmentasi kulit, dahi, dan pipi diakibatkan

peningkatan melanocyte stimulating hormone dari

hipofisis anterior. (Manuaba, 2007:215)

(b) Mata : Edema kelopak mata kemungkinan

menderita hipoalbunemia, tanda preeklamsi berat dan

anemia. Konjungtiva pucat atau cukup merah sebagai

 52

gambaran tentang anemianya (Kadar Hb) secara kasar.

(Manuaba, 2007:162)

(c) Gigi : Adanya caries/kerusakan gigi dapat menjadi

sumber infeksi (Romauli, 2011;174).

(d) Leher : Ada pembesaran vena jugularis/ tidak,

kelenjar tyroid membesar/tidak (Romauli, 2011;174)

Bendungan vena jugularis kemungkinan adanya

gangguan aliran darah akibat penyakit jantung atau

aneurisma vena. Pembesaran kelenjar tiroid perlu

dievaluasi tentang hipertiroid. Pembengkakan kelenjar

limfe adanya kemungkinan terjadinya infeksi (Manuaba, ,

2007:162)

(e) Payudara : hiperpigmentasi areola payudara akibat

pengaruh malanocyte stimulating hormone dari hipofisis

anterior. Puting susu menonjol, kelenjar Montgomery

tampak. (Manuaba, 2007 :215)

(f) Abdomen : Ada tidaknya bekas luka operasi atau

operasi atau tidak. Semakin membesar sesuai usia

kehamilan, hiperpigmentasi kulit seperti linea alba dan

striae gravidarum akibat pengaruh malanocyte

stimulating hormone.. (Manuaba, 2007 :215)

(g) Genetalia : Pengeluaran fluor karena infeksi dengan

diagnosis banding trikhomonas vaginalis atau kandida

 53

albikans serta infeksi vaginosis bakterialis. Adanya

kondiloma akuminata terjadi karena infeksi virus, jika

ukurannya besar sebaiknya persalinan melalui SC.

(Manuaba, 2007 : 163)

(h) Ekstremitas : adanya varises sering terjadi karena

kehamilan berulang dan bersifat herediter. Edema tungkai

sebagai tanda kemungkinan terjadinya preeklamsi,

bendungan akibat kepala sudah masuk PAP dan tekanan

pada vena cava inferior. (Manuaba, 2007:163)

(2) Palpasi

(a) Leher : Bendungan vena diakibatkan penyakit

jantung. Perhatikan keadaan keadaan lain seperti kelenjar

tiroid dan pembengkakan kelenjar limfa. (Manuaba,

2007 :215)

(b) Payudara : Payudara teraba atau tidak benjolan

abnormal, setelah bulan pertama kolostrum diproduksi

oleh kelenjar-kelenjar asinus yang mulai bersekresi.

Meskipun dapat dikeluarkan air susu belum dapat

diproduksi karena prolaktin ditekan oleh PIH (Saifuddin,

2009:179). Pada kehamilan trimester akhir, lobules dan

alveolus telah terbentuk dan dipenuhi hasil sekresinya.

(Manuaba,2007:373)

(c) Abdomen
 54

Leopold I : untuk menentukan TFU (mengetahui usia

kehamilan) dan menentukan bagian apa yang terdapat di

bagian fundus uteri. Menurut Hanni (2011:81), pada usia

kehamilan 36 minggu TFU setinggi processus xyphoideus

(px) dan pada usia kehamilan 40 minggu setinggi 2 jari

dibawah px karena kepala janin sudah semakin turun.

Leopold II : untuk menentukan letak janin, apakah

memanjang atau melintang serta menentukan bagian apa

yang ada di bagian kanan dan kiri perut ibu

Leopold III : untuk menentukan apa yang terdapat di

bagian bawah perut ibu (presentasi janin), apakah bagian

terbawah janin sudah masuk PAP/ belum.

Leopold IV : untuk menentukan berapa jauh masuknya

bagian bawah janin.

(d) Ekstremitas : Adanya oedema pada ekstremitas atas atau

bawah dapat dicurigai adanya hipertensi hingga

Preeklampsi, diabetes Mellitus, jantung, kekurangan

albumin darah (Manuaba, 2007 : 161)

(3) Auskultasi (Romauli, 2011:176)

(a) DJJ : +/-, frekuensi normal 120-160 x/menit

(b) Dada : Tidak ada ronchi, tidak ada wheezing,
(4) Perkusi.
Tungkai : Reflek patella (+)
Reflek patella (-) : Berkaitan dengan kekurangan vitamin B1,

penyakit saraf, intokskasi magnesium sulfat (Manuaba,

2007 : 161)
b. Pemeriksaan penunjang
(1) Pemeriksaan laboratorium (Hani dkk, 2011 : 95-97)
 55

Wanita hamil diperiksa urinnya untuk mengetahui kadar

protein dan glukosanya, diperiksa darah untuk mengetahui

faktor rhesus, golongan darah, Hb dan penyakit rubella.

(2) Pemeriksaan Rontgen

Dilakukan pada kehamilan yang sudah agak lanjut karena

sebelum buang ke-IV rangka janin belum tampak.

Pemeriksaan rontgen dilakukan pada kondisi – kondisi :

(a) Diperlukan tanda pasti hamil

(b) Letak anak tidak dapat ditentukan dengan jelas dengan

palpasi

(c) Mencari sebab dari hidraamnion

(d) Untuk menentukan kelainan anak

(3) Pemeriksaan USG

Kegunaannya:

(a) Diagnosis dan konfirmasi awal kehamilan.

(b) Penentuan umur gestasi dan penafsiran ukuran fetal.

(c) Mengetahui posisi plasenta.

(d) Mengetahui adanya IUFD.

(e) Mengetahui pergerakan janin dan detak jantung janin.

b. Identifikasi Diagnosa dan Masalah

Dx : G…P….Ab…UK.... minggu T/H/I, letak..... punggung....

dengan kehamilan resiko (rendah/ tinggi)

Ds : Ibu mengatakan hamil ke…… dan UK……..bulan.
 56

Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir……..

Do : Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmetis
TTV
1. Nadi : 60-80x/menit.
2. TD : 110/70 – 130/90 mmHg.
3. Suhu : 36,5oC – 37,5oC.
4. RR : 16-24x/menit.
5. TB : >145cm
6. BB : Kenaikan BB normal sesuai IMT.
7. LILA : > 23,5cm

Palpasi :
1) Leopold I : TFU sesuai usia kehamilan, teraba

bokong/kepala.
2) Leopold II : teraba puka/puki
3) Leopold III : bagian terendah kepala/bokong/lintang,

sudah masuk PAP/belum

4) Leopold IV : Bagian terendah sudah masuk ... bagian,

divergen/ konvergen

Auskultasi : DJJ +, 120 – 160 x/menit letak di.....

Masalah (ketidaknyamanan ibu hamil trimester 3) :

Sakit pinggang bagian bawah

Sering berkemih
Sesak nafas
Edema
Heartburn
Kram kaki
Obstipasi (Saifuddin, 2009:175-186)

c. Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial

Diagnosa potensial berdasarkan nomenklatur kebidanan antaralain:

1) Hipertensi karena kehamilan

2) Preeklampsia ringan/berat

3) Eklampsia
 57

4) Hemorragic antepartum

5) Solusio plasenta

6) Plasenta previa

7) Kematian janin

8) Anemia berat

9) Bayi besar

10) Hidramnion

11) Asma bronchiale

d. Identifikasi Kebutuhan Segera

Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera, melakukan

konsultasi dan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain berdasarkan

kondisi klien. Selain itu, juga mengidentifikasi perlunya tindakan

segera oleh bidan atau dokter dan/untuk dikonsultasikan atau ditangani

bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan

kondisi klien. (Hani dkk, 2011: 101)

e. Intervensi

Dx : G…P….Ab…UK.... minggu T/H/I, letak..... punggung.... dengan

kehamilan resiko (rendah/ tinggi)

Tujuan : Kehamilan berjalan normal dan tidak terjadi komplikasi pada

ibu dan janin

Kriteria Hasil :
1) Ibu tampak tenang dan puas dengan penjelasan petugas
2) KU : baik
3) Kesadaran : composmentis
4) TTV dalam batas normal
TD : (110/70 – 130/90 mmHg)
Suhu : (36,5oC – 37,5oC )
Nadi : (60-90x/menit)
 58

RR : (16 – 24 x/menit)
5) TFU sesuai dengan usia kehamilan

Intervensi

1) Jelaskan pada ibu mengenai hasil pemeriksaan

R : Membina hubungan yang harmonis sehingga proses asuhan

dapat berjalan lancar dan pasien kooperatif. (Sulistyawati,

2014: 219)
2) Berikan informasi tentang perubahan fisik/fisiologis normal

berkenaan dengan trimester ketiga.

R :Pemahaman kenormalan perubahan dapat menurunkan

kecemasan dan membantu meningkatkan penyesuaian aktivitas

perawatan diri. (Doenges, 2001: 92)

3) Berikan informasi pada ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan

sesuai dengan KSPR

R: Membantu klien memahami kondisi yang mungkin terjadi

sehingga membantunya dalam mencari perawatan kesehatan

pada waktu yang tepat. (Doenges, 2001: 64)

4) Motivasi ibu tentang mempertahankan pola makan dan minum.
R: Meningkatkan kemungkinan klien memilih diet seimbang.

(Doenges, 2001: 58)

5) Beri KIE tentang kecukupan istirahat bagi wanita hamil
R: Istirahat untuk memenuhi kebutuhan metabolik berkenaan

dengan pertumbuhan jaringan ibu/janin (Doenges, 2001: 68)

6) Beri penjelasan tentang peningkatan menjaga kebersihan
R: Kebersihan tubuh ibu hamil perlu diperhatikan karena dengan

perubahan sistem metabolisme mengakibatkan peningkatan

pengeluaran keringat dan terjadi pengeluaran secret vagina

yang berlebihan. (Sulistyawati, 2011)

7) Berikan informasi tentang persiapan persalinan.
 59

R: Kurangnya persiapan dapat didasarkan pada keyakinan budaya,

atau dapat menandakan masalah keuangan atau psikologis.

(Doenges, 2001: 103)

8) Berikan tablet besi dan vitamin serta jelaskan cara meminumnya
R: membantu mempertahankan kadar Hb normal. (Doenges, 2001:

64)
9) Buat kesepakan dengan ibu untuk melakukan kunjungan ulang
R: Memantau perkembangan kehamilan dan mengurangi resiko

terjadinya komplikasi. (Hani dkk, 2010)

f. Implementasi

Pelaksanaan tindakan merupakan realitas daripada rencana tindakan

yang telah ditetapkan pada tahap perencanaan (Sondakh, 2013:166).

g. Evaluasi

Tanggal ….. jam…..

S : Subyektif

Merupakan informasi/data yang diperoleh dari keluhan pasien

O : Objektif

Merupakan informasi yang didapatkan dari hasil pemeriksaan

diagnostik dan penunjang/pendukung lain serta catatan medik.

A : Assesment

Merupakan penilaian yang disimpulkan dari informasi

subyektif dan obyektif

P : Planning

Gambaran pendokumentasian dari tindakan evaluatif.

(Sondakh, 2013: 166)
 60

2.2.2 Persalinan

Tanggal....... jam.......

a. Pengkajian
1) Data Subyektif
a) Alasan datang

Merupakan alasan yang menyebabkan ibu datang ke sarana

kesehatan

b) Keluhan utama
Terkait dengan tanda-tanda mulainya proses persalinan seperti

adanya his persalinan yang adekuat yaitu sifatnya teratur,

interval makin pendek, dan kekuatan semakin besar sehingga

semakin nyeri, pinggang tersa sakit dan menjalar ke depan,

serta jika dibuat aktifitas (jalan), kekuatannya semakin

bertambah, pengeluaran lendir dengan darah ataupun

pengeluaran cairan ketuban. (Sondakh. 2013:3)

c) Riwayat Kehamilan Sekarang

Dilakukan penapisan terhadap ibu bersalin tentang deteksi

kemungkinan komplikasi gawat darurat sesuai dengan

lampiran 6.1

d) Pola Kebiasaan Sehari-hari

(1) Pola nutrisi
 61

Ditanyakan makan/minum terakhir kapan yakni tanggal......

pukul...... dengan makanan apa, porsi berapa dan ada

keluhan atau tidak. Data ini perlu diketahui agar bisa

mendapatkan gambaran bagaimana pasien mencukupi

asupan gizinya selama hamil sampai dengan masa awal

persalinan (Sulistyawati, 2011:223)

(2) Pola istirahat
Ditanyakan tidur terakhir berapa jam dan ada keluhan atau

tidak. Istirahat sangat diperlukan pasien untuk

mempersiapkan energi menghadapi proses persalinannya,

hal ini akan lebih penting lagi jika proses persalinannya

mengalami pemanjangan waktu pada kala I. (Sulistyawati, ,

2010:224)
(3) Pola Eliminasi
Ditanyakan kapan terakhir BAK dan BAB serta ada

keluhan atau tidak. Kandung kemih harus dikosongkan

secara berkala sepanjang proses persalinan, minimal setiap

2 jam. Kandung kemih yang penuh dapat meningkatkan

rasa tidak nyaman dan mengganggu turunnya kepala janin

ke pelvis. (Sondakh, 2013 : 15)

(4) Aktivitas
Ditanyakan aktifitas terakhir ibu sebelum ke fasilitas

kesehatan. Jika di akhir kehamilannya melakukan aktifitas

yang terlalu berat dikhawatirkan akan kelelahan hingga

menimbulkan penyulit pada persalinan (Sulistyawati,

2011:224)
(5) Pola kebersihan
 62

Ditanyakan mandi, ganti pakaian, dan ganti celana dalam

berapa kali dalamsehari. Data ini berkaitan dengan

kenyamanan ibu saat proses persalinan (Sulistyawati,

2011:224)
e) Data Psikososial dan Budaya
Perlu ditanyakan mengenai kebutuhan support sistem

(pendamping di kamar bersalin), kebutuhan praktek budaya

dalam menyambut kelahiran bayi, tingkat kecemasan,

penerimaan klien dan keluarga terhadap kelahiran bayi,

interaksi sosial dengan lingkungan sekitarnya, dan kebutuhan

informasi terhadap proses persalinan karena proses persalinan

adalah suatu hal yang fisiologis, namun dapat menjadi faktor

stressor yang mengganggu proses persalinan. (Manurung,

2011: 195 - 196)

2) Data Obyektif
a) Pemeriksaan Umum (Sulistyawati,2010:226)

Keadaan umum:

(a)Baik, jika pasien memperlihatkan respon yang baik

terhadap lingkungan dan orang lain, serta secara fisik pasien

tidak mengalami ketergantungan dalam berjalan.

(b)Lemah, pasien dimasukkan dalam kriteria ini jika ia kurang

atau tidak memberikan respon terhadap lingkungan dan orang

lain, dan pasien sudah tidak mampu berjalan sendiri

Kesadaran : keadaan dari composmentis (kesadaran maksimal)

sampai dengan koma (pasien tidak dalam keadaan sadar)

 63

Tanda-tanda Vital:

(1) TD : (100/60 mmHg - 130/90 mmHg).

(2) RR : (16-24x/menit)
(3) Suhu : (36,5-37,5º C)
(4) Nadi : (60-90x/menit)
b) Pemeriksaan Fisik
(1) Inspeksi
(a) Muka
Tampak chloasma gravidarum sebagai akibat deposit

pigmen yang berlebihan, tidak oedema. Bentuk

simetris, bila tidak menunjukkan kelumpuhan. Edema

pada muka dapat merupakan gejala preeklampsia,

eklampsia. (Manuaba, 2007:161)

(b) Mata
Konjungtiva normal berwarna merah muda, bila pucat

menandakan anemia. Sklera normal berwarna putih,

bila kuning menandakan ibu mungkin terinfeksi

hepatitis, bila merah kemungkinan ada konjungtivitis.

Kelopak mata yang bengkak memungkinkan terjadinya

pre eklampsi (Romauli, 2011;174).

(c) Leher
Ada pembesaran vena jugularis/ tidak, kelenjar tyroid

membesar/tidak (Romauli, 2011;174)

Bendungan vena jugularis kemungkinan adanya

gangguan aliran darah akibat penyakit jantung atau

aneurisma vena. Pembesaran kelenjar tiroid perlu

dievaluasi tentang hipertiroid. Pembengkakan kelenjar

limfe adanya kemungkinan terjadinya infeksi

(Manuaba, 2007:162)
(d) Abdomen
 64

Terdapat bekas operasi/tidak untuk mengetahui apakah

ibu pernah mengalami operasi sesar, sehingga dapat

ditentukan tindakan selanjutnya (Rohani,dkk, 2011;84).

(e) Genetalia
Pada pemeriksaan genetalia luar nampak cairan ketuban

dan/atau lendir darah (Rohani, dkk, 2011:85). Serta

vulva-vagina apakah sudah membuka (Wiknjosatro,

2008:79)

(f) Anus
Dilihat apakah ada tekanan pada anus sehingga anus

membuka serta perineum yang menonjol (Wiknjosatro,

2008:79)
(g) Ekstremitas
Oedema pada tungkai tanda kemungkinan terjadinya

pre-eklampsia, bendungan akibat kepala telah masuk

PAP, dan tekanan pada vena cava inferior. (Manuaba,

dkk, 2007:163)
(2) Palpasi
(a) Leher
Untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran kelenjar

tiroid. Pembesaran kelenjar limfe dan ada tidaknya

bendungan pada vena jugularis

(b) Dada
Mengetahui ada tidaknya benjolan atau massa abnormal

pada payudara
(c) Abdomen
Menurut Wafi,dkk (2009:138-140), pemeriksaan palpasi

pada uterus meliputi:

 65

1) Leopold I
Untuk menentukan TFU (mengetahui usia

kehamilan) dan menentukan bagian apa yang

terdapat di bagian fundus uteri.

2) Leopold II
Untuk menentukan letak janin, apakah memanjang

atau melintang serta menentukan bagian apa yang

ada di bagian kanan dan kiri perut ibu

3) Leopold III
Untuk menentukan apa yang terdapat di bagian

bawah perut ibu (presentasi janin), apakah bagian

terbawah janin sudah masuk PAP/ belum.

4) Leopold IV
Untuk menentukan berapa jauh masuknya bagian

bawah.
Penurunan bagian terbawah janin dengan metode lima

jari (perlimaan) menurut buku buku terbitan JNPK-KR

(2008) dalam Ai Yeyeh (2009:80-81)

a) (5/5) jika kelima jari penolong dapat meraba bagian

terbawah janin itu artinya kepala belum masuk pintu

atas panggul.

b) (4/5) jika empat jari tangan penolong dapat meraba

bagian terendah janin itu berarti sebagian (1/5)

bagian terbawah janin telah memasuki intu atas

panggul.

c) (3/5) jika tiga jari tangan penolong dapat meraba

 66

bagian terendah janin berarti sebagian (2/5) bagian

terbawah janin telah memasuki rongga panggul.

d) (2/5) jika dua jari tangan penolong dapat meraba

bagian terendah janin itu berarti hanya sebagian dari

bagian terbawah janin masih berada diatas simpisis

dan 3/5 bagian telah turun melewati bidang tengah

rongga panggul (tidak dapat digerakkan).

e) (1/5) jika satu jari tangan penolong dapat meraba

bagian terendah janin itu berarti bagian 1 dari 5 jari

masih dapat meraba bagian terbawah janin yang

berada di atas simpisis dan 4/5 bagian telah masuk

kedalamrongga panggul.

f) (0/5) jika bagian terbawah janin sudah tidak dapat

diraba dari pemeriksaan dan seluruh bagian

terbawah janin sudah masuk ke dalam rongga

panggul.

His : Palpasi jumlah kontraksi yang terjadi dalam

kurun waktu 10 menit. Tentukan durasi atau lama setiap

kontrakasi yang terjadi. Pada fase aktif, minimal terjadi

2 kontraksi dalam 10 menit. Lama kontraksi adalah 40

detik atau lebih. Di antara dua kontakasi akan terjadi

relaksasi dinding uterus (Sondakh, 2011;108).

TBJ : (TFU-11) x 155 gram = ...... gram

 67

(3) Auskultasi

Normal terdengar denyut jantung di bawah pusat ibu

(baik dibagian kiri atau dibagian kanan). Mendengar

denyut jantung bayi meliputi frekuensi dan

keteraturannya. DJJ dihitung selama 1 menit penuh.

Jumlah DJJ normal antara 120 sampai 140 x / menit

(Romauli, 2011: 176).

(4) Periksa dalam
Menurut Wiknjosastro, dkk (2008 :58) pemeriksaan dalam

meliputi penilaian terhadap:

(a) Adanya blood show (lendir darah) pada vagina
(b) Pembukaan : pembukaan serviks dikaji pada

ostium interna. Hasil secara subjektif dinyatakan dalam

sentimeter, dan 10 cm diartikan sebagai pembukaan

lengkap.
(c) Effacement : tingkat efficement dinyatakan

dalam presentase 0%-100%

(d) Ketuban: nilai air kondisi ketuban setiap kali

melakukan pemeriksaan dalam dan nilai warna air

ketuban jika selaput ketuban sudah pecah.

(e) Bagian terbawah: jika bagian terbawah adalah kepala

pastikan penunjuknya (ubun-ubun kecil, ubun-ubun

kecil atau frontanel magna)

(f) Moulage:

0: tulang-tulang kepala janin terpisah, sutura dengan

mudah dapat dipalpasi

1: tulang-tulang kepala janin hanya saling bersentuhan.

 68

2: tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih

tetapi masih dapat dipisahkan.

3: tulang-tulang kepala janin tumpang tindih tidak

dapat dipisahkan.

(g) Hodge (Sondakh, 2013:66)

Hodge I: bidang datar yang melalui bagian atas

simfisis dan promontorium bidang ini

dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul

Hodge II: bidang yang sejajar dengan bidang Hodge I

terletak setinggi bagian bawah simfisis

Hodge III: bidang yang sejajar dengan bidang hodge I

dan II, terletak setinggi spina ischiadica

kanan dan kiri.

Hodge IV: bidang yang sejajar dengan bidang Hodge I,

II, III terletak setinggi os coccygis

b. Identifikasi Diagnosa dan Masalah

Dx : Ny. “....” G...P...Ab... UK...minggu, tunggal, hidup,
intrauterine Inpartu Kala ... fase .... dengan Keadaan ibu dan

janin ................
DS : pernyataan klien mengenai kehamilan ke…UK…bulan, merasa

kenceng – kenceng sejak tanggal…jam…serta keluar darah

lendir sejak jam… keluar cairan ketuban sejak........

DO : Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : (90/60 mmHg-130/90 mmHg)

Pernafasan : (16-24x/menit)

Suhu : (36,5-37,5º C)

Nadi : (60-90x/menit)
 69

DJJ : (120-160x/menit)

Palpasi abdomen

Leopold I : TFU .... cm, teraba lunak, kurang bundar, kurang

melenting (kesan bokong)

Leopold II : teraba keras, datar, memanjang seperti papan pada

bagian kanan/kiri perut ibu (punggung........)

Leopold III : bagian terdahulu teraba keras, bundar (kesan

kepala) dan susah digoyangkan (sudah masuk PAP)

Leopold IV : Sebagian kepala sudah masuk PAP (WHO teraba

4/5-1/5)

Pemeriksaan dalam (VT)

Vulva dan vagina : lendir dan darah

Pembukaan : 1-10 cm
Efficement : 25%-100%
Ketuban : +/-
Bagian terdahulu : Kepala
Bagian terendah : UUK jam 03.00-12.00/ 09.00-12.00
Hodge : I-IV

Di sekitar bagian terdahulu tidak teraba bagian kecil janin

c. Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial

Perdarahan intrapartum
Eklampsia
Partus lama
Infeksi intrapartum
Persalinan tak maju karena DKP
d. Identifikasi Kebutuhan Segera
Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera, melakukan konsultasi

dan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain berdasarkan kondisi klien.

Selain itu, juga mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan

atau dokter dan/untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan

 70

anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien. (Hani dkk,

2011: 101)
e. Intervensi

Dx : Ny. “....” G...P...Ab... UK...minggu, tunggal, hidup,

intrauterine Inpartu Kala ... fase .... dengan Keadaan ibu dan

janin .....

Tujuan : 1) Kala I berjalan lancar

2) Tidak terjadi komplikasi pada ibu dan janin

3) Keadan ibu dan janin baik
KH : 1) Fase aktif tidak ≥ 6 jam
2) TTV dalam batas normal

TD : 100/60 – 130/90 mmHg

Nadi : 60-90x/ menit

RR : 16-24x/ menit

Suhu : 36,5-37,5º C

3)His adekuat
4) Partograf tidak melewati garis waspada
Intervensi :
1) Beritahu ibu mengenai hasil pemeriksaan.
R/ ibu lebih kooperatif dalam pemberian asuhan.

2) Persiapan asuhan persalinan

a) Mempersiapkan ruangan untuk persalinan dan kelahiran bayi

Dimanapun persalinan dan kelahiran bayi terjadi, diperlukan hal-

hal pokok seperti berikut:

(1) Ruangan yang hangat dan bersih, memiliki sirkulasi udara

yang baik dan terlindung dari tiupan angin. (APN & IMD,

2008:50)
 71

R/ kehilangan panas pada bayi terjadi pada saat bayi terpapar

udara sekitar yang lebih dingin. (APN & IMD, 2008:96)

(2) Sumber air bersih dan mengalir untuk cuci tangan dan

memandikan ibu sebelum dan sesudah melahirkan. (APN &

IMD, 2008:50)

R/ mencegah mikroorganisme berpindah dari satu individu

individu lainnya. (APN & IMD, 2008:16)

(3) Air disinfeksi tingkat tinggi untuk membersihkan vulva dan

perineum sebelum dilakukan periksa dalam dan membersihkan

perineum ibu setelah bayi lahir. (APN & IMD, 2008:51)

R/ membersihkan vulva dan perinium merupakan tindakan

pencegahan infeksi. (APN & IMD, 2008:14)

(4) Kecukupan air bersih, klorin, deterjen, kain bersih, kain pel dan

sarung tangan karet untuk membersihkan ruangan, lantai,

perabotan, dekontaminasi dan proses peralatan.

R/ meminimalkan infeksi yang disebabkan oleh

mikroorganisme. (APN & IMD, 2008:14)

(5) Kamar mandi yang bersih untuk kebersihan pribadi ibu dan

penolong persalinan..

R/ meminimalkan infeksi yang disebabkan oleh

mikroorganisme. (APN & IMD, 2008:14)

 72

(6) Tempat yang lapang untuk ibu berjalan-jalan dan menunggu

saat persalinan, melahirkan bayi dan untuk memberikan asuhan

bagi ibu dan bayinya setelah persalinan. Pastikan bahwa ibu

mendapatkan privasi yang diinginkan (APN & IMD,2008:51)

R/ membantu turunnya kepala bayi dan seringkali

memperpendek waktu persalinan. (APN & IMD,

2008:52)

(7) Penerangan yang cukup baik yang siang maupun malam hari.

R/ mempermudah menolong persalinan. (APN & IMD,

2008:51)

(8) Tempat yang bersih untuk ibu.tutupi kasur dengan plastik atau

lembaran yang mudah dibersihkan jika terkontaminasi selama

persalinan dan kelahiran bayi. (APN & IMD, 2008:51)

R/ meminimalkan infeksi yang disebabkan oleh

mikroorganisme. (APN & IMD, 2008:14)

(9) Tempat yang bersih atau tempat menaruh peralatan persalinan.

(APN & IMD,2008:51)

R/ meminimalkan infeksi yang disebabkan oleh

mikroorganisme. (APN & IMD, 2008:14)

(10) Meja untuk tindakan resusitasi bayi baru lahir (APN & IMD,

2008:51)
 73

R/ persiapan untuk melakukan resusitasi apabila cairan

ketuban bercampur mekonium. (Sondakh, 2013:187)

b) Persiapan perlengkapan, bahan-bahan dan obat-obatan yang

diperlukan.

R/ ketidakmampuan untuk menyediakan semua perlengkapan,

bahan-bahan dan obat-obatan esensial pada saat diperlukan

akan meningkatkan resiko terjadinya penyulit pada ibu dan

bayi batu lahir sehingga keadaan ini dapat membahayakan

keselamatan jiwa mereka. (APN & IMD, 2008:51)

c) Memberikan asuhan sayang ibu

(1) Memberikan dukungan emosial

R/ Upaya yang ungkin sangat membantu kenyamanan ibu.

(APN & IMD,2008:52)

(2) Menganjurkan ibu untuk mencoba posisi-posisi yang nyaman

selama persalinan dan melahirkan bayi serta anjurkan suami

dan pendamping lainnya untuk membantu ibu berganti posisi.

R/ Posisi tegak seperti berjalan, berdiri atau jongkok dapat

membantu turunnya kepala bayi dan seringkali

memperpendek waktu persalinan. (APN & IMD, 2008:52)

(3) Anjurkan ibu untuk mendapat asupan (makanan dan minum

air) selama persalinan dan proses kelahiran bayi.

 74

R/ Memberi lebih banyak energi dan mencegah dehidrasi..

(APN & IMD,2008:53)

(4) Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya secara

rutin selama persalinan. (APN & IMD, 2008:53)

R/ Membantu turunnya kepala bayi dan seringkali

memperpendek waktu persalinan. (APN & IMD, 2008:52)

d) Partograf (APN & IMD,2008:55)

(1) Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan

menilai pembukaan serviks dengan pemeriksaan dalam.

R/ memberikan informasi untuk membuat keputusan klinik

(2) Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan normal.

R/ mengetahui secara dini kemungkinan terjadinya partus

lama.

(3) Data lengkap yang terkait dengan pemantauan kondisi ibu,

kondisi bayi, grafik kemajuan poses persalinan.

R/ membuat keputusan klinik, asuhan, atau tindakan yang

akan diberikan.
f. Implementasi

Pelaksanaan tindakan merupakan realitas daripada rencana tindakan

yang telah ditetapkan pada tahap perencanaan (Sondakh, 2013:166)

 75

g. Evaluasi
Untuk mengetahui sejauh mana keberhasilan yang kita berikan kepada

pasien, kita mengacu kepada tujuan asuhan kebidanan, efektivitas

tindakan, dan hasil asuhan (Sulistyawati, 2010:233)

Kala II. Kala III, dan kala IV dengan metode SOAP
Tanggal ….. jam…..

S : Subyektif

Merupakan informasi/data yang diperoleh dari keluhan pasien

O : Objektif

Merupakan informasi yang didapatkan dari hasil pemeriksaan

diagnostik dan penunjang/pendukung lain serta catatan medik.

A : Assesment

Merupakan penilaian yang disimpulkan dari informasi subyektif

dan obyektif

P : Planning

Gambaran pendokumentasian dari tindakan evaluatif.

(Sondakh, 2013: 166)

2.2.3 Nifas
Tanggal:…….. jam:……
a. Pengkajian
1) Data Subyektif
a) Keluhan utama
 76

Keluhan utama yang biasanya terjadi pada ibu nifas yakni nyeri

perineum, afterpain, obstipasi, hemoroid, keringat berlebih,

puting susu nyeri/lecet (Varney. 2008: 974-977)

b) Pola kebiasaan sehari-hari
(1) Nutrisi
Hal-hal yang harus ditanyakan untuk mengkaji pola nutrisi

pada ibu nifas yakni:

a) Menu makanan
Hal ini berkaitan dengan pola diet seimbang bagi ibu

nifas agar komponen gizi terpenuhi. Komposisi

makanan harus memenuhi menu seimbang. Menu

makanan seimbang yang harus dikonsumsi adalah porsi

cukup dan teratur, tidak terlalu asin, pedas atau

berlemak, tidak mengandung alcohol, nikotin, serta

bahan pengawet atau pewarna

b) Frekuensi makan
Untuk mengetahui seberapa banyak asupan makanan

yang dikonsumsi ibu. Frekuensi normal makan ibu nifas

yakni (5-7 kali makan), banyaknya (700 kalori/hari

pada enam bulan pertama, 500 kalori/hari enam bulan

kedua sedangkan untuk ibu menyusui sampai bayi

berumur 2 tahun adalah 400 kalori/hari)

c) Pantangan
Hal ini penting dikaji karena kemungkinan pasien

berpantang terhadap makanan yang justru mendukung

pemulihan fisiknya seperti daging, ikan dan telur.

d) Pola minum
 77

Pada masa nifas, asupan cairan yang cukup sangat

dibutuhkan. Hal-hal yang perlu ditanyakan yakni

frekuensi, jumlah minum dan jenis minuman.

Kebutuhan minum ibu nifas adalah 3 liter setiap hari

dan usahakan untuk minum setiap kali setelah

menyusui, pemberian vitamin juga sangat diperlukan

untuk ibu nifas, khususnya adalah vitamin A ( 200.000

IU) (Ambarwati dan Diah, 2010: 97-103).

(2) Istirahat
Menggambarkan pola istirahat dan tidur klien, berapa jam

klien tidur, kebiasaan sebelum tidur misalnya membaca,

mendengarkan musik, kebiasaan mengonsumsi obat tidur,

kebiasaan tidur siang, penggunaan waktu luang. Istirahat

sangat penting bagi ibu masa nifas karena dengan

istirahat yang cukup dapat mempercepat penyembuhan

serta akan mempengaruhi dari produksi ASI. Untuk

istirahat malam diperlukan waktu istirahat rata-rata 6 – 8

jam (Sulistyawati, 2009: 116).

(3) Aktivitas
Menggambarkan pola aktivitas klien sehari-hari klien

karena data ini akan memberikan gambaran seberapa

berat aktivitas ibu yang biasa dilakukan dirumah. Jika

kegiatan klien terlalu berat maka akan terjadi kesulitan

pada saat nifas. Pada pola ini perlu dikaji pula bagaimana

klien melakukan mobilisasi sedini mungkin dapat

mempercepat proses pengembalian alat-alat reproduksi.

 78

Apakah ibu melakukan ambulasi, seberapa sering, apakah

kesulitan, dengan bantuan atau sendiri, apakah ibu pusing

ketika melakukan ambulansi (Sulistyawati, 2009: 116).

(4) Eliminasi
Menggambarkan pola fungsi sekresi yaitu kebiasaan

buang air besar meliputi frekuensi, jumlah, konsistensi

dan bau serta kbiasaan buang air kecil meliputi frekuensi,

warna, jumlah. Normal bila BAK spontan setiap 3 – 4

jam. Sedangkan untuk BAB biasanya 2 – 3 hari post

partum (Ambarwati, 2010).

Inspeksi awal urine untuk mendeteksi warna, kejernihan,

dan bau akan memberikan informasi berguna jika infeksi

dicurugai terjadi (Medforth,2012:459).

Tanyakan ibu apakah ia berkemih secara normal dan

apakah terdapat ketidaknyamanan. (Medforth,2012:458)

Defekasi seharusnya kembali normal dalam 2-3 hari

setelah melahirkan (Medforth,2012:456).

(5) Kebersihan
Dikaji untuk mengetahui apakah ibu selalu menjaga

kebersihan tubuh terutama pada daerah genetalia, karena

pada masa nifas masih mengeluarkan lochea. Mandi

minimal 2x/hari, gosok gigi minimal 2x/hari, ganti

pembalut setiap kali penuh atau sudah lembab

(Wulandari, 2010).
Kebersihan diri ibu membantu mengurangi sumber

infeksi dan meningkatkan perasaan kesejahteraan mereka.

Segera setelah ibu kuat berjalan bantu ibu mandi,

 79

membersihkan putting susu, kemudian tubuh dan terakhir

perineum (Hamilton, 2011: 287).

(6) Pola seksual
Apabila perdarahan telah berhenti dan episiotomi sudah

sembuh maka coitus bisa dilakukan pada 3-4 minggu

postpartum. Secara fisik aman untuk memulai hubungan

suami istri begitu darah merah berhenti dan ibu dapat

memasukkan satu atau dua jarinya kedalam vagina tanpa

rasa nyeri (Bobak dkk, 2005: 547). Secara tradisional

banyak pasangan sudah melakukan hubungan seksual

setelah 6 minggu postpartum (Bobak dkk, 2005: 546).

c) Keadaan psikososial
Suatu pengkajian psikososial pada masa nifas yang menyeluruh

meliputi evaluasi interaksi orang tua dengan bayi, respon orang

tua terhadap kelahiran anak. Selain itu penting dikaji mengenai

konsep diri dan citra tubuh selama nifas dapat mempengaruhi

perilaku dan adaptasi dalam menjadi orang tua (Bobak dkk,

2005: 537).
d) Latar belakang sosial Budaya
Untuk mengetahui klien dan keluarga yang menganut adat

istiadat yang akan menguntungkan atau merugikan klien

khususnya pada masa nifas misalnya kebiasaan pantang

makanan (Sulistyawati, 2009: 121).

2) Data Obyektif
a) Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik,Cukup atau lemah
Kesadaran : Composmentis
TD : (100/60 – 130/90 mmHg)

Nadi : (60 – 90x/menit)

 80

> 100x/menit indikasi infeksi

Suhu : (36,5– 37,5ºC)
> 380 C indikasi infeksi (Ambarwati,2008: 138-139)
RR : (16 – 24 x/menit) (Varney, 2008: 961).
b) Pemeriksaan Fisik
Inspeksi:
(1) Payudara
Bersih, puting menonjol. Kesimetrisan payudara, cedera

puting susu seperti pecah-pecah atau melepuh (Varney,

2008: 974).
(2) Genitalia
Kaji lochea untuk warna, jumlah dan bau, jika ada

episiotomi kaji tentang ada atau tidaknya tanda-tanda

infeksi. (Ladewig dkk, 2006: 232-233).

Palpasi:

(1) Payudara
Kaji adanya nyeri tekan, massa yang dapat dipalpasi,

panas, dan edema (indikasi mastitis). Kaji kondisi puting

adakah fisura, keretakan, nyeri, dan inversi (masuknya

puting) (Ladewig dkk, 2006: 229).

(2) Abdomen
Hasil palpasi fundus harus keras dan TFU sesuai harinya,

dan kaji distensi kandung kemih. Kandung kemih yang

penuh mempengaruhi kontraksi uterus (Ladewig dkk,

2006: 230-231).
(3) Ekstremitas
Kaji bila terdapat edema kemerahan, tanda howman dan

nyeri tekan jika ada maka indikasi tromboflebitis

(Ladewig dkk, 2006: 235).

b. Identifikasi Diagnosa dan Masalah
 81

Dx : P.... Ab.... post partum hari ke....

DO : Keadaan Umum : baik/lemah

Kesadaran : composmentis

TD : (90/60 – 130/90 mmHg)

Nadi : (60-90x/menit)

RR : (16-24x/menit)

Suhu : (36,50-37,50 C)

ASI : kolostrum sudah keluar/belum

Kontraksi : keras/tidak

Lochea : pengeluaran lokhea sesuai dengan hari

Masalah:
Masalah yang mungkin timbul (Varney. 2008: 974-977) :
(1) Nyeri perineum
(2) Afterpain
(3) Obstipasi
(4) Hemoroid
(5) Keringat berlebih
(6) Putting susu nyeri/lecet
c. Identifikasi diagnosa dan masalah potensial
1) Hemoragik Post Partum (HPP)
2) Infeksi luka
3) Pre eklampsia ringan/berat
4) Eklampsia
5) Infeksi mamae
d. Identifikasi kebutuhan segera
Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera, melakukan

konsultasi dan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain berdasarkan

kondisi klien.
e. Intervensi
Dx : Ny.”...” P... Ab..... postpartum hari ke......
Tujuan :
1) ibu mampu beradaptasi dengan perubahan-perubahan fisiologis

yang terjadi
2) tidak terjadi infeksi
 82

3) masa nifas berjalan normal, ibu dan bayi dalam keadaan sehat

Kriteria hasil :

1) TD : 90/60 – 130/90 mmHg

2) Suhu : 36,50 – 37,50 C
3) Kontraksi uterus baik, uterus teraba tegang dan keras,
4) Tidak terjadi perdarahan post partum.
5) Tidak terjadi gangguan dalam proses laktasi→pengeluaran ASI

lancar.
6) Tidak ada bendungan ASI dan mastitis.
7) TFU sesuai masa involusi.
8) Pengeluaran lochea normal sesuai masa involusi
Intervensi:
1) Beri tahu hasil pemeriksaan tentang kondisi ibu
R/ : setiap klien atau individu memiliki hak untuk memperoleh

informasi tentang kondisi dirinya (Manuaba, 2007: 29)

2) Diskusikan dengan ibu tentang pentingnya melakukan ambulasi

dini dan aktivitas secara bertahap

R/ : ambulasi dini terbukti bermanfaat untuk mengurangi insiden

tromboembolisme dan mempercepat pemulihan kekuatan ibu

(Bobak dkk, 2005: 531)

3) Diskusikan dengan ibu tentang pentingnya istirahat bagi ibu nifas
R/ : Kurang istirahat akan mempengaruhi ibu dalam beberapa hal

antara lain mengurangi jumlah ASI yang diproduksi,

memperlambat involusi uteri dan memperbanyak perdarahan.

4) Diskusikan dengan ibu mengenai pentingnya kebutuhan nutrisi

dan cairan pada masa nifas

R/ : nutrisi yang dikonsumsi ibu selama nifas berguna untuk

melakukan aktivitas, metabolisme tubuh, proses produksi ASI

serta mempercepat pemulihan ibu (Ambarwati dan Diah,

2010: 97)
 83

5) Diskusikan dengan ibu tentang pentingnya menjaga kebersihan

diri dan genetalia

R/ : salah satu cara penting untuk mencegah infeksi adalah

dengan mempertahankan lingkungan atau keadaan yang

bersih (Bobak dkk, 2005: 526)

6) Sarankan ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB
R/ : kandung kemih yang penuh membuat rahim terdorong ke

atas, keadaan ini mengganggu kontraksi uterus dan dapat

menyebabkan perdarahan (Hamilton, 2011: 283)

7) Ajarkan kepada ibu cara untuk mengurangi ketidaknyamananan

yang terjadi pada masa nifas salah satunya dengan melakukan

senam nifas.
R/ : terdapat beberapa ketidaknyaman pada masa puerperium,

meskipus di anggap normal tetpapi ketidaknyamanan tersebut

dapat menyebabkan distress fisik yang bermakna (Varney,

2008 : 974).

8) Berikan informasi kepada ibu tentang tanda bahaya selama nifas

R/ : dengan mengetahui yang normal dan abnormal ibu dapat

segera mencari pertolongan yang tepat dan bahaya dapat

segera diatasi (Bobak dkk, 2005: 160)

9) Ajarkan kepada ibu tentang cara perawatan payudara ibu

menyusui
R/ : perawatan payudara diperlukan agar proses laktasi lancar dan

tidak ada gangguan/kelainan payudara (Hamilton, 2011: 289)

10) Berikan informasi kepada ibu tentang alat kontrasepsi (KB)
R/ : pengetahuan yang cukup tentang penatalaksanaan kesuburan

sebelum memulai hubungan seksual penting, sehingga

 84

pasangan dapat mengambil keputusan (Bobak dkk, 2005:

547)
11) Diskusikan dengan ibu dalam menentukan kunjungan berikutnya
R/ : pemantauan yang rutin dapat mendeteksi secara dini adanya

kelainan pada masa nifas.

f. Implementasi

Merupakan penatalaksanaan yang efektif dan efisien sesuai dengan

perencanaan yang dirumuskan.

g. Evaluasi
Suatu proses akhir menilai suatu kegiatan asuhan sejak pengkajian,

penentuan diagnosa dan masalah, perencanaan, dan penatalaksanaan.

Untuk keberlangsungan dalam memberikan asuhan kebidanan dengan

dokumentasi metode SOAP.

2.2.4 Neonatus
Tanggal....... jam......
a. Pengkajian
1) Data Subjektif
a) Biodata bayi (Sondakh, 2013:161-162)
Nama Bayi :untuk menghindari kekeliruan
Tanggal lahir :untuk mengetahui usia neonatus
Jenis kelamin :untuk mengetahui jenis kelamin bayi
Umur :untuk mengetahui usia bayi
Alamat :untuk memudahkan kunjungan rumah
b) Pola kebiasaan sehari-hari

(1) Pola Nutrisi

Setelah bayi lahir, segera susukan pada ibunya, apakah ASI

keluar sedikit, kebutuhan minum hari pertama 60 cc/kgBB,

selanjutnya ditambah 30 cc/kgBB untuk hari berikutnya.

(2) Pola Eliminasi

Proses pengeluaran defekasi dan urin terjadi 24 jam

pertama setelah lahir, konsistensinya agak lembek,

 85

berwarna hitam kehijauan. Selain itu, diperiksa juga urin

yang normalnya berwarna kuning.

(3) Pola Istirahat

Pola tidur normal bayi baru lahir adalah 14-18 jam/hari.

2) Data Objektif
a) Pemeriksaan umum
Tanda-tanda vital (Kriebs, 2010:461)
Denyut jantung : frekuensi 120-160 (normal)
Suhu : 36.50C – 37.2 0C (normal)
Pernapasan : frekuensi 30-60 kali per menit (normal)

b) Pemeriksaan Antropometri

Berat badan : 2500-4000 gram (normal)

Panjang badan : 45-55 cm (normal)
Lingkar kepala : 32-36.8 cm (normal)
Lingkar dada : 2 cm < LIKA ± 30-33 cm (normal)
Lingkar lengan atas : 10-11 cm (normal)
(Bobak, dkk, 2005: 387)

c) Pemeriksaan fisik

(1) Inspeksi

Kepala : Terdapat benjolan abnormal/ tidak,caput

succedaneum, chepal haematoma.

Muka : Simetris/ tidak, pucat / tidak, tampak ikterus/

tidak.

Mata : Simetris/ tidak, sklera ikterus/ tidak,

konjungtiva pucat / tidak.

Hidung : Tampak pernafasan cuping hidung/ tidak,

terdapat sekret/ tidak.

 86

Telinga : Simetris/ tidak, ada serumen/ tidak, bersih/

tidak.

Mulut : Bibir lembab / tidak, merah/ pucat/ biru, ada

labioskisis / palatoskisis / tidak, lidah bersih /

tidak, ada moniliasis / tidak.

Leher : Pembengkakan dan benjolan.

Dada : Simetris/ tidak, normal chest/ pigeon chest,

gerak nafas teratur/ tidak, terdapat retraksi sela

iga/ tidak.

Abdomen: Penonjolan sekitar tali pusat pada saat

menangis, perdarahan tali pusat, dinding perut

dan adanya benjolan, distensi, gastroskisis,

omfalokel / tidak.

Genetalia : Testis turun dalam skrotum, penis berlubang

dan berada diujung penis ((aki-laki), vagina,

uretra berlubang, labia mayora sudah

menutupi labia minora (Perempuan).

Anus : berlubang atau tidak

Ekstrimitas : simetris / tidak, pergerakan aktif / tidak,

jumlah jari tangan dan kaki lengka apakah

ada sindaktili / polidaktili.

 87

(2) Palpasi

Kepala : Ubun-ubun besar teraba datar/ cekung/

cembung/ lunak/ padat, teraba benjolan

abnormal/ tidak, ada moulase / tidak.

Abdomen : Teraba benjolan abnormal / tidak, kulit

kuning/ tidak.

(3) Auskultasi

Dada : terdengar ronchi/ whezing / tidak, bunyi

jantung normal / tidak.

Abdomen : bising usus normal/ tidak.

(4) Perkusi

Perut : kembung / tidak.

d) Pemeriksaan Neurologis
Kedipan (-/+),
Menghisap dan menelan(-/+)
Tonick neck reflex (-/+)
Grapping reflex (-/+)
Reflek moro (-/+)
Babinsky reflex (-/+)
Reflek rooting (-/+)
b. Identifikasi Diagnosa Dan Masalah
Dx : bayi baru lahir normal, usia.......
DS : bayi lahir tanggal… jam… secara normal
DO : Denyut jantung : frekuensi 120-160 (normal)
Suhu : 36.5 – 37.2 0C (normal)
Pernapasan :frekuensi 30-60 kali per menit (normal)
Berat badan : 2500-4000 gram
Tangisan kuat, warna kulit merah muda, tonus otot kuat
c. Identifikasi Diagnosa Dan Masalah Potensial
Infeksi, Hipotermi, Asfiksia, Ikterus
d. Identifikasi Kebutuhan Segera
 88

1)Mempertahankan suhu tubuh bayi dengan tidak memandikan bayi

setidaknya 6 jam dan membungkus bayi dengan kain kering, bersih,

dan hangat agar tidak infeksi dan hipotermi

2)Menganjurkan ibu untuk melakukan perawatan bayi dengan metode

kangguru
3)Menganjurkan ibu untuk segera memberi ASI
(Sondakh, 2013: 165)
e. Intervensi
Dx : Bayi baru lahir normal, umur… jam
Tujuan : Bayi tetap dalam keadaan normal
Bayi tidak mengalami infeksi dan hipotermi
Kriteria hasil : Bayi dalam keadaan sehat
TTV dalam batas normal : Denyut jantung: 120-160x/menit
Suhu: 36.5 – 37.2 0C (normal)
Pernapasan: 30-60 kali per menit

Intervensi :

1) Lakukan informed consent

R/: informed consent merupakan langkah awal untuk melakukan

tindakan lebih lanjut

2) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
R/: cuci tangan merupakan prosedur pencegahan kontaminasi

silang
3) Pakai sarung tangan bersih pada saat menangani bayi yang belum

dimandikan
4) Pastikan semua peralatan dan bahan yang digunakan, terutama

klem, gunting, pengisap lendir DeLee, alat resusitasi dan benang

tali pusat telah di DTT atau sterilisasi.

5) Pastikan semua pakaian, handuk, selimut, dan kain yang digunakan

bayi sudah dalam keadaan bersih.

R/: meminimalkan infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme

dan menurunkan risiko penularan penyakit yang mengancam jiwa

seperti hepatitis dan HIV/AIDS

6) Keringkan tubuh bayi tanpa membersihkan verniks
 89

R/: verniks akan membantu menghangatkan tubuh bayi dan

mengeringkan tubuh bayi pada dasarnya adalah tindakan

rangsangan sebagai upaya merangsang pernapasan.

7) Bebaskan dan bersihkan jalan napas BBL jika tidak bernapas atau

megap – megap dan atau terdapat air ketuban bercampur

mekonium. Bila segera dapat bernapas secara spontan atau

menangis segera jangan lakukan penghisapan

R/: untuk kelancaran jalan napas bayi dan sebagai bagian mutlak

dari langkah awal ressusitasi.

8) Letakkan bayi agar terjadi kontak kulit ibu ke kulit bayi paling

sedikit 1 jam.
R/: menyebabkan pelepasan oksitosin dan sekaligus meningkatkan

ikatan
9) Selimuti ibu dan bayi dan pakaikan topi di kepala bayi
R/: Bagian kepala bayi memiliki luas permukaan yang relative luas

dan bayi akan dengan cepat kehilangan panas jika bagian tersebut

tidak tertutup.
10) Bungkus bayi dengan kain kering yang lembut
R/: membungkus bayi merupakan cara mencegah hipotermi
11) Rawat tali pusat dengan cara membungkus dengan kasa
R/: tali pusat yang terbungkus merupakan cara mencegah infeksi
12) Lakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dengan cara kontak kulit

bayi dengan kulit ibu.

R/: optimalisasi fungsi hormonal ibu dan bayi, merangsang

produksi oksitosin dan prolaktin ibu. Selain itu, bilirubin akan

lebih cepat normal dan mengeluarkan mekonium lebih cepat,

sehingga menurunkan kejadian ikterus BBL serta menstabilkan

pernapasan
13) Beri identitas bayi
 90

R/: identitas merupakan cara yang tepat untuk menghindari

kekeliruan
14) Beri salep mata antibiotika tetrasiklin 1% pada kedua mata
R/: untuk pencegahan infeksi mata. Upaya profilaksis infeksi mata

tidak efektif jika dibeikan lebih dari satu jam setelah kelahiran.
15) Beri suntikan vitamin K1 1 mg intramuscular, di paha kiri

anterolateral setelah Inisiasi Menyusu Dini

R/: Mencegah perdarahan BBL akibat defisiensi vitamin K yang

dapat dialami oleh sebagian BBL.

16) Beri imunisasi Hepatitis B 0,5 ml intramuscular, di paha kanan

anterolateral, diberikan 1 -2 jam setelah pemberian vitamin K1.

R/: Mencegah infeksi Hepatitis B terhadap bayi, terutama jalur

penularan ibu – bayi.

17) Timbang berat badan setiap hari setelah dimandikan
R/: deteksi dini pertumbuhan dan kelainan pada bayi
18) Ukur suhu tubuh bayi, denyut jantung, dan respirasi setiap jam
R/: deteksi dini terhadap terjadinya komplikasi
19) Anjurkan ibu untuk mengganti popok bayi setelah BAK/BAB
R/: segera mengganti popok setiap basah merupakan salah satu

cara untuk menghindari bayi dari kehilangan panas

20) Anjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif
R/: ASI adalah makanan terbaik bayi untuk tumbuh kembang dan

pertahanan tubuh/kebutuhan nutrisi 60 cc/kg/hari

21) Anjurkan ibu cara menyusui yang benar maka bayi akan merasa

nyaman dan tidak tersedak

R/: dengan posisi menyusui yang benar maka bayi akan merasa

nyaman dan tidak tersedak

(Sondakh, 2013: 165) dan (Depkes RI(APN), 2008: 131 - 140)
f. Implementasi
Pelaksanaan tindakan merupakan realitas daripada rencana tindakan

yang telah ditetapkan pada tahap perencanaan (Sondakh, 2013:166).

g. Evaluasi
Tanggal ….. jam…..
S : data yang diperoleh dari pasien /keluarga
 91

O : hasil pemeriksaan fisik beserta pemeriksaan diagnostik dan

penunjang/pendukung lain, serta catatan medik

A : kesimpulan dari data subjektif dan objektif
P : merupakan gambaran pendokumentasian dari tindakan evaluative
(Sondakh, 2013: 165)

2.2.5 KB

Hormonal

Tanggal........ jam.......

a. Pengkajian

1) Data Subyektif

a) Biodata

Umur : Kombinasi : usia >35 tahun perlu diperhatikan karena

dapat meningkatkan tekanan darah dan retensi cairan, sehingga

resiko stroke dan gangguan pembekuan darah meningkat

(Saifuddin, 2013:MK-30).

Progestin : dapat digunakan usia >35 tahun sampai

perimenopause (Affandi, 2011:MK-44).

b) Alasan datang

Mengetahui apa yang menyebabkan klien ingin berKB.

c) Riwayat menstruasi
 92

Penggunaan kontrasepsi hormonal tidak diperbolehkan pada

ibu dengan haid tidak teratur dan ada perdarahan abnormal dari

uterus (Hartanto, 2004 : 169).

d) Riwayat kesehatan

Kombinasi : tidak diperbolehkan pada ibu dengan riwayat

penyakit jantung, stroke, hipertensi (>180/110), kelainan

tromboemboli, kencing manis >20 tahun, memiliki penyakit

hepatitis, keganasan payudara, kelainan pembuluh darah dan

perdarahan pervaginam yang belum jelas penyebabnya

(Saifuddin, 2013:MK-35).

Progestin :tidak diperbolehkan pada ibu yang memiliki riwayat

atau sedang menderita kanker payudara, diabetes militus

disertai komplikasi dan perdarahan pervaginam yang belum

jelas penyebabnya (Saifuddin, 2013:MK-43).

e) Riwayat Kesehatan Keluarga

Perlu ditanyakan apakah orang tua atau saudaranya ada yang

menderita kanker organ genetalia, kanker payudara, kencing

manis (DM), penyakit tromboeboli, tekanan darah tinggi,

obesitas, atau hiperlidemia. (Baziad, 2002)

f) Riwayat obstetri

Kombinasi : boleh digunakan pada ibu pasca keguguran,

setelah melahirkan dan tidak menyusui, setelah melahirkan 6

bulan yang tidak memberikan ASI eksklusif, riwayat kehamilan

 93

ektopik. Tidak boleh digunakan pada ibu yang hamil atau

dicurigai hamil, menyusui eksklusif (Saifuddin, 2013:MK-30-

31).

Progestin : boleh digunakan pada ibu menyusui, setelah

melahirkan dan tidak menyusui, pasca keguguran (Affandi,

2011:MK-43).

g) Riwayat KB

Riwayat menggunakan KB hormonal ataupun non hormonal.

(Affandi, 2011:MK-38-39).

h) Pola kebiasaan sehari-hari

(1) Istirahat/tidur

Gangguan istirahat yang dialami disebabkan efek samping

sakit kepala atau pusing (Varney, 2007;468).

(2) Aktifitas

Kombinasi : Rasa lesu dan tidak bersemangat melakukan

aktifitas karena keluhan dari efek samping hormonal (sakit

kepala, mual muntah, dan lain-lain) (Pinem, 2009;280).

Progestin : kurang menyebabkan nyeri kepala, tetapi bisa

menyebabkan mual (Affandi, 2011:MK-52).

(3) Personal hygiene

 94

Cara kerja dengan mengentalkan lender serviks. Efek

sampingnya yakni terjadi perdarahan bercak (spooting)

(Affandi, 2011:MK-38-39).

(4) Kehidupan seksual

Kombinasi : sebagian kecil perempuan mengalami depresi

dan perubahan suasana hati sehingga keinginan senggama

berkurang (Pinem, 2009;257).

Progestin : pada penggunaan jangka panjang, terjadi

perubahan pada lipid serum sehingga dapat menimbulkan

kekeringan pada vagina dan menurunkan libido (Pinem,

2009;271).

i) Riwayat Psikososial (Varney, 2007:414)

(1) Psikologis
Perlu dikaji mengenai interval waktu untuk memiliki anak

lagi.
(2) Sosial Budaya
Perlu dikaji dampak jumlah anak terhadap keluarganya

menurut budaya di lingkungannya. Dan budaya mengenai

reproduksi.

2) Data obyektif

a) Pemeriksaan umum

Tanda-tanda vital

(1) Tekanan darah

 95

Kombinasi : tekanan darah sistolik >160 mmHg dan

diastolic >90mmHg tidak diperbolehkan menggunakan KB

kombinasi (Affandi, 2011:MK-35).

Progestin : kurang menyebabkan peningkatan tekanan

darah (Pinem, 2009;257).

(2) Pernapasan
Kombinasi : apabila nafas pendek maka perlu dicurigai

kemungkinan adanya darah di paru atau serangan jantung.

(Pinem, 2009;281).
(3) Nadi
Kombinasi :nadi >100x/menit atau jauh diatas normal maka

perlu diwaspadai adanya penyakit jantung (Affandi,

2011:MK-41).

(4) Berat badan

Kombinasi : mengalami kenaikan berat badan (Affandi,

2011:MK-32).

Progestin : kenaikan/penurunan berat badan sebanyak 1-2

kg (Affandi, 2011:MK-50).

b) Pemeriksaan fisik

(1) Muka : Tampak adanya jerawat (Kombinasi) (Varney,

2007;469).
(2) Mata : Salah satu efek samping dari penggunaan KB

hormonal terjadi perdarahan bercak. Jika perdarahan ini

berlanjut maka bisa menyebabkan konjungtiva putih.

 96

Gangguan penglihatan yang dicurigai stroke atau hipertensi

perlu persetujuan dokter untuk bisa menggunakan KB ini

(Pinem, 2009;280).

(3) Payudara : Jika terdapat benjolan abnormal payudara

maka perlu dicurigai adanya kanker. Efek samping dari

penggunaan KB ini adalah nyeri payudara.

Jika mengalami nyeri dada hebat, batuk maka perlu

dipastikan bahwa tidak memiliki penyakit jantung atau

bekuan darah dalam paru (Pinem, 2009;280).

(4) Abdomen: Uterus tak teraba keras yang dicurigai adanya

kehamilan. Nyeri abdomen hebat yang perlu dicurigai

adanya penyakit kandung empedu, bekuan darah,

pancreatitis (Pinem, 2009;280).

(5) Ekstremitas: terdapat luka bekas insisi(implan), nyeri

tungkai hebat (betis/paha) perlu dicurigai mungkin terjadi

sumbatan darah tungkai (Pinem, 2009;262).

(6) Genetalia: cara kerja dengan mengentalkan lender serviks.

Efek sampingnya yakni terjadi perdarahan bercak

(spooting). Apabila tidak terjadi bercak/spooting setelah

selesai minum pil maka perlu dicurigai kemungkinan hamil

(Affandi, 2011:MK-36).

b. Identifikasi Diagnosa dan Masalah

Dx : P..... Ab...... calon akseptor kontrasepsi............................

 97

DS : Pasien mengeluh sesuai dengan keluhan masing-masing alat

kontrasepsi

DO : T : 100/70-140/90 mmHg

N : 72-92 x/mnt

S : 36,5-37,5oC

R : 16-24 x/mnt

Masalah : Amenorea, spotting, naik/turunnya BB, mual, pusing

c. Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial

Tidak ada

d. Identifikasi Kebutuhan Segera

Tidak ada

e. Intervensi (Varney, 2007:470)

1) Beritahukan kepada akseptor tingkat keefektifan dan efek samping

serta komplikasi potensial penggunaan kontrasepsi dan

memintanya menandatangani surat persetujuan (informed consent)

R/ : akseptor mengetahui segala informasi mengenai kontrasepsi

yang akan dipakai.

2) Lakukan pengkajian riwayat kesehatan secara umum dan

pemeriksaan fisik.
R/ : mengetahui keadaan akseptor bisa dipasang kontrasepsi atau

tidak.
3) Lakukan penapisan untuk mengetahui apakah ada penyimpangan

dari nilai normal dan kontraindikasi terhadap penggunaan

kontrasepsi.
R/. : mengetahui apakah akseptor bisa dipasang kontrasepsi atau

tidak.
 98

4) Berikan kontrasepsi sesuai dengan pilihan

R/ : akseptor puas jika kotrasepsi sesuai dengan yang diinginkan.

5) Jika ibu menggunakan pil Anjurkan ibu minum pil secara teratur

setiap hari pada jam yang sama.

R/ : menjaga keefektifan dari kontrasepsi.
6) Atur jadwal dan kunjungan ulang
R/ : jadwal yang tepat dapat menjaga kontrasepsi tetap efektif.

f. Implementasi

Pelaksanaan tindakan merupakan realitas daripada rencana tindakan

yang telah ditetapkan pada tahap perencanaan. (Sondakh, 2013:166).

g. Evaluasi

Tanggal ….. jam…..

S : data yang diperoleh dari pasien /keluarga
O : hasil pemeriksaan fisik beserta pemeriksaan diagnostik dan

penunjang/pendukung lain, serta catatan medik

A : kesimpulan dari data subjektif dan objektif
P : merupakan gambaran pendokumentasian dari tindakan evaluatif
(Sondakh, 2013: 165)

Non-Hormonal

Tanggal........ jam.......

a. Pengkajian

1) Data Subyektif

a) Biodata

Umur : untuk mengetahui usia ibu, AKDR dapat digunakan

oleh semua perempuan dalam usia reproduksi (Pinem,

2009:288)
 99

b) Alasan datang

Mengetahui apa yang menyebabkan klien ingin berKB.

c) Riwayat menstruasi (Sulistyawati, 2011:93)

(1) Lama haid : untuk mengetahui perubahan yang

mungkin terjadi selama atau setelah menjadi akseptor

AKDR (efek samping di kemudian hari dari pemasangan

AKDR, salah satunya perdarahan yang berlangsung lebih

lama).
(2) HPHT : untuk mengetahui/memastikan apakah klien

mungkin hamil/tidak.
(3) Banyaknya darah : untuk mengetahui perubahan yang

mungkin terjadi setelah menjadi akseptor AKDR.

(4) Keluhan : apakah ada rasa sakit atau tidak

d) Riwayat kesehatan

Mengetahui apakah klien pernah menderita penyakit yang

merupakan kontraindikasi pemasangan AKDR seperti

perdarahan vagina yang tidak diketahui (sampai dapat

dievaluasi), tiga bulan terakhir mengalami penyakit radang

panggul (PRP), kelainan bawaan uterus yang abnormal atau

tumor jinak rahim yang dapat mempengaruhi kavum uteri,

penyakit trofoblas yang ganas, kanker alat genital, TBC pelvik,

infeksi alat genital seperti vaginitis dan servisitis (Affandi,

2011:MK-83).

e) Riwayat Kesehatan Keluarga

 100

Data ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya

pengaruh penyakit keluarga terhadap gangguan kesehatan

pasien, seperti DM, penyakit kuning, HIV/AIDS karena sangat

rentan terhadap infeksi, carcinoma dan mioma uteri karena

dapat mempengaruhi ukuran rongga rahim, hemophilia karena

terjadi gangguan pembekuan darah, serta penyakit lain yang

menjadi kontraindikasi pemakaian AKDR

f) Riwayat obstetri

AKDR boleh digunakan pada ibu nulipara, menyusui

yangmenginginkan menggunakan kontrasepsi, setelah

melahirkan dan tidak menyusui, setelah mengalami abortus dan

tidak ada tanda infeksi. Tidak diperbolehkan pada ibu dengan

abortus septik dalam tiga bulan terakhir.

g) Riwayat KB

Riwayat menggunakan KB hormonal ataupun non hormonal.

(Affandi, 2011:MK-38-39).

h) Pola kebiasaan sehari-hari

Meliputi nutrisi (kualitas dan kuantitas), lamanya istirahat (ada

gangguan/ tidak), aktivitas (ibu sering kecapean / tidak ) dan

seksual (ada gangguan / tidak, hubungan seksual terakhir)

i) Riwayat Psikososial
 101

(1) Meliputi bagaiman perasaan ibu terhadap kontrasepsi yang

dipakai
(2) Untuk mengetahui bagaimana hubungan ibu dengan suami

dan keluarga, apakah suami mendukung atau tidak jika ibu

menggunakan AKDR
(3) Meliputi kepercayaan beragama ibu dan adakah larangan

metode KB yang dipilih ibu dalam pandangan agamanya

2) Data obyektif

a) Pemeriksaan umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 90/60 – 130/90 mmHg
Nadi : 60 – 90 x/menit
RR : 16-24 x/menit
BB : …kg, AKDR dapat digunakan oleh orang

gemuk atau kurus (Affandi, 2011:MK-82)

b) Pemeriksaan fisik
(1) Inspeksi
(a) Mata : konjungtiva pucat/tidak (menandakan anemia),

sclera kuning/tidak (kuning menandakan hepatitis)

(b) Leher : tampak pembesaran kelenjar thyroid/ tidak, dan

vena jugularis/tidak
(c) Dada : payudara simetris/tidak, ada benjolan

abnormal/tidak
(d) Abdomen : ada benjolan abnormal/tidak, tampak bekas

operasi/ tidak
(e) Genetalia : adakah kondiloma akuminata yang

disebabkan Gonore (ditandai pada labia ada tumor seperti

kutil runcing seperti cengger ayam), adakah

 102

kondilomatalata yang disebabkan oleh Sifilis (ditandai

borok sebesar uang logam), adakah vulvitis (ditandai

adanya pembengkakan pada labia, kelihatan merah, gatal,

nyeri dan panas waktu kencing), adakah warna kebiruan

yang menandakan kehamilan, adakah vaginitis (ditandai

secret berbau anyir, terasa panas dan gatal), adakah tanda-

tanda infeksi yang ditandai adanya pembengkakan dan

merah pada kelenjar skene dan bartholini.

(2) Palpasi
(a) Leher : teraba pembesaran kelenjar tyroid/tidak, teraba

bendungan vena jugularis/tidak

(b) Dada : teraba benjolan abnormal di payudara / tidak
(c) Abdomen : teraba pembesaran dan nyeri tekan pada hepar

dan limpa, adakah nyeri tekan pada adneksa kiri dan kanan

(bila nyeri tekan berarti adanya adnexitis), adakah nyeri

pada suprapubik (bila nyeri tekan berarti adanya radang

panggul).
(d) Genetalia:ada pembesaran kelenjar bartholin dan skene/

tidak
(3) Pemeriksaan inspekulo

Dinding vagina :normal warna merah muda, lipatan

memanjang dan melingkar. Adakah:

(a) Erosi portio :kelihatan merah dan tidak rata

(b) Kanker serviks:permukaan kasar seperti bunga kol,

mudah berdarah, keluar cairan yang khas encer berwarna

coklat dan berbau busuk

 103

(c) Polip:benjolan seperti kutil pada portio

(d) Infeksi dalam rahim:ditandai adanya pengeluaran cairan

abnormal kuning kehijauan. Bila ada sekretnya dengan

lidi kapas dan dimasukkan dalam tabung steril yang

disediakan untuk diperiksa di lab

(4) Pemeriksaan dalam
(a) Adakah infeksi panggul, ditandai bila serviks digerakkan

ke kanan kiri dengan kedua jari terasa sakit.

(b) Menentukan posisi rahim:
Posisi rahim antefleksi yakni jari pada forniks posterior,

maka perabaan uterus seperti duduk, bila jari ada didalam

forniks anterior digerakkan maka tangan yang ada diluar

tidak terasa
Posisi rahim retrofleksi yakni jari yang ada di forniks

anterior digerakkan terasa oleh tangan yang ada di luar

(c) Adakah kehamilan, ditandai rahim yang membesar, lunak,

dan licin
(d) Adakah mioma uteri, ditandai rahim membesar, kokoh,

kenyal, tidak rata

(e) Adakah cistoma ovari, ditandai rahim yang lunak, licin,

dan berisi cairan

(f) Adakah adnexitis, bila terasa nyeri tekan saat menekan

adnexa kanan/kiri
(5) Pemeriksaan rektovaginal
Bila ada indikasi adanya tumor pada cavum douglas dan

kesulitan menentukan besarnya uterus retrofleksi.

(6) Pemeriksaan Penunjang

Plano tes +/-

b. Identifikasi Diagnosa dan Masalah

Dx : P….Ab….AT…. tahun calon akseptor AKDR.

 104

DS : klien mengatakan ingin pasang AKDR, jumlah anak…., anak

terakhir berumur…., mengeluh……………….

DO : KU : Baik

Kesadaran : Komposmentis

TD : (90/60-130/90 mmHg)

Nadi : (60-90x/menit)

Suhu : (36,5-37,50C)

RR : (16-24x/menit)

Pemeriksaan penunjang : Laboratorium, Inspekulo, dan

Bimanual

c. Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial

Infeksi, ekspulsi

d. Identifikasi Kebutuhan Segera

Tidak ada

e. Intervensi

Dx : P….. Ab…. AT …. Tahun akseptor baru AKDR

Tujuan : klien menjadi akseptor AKDR tanpa terjadi komplikasi

KH : Klien mendapat pelayanan pemasangan AKDR sesuai

prosedur

Klien bersikap kooperatif saat pemasangan

AKDR terpasang dengan benar dengan teknik aseptic dan

antiseptic

TD : 90/60 – 130/90 mmHg

 105

Nadi : 60-9- x/menit

Suhu : 36,5 – 37,5oC

RR : 16-24 x/menit

Intervensi

1) Konseling pra pemasangan AKDR

R/ : informasi tentang rencana pemasangan AKDR akan lebih

meningkatkan kooperatif klien

2) Lakukan informed consent
R/ : tanda bukti persetujuan tindakan yang dilakukan (tanggung

jawab dan tanggung gugat)

3) Persiapkan alat, pasien, lingkungan
R/ : memudahkan pamasangan dan untuk menjaga privasi klien
4) Lakukan pemasangan AKDR dengan teknik aseptic dan antiseptic
R/ : mengurangi risiko infeksi
5) Rapikan klien dan tempat serta bereskan alat yang telah terpakai
R/ : tindakan pasca pemasangan yang tepat sesuai prosedur
6) Berikan KIE pasca pemasangan
R/ : informasi yang tepat akan meningkatkan pengetahuan pasien
7) Catat dalam rekam medic
R/ : bukti bahwa telah klien telah mendapat pelayanan AKDR
8) Anjurkan klien dalam 1 minggu control atau bila ada keluhan
R/ : follow up pasca pemasangan AKDR serta deteksi dini adanya

efek samping

f. Implementasi

Pelaksanaan tindakan merupakan realitas daripada rencana tindakan

yang telah ditetapkan pada tahap perencanaan. (Sondakh, 2013:166).

g. Evaluasi

Tanggal ….. jam…..

S : data yang diperoleh dari pasien /keluarga
 106

O : hasil pemeriksaan fisik beserta pemeriksaan diagnostik dan

penunjang/pendukung lain, serta catatan medik

A : kesimpulan dari data subjektif dan objektif
P : merupakan gambaran pendokumentasian dari tindakan evaluatif
(Sondakh, 2013: 165)