A.

FORMULIR PROKESGA

Formulir Data Profil Kesehatan Keluarga

KELUARGA SEHAT
DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA KS
I. PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi KALIMANTAN SELATAN 
2 Kabupaten/Kota HULU SUNGAI TENGAH 
3 Kecamatan BARABAI 
4 Nama Puskesmas : Kode Puskesmas : 
5 Desa/Kelurahan BARABAI UTARA 
6 RT/RW : RT 12 RW 02
7 Nomor Unit 
:
Bangunan/Rumah
8 Nomor Urut Keluarga 
1

9 Alamat Rumah JL.P.H.M.NOOR

II. KETERANGAN KELUARGA
1 Nama Kepala Keluarga : Tn.R
2 • Jumlah Anggota Keluarga 2 • Jumlah anggota keluarga diwawancarai 1
• Jumlah Anggota Keluarga Dewasa • Jumlah anggota keluarga usia 10-54 tahun
(≥ 15 tahun)
 2
• Jumlah Anggota Keluarga Usia 12-59 • Jumlah anggota keluarga usia 0-11 bulan
bulan
 
3 Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah? 1
1. Ya 2. Tidak P.5
4 Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata air
terlindung) 1
1. Ya 2. Tidak (sumur terbuka, air sungai, danau/telaga, dll)
5 Apakah tersedia jamban keluarga? 1
1. Ya 2. Tidak P.7
6 Bila ya, apakah jenis jamban saniter? (closet/leher angsa/plengsengan) 1
1. Ya 2. Tidak (cemplung)
7 Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosa menderita gangguan jiwa berat (schizophrenia)? 2
1. Ya 2. Tidak P.8
8 Bila ya, apakah selama ini anggota keluarga tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur? 2
1. Ya 2. Tidak BLOK III
9 Apakah ada anggota keluarga yang dipasung 2
1. Ya 2. Tidak
III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
1 Nama Pengumpul Data Desy Iriyant
2 Nama Supervisor
3 Tanggal Pengumpulan Data ………………… (Tgl/Bln/tahun) 29 - 06 - 2019
IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA
(khusus wanita usia
Hubungan Jenis Kelamin 10-54 tahun) ART usia ART usia
Tanggal, bulan, Status > 5 tahun > 10 tahun
No. Anggota Umur Agama
tahun lahir Perkawinan Sedang hamil?
Nama Keluarga 1. Pria
Pendidikan Pekerjaan
2. Wanita
1. Ya 2. Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 Tn.R 1 24 tgl 06 bln 1 1 2 1 5 5

12 bln 22 thn
1996 thn
2 Ny.D 2 13 tgl 06 bln 2 1 2 1 5 9
12 bln 21 thn
1997 thn
3   tgl  bln      
 bln  thn
 thn
4   tgl  bln      
 bln  thn
 thn
5   tgl  bln      
IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA
(khusus wanita usia
Hubungan Jenis Kelamin 10-54 tahun) ART usia ART usia
Tanggal, bulan, Status > 5 tahun > 10 tahun
No. Anggota Umur Agama
tahun lahir Perkawinan Sedang hamil?
Nama Keluarga 1. Pria
Pendidikan Pekerjaan
2. Wanita
1. Ya 2. Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

 bln  thn
 thn
6   tgl  bln      
 bln  thn
 thn
7   tgl  bln      
 bln  thn
 thn
Kode Kolom 3 Kode Kolom 7 Kode Kolom 9 Kode Kolom 10 Kode Kolom 11

Hubungan Dengan Kepala Keluarga Status Perkawinan Agama Pendidikan Tertnggi Status Pekerjaan Utama

1 = Kepala RT 6 = Orang tua 1 = Kawin 1 = Islam 4 = Hindu 1 = Tidak pernah sekolah 5 = Tamat SLTA/MA 1 = Tidak kerja 6 = Petani
2 = Istri/Suami 7 = Family lain 2 = Belum kawin 2 = Kristen 5 = Budha 2 = Tidak tamat SD/MI 6 = Tamat D1/D2/D3 2 = Sekolah 7 = Nelayan
3 = Anak 8 = Pembantu 3 = Cerai hidup 3 = Khatolik 6 = Konghucu 3 = Tamat SD/MI 7 = Tamat PT 3 = TNI/Polri 8 = Buruh
4 = Menantu 9 = Lainnya 4 = Cerai mat 4 = Tamat SLTP/MTs 4 = PNS/Peg. 9 = Lainnya
5 = Cucu 5 = Wiraswasta/swasta/jasa
8   tgl  bln      
IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA
(khusus wanita usia
Hubungan Jenis Kelamin 10-54 tahun) ART usia ART usia
Tanggal, bulan, Status > 5 tahun > 10 tahun
No. Anggota Umur Agama
tahun lahir Perkawinan Sedang hamil?
Nama Keluarga 1. Pria
Pendidikan Pekerjaan
2. Wanita
1. Ya 2. Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

 bln  thn
 thn
9   tgl  bln      
 bln  thn
 thn
10   tgl  bln      
 bln  thn
 thn
11   tgl  bln      
 bln  thn
 thn
12   tgl  bln      
 bln  thn
IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA
(khusus wanita usia
Hubungan Jenis Kelamin 10-54 tahun) ART usia ART usia
Tanggal, bulan, Status > 5 tahun > 10 tahun
No. Anggota Umur Agama
tahun lahir Perkawinan Sedang hamil?
Nama Keluarga 1. Pria
Pendidikan Pekerjaan
2. Wanita
1. Ya 2. Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

 thn
13   tgl  bln      
 bln  thn
 thn
14   tgl  bln      
 bln  thn
 thn
Kode Kolom 3 Kode Kolom 7 Kode Kolom 9 Kode Kolom 10 Kode Kolom 11

Hubungan Dengan Kepala Keluarga Status Perkawinan Agama Pendidikan Tertnggi Status Pekerjaan Utama

1 = Kepala RT 6 = Orang tua 1 = Kawin 1 = Islam 4 = Hindu 1 = Tidak pernah sekolah 5 = Tamat SLTA/MA 1 = Tidak kerja 6 = Petani
2 = Istri/Suami 7 = Family lain 2 = Belum kawin 2 = Kristen 5 = Budha 2 = Tidak tamat SD/MI 6 = Tamat D1/D2/D3 2 = Sekolah 7 = Nelayan
3 = Anak 8 = Pembantu 3 = Cerai hidup 3 = Khatolik 6 = Konghucu 3 = Tamat SD/MI 7 = Tamat PT 3 = TNI/Polri 8 = Buruh
4 = Menantu 9 = Lainnya 4 = Cerai mat 4 = Tamat SLTP/MTs 4 = PNS/Peg. 9 = Lainnya
5 = Cucu 5 = Wiraswasta/swasta/jasa
15   tgl  bln      
 bln  thn
IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA
(khusus wanita usia
Hubungan Jenis Kelamin 10-54 tahun) ART usia ART usia
Tanggal, bulan, Status > 5 tahun > 10 tahun
No. Anggota Umur Agama
tahun lahir Perkawinan Sedang hamil?
Nama Keluarga 1. Pria
Pendidikan Pekerjaan
2. Wanita
1. Ya 2. Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

 thn
Kode Kolom 3 Kode Kolom 7 Kode Kolom 9 Kode Kolom 10 Kode Kolom 11

Hubungan Dengan Kepala Keluarga Status Perkawinan Agama Pendidikan Tertnggi Status Pekerjaan Utama

1 = Kepala RT 6 = Orang tua 1 = Kawin 1 = Islam 4 = Hindu 1 = Tidak pernah sekolah 5 = Tamat SLTA/MA 1 = Tidak kerja 6 = Petani
2 = Istri/Suami 7 = Family lain 2 = Belum kawin 2 = Kristen 5 = Budha 2 = Tidak tamat SD/MI 6 = Tamat D1/D2/D3 2 = Sekolah 7 = Nelayan
3 = Anak 8 = Pembantu 3 = Cerai hidup 3 = Khatolik 6 = Konghucu 3 = Tamat SD/MI 7 = Tamat PT 3 = TNI/Polri 8 = Buruh
4 = Menantu 9 = Lainnya 4 = Cerai mat 4 = Tamat SLTP/MTs 4 = PNS/Peg. 9 = Lainnya
5 = Cucu 5 = Wiraswasta/swasta/jasa
V. KETERANGAN INDIVIDU

IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

Tuliskan nama dan nomor urut Nomor urut
1
anggota keluarga
Nama : Tn.R
anggota keluarga 01

2 NIK : 

Usia anggota keluarga (tulis dalam bulan jika usia

 bulan
3 Tanggal Puldat 29 – 06 - 2019 < 5 tahun atau dalam tahun jika usia ≥ 5 tahun
 tahun

GANGGUAN KESEHATAN

Berlaku untuk semua umur

1 Apakah saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN?
2
1. Ya 2. Tidak

2 Apakah saudara merokok?

1
1. Ya (setap hari, sering/kadang-kadang 2. Tidak (tdak/sudah berhent)

Berlaku untuk anggota keluarga berumur

≥ 15 tahun
3 Apakah saudara biasa buang air besar di jamban?
1
1. Ya 2. Tidak

4 Apakah saudara biasa menggunakan air bersih?

1
1. Ya 2. Tidak

5 Apakah saudara pernah didiagnosis menderita tuberculosis (TB) paru?

2
1. Ya 2. Tidak P.7

6 Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)?
2
1. Ya P.8 2. Tidak P.8

7 Apakah saudara pernah menderita batuk berdahak ≥ 2 minggu disertai satu atau lebih 2
gejala: dahak bercampur darah/batuk berdarah, berat badan menurun, berkeringat
 malam hari tanpa kegiatan fisik dan demam > dari 1 bulan?
1. Ya 2. Tidak

8 Apakah saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tnggi/hipertensi?

2
1. Ya 2. Tidak P.10a

9 Bila ya, apakah selama ini anda meminum obat tekanan darah tnggi/hipertensi secara teratur?
2
1. Ya P.11 2. Tidak P.11

10 a. Apakah saat ini dilakukan pengukuran tekanan darah?

2
1. Ya P.11 2. Tidak P.11

b. Hasil pengukuran tekanan darah

b. 1) Sistolik (mmHg) 
b. 2) Diastolik (mmHg) 

Berlaku untuk anggota keluarga wanita

berstatus menikah (usia 10-54 tahun) dan
tidak hamil atau anggota keluarga laki-laki
berstatus menikah (usia ≥ 10 tahun)
11 Apakah saudara atau pasangan saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut anggota keluarga
berencana?
2
1. Ya 2. Tidak

Berlaku untuk ibu yang memiliki anggota

keluarga berumur < 12 bulan
12 Apakah saat ibu melahirkan [NAMA] bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan?

1. Ya 2. Tidak

Berlaku untuk anggota keluarga berumur

7-23 bulan
13 Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI eksklusif?

1. Ya 2. Tidak

Berlaku untuk anggota keluarga berumur

12-23 bulan
14 Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberi imunisasi lengkap? (HBO, BCG, DPT-HB1, PT-HB2, DPT-HB3,
Polio 1, Polio 2, Polio 3, Polio 4, Campak)

1. Ya 2. Tidak

Berlaku untuk anggota keluarga berumur

2-59 bulan
15 Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita?

1. Ya 2. Tidak

CATATAN
Lampiran 9

: Formulir Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Keluarga

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

1. DATA KELUARGA
Nama kepala keluarga Tn.R Bahasa sehari- Bahasa Indonesia
hari
Alamat Rumah & Telp. Jl.IR.P.H.M.Noor & 08125544xxxx Jarak yankes 2 km
terdekat
Agama & Suku Islam & Banjar Alat Motor
transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
Status Gizi TTV Status
Hub dgn Pendidika Pekerjaan Alat Bantu
No. Nama Umur JK Suku (TB, BB, (TD, N, Imunisasi
KK n Terakhir Saat Ini Protesa
BMI) S, P) Dasar
1 Tn.R Kepala 22 Tahun L Banjar SMA Swasta 165, 65 120/
RT 80
36,7
21
2 Ny.D Istri 21 Tahun P Banjar SMA Mahasis 159, 52 100/
wa 70
36,2
20

LANJUTAN
Status Kesehatan Riwayat Analisis Masalah
No. Nama Penampilan Umum
Saat Ini Penyakit/Alergi Kesehatan Individu
1 Tn.R BAIK SEHAT TIDAK ADA
2 Ny.D BAIK SEHAT TIDAK ADA
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)
3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS di Rumah Tangga
Kondisi Rumah :  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga
Baik.......................................................................................... kesehatan :
................................................................................................ Ya
................................................................................................  Jika ada bayi, Memberi ASI Eksklusif :
................................................................................................ Ya
 Jika ada balita, Menimbang Balita tap bulan :
Ventlasi :
Ya/Tidak
Cukup......................................................................................  Menggunakan air bersih untuk makan & minum :
................................................................................................ Ya
................................................................................................
................................................................................................
 Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri :
Pencahayaan Rumah : Ya
 Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Baik ......................................................................................... Ya
................................................................................................  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
................................................................................................ Ya
................................................................................................  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Saluran Buang Limbah : Ya
 Mengkonsumsi lauk dan pauk tap hari :
Baik.......................................................................................... Ya
................................................................................................  Menggunakan jamban sehat :
................................................................................................ Ya
................................................................................................  memberantas jentk di rumah sekali seminggu:
Ya
Sumber Air Bersih :  Makan buah dan sayur tap hari :
Ya
Sehat .......................................................................................
 Melakukan aktvitas fisik tap hari :
................................................................................................
Ya
................................................................................................
 Tidak merokok di dalam rumah :
................................................................................................
Tidak
Jamban Memenuhi Syarat :

Ya ............................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
Tempat Sampah :

Ya ............................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
Rasio luas bangunan rumah dengan jumlah anggota keluarga
8 m²/orang :

Ya ............................................................................................
................................................................................................
................................................................................................

1. Kemampuan Keluarga Melakukan Tugas Pemeliharaan Kesehatan Anggota Keluarga

1) Adakah perhatan keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya
 3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
 Ya
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
 Ya
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tdak diobat/
dirawat :  Ya
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
 Tenaga kesehatan
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  perlu berobat ke fasilitas Yankes
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami keluarganya secara aktf:
 Ya
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
 Ya
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami keluarganya:
 Ya
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang
mengalami masalah kesehatan:
 Ya
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota
keluarganya:
 Ya
...................................................................................................................................................................................................

1. Hasil Pembinaan Berdasarkan Tingkat Kemandirian Keluarga

Kunjungan Pertama (K-1) : Kunjungan Keempat (K-4) :
Perawat : Desy Iriyant Perawat :
Kunjungan Kedua (K-2) : Kunjungan Kelima (K-5) :
Perawat : Perawat :
Kunjungan Ketga (K-3) : Kunjungan Keenam (K-6) :
Perawat : Perawat :

Penjelasan cara menilai tngkat kemandirian anggota keluarga (terlampir).

2. Data Pengkajian Individu yang Sakit dalam Keluarga

Nama individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber dana kesehatan : Rujukan Dokter/Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran:  Edema   Pola BAK ...x/hr, vol ...  Sianosis
GCS : Bunyi jantung: …. ml/hr  Sekret/Slym
TD : mm/Hg  Hemat uri  Irama ireguler
P : x/menit
 Asites 
Poliuria  Wheezing
S : °C Akral dingin:
 Ronki
N : x/menit  Tanda Perdarahan:  Oliguria
 Otot bantu napas .......
 Takikardia Purpura/hematom/petekie/ Disuria
....................................
 Bradikardia hematemesis/melena/
 Inkontnensia  Alat bantu nafas .........
 Tubuh teraba hangat epistaksis
 Tanda Anemia: Retensi ....................................
 Menggigil  Dispnea
Pucat/Konjungtva
pucat/Lidah pucat/Bibir  Nyeri saat BAK  Sesak
pucat/Akral pucat  Kemampuan BAK:  Stridor
Mandiri/Bantu  Krepirasi
  Tanda Dehidrasi: sebagian/ tergantung
Mata cekung/turgor kulit  Alat bantu:
berkurang/bibir kering Tidak/Ya ….
 Pusing   Gunakan Obat
Kesemutan Tidak/Ya ….
 Kemampuan BAB:
 Berkeringat
Mandiri/Bantu
 Rasa Haus
sebagian/ tergantung
 Pengisian kapiler >2 detk  Alat bantu: Tidak/Ya ….
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual  Muntah   Tonus otot Fungsi Penglihatan: Fungsi perabaan:
Kembung  Kontraktur  Buram 
Nafsu Makan :  Fraktur Kesemutan pada
 Nyeri otot/tulang ..............................
 Berkurang/Tidak  Drop Foot Lokasi ..............................
 Sulit Menelan ...........................................  Tak bisa melihat Kebas pada
 Disphagia  Tremor Jenis  Alat bantu ............
Bau Nafas ...........................................  Parese Disorientasi
 Malaise/fatgue  Visus Halusinasi
 Kerusakan gigi/gusi/lidah/  Atropi  Disartria
geraharrt/rahang/palatum  Kekuatan otot
 Distensi Abdomen
........................................... Fungsi pendengaran: Amnesia
Bising Usus: ..................................  Postur tdak normal Paralisis
 Konstpasi ...........................................  Kurang jelas Refleks patologis
 Diare ........ x/hr  RPS Atas : bebas/terbatas/  Tuli Kejang : sifat ...............
 Hemoroid, grade kelemahan/kelumpuhan Lama ....................
.................................................. (kanan/kiri)  Alat bantu frekuensi
 Teraba Masa abdomen  RPS Bawah: ..............................
.................................................. bebas/terbatas/kelemahan/k  Tinnitus........................
 Stomatts Warna elumpuhan(kanan/kiri)
Fungsi Penciuman
 Berdiri: Mandiri/Bantu
.................................................. Fungsi Perasa: Mampu
 Riwayat obat pencahar sebagian/tergantung
Mampu Terganggu
 Berjalan: Mandiri/Bantu
 Maag Terganggu
sebagian/tergantung
 Konsistensi................................ Kulit
 Alat Bantu:
 Diet Khusus:
Tidak/Ya............................. ...................... Jaringan parut 
Tidak/Ya
 Nyeri : Memar  Laserasi
..................................................
Tidak/Ya ............................. Ulserasi Pus ..........................
 Kebiasaan makan-minum:
Mandiri/Bantu sebagian/
...................... Bulae/lepuh 
Tergantung
Perdarahan bawah  Krustae
 Alergi makanan/minuman:
 Luka bakar Kulit …….. Derajat …….. Perubahan
Tidak/Ya
.................................................. warna ……..
 Alat bantu :  Decubitus: grade …….. Lokasi ....................................
Tidak/Ya Tidur dan Istirahat
..................................................  Susah tdur
 Waktu tdur
..................................................................................
 Bantuan obat,
..................................................................................
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri
 Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor
Sehari- hari
 Cemas
 Denial Baik/terhambat  Mata kotor  Mandi: Mandiri/ Bantu
..............................................  Kulit kotor sebagian/tergantung
Marah  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian :
 Lancar/terhambat.................  Hidung kotor Mandiri/Bantu
 Takut
 Kegiatan sosial sehari-hari  Kuku kotor sebagian/tergantung
 Putus asa
..............................................  Rambut-kepala kotor
 Menyisir rambut:
Depresi .............................................. Mandiri/Bantu
sebagian/tergantung
 Rendah diri 
Perilaku kekerasan
 Respon pasca trauma ...............
 Tidak mau melihat bagian
tubuh yang rusak

Keterangan tambahan terkait individu

Diagnosa keperawatan individu/keluarga

KESIAPAN MENINGKATKAN PROSES KELUARGA
PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Individu / KELUARGA Tn.R Alamat

Keluarga / Kelompok
JL.P.H.M.NOOR RT 12 RW 02 , BARABAI
Penyakit / Masalah PENINGKATAN PROSES HST KALIMANTAN SELATAN
Kesehatan KELUARGA

Tgl/
Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan
No. Tujuan

1 KESIAPAN Untuk mendukung Menggali informasi sebanyak

MENINGKATKAN kesejahteraan anggota banyaknya dari anggota keluarga agar
PROSES KELUARGA keluarga dan dapat dapat menentukan tndakan
ditngkatkan. berikutnya untuk meningkatkan proses
keluarga.