PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Tanggal Pengkajian :
Tanggal Masuk :
Nomor Registrasi :
Ruang Kelas :
Diagnosa Medis :
Gangguan Kebutuhan :

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : ____________________________________
Jenis Kelamin : ____________________________________
Usia : ____________________________________
Status Perkawinan : ____________________________________
Agama : ____________________________________
Suku Bangsa : ____________________________________
Pendidikan : ____________________________________
Bahasa yang digunakan : ____________________________________
Pekerjaan : ____________________________________
Alamat : ____________________________________
____________________________________

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
b. Kronologis keluhan
 Faktor pencetus :
______________________________________________________________
 Timbul keluhan :
______________________________________________________________
 Lamanya :
______________________________________________________________
  Upaya mengatasi :
______________________________________________________________

2. Riwayat kesehatan masa lalu

a. Riwayat alergi :
________________________________________________________________
b. Riwayat kecelakaan :
________________________________________________________________
c. Riwayat dirawat di Rumah Sakit :
________________________________________________________________
d. Riwayat pemakaian obat :
________________________________________________________________

3. Riwayat keluarga (Genogram dan keterangan)

4. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
5. Riwayat psikososial dan spiritual
a. Siapakah orang terdekat dengan pasien :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
b. Interaksi dalam keluarga
 Pola komunikasi :
______________________________________________________________
 Pembuatan keputusan :
______________________________________________________________
 Kegiatan kemasyarakatan :
______________________________________________________________
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
d. Masalah yang mempengaruhi pasien :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
e. Mekanisme koping terhadap stress :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
______________________________________________________________
______________________________________________________________
 Harapan setelah menjalani perawatan :
______________________________________________________________
______________________________________________________________
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
______________________________________________________________
______________________________________________________________
 g. Sistem nilai kepercayaan :
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
______________________________________________________________
______________________________________________________________
 Aktifitas agama/kepercayaan yang dilakukan :
______________________________________________________________
______________________________________________________________
6. Pola kebiasaan :
No Pola Kebutuhan Dasar Manusia Pola Kebiasaan
Sebelum Sakit Di Rumah Sakit
1 KEBUTUHAN OKSIGENASI

 Keluhan batuk (kering/berdahak)

 Apakah ada produksi sputum

 Kemampuan mengeluarkan sputum

 Kemampuan bernafas (susah/tidak)

 Apakah ada nyeri dada

 Apakah ada kesulitan bernafas

 Keluhan pemenuhan kebutuhan

oksigenasi

2 KEBUTUHAN NUTRISI

a. Makan

 Frekuensi makan/hari

 Jenis makanan (diit)

 Nafsu makan (baik/tidak)

Alasan…

 Porsi makan yang dihabiskan

  Makanan yang tidak disukai

 Makanan yang membuat alergi

 Makanan pantangan

 Penggunaan alat bantu (NGT, dll)

 Muntah/pengeluaran dan NGT

terbuka

Frekuensi dan jumlah…

 Keluhan lain dalam pemenuhan

kebutuhan nutrisi

b. Minum

 Frekuensi minum/hari

 Jenis minuman

 Jumlah minuman/hari (cc)

 Kemampuan menelan

 Pemberian cairan infus

 Masalah pemenuhan kebutuhan

cairan

3 KEBUTUHAN ELIMINASI

a. Eliminasi B.A.K

 Frekuensi BAK/hari

 Warna urine

 Bau urine

 Jumlah urine (cc)

 Apakah ada nyeri saat BAK

  Apakah ada kesulitan memulai

BAK

 Apakah ada urine menetes

 Keluhan/gangguan BAK

 Penggunaan alat bantu (kateter,dll)

b. Eliminasi B.A.B

 Frekuensi BAB

 Jumlah feses (cc)

 Warna feces

 Bau feces

 Konsistensi feces

 Keluhan/gangguan BAB

 Penggunaan laxatif

Balance cairan

 Oral

 Parenteral

(infuse,transfuse,injeksi,NGT,dll)

 Air metabolism

Jumlah intake cairan (A)

Output Cairan

 IWL

 BAK

 BAB

 Muntah,dll
 Jumlah output cairan (B)

Keseimbangan cairan pasien (A-B)

4 KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN

TIDUR

 Lama tidur siang (jumlah jam/hari)

 Lama tidur malam (jumlah jam/hari)

 Kebiasaan sebelum tidur

 Apakah merasa segar saat bangun

tidur?

 Apakah ada kesulitan tidur?

 Apakah sering terbangun saat tidur?

 Apakah ada keluhan pemenuhan

kebutuhan tidur?

5 KEBUTUHAN AKTIVITAS /

MOBILISASI

 Apakah ada perasaan lemah otot

 Apakah ada keterbatasan pergerakan

 Bagaimana pemenuhan personal

hygiene

 Kemampuan berjalan

 Kemandirian pemenuhan makan

 Kemandirian pemenuhan eliminasi

 Adakah sesak/pusing/lelah setelah

 beraktivitas

 Keluhan pemenuhan kebutuhan

aktivitas dan mobilisasi

6 KEBUTUHAN RASA NYAMAN

 (P) Apakah hal pencetus nyeri

 (Q) Bagaimana kualitas nyeri yang

dirasakan

 (R) Dimana lokasi dan penyebaran

nyeri

 (S) Berapa skala nyeri (0-10, 10

sangat nyeri)

 (T) Berapa lama waktu (durasi)

perasaan tidak nyaman

 Apakah ada

demam/menggigil/berkeringat

7 KEBUTUHAN PERSONAL

HYGIENE

 Frekuensi mandi

 Kebiasaan mandi (basah/dilap)

 Waktu mandi pagi/sore/malam

 Frekuensi oral hygiene

 Kebiasaan cara oral hygiene

 Waktu oral hygiene (pagi/sore/setelah

 makan)

 Frekuensi cuci rambut

 Waktu cuci rambut

 Kebiasaan cuci rambut

 Frekuensi potong kuku

 Kebiasaan potong kuku

 Keluhan pemenuhan kebutuhan

personal hygiene

 Frekuensi ganti baju

 Kebersihan dan kerapian pakaian yang

digunakan

 Keluhan pemenuhan berhias

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan fisik umum
a. Berat badan : ______________________
b. Tinggi badam : ______________________
c. Tekanan darah : ______________________
d. Nadi : ______________________
e. Frekuensi nafas : ______________________
f. Suhu tubuh : ______________________
g. Keadaan umum : ______________________
h. Pembesaraan : ______________________

2. Pemeriksaan fisik fokus sesuai kasus

 3. Data Penunjang

D. PENATALAKSANAAN (Therapi/pengobatan termasuk diet)

 ANALISA DATA

Nama pasien : Umur :

Ruangan : No.Reg :

NO DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Umur :

Ruangan : No.Reg :

TANGGAL TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN MASALAH PARAF MASALAH PARAF
MUNCUL TERATASI