RUMAH SAKIT KHUSUS MATA SMEC

Jl. Iskandar Muda No. 278/280, Medan Telp : 061-4525058, 4518222

Fax : 061-4142217, 4533587 Email : sum_eye_center@yahoo.com

PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : …….......………………………………………………………….

Nomor RekamMedis :………………………………………………………………….....
Tanggal Lahir :…………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………...………………………….

PASIEN DAN/ ATAU KELUARGA / WALI HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :………………………………………………….............................
Alamat :……………………………………………………….....................
No. Telp. / HP :……………………………………………………….....................

Selaku Pasien / Keluarga / Wali dengan ini menyatakan persetujuan :

Untuk dirawat oleh dokter …………………………………atau dokter jaga Rumah Sakit Khusus
Mata SMEC, dokter................…………………………………………….........

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Khusus Mata SMEC sebagai pasien rawat jalan
atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan fisik
dan wawancara yang dilakukan oleh dokter dan perawat, pemberian asuhan keperawatan,
melakukan prosedur diagnostik, pemeriksaan x-ray / radiologi, pengambilan darah atau jaringan
untuk pemeriksaan laboratorium dan patologi, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infuse
atau suntikan. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur /
tindakan invasif (misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi. Jika saya
memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, saya memahami dan
menyadari bahwa Rumah Sakit Khusus Mata SMEC atau dokter tidak bertanggung jawab atas
hasil yang merugikan saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium
dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit Khusus Mata
SMEC akan menjamin kerahasiaannya. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk
memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk
memproses klaim asuransi / perusahaan dan atau lembaga pemerintah. Saya memberi wewenang
kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada :
1. ………………………………………………………
2. ………………………………………………………
3. ………………………………………………………

III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam
hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan
Kewajiban Pasien “Rumah Sakit Khusus Mata SMEC” melalui leaflet dan banner yang
disediakan oleh petugas.
 RUMAH SAKIT KHUSUS MATA SMEC
Jl. Iskandar Muda No. 278/280, Medan Telp : 061-4525058, 4518222
Fax : 061-4142217, 4533587 Email : sum_eye_center@yahoo.com

IV. INFORMASI RAWAT INAP

Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap. Saya
memahami bahwa Rumah Sakit Khusus Mata SMEC tidak bertanggung jawab atas kehilangan
barang-barang pribadi dan barang berharga yang dibawa ke Rumah Sakit. Bila tidak ada anggota
keluarga, Rumah Sakit menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang
telah disediakan Rumah Sakit.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di
RumahSakit, anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda
pengenal khusus yang diberikan oleh Rumah Sakit, dan demi keamanan seluruh pasien, setiap
keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi sayadiluar jam berkunjung, bersedia untuk
diminta / diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh RumahSakit.

V. PRIVASI
Saya mengizinkan/ tidak mengizinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi :
Keluarga dan handaitaulan serta orang orang yang akan menjenguk saya (sebutkan nama bila ada
permintaan khusus yang tidak diijinkan) : …………………………

VI. INFORMASI BIAYA

Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan
pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya
pelayanan. Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan Rumah Sakit Khusus Mata
SMEC. Apabila asuransi kesehatan swasta atau program pemerintah menanggung pembiayaan
saya, saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberi tagihan dari semua pelayanan
dan tindakan medis yang diberikan. Tanggungan Asuransi saya mungkin menyatakan bahwa
sebagian pembayaran tetap menjadi tanggung jawab pribadi saya atau tidak ditanggung oleh
asuransi, maka rumah sakit berwenang memberi tagihan untuk biaya yang tidak ditanggung oleh
asuransi dan saya bertanggung jawab untuk membayarnya.
Saya juga menyadari dan memahami bahwa:
 Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau dikemudian hari mencabut
persetujuan saya untuk melepaskan rahasia kedokteran saya kepada perusahaan
asuransi yang saya tentukan, maka saya pribadi bertanggung jawab untuk membayar
semua pelayanan dan tindakan medis dari Rumah Sakit Khusus Mata SMEC.
 Apabila rumah sakit membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan
rumah sakit dari saya, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk
membayar semua biaya yang disebabkan dari proses hukum tersebut.

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami
item pada Persetujuan Umum/ General Consent.

Tanda Tangan dan Nama

(Wali jika pasien < 18 tahun)(Hubungan dengan pasien) Tanggal

Tanda Tangan dan Nama

Saksi Pihak Rumah Sakit Tanggal