Hubungan antara kebersihan tangan dan infeksi terkait

perawatan kesehatan
Latar Belakang

Korespondensi: Mary-Louise McLaws Infeksi Perawatan Kesehatan dan Pengendalian Penyakit

Menular, Level 3, Sekolah Kesehatan Masyarakat dan Kedokteran Komunitas, Kedokteran
UNSW, UNSW Australia, Sydney, NSW 2052, Australia

Pertengahan abad ke-19 karya Labaraque, 1 seorang apoteker, dan Semmelweis, 2 yang obste-
trician, memberikan dukungan historis yang kuat untuk hipotesis bahwa tangan dokter membawa
organisme patogen yang dapat ditularkan kepada pasien yang rentan yang kemudian
mengembangkan infeksi. Pada akhir abad ke-20, bukti semakin meningkat tentang risiko pada
pasien dari patogen sementara pada tangan petugas kesehatan (petugas kesehatan). Panduan
pedoman cuci tangan dikembangkan oleh Centers for Diseases Control (CDC) pada tahun 1975
dan diperbarui pada 1985 CDC merekomendasikan sabun dan air tanpa obat untuk cuci tangan
rutin dan sabun cuci tangan dan air sebelum melakukan prosedur invasif. Gosok tangan berbahan
dasar alkohol (ABHR) diindikasikan ketika sabun dan air tidak tersedia. Asosiasi untuk Praktisi
dalam Pengendalian Infeksi menghasilkan pedoman kebersihan tangan pada tahun 1988,
diperbarui pada tahun 1995, yang untuk pertama kalinya merekomendasikan petugas kesehatan
untuk menggunakan ABHR saat meninggalkan kamar pasien.

Pada tahun 2002, pedoman kebersihan tangan CDC memberikan bukti untuk penularan patogen
di tangan, model penularan, hubungan antara kebersihan tangan dan pengurangan risiko
penularan infeksi terkait perawatan kesehatan (HAI), dan tindakan serta efisiensi agen higiene
tangan. Pedoman ini dikembangkan bekerja sama dengan Komite Penasihat Praktek Infeksi
Kesehatan (IPAC), Masyarakat Epidemiologis Rumah Sakit, dan Masyarakat Penyakit Menular
Amerika. Pada tahun 2009, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) meluncurkan kampanye “Clean
Hands Save Lives” dengan mengeluarkan pedoman. Pedoman tersebut dikembangkan dengan
tujuan agar isinya disesuaikan untuk berbagai sumber daya kesehatan pengaturan perawatan.
Kebersihan tangan dengan ABHR sekarang secara khusus direkomendasikan untuk penggunaan
rutin dalam paradigma baru indikasi, "Lima momen saya untuk kebersihan tangan" . Lima
indikasi ini dipilih untuk memaksimalkan gangguan jalur transmisi patogen: dua sebelum kontak
pasien , dua setelah kontak pasien, dan satu setelah kontak dengan zona pasien. Tujuan tambahan
dari pedoman ini adalah untuk menstandarisasi pelatihan higiene tangan dan menyediakan alat
terstandarisasi pertama untuk pengumpulan data kepatuhan higiene tangan untuk mengurangi
bias antar penilai selama proses audit manusia. Ketika negara-negara membuat janji untuk
kampanye Clean Hands Save Lives pasca peluncurannya pada tahun 2009, berkembanglah
kesadaran akan kebersihan tangan di seluruh negara bagian dan intervensi perbaikan yang
terjadi, termasuk yang di Australia, Inggris, Italia, Mali, Pakistan, Arab Saudi, dan Amerika
Serikat.Selama periode ini, strategi pencegahan infeksi lain diterapkan dalam pengaturan
perawatan kesehatan yang sangat bersumber daya secara nasional atau di seluruh negara
bagian.Strategi-strategi ini termasuk pendekatan reformis dalam mengemas banyak strategi
pencegahan infeksi dengan berbagai tingkat bukti untuk pencegahan, yang disebut sebagai
"bundel", dan semua elemen bundel yang harus dipenuhi.

Bundel telah dikembangkan untuk pneu-monia terkait ventilator, infeksi saluran kemih terkait
kateter, dan infeksi aliran darah terkait garis pusat (CLABSI), yang secara luas diadopsi di luar
AS. Bundel termasuk kebersihan tangan, pendekatan pencegahan infeksi tunggal yang efektif
yang telah diadopsi termasuk penyisipan aseptik kateter vena perifer,mandi chlorhexidine untuk
mengurangi kejadian CLABSI di unit perawatan intensif (ICU), pengawasan antibiotik di rumah
sakit, pembersihan lingkungan di seluruh rumah sakit, rezim isolasi, skrining, dekolonisasi,dan
pengawasan. Oleh karena itu, tidak biasa untuk intervensi kebersihan tangan dalam pengaturan
perawatan kesehatan sumber daya tinggi telah dimulai tanpa adanya banyak strategi infeksi
bersamaan yang akan mencakup bundel atau beberapa strategi pencegahan infeksi tunggal.
Sebelum rilis pedoman WHO, dua rumah sakit tersier di AS mengevaluasi dampak dari
penapisan Staphylococcus aureus (MRSA) yang resisten methicillin aktif terhadap semua
penerimaan ICU. Rumah sakit juga mengalami beberapa strategi pencegahan infeksi bersamaan
termasuk kampanye 5 Juta Hidup, inisiatif pengurangan infeksi bedah, ventilator Keystone, dan
bundel garis pusat, dan kampanye kebersihan tangan yang dipimpin CDC.
Program penyaringan dimulai ketika tingkat kepatuhan kebersihan tangan tercapai 0,70%, dan
setelah 6 bulan tingkat pneumonia terkait ventilator berkurang dari 0,954 hari menjadi 0,171 per
1.000 pasien-hari dan tingkat infeksi aliran darah (BSI) dari 0,219 menjadi 0,128 per 1.000
pasien-hari. Penurunan infeksi mungkin memiliki efek skrining atau karena strategi tunggal atau
ganda lainnya termasuk kebersihan tangan yang tinggi. Atau, efeknya mungkin merupakan efek
tambahan antara kebersihan tangan dan strategi pengendalian infeksi bersamaan lainnya.

Menanggapi pedoman WHO yang dirilis pada 2007 dan sejak versi final dirilis pada 2009,
sejumlah besar kampanye higienis telah diterbitkan. Namun, jarang ada publikasi individu yang
melaporkan keberhasilan nasional atau lokal dalam mengurangi HAI yang dipertimbangkan.
dampak perancu dari kegiatan pencegahan infeksi bersamaan dalam pengaturan perawatan
kesehatan mereka pada tingkat HAI. Penggerak yang kuat untuk penerapan berbagai strategi
pencegahan infeksi yang dapat mendistorsi efek higiene tangan termasuk harapan, kebutuhan
untuk mengurangi biaya yang terkait dengan HAI, dan tekanan pelaporan publik dari indikator
kinerja utama yang mungkin belum sepenuhnya divalidasi atau disesuaikan untuk
memungkinkan perbandingan suara dilakukan dengan harga sebelumnya.

Gambaran umum prinsip-prinsip epidemiologi penting yang dapat berdampak buruk pada hasil
diberikan di bawah ini dan akan menggunakan kepatuhan kebersihan tangan dan HAI sebagai
contoh. Sejumlah makalah yang diterbitkan setelah pedoman WHO dirilis pada tahun 2009,
sebagian besar intervensi nasional atau multicenter, akan digunakan untuk menggambarkan
bagaimana kesalahan dalam penerapan prinsip-prinsip ini dapat berdampak pada kampanye
kebersihan tangan yang berupaya untuk secara langsung menghubungkan peningkatan
kebersihan tangan dengan pengurangan HAI . Makalah-makalah ini digunakan untuk membahas
ketidakmampuan untuk mengurai efek posteriori dari satu atau lebih strategi pencegahan infeksi
yang dibundel atau tunggal dari efek program kebersihan tangan pada tingkat HAI.
Prinsip epidemiologis dan perangkap penelitian kebersihan tangan kesalahan yang melekat
dalam desain penelitian.

Desain studi hemat biaya untuk menguji dampak penyediaan ABHR pada titik perawatan,
pendidikan higiene tangan, 8 Infeksi dan Resistensi Obat 2015: 8

Penatalayanan antibiotik, dan pembersihan lingkungan pada HAI mencakup desain

eksperimental uji kontrol acak (RCT) dan desain kuasi-eksperimental seperti Sebelum-
Intervensi-Setelah (BA), seri waktu, dan kohort. Secara etis sulit untuk membenarkan desain
RCT kecuali lengan pasif dari persidangan termasuk intervensi alternatif. Demikian pula, desain
kohort membutuhkan dua kelompok intervensi dengan periode tindak lanjut untuk infeksi dan
pengumpulan data risiko ekstrinsik. Periode untuk tindak lanjut biasanya dibatasi hingga kurang
dari 24 bulan karena biaya sumber daya. Jebakan dalam desain kohort atau RCT dengan periode
tindak lanjut yang singkat di bangsal atau rumah sakit yang memiliki sumber daya tinggi adalah
bahwa jumlah HAI akan menjadi kecil setelah dikelompokkan berdasarkan masing-masing
tingkat intervensi. Ini membuatnya sulit untuk mengidentifikasi perbedaan statistik untuk tingkat
HAI yang terkait dengan kelompok intervensi kebersihan tangan. Penggunaan desain B-A
memiliki keuntungan memiliki probabilitas tinggi jumlah HAI yang cukup di seluruh sebelum
dan seluruh periode setelah untuk membangun perbedaan statistik.

Mungkin ada potensi faktor risiko intrinsik untuk infeksi berbeda pada populasi pasien selama
dua periode. Namun, kemungkinan bahwa tingkat faktor risiko intrinsik untuk HAI secara
signifikan lebih buruk selama periode sebelumnya sangat rendah. Dengan sejumlah kecil HAI
yang tetap setelah dikelompokkan berdasarkan dua tangan yang berbeda dari intervensi
bersamaan yang prospektif, B-A dan desain seri waktu adalah pilihan logis. Namun, ada jebakan
epidemiologis penting lainnya yang melekat dalam semua desain penelitian, termasuk kesalahan
pengukuran, periode tindak lanjut yang singkat, dan pembauran pengaruh faktor studi karena
strategi infeksi bersamaan.
Prinsip epidemiologi kesalahan pengukuran

Kesalahan pengukuran adalah prinsip epidemiologi penting yang diperhatikan dengan variasi
yang tidak diinginkan dalam pengukuran faktor paparan, kadang-kadang disebut sebagai "faktor
studi" atau "variabel prediktif". Kesalahan pengukuran juga dapat terjadi dalam pengukuran
faktor hasil. Jika intervensi higiene tangan menggunakan komponen pendidikan online dan sesi
pelatihan dalam layanan untuk meningkatkan kepatuhan higiene tangan, maka materi dan metode
pendidikan adalah faktor paparan / studi dan kepatuhan adalah faktor hasil. Atau, jika
peningkatan kebersihan tangan diperiksa sebagai faktor penyebab penurunan HAI, maka
kebersihan tangan diuji sebagai prediktor (faktor studi) HAI (faktor hasil). Kesalahan
pengukuran yang tidak diakui baik dalam faktor studi atau faktor hasil dapat menyebabkan
hipotesis bahwa faktor studi (intervensi) disebabkan faktor hasil (peningkatan kebersihan tangan
atau penurunan HAI) yang diterima secara tidak benar.

Untuk menjawab apakah ada kesalahan pengukuran dalam faktor penelitian, tanyakan makalah
“Apakah paparan faktor penelitian (misalnya, intervensi) didefinisikan?” Paparan terhadap faktor
penelitian harus didefinisikan dan digunakan untuk menentukan apakah peserta menerima faktor
penelitian. secara penuh atau sebagian, seperti kehadiran semua komponen pembelajaran online
dan sesi pelatihan dalam-jabatan. “Apakah peserta telah dikategorikan dengan benar sebagai
terpapar atau tidak terpapar pada faktor studi?” Dan “Apakah setiap peserta menerima intervensi
secara konsisten selama periode intervensi?” Akan memberikan informasi tentang apakah para
peneliti mengukur paparan atau hanya mengasumsikan paparan. Dengan tidak adanya bukti
bahwa peserta terpapar sesuai dengan definisi, orang harus mengasumsikan bahwa kesalahan
pengukuran paparan peserta dengan faktor penelitian mungkin terjadi. Kami kemudian harus
memutuskan seberapa serius kesalahan pengukuran ini akan berdampak pada validitas hasil.

Untuk menjawab apakah ada kesalahan pengukuran faktor hasil, tanyakan pada makalah
“Apakah hasil didefinisikan?” Pertanyaan ini akan menjawab apakah definisi kepatuhan
hanyalah pengamatan sampel petugas kesehatan yang menggunakan ABHR sesuai dengan Lima
Momen atau apakah mereka juga diminta untuk menggunakan teknik yang benar saat melakukan
kebersihan tangan. “Apakah definisi diterapkan secara konsisten untuk semua petugas kesehatan
yang diamati oleh penilai (mis., Auditor)?” Akan menjawab tingkat reliabilitas intra-penilai
pengukuran oleh satu auditor. “Apakah faktor hasil diukur secara konsisten dari waktu ke waktu
oleh semua penilai yang berbeda (misalnya, auditor)?” Akan menjawab tingkat reliabilitas antar
penilai dari pengukuran antara beberapa auditor untuk secara konsisten menerapkan definisi
kebersihan tangan dan oleh karena itu dengan benar mengelompokkan petugas kesehatan ke
dalam compliers dan noncompliers.

Implikasi kesalahan pengukuran

Intervensi kebersihan tangan mungkin tidak selalu menghasilkan pengurangan HAI karena
kegagalan saturasi penuh dari faktor paparan, misalnya, pesan intervensi. Inisiatif Kebersihan
Tangan Nasional Australia dimulai pada tahun 2009 dan mengharuskan petugas kesehatan di 521
rumah sakit untuk melakukan dan memahami pendidikan online tentang My Five Moments dan
menghadiri pelatihan dalam layanan (faktor studi) .Namun, sejauh mana paparan petugas
kesehatan untuk informasi tentang Lima Momen atau tingkat pemahaman mereka tentang
indikasi ini belum dilaporkan secara publik. Setelah 2 tahun, kepatuhan kebersihan tangan
meningkat dari 43,6% (6.431 / 14.740 momen) menjadi 67,8% (106, 851 / 157.708) (P, 0,001) .
Namun, peningkatan ini tidak mempengaruhi faktor hasil (bakteremia onset rumah sakit [HO])
selama periode ini untuk bakteremia S. aureus onset rumah sakit (HO-SAB) (P 0,59), HO-
bakteriemia resisten metisilin S. aureus (HO-MRSA) (P 0.58), dan bakteriemia S. aureus (HO-
MSSA) yang sensitif terhadap metisilin (P 0.30). Hanya setelah menggabungkan tingkat HO-
MRSA dengan bakteremia MRSA onset non-rumah sakit adalah perbedaan statistik diidentifikasi
(P = 0,008).

Hasil ini menunjukkan bahwa kesalahan pengukuran telah terjadi pada faktor penelitian
(kebersihan tangan) atau dalam faktor hasil (HO-SAB, HO-MRSA, HO-MSSA), atau validitas
faktor hasil (menggabungkan HO- dengan non-HO). MRSA), atau bahwa faktor penelitian tidak
dikaitkan dengan hasil. Kesalahan terkait dengan pengukuran HO-MRSA kecil, karena tes
mikro-biologis sebelum dan selama periode penelitian mungkin terjadi untuk diterapkan dalam
metode standar. Oleh karena itu, penjelasan yang paling mungkin adalah bahwa kesalahan dalam
mengukur faktor penelitian (kebersihan tangan) menghasilkan tingkat peningkatan yang terlalu
tinggi atau bahwa faktor penelitian tidak terkait dengan faktor hasil khusus ini.
Pengamatan langsung dan pemantauan elektronik dispenser solusi kebersihan tangan
menghasilkan jumlah kesempatan yang berbeda untuk tingkat kebersihan tangan dan kepatuhan.
Metode pengamatan langsung dapat menghasilkan proporsi kepatuhan yang tidak dapat
dibenarkan, yang disebabkan oleh efek Hawthorne. Kebersihan tangan mungkin tidak selalu
menghasilkan dampak positif yang kita harapkan jika efek Hawthorne menyebabkan tingkat
kepatuhan yang tinggi yang tidak berkelanjutan setelah periode audit. Kepatuhan higiene tangan
(faktor studi) tidak memprediksi resolusi wabah (faktor hasil) bahkan ketika tingkat kepatuhan
higiene tangan rata-rata sebelum wabah adalah 100% dan kepatuhan dalam menanggapi wabah
sama tinggi, 98% (P 0.93) .Wabah dengan adanya kepatuhan higiene tangan yang sangat tinggi
bertentangan dengan intuisi kecuali tingkat kepatuhan (faktor studi) sebelum wabah itu sangat
tinggi karena kesalahan pengukuran, khususnya efek Hawthorne. Sebagai alternatif, peningkatan
pengawasan terhadap beberapa organisme yang kebal obat (MDROs) selama dan setelah wabah
dapat mengidentifikasi lebih banyak MDRO selama wabah, membuat kepatuhan kebersihan
tangan tampak tidak efektif. Bias publikasi terhadap hasil positif mencegah pembaca mengetahui
bahwa bias pengawasan sering terjadi.

Kesalahan pengukuran lainnya

Durasi singkat tindak lanjut dari perilaku yang baru didapat dapat secara keliru
mengklasifikasikan aktor sebagai sangat patuh ketika ada waktu yang tidak cukup untuk perilaku
yang baru untuk divalidasi. Dalam hal kebersihan tangan, jika periode tindak lanjut terlalu
singkat dan tingkat kepatuhan yang baru mungkin sulit dipertahankan tanpa tahap pemeliharaan,
maka kesalahan pengukuran akan terjadi. Menurut "model transtheorectical", ada lima proses
perubahan atau tahapan sebelum perilaku baru dapat menjadi tertanam. Helder et al memahami
bahwa perilaku manusia sering kembali ke tingkat pra-intervensi yang nyaman ketika mereka
memperkenalkan kampanye kebersihan tangan secara berurutan selama satu dekade.
Pengurangan dalam BSI (hasil) dicapai antara tahun 2000 dan 2011, dan periode tindak lanjut
dari satu dekade sangat luas untuk memungkinkan perilaku kebersihan tangan yang lebih baik
menjadi tertanam. Namun, ketika pengamatan langsung digunakan, akan selalu ada
kemungkinan terlalu tinggi kepatuhan kepatuhan kebersihan tangan karena efek Hawthorne
(kesalahan pengukuran).
Pedoman WHO menyediakan alat audit kepatuhan higiene tangan untuk ABHR atau penggunaan
sabun dan air serta instruksi untuk teknik higiene tangan. Alat audit tidak termasuk pengukuran
teknik higiene tangan. Teknik higiene tangan yang benar membutuhkan aktor untuk melakukan
tujuh pose saat menggunakan ABHR: menggosokkan kedua telapak tangan dalam gerakan
sirkulasi, ujung jari bergerak dalam gerakan melingkar pada telapak tangan yang berlawanan,
telapak tangan ke telapak tangan dengan jari-jari dari tangan yang saling bertautan, pegangan
empat jari saling mengunci dengan empat jari pada tangan yang berlawanan, telapak tangan ke
bagian belakang tangan yang berlawanan dengan jari-jari di antara jari-jari, menggosok ibu jari,
menggosok pergelangan tangan. Teknik kebersihan tangan yang tidak efektif dapat
mengakibatkan intervensi kebersihan tangan gagal mempengaruhi tingkat MDROs.

Efektivitas kebersihan tangan dengan ABHR untuk menghilangkan MRSA dari ujung jari
bergantung pada teknik beberapa pose di atas selama sekitar 20 detik penggerusan. Setelah
kontak dengan lingkungan pasien, 10% petugas kesehatan diuji positif untuk MRSA di ujung jari
mereka yang 41% menggunakan ABHR atau klorheksidin sabun cuci. Ketika tujuan intervensi
adalah untuk mengurangi HAI (faktor hasil) melalui kebersihan tangan (faktor penelitian), maka
definisi kebersihan tangan mungkin perlu mempertimbangkan dimasukkannya teknik.

Volume ABHR yang tidak mencukupi juga dapat berdampak pada efektivitas kebersihan tangan
(faktor studi) pada pemulihan mikroorganisme patogen di tangan petugas kesehatan (faktor
hasil). European Norm (EN) 1500 adalah standar yang digunakan untuk menyetujui ABHR
untuk digunakan dalam pengaturan perawatan kesehatan. Volume ABHR mempengaruhi kriteria
lulus EN 1500 yang membutuhkan pengurangan log10 mikroorganisme dari tangan. Setidaknya
2,5–3 mL ABHR diperlukan untuk mencapai reduksi mikroorganisme sesuai dengan EN 1500.60
Reduksi log meningkat dengan volume produk, tetapi akan meningkat bila terlalu banyak produk
digunakan. Ketika ABHR (faktor studi) dikaitkan dengan reduksi log dari mikroorganisme
(faktor hasil) dari tangan petugas kesehatan, maka metode pemulihan mikroorganisme dan
pilihan MDRO tidak boleh berdampak buruk pada pengukuran faktor hasil.
Metode jus sarung tangan yang merendam seluruh tangan untuk memulihkan MDRO lebih baik
daripada metode swabbing hands atau ujung jari, tetapi tidak selalu digunakan. Ketika isolasi
MDRO terbatas hanya pada MRSA (faktor hasil), hasil rendah mirip dengan metode lempeng
ujung jari normal diproduksi. Hubungan yang buruk antara tingkat infeksi (hasil) dan kebersihan
tangan (faktor studi) mungkin merupakan hasil dari kesalahan ini. Strategi pengendalian infeksi
dapat berdampak pada hasil atau bertindak sebagai proksi untuk hasil (yaitu, secara langsung
atau tidak langsung meningkatkan atau mengurangi hasil), dan ketika strategi ini bukan faktor
studi yang menarik, strategi ini menjadi pembaur potensial.

Potensi perancu memiliki kemampuan untuk meremehkan atau melebih-lebihkan efek dari faktor
penelitian saat ini yang diminati. Pembersihan lingkungan, pasien kelompok, dan kebersihan
tangan adalah respons klasik terhadap wabah MDRO. Bahkan, tidak etis untuk tidak menerapkan
setumpuk intervensi di mana kesejahteraan pasien dan, memang, nyawa dipertaruhkan.
Sayangnya, ini mengacaukan kemampuan untuk menjelaskan elemen bundel mana yang
berfungsi dan mana yang tidak. Koleksi dan diskusi perancu di situs multisenter jarang dilakukan
dalam intervensi kebersihan tangan. Perancu mungkin terjadi selama pengawasan ICU rutin
antara 1997 dan 2010 di rumah sakit Eropa. Infeksi tetap stabil atau cenderung turun, tetapi
pemanfaatan perangkat juga menurun. Efek pengawasan pada tren penurunan infeksi dapat
ditentukan jika efek dari pembaur potensial (pengurangan penggunaan perangkat) dikontrol
dalam desain penelitian atau disesuaikan selama analisis.

Selama kampanye kebersihan tangan, perubahan faktor-faktor risiko umum untuk HAI secara
ekstrinsik ke kampanye yang dapat berkontribusi pada peningkatan tingkat MDRO disebut
sebagai "pembaur potensial" sampai efek dari faktor-faktor ini dikendalikan oleh desain atau
disesuaikan dengan analisis. Kegiatan pencegahan infeksi baru atau yang diperkuat kembali di
bangsal intervensi atau tempat lain di rumah sakit adalah pembaur potensial dan termasuk yang
berikut:

1. Meningkatkan definisi pengawasan,

2. Metode pemulihan yang ditingkatkan untuk MDRO,
3. Meningkatkan praktik resep antibiotik lokal yang sesuai,
4. Peningkatan manajemen administrasi profilaksis yang mencakup waktu yang tepat
untuk inisiasi dan durasi yang benar,
 5. Peningkatan manajemen tempat tidur
6. Peningkatan rasio perawat-ke-pasien,
7. Perubahan hunian di tempat tidur,
8. Perubahan dalam kelompok terkait diagnostik (DRG),
9. Penapisan untuk MDRO saat masuk dengan isolasi preemptive,
10. Mengisolasi atau mengelompokkan MDRO,
11. Kepatuhan terhadap bundel pencegahan infeksi baru,
12. Pelepasan alat intravaskular perifer tepat waktu dan pelepasan kateter vena sentral
(CVC) pada saat keluar dari ICU, dan
13. Rezim pembersihan lingkungan baru atau kepatuhan terhadap jadwal pembersihan.

Bukti keberhasilan program kebersihan tangan membutuhkan pertimbangan kesalahan

pengukuran kebersihan tangan dan tingkat infeksi dan kesalahan pengukuran faktor-faktor lain
dan perancu potensial yang ekstrinsik dengan program kebersihan tangan, seperti yang tercantum
di atas. Kegagalan post hoc untuk mempertimbangkan strategi pencegahan infeksi bersamaan
selain dari intervensi kebersihan tangan dibahas di bagian selanjutnya.

Ketidakmampuan untuk menguraikan efek posteriori dari berbagai strategi pencegahan infeksi

Peluncuran pada tahun 2004 di Inggris Raya dari program skrining MRSA nasional (faktor studi)
disegarkan pada tahun 2006 dan ditinjau untuk keberhasilan pada tahun 2008 dan diidentifikasi
sebagai keberhasilan nasional. 68-70 Pasien yang awalnya disaring pada saat masuk dianggap
untuk memiliki risiko MRSA yang lebih tinggi, dan termasuk penerimaan darurat tertentu dan
prosedur bedah elektif, pasien ginjal, pasien yang sebelumnya positif MRSA, pasien kanker, dan
pasien yang dirawat dari perawatan lansia perumahan. Program ini menghasilkan penurunan
yang signifikan dalam tingkat MRSA (1,88-0,91 / 10.000 tempat tidur-hari) dan infeksi
Clostridium difficile (CDI) (16,75-9,49 / 10.000 tempat tidur-hari), tetapi tidak bakteremia
MSSA (hasil faktor) .Pengurangan infeksi untuk setidaknya dua perempat dikaitkan dengan
kunjungan oleh Departemen tim peningkatan kesehatan ke rumah sakit.
Kunjungan itu bisa menjadi faktor pembaur potensial dari studi jika penulis hanya tertarik pada
efek skrining, atau kunjungan bertindak sebagai istilah interaksi potensial, meningkatkan efek
skrining. Ada kegiatan keselamatan pasien lainnya (perancu potensial) selama kampanye
penyaringan, termasuk kampanye Cleanyourhands pada 2004 dan kampanye Saving Lives pada
2005 dan pengumuman oleh Departemen Kesehatan pada akhir 2005 bahwa semua rumah sakit
Acute Trust harus membagi dua tingkat bakteremia MRSA. Selama kampanye Cleanyourhands,
pembelian sabun dan ABHR cenderung meningkat dalam 4 tahun pertama, dan pada 2008
penggunaan produk meningkat tiga kali lipat dibandingkan dengan pengadaan pada awal.

Jumlah yang dibeli oleh ABHR dikaitkan dengan penurunan yang signifikan pada bakteriemia
MRSA dan CDI, tetapi hanya setelah 4 tahun ketika beberapa kampanye lainnya juga
dilaksanakan. Oleh karena itu, pengadaan ABHR adalah faktor studi ketika diperiksa sendiri atau
sebagai pembaur potensial skrining jika tujuannya adalah untuk menetapkan efek skrining pada
pengurangan infeksi saja. Namun, kontribusi masing-masing pada pengurangan infeksi dapat
ditetapkan selama analisis jika data untuk setiap perancu potensial diukur.

Setelah tahun-tahun awal kampanye Cleanyourhands, tingkat tingkat bakteremia MRSA untuk
2005–2006 adalah 1,88 per 10.000 tempat tidur dan turun menjadi 0,91 per 10.000 tempat tidur
pada tahun 2008. Tingkat infeksi CDI turun dari 16,75 pada tahun 2004 menjadi 9,49 per 10.000
tempat tidur pada tahun 2008. Pada 2011–2012, tarif MRSA berkurang lebih lanjut sebesar 18%
menjadi 0,32 per 10.000 tempat tidur. Survei prevalensi nasional 1 minggu pada Mei 2011
menemukan bahwa 86% (144/167) dari Trust rumah sakit mematuhi skrining (faktor studi): 61%
dari semua pasien rawat inap darurat, dan 81% dari rawat inap bedah elektif. Arahan pasien
mengisolasi preemptive sebelum hasil (faktor studi) diketahui dipenuhi oleh hanya 16% dari
pasien diskrining saat masuk, tetapi hanya lebih dari setengah, 55%, pasien MRSA-positif
diisolasi setelah hasilnya diketahui. Pada tahun 2011, kolonisasi saat masuk lebih rendah, 1,5%,
dari yang sebelumnya diidentifikasi pada 2,4% pada penerimaan darurat, dan bakteremia MRSA
menurun antara April 2009 dan Juni 2011 sebesar 38% . Antara 2010 dan 2014, pola penurunan
jumlah positif penerimaan yang disaring berlanjut dan dikaitkan dengan penurunan MRSA
secara umum di Inggris. Dampak skrining universal pada tingkat bakteremia MRSA sangat
mengesankan, dengan tingkat yang menurun lebih jauh dari 1,24 per 100.000 tempat tidur pada
tahun 2013 menjadi 1,14 per 100.000 tempat tidur di 2014.
Mengurangi separuh dari tingkat CDI bisa dibantu oleh isolasi pasien ketika mereka diskrining
positif untuk MRSA. Penapisan dan isolasi tidak memengaruhi bakteremia MSSA, yang tetap
stabil, antara 7,73 dan 7,9 per 100.000 tempat tidur-hari. Penapisan universal dan
Cleanyourhands adalah faktor studi bersamaan, dan penulis mengakui bahwa untuk memisahkan
beberapa komponen dari program penapisan dari kebersihan tangan itu sulit. Hasil dari berbagai
strategi dianggap menghasilkan "upaya nasional heroik" tetapi penulis terang-terangan mengakui
bahwa 50% plus pengurangan MRSA selama periode 2 tahun kemungkinan akan menjadi
"kontribusi dari intervensi lain ”. Yaitu, mereka mengakui bahwa efek dari program skrining
dikacaukan oleh faktor-faktor studi lain, salah satunya adalah Cleanyourhands. Para penulis
melaporkan bahwa pengadaan ABHR dan pengurangan MRSA di Inggris menjadi signifikan
hanya di Inggris kuartal keempat setiap tahun penelitian. Untuk setiap 10 mL ABHR yang
diperoleh per tempat tidur, pengurangan MRSA sebesar 4,9% -14,3% dicapai, sedangkan
bakteremia MSSA tidak dipengaruhi oleh pengadaan ABHR.

Rumah sakit National Veterans 'Affair menerapkan bundel MRSA pada 2007 yang terdiri dari
skrining universal, tindakan pencegahan kontak, kebersihan tangan, dan budaya kelembagaan
untuk pengendalian infeksi. Pada 2010, skrining telah mencapai 96%, dan infeksi MRSA di ICU
menurun secara signifikan oleh 62% dan di bangsal non-ICU sebesar 42% . Rumah sakit lain
memperkenalkan skrining MRSA dan tindakan pencegahan kontak di AS pada tahun 2009
menggunakan desain BA, yang berhasil mengurangi infeksi MRSA di ICU medis dan bedah.76
Rumah sakit Skrining MRSA seluruh untuk semua pasien dibandingkan dengan skrining hanya
pasien berisiko tinggi bersama dengan satu ruangan dan sarung tangan dan gaun untuk petugas
kesehatan. Skrining semua pasien tidak lebih berhasil dalam mengurangi MRSA daripada
skrining hanya pasien berisiko tinggi.

Tarif untuk kebersihan tangan mungkin berbeda dalam dua periode penelitian BA ini dan
mengacaukan hasilnya. Namun, tingkat kepatuhan tidak disediakan. Belanda telah secara agresif
menerapkan program kontrol MRSA selama lebih dari satu dekade, yang telah terakreditasi
dengan mencegah 520.000 lebih sedikit infeksi per tahun.Namun, mengurai efek penyaringan
dari unsur-unsur lain dari bundel MRSA atau bundel bersamaan yang bertujuan untuk
mengurangi HAI lain tidak dilakukan, dan tingkat kepatuhan kebersihan tangan tidak disediakan.
Di Prancis, tidak ada hubungan yang dapat ditemukan antara kebersihan tangan, konsumsi
ABHR, dan infeksi MRSA. Di Skotlandia, efek skrining MRSA, kebersihan tangan saja, atau
kebersihan tangan dalam kombinasi dengan skrining diperiksa. Tingkat MRSA per 1.000 akut
bed-days (AOBDs) menurun selama 2006 sebelum puncak insiden MRSA, yang bertepatan
dengan pengenalan program kebersihan tangan nasional (faktor studi) pada Januari 2007.

Setelah itu, pola bakteremia MRSA tetap kacau sampai pengenalan faktor studi kedua, skrining
universal pada Juli 2008. Menanggapi peningkatan penggunaan fluoroquinolon dan sefalosporin,
faktor studi lain, yaitu program pengawasan antibiotik, diperkenalkan pada April 2009. Pada
periode tersebut setelah pengenalan penatalayanan antibiotik, tingkat bakteremia tetap rendah
dengan lonjakan sesekali dalam insiden, tetapi program penatalayanan, faktor studi terakhir yang
diperkenalkan, adalah s dikreditkan dengan pengurangan MRSA oleh 0,027 / 1.000 AOBD.
Persentase infeksi SAB yang melibatkan MRSA turun sebesar 52%. Program kebersihan tangan
nasional Skotlandia, "Kuman - cuci tangan mereka", diluncurkan pada 2007. Namun, kepatuhan
kebersihan tangan tidak memiliki efek yang signifikan pada MRSA atau bakteremia MSSA.
Tingkat infeksi bakteriemia S. aureus antara tahun 2006 dan 2010 menurun 41% dan dikaitkan
dengan penurunan bakteremia MRSA setelah pengenalan penapisan universal.

Pengenalan faktor-faktor penelitian yang mengejutkan tidak selalu memberikan hasil yang jelas
jika faktor-faktor penelitian membutuhkan waktu. untuk mempengaruhi atau berinteraksi dengan
faktor studi lain. Frekuensi MRSA kira-kira sepertiga dari semua infeksi S. aureus pada pasien
rawat inap, dan kemampuan untuk mendeteksi perubahan yang signifikan secara statistik pada
tingkat MRSA dalam satu fasilitas bisa sulit. Di Australia, infeksi S. aureus, khususnya MRSA,
telah menurun pada tahun-tahun sebelumnya intervensi kebersihan tangan. Selama beberapa
tahun, MRSA digunakan sebagai indikator keselamatan pasien dan dikategorikan sebagai "situs
steril MRSA" dan "MRSA infeksi tidak steril ”dikelompokkan berdasarkan ICU dan bangsal
non-ICU. Para penulis mencatat bahwa tingkat infeksi “situs non-steril MRSA” cenderung
menurun di Australia sebelum kampanye kebersihan tangan negara bagian New South Wales
(NSW) dimulai pada tahun 2006 sebelum semua rumah sakit umum Australia bergabung dengan
program kebersihan tangan nasional pada tahun 2010.
Penurunan “lokasi non-steril MRSA di ICU” dan “bangsal non-ICU MRSA” terjadi antara 2005
dan 2006 di Queensland, negara bagian di Australia, yang mengumpulkan data indikator MRSA
tetapi belum memperkenalkan program kebersihan tangan di seluruh negara bagian. Para penulis
mencatat bahwa, dalam periode 2 tahun ini, tingkat “MRSA non-steril sites in ICU” di
Queensland menurun sebesar 11 infeksi, 22,66 / 1.000 pasien tidur-hari menjadi 11,21 / 1.000
pasien tidur-hari (P 0,003) , dan di “MRSA non-ICU bangsal” oleh 156 infeksi, 2.72–1.09 /
1.000 pasien tidur-hari (P, 0.001) . Selama periode yang sama, di Queensland tidak ada
perubahan signifikan yang terdeteksi untuk “situs steril MRSA di ICU” , 10,96 hingga 6,73 /
1.000 pasien di tempat tidur (P 0.245) .

Sebelumnya ke program kebersihan tangan di seluruh negara bagian di Victoria, MRSA menolak
di satu rumah sakit dengan program kebersihan tangan. Namun, sebelum program ini di Victoria,
ada kecenderungan penurunan “MRSA dari lokasi yang tidak steril di ICU” mencapai 2,66 /
1.000 pasien tidur-hari, setelah 21 infeksi diselamatkan (P, 0,001) di seluruh negara bagian. Di
NSW, program kebersihan tangan di seluruh negara bagian dimulai pada 2006 setelah
mengumpulkan data pra-implementasi pada 2005. Pada 2008, kepatuhan telah meningkat 14
poin persentase , dari 47% menjadi 61% . Tingkat “MRSA situs non-steril di ICU” menurun
secara signifikan oleh 14 infeksi, 41,7–24,22 / 1.000 pasien tidur-hari (P, 0,001), dan “MRSA
situs non-steril di non-ICU bangsal ”oleh 121 infeksi, 5,71-3,06 / 1.000 pasien tidur-hari,
P 0,001) .

Dari tingkat infeksi SAB dan MRSA di Australia ditinjau di tempat lain, penurunan harga
dimulai pada 2002 sebelum program NSW 2006 dan program kebersihan tangan nasional
Australia pada 2010. Data ini menggambarkan bahwa, antara 2002 dan 2005, angka MRSA di
Australia cenderung turun 39%, dari 0,77 / 10.000 pasien-hari menjadi 0,47 / 10.000 pasien-hari
0,88 Tingkat SAB juga menurun di Australia selama periode ini sebesar 20%, dari 1,72 menjadi
1,38 / 10.000 pasien-hari. Antara 2008 dan 2009, tingkat MRSA dan SAB telah menurun
masing-masing sebesar 12% dan 18%, periode ini merupakan akhir dari kampanye NSW dan
dimulainya kampanye nasional di semua rumah sakit Australia.
Faktor-faktor yang terkait dengan tren infeksi yang menurun di Australia sebelum program
nasional dan nasional tidak teridentifikasi. Angka negara menjadi jarang secara statistik, dan tren
penurunan selanjutnya yang signifikan akan sulit untuk dideteksi dan dikaitkan dengan strategi
pencegahan infeksi spesifik di masing-masing lembaga. Sebelum kampanye nasional Australia,
NSW mengimplementasikan bundel penyisipan aseptik CLABSI yang berhasil di semua ICU
antara 2007 dan 2008. Setelah 12 bulan implementasi, CLABSI di NSW telah mencapai hampir
nol. Bundel tersebut membutuhkan kebersihan tangan sebelum gloving, Momen 2, dan saat
melepas sarung tangan, Momen 3/4. Yang tidak terpisahkan dari bundel tersebut adalah
pemilihan lokasi penyisipan yang disukai, persiapan kulit dan penyangga penuh pasien, pelatihan
penyisipan CVC, dan pemeriksaan untuk lokasi CVC menggunakan transduser atau sinar-X.

Perancu termasuk dwell time, yang dikaitkan dengan peningkatan probabilitas CLABSI,
chlorhexidine setiap hari dan dressing yang diresapi chlorhexidine, diresapi garis, dan kunci.
Pengaruh Nasional Australia Inisiatif Kebersihan Tangan (faktor studi) pada tingkat HAI (hasil
faktor) tidak dapat dengan mudah ditetapkan, sebagai faktor studi lain yang berpotensi sebagai
pembaur kebersihan tangan adalah nasional bangun dari bundel CLABSI pada akhir 2011.

Sebuah penelitian yang dilakukan secara terpusat pada sepuluh rumah sakit menggunakan
strategi pengendalian infeksi khusus untuk MRSA yang menggunakan penyaringan, tindakan
pencegahan kontak, dan dekolonisasi, dan dibandingkan dengan hanya program peningkatan
kebersihan tangan. Sepuluh rumah sakit mewakili Eropa dan Israel dan sub-bangsal bangsal
bedah: perut, kardiovaskular, umum, ortopedi, neurosurgi-kal, urologi, dan vaskular. Empat
rumah sakit dialokasikan ke setiap intervensi, dan dua rumah sakit menerima strategi gabungan.
Perbedaan total penerimaan dari tingkat penerimaan tertinggi ke terendah, antara sepuluh rumah
sakit, besarnya 6 dan jumlah tempat tidur di bangsal berbeda sebanyak 8 kali. Rasio perawat-ke-
pasien berkisar 3,7 hingga 16,8. Efek dari pembaur potensial ini disesuaikan dalam analisis.

Di bangsal operasi yang bersih, strategi pengurangan MRSA dikaitkan dengan penurunan angka
kultur klinis MRSA per bulan (rasio tingkat kejadian yang disesuaikan [aIRR] 0,85) dan infeksi
MRSA per 100 penerimaan (aIRR 0,83) . Tingkat kebersihan tangan awal di bangsal yang
mengalami strategi gabungan adalah 39,3% pada bedah dengan 230 tempat tidur. bangsal (perut,
umum, dan ortopedi) yang memiliki rasio perawat-ke-pasien 3,7. Tingkat kebersihan tangan awal
adalah 76,5% untuk bangsal bedah dengan 84 tempat tidur (perut, ortopedi, dan vaskular) dengan
seorang perawat rasio antar pasien 6,1.

Kepatuhan pasca intervensi meningkat sekitar 20 poin persentase untuk kedua bangsal. Setelah
mengendalikan efek perancu, bangsal ini memiliki tren penurunan yang signifikan (aIRR 0,88) di
MRSA per 100 budaya klinis setiap bulan. Namun tidak ada intervensi yang secara signifikan
mengurangi infeksi MRSA per 100 penerimaan atau infeksi bedah MRSA per 100 prosedur.
Total MRSA di kedua bangsal rendah pada awal, dan tidak ada intervensi yang menghasilkan
penurunan yang signifikan. Kedua bangsal memiliki tingkat peningkatan kepatuhan yang
berbeda. Baik peningkatan persentase poin dalam kebersihan tangan maupun tingkat kepatuhan
akhir mungkin cukup tinggi untuk berdampak pada tingkat penularan. Di rumah sakit yang lebih
besar, peningkatannya besar, 20 poin persentase, tetapi tingkat kepatuhan akhir hanya 60%.
Kepatuhan awal di rumah sakit kecil lebih tinggi, 76%, tetapi peningkatan diabaikan, 4 poin
persentase.

Tingkat kepatuhan ini mungkin terlalu rendah untuk mendorong peningkatan tingkat infeksi
MRSA yang secara statistik sudah rendah. Penelitian Lee et al memiliki generalisasi yang luas,
karena rumah sakit terdaftar dari rangkaian sumber daya rendah hingga tinggi, dan paparan
terhadap peningkatan kebersihan tangan dan penyaringan menghasilkan tingkat penyaringan
yang stabil per bulan, 12%, dan tingkat stabil dari isolat MRSA selama seluruh masa studi.
Bahkan setelah menyesuaikan analisis untuk rasio pasien dengan staf, perbedaan dalam faktor
risiko pasien dan tingkat kebersihan tangan awal mungkin telah mencegah keberhasilan faktor
penelitian.

Kegagalan untuk menghasilkan pengurangan MRSA mungkin bukan kegagalan intervensi tetapi
karena tingkat MRSA yang rendah secara statistik mencegah efek yang diamati. Kampanye
kebersihan tangan tidak mungkin menghasilkan dampak langsung karena perubahan perilaku
membutuhkan waktu yang lebih lama untuk diterapkan sebagai perilaku normatif - tahun bukan
bulan mungkin diperlukan untuk mempertahankan perubahan apa pun. Ketika studi Lee et al
berhenti, ada peningkatan dalam Tingkat MRSA, menunjukkan bahwa beberapa dampak telah
terjadi tetapi tidak secara statistik dapat diukur segera setelah intervensi.
Pilihan pasien dapat membantu keberhasilan strategi pencegahan infeksi (faktor studi) ketika
faktor risiko tertentu mendapat manfaat dari intervensi lebih baik daripada faktor risiko lainnya.
Ini mengurangi generalisasi faktor penelitian pada populasi tertentu. Ini ditunjukkan dalam efek
intervensi tunggal pasien dekolonisasi dengan MRSA menggunakan mupirocin. Dekolonisasi
pasien yang menjalani operasi bersih, seperti prosedur ortopedi dan kardiovaskular, lebih
cenderung memiliki dampak langsung pada tingkat infeksi MRSA dibandingkan dengan
dekolonisasi pasien yang menjalani operasi umum.

Tindak lanjut dari hasil skrining positif untuk mendekolonisasi atau mengisolasi pasien akan bias
laporan program kebersihan tangan menuju keberhasilan pengurangan infeksi MRSA. Tetapi
kampanye kebersihan tangan mungkin tampaknya telah gagal karena hasil MRSA palsu-negatif
dari kultur klinis rutin pada pasien yang terus menjadi reservoir infeksi yang diam-diam. Jika
hasil skrining positif dari pasien negatif palsu sebelumnya terjadi selama audit kebersihan tangan
yang berkinerja buruk, hubungan antara kepatuhan yang buruk dan MRSA mungkin dibuat
secara tidak benar. Kampanye higiene tangan mungkin juga tampak kurang bagus karena metode
audit manusia tidak mencerminkan penggunaan ABHR yang akurat. Tinjauan studi dari 12
negara, di mana faktor perancu untuk negara dan faktor-faktor lain tidak terkontrol,
mengidentifikasi bahwa penggunaan ABHR berkorelasi dengan infeksi MRSA, tetapi kepatuhan
kebersihan tangan tidak.

Kesimpulannya

Dalam pengaturan perawatan kesehatan yang sangat bersumber daya, pasien berisiko lebih tinggi
terhadap HAI ketika mereka terpapar kateter perifer, CVC untuk pengobatan, dan nutrisi
parenteral, pembedahan, dan kateter urin yang menetap. Adalah umum untuk mengaitkan
intervensi kebersihan tangan dengan pengurangan infeksi tanpa melaporkan strategi pencegahan
lain yang terkait dengan paparan risiko tinggi ini. Logika bahwa kepatuhan higiene tangan yang
baik berkontribusi pada pencegahan HAI diterima. Namun, kebersihan tangan saja tidak dapat
secara tunggal menghambat pengaruh faktor risiko yang hebat seperti akuisisi HAI pada usia
yang lebih tua, 99 masuk ke ICU, 74 lama tinggal lebih lama dari rata-rata, 100 atau empat kali
lipat peningkatan risiko infeksi pada pasien yang dijajah dengan S aureus.
Upaya untuk mencegah HAI, khususnya bakteremia, membutuhkan beberapa intervensi
bersamaan, dan penulis terlalu ingin mengaitkan pengurangan HAI hanya dengan intervensi
kebersihan tangan tidak memajukan praktik berbasis bukti. Pembaca dapat disesatkan kecuali
mereka dilatih untuk mengenali "putaran" yang tidak disengaja tentang kekuatan hubungan
antara intervensi kebersihan tangan dan pengurangan HAI. Daftar periksa ORION 22-item
adalah upaya luar biasa untuk membantu penulis untuk secara sistematis memberikan penilaian
kritis terhadap intervensi RCT dan non-RCT mereka untuk mengurangi HAI. Daftar periksa
mengharuskan penulis untuk menggambarkan ancaman yang masuk akal terhadap validitas hasil,
dan ini dapat dicapai dengan mengikuti daftar bahkan ketika prinsip-prinsip epidemiologi tidak
sepenuhnya dihargai.

Jika daftar periksa dibaca sebelum merancang intervensi, memperingatkan penulis tentang
kesalahan penting, maka upaya dapat dilakukan untuk meminimalkan masing-masing melalui
desain penelitian seperti meningkatkan periode tindak lanjut untuk mengukur kepatuhan,
memperkirakan atau mengakui efek Hawthorne, mengukur paparan komponen intervensi, dan
menyesuaikan pembaur. selama analisis. Selain itu, pembaca dapat dibantu dengan pernyataan
pengungkapan terbuka singkat dan wajib yang dibuat oleh penulis di bagian diskusi yang secara
terbuka menguraikan semua kegiatan peningkatan infeksi bersamaan dengan intervensi
kebersihan tangan.

Ketika penulis mencoba untuk menghubungkan kontribusi kebersihan tangan dengan peristiwa
yang jarang terjadi secara statistik seperti HAI, ahli epidemiologi berpikir tentang komplikasi
yang dihasilkan oleh berbagai kesalahan pengukuran, bias, dan perancu dan akan memberi tahu
Anda bahwa, seperti semua hubungan statistik, yang satu ini rumit.