LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian

3.1.1 Identitas

Pasien adalah seorang perempuan bernama Ny. K dengan usia 61

tahun 2 bulan status Menikah beragama Islam alamat Surabaya asal

suku dari Jawa bahasa yang sehari-hari digunakan adalah bahasa Jawa

riwayat pendidikan adalah SMA, pekerjaan ibu rumah tangga masuk

rumah sakit pada hari Kamis, 12 September 2019 pada pukul 02.00

WIB dan dilakukan pengkajian pada hari Senin, 23 September 2019

pukul 14.00 WIB di Ruang Syaraf Wanita Rumkital Dr.Ramelan

Surabaya.

3.1.2 Keluhan utama :

Kepala sakit

3.1.3 Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang di IGD RSAL dr.Ramelan Surabaya pada hari Kamis 12

September 2019 pukul 02.00 WIB rujukan dari RSI Jemursari dengan

diagnosa ICH. Sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh kepala

pusing, bicara pelo dan tubuh sebelah kanan lemah mulai jam 01.00

saat pasien akan ke Toilet. Kamis 12 September 2019 pukul 02.00

WIB keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke IGD RSAL dr.

Ramelan Surabaya. Di IGD RSAL dr. Ramelan pasien mendapat

pertolongan oksigen nasal 3 liter /menit, memasang infus Ns 14

tetes/menit, injeksi mecobalamin 1 ampul/IV, Injeksi Citicolin 250mg/

IV, Injeksi ranitinine 50mg/IV, Injeksi Antrain 1gr/ IV, obat peroral
 Candesartan 8mg, pemasangan kateter nomor 16 dengan balon 10 cc

dan NGT nomor 18.

Sampai pada saat dilakukan pengkajian pasien masih terpasang infus

Ns 14 tetes permenit dan pasien mengeluh kepala nyeri.

3.1.4 Riwayat penyakit dahulu :

Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu namun

tidak pernah melakukan kontrol rutin/

3.1.5 Riwayat kesehatan keluarga :

Pasien mengatakan dulu Ibunya juga memiliki riwayat darah tinggi.

3.1.6 Susunan keluarga (genogram) :

X X X X

29

Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

Pasien

X Meninggal
...... Tinggal
Serumah
Gambar 3.1 Genogram Keluarga Ny. K
3.1.7 Riwayat alergi :

Pasien tidak memiliki alergi makanan, dan obat-obatan.

3.1.8 Tanda-Tanda Vital

Keadaan umum cukup, kesadaran Composmentis dengan Tekanan

darah 130/60 mmHg, suhu 37,5 derajat selsius nadi 98 kali/menit

pernafasan 20 kali/menit dengan berat badan 60 kg dan tinggi badan

153 cm.

3.1.9 Pemeriksaan Fisik Per Sistem

1. Sistem Pernafasan (Breath)

Pada pemeriksaan dengan menggunakan tehnik inspeksi, palpasi,

auskultasi dan perkusi didapatkan bentuk dada normochest, dengan

pergerakan simetris, tidak ada otot bantu nafas, irama nafas reguler,

pola nafas eapnea, taktil fomitus teraba di thorak anterior dan

posterior, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan, tidak

ada sesak, tidak ada sianosis, tidak ada oksigen bantuan.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan

2. Sistem Kardiovaskuler (Blood)

Pada pemeriksaan dengan menggunakan tehnik palpasi, auskultasi dan

perkusi didapatkan Ictus Cordis teraba di ICS ke V midklavikula

sinistra, irama jantung reguler, tidak nyeri dada, bunyi jantung S1/S2

tunggal, tidak ada bunyi jantung tambahan, CRT kurang dari 2 detik,

akral hangat kering merah,tidak ada odema, tidak ada pembersaran

kelenjar getah bening.

Masalah : Tidak terdapat masalah keperawatan

3. Sistem Persarafan (Brain)

Pada pemeriksaan di sitem persyarafan didapatkan kesadaran

Compomentis, GCS : 456, reflek bisep pada sebelah kanan dan kiri

positif, reflek trisep pada kanan dan kiri positif, reflek patella pada

kanan dan kiri positif, reflek achiles pada kanan dan kiri positif, reflek

patologis kaku kudu negative, kaku kernig negative, babinsky

negative, brudzinsky negative.

Pada pemeriksaan dua belas nervus didapatkan nervus I reflek

membau /penciuman pasien masih baik, nervus II pasien mampu

mengenali keluarga saat berjarak 5 meter, nervus III pasien mampu

memutar bola mata mengikuti bolpoin perawat, nervus IV pasien

mampu menggerakan bola mata kearah atas bawah dan lateral, nervus

V mata berkedip keduanya saat diberi rangsang, nervus VI pasien

mampu menggerakan bola mata kearah lateral, nervus VII wajah

simetris, nervus VIII pendengaran masih baik, nervus IX terdapat

reflek muntah namun reflek menguyah berkurang, bibir bagian bawah

asimetris, nervus X reflek menelan baik, nervus XI terdapat

ketidakmampuan menggerakan bahu sebelah kiri dan nervus XII lidah

dapat bergerak dengan baik. Terdapat kelumpuhan dibagian tubuh

sebelah kanan mulai tangan sampai kaki sebelah kanan.

Terdapat nyeri kepala dengan pengkajian nyeri (P : banyak bergerak,

Q: cenut-cenut, R : kepala, S : skala 4 dari 0-10, T : hilang timbul )

Namun akan terasa lebih nyeri jika dibuat terlalu banyak bergerak,
 posisi tidur harus semifoler 30 derajat, bentuk wajah asimetris, hidung

simetris, septum ditengah, tidak terdapat polip, pupil isokor,

konjungtiva anemis, sclera normal tidak icterus, lapang pandang baik,

telinga simetris, bersih dan tidak ada penurunan pendengaran, namun

terjadi penurunan kejelasan dalam berbicara karena bibir terlihat

asimetris namun masih bisa orang lain pahami.

Masalah Keperawatan : 1. Nyeri Akut

2. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial

3. Gangguan mobilitas Fisik

4. Sistem Perkemihan (Bladder)

Pada pemeriksaan sistem perkemihan didapatkan kandung kemih tidak

ada retensi, tidak ada nyeri tekan, BAK sebelum masuk rumah sakit 4

kali/hari dengan jumlah urine 1500cc/hari. BAK setelah masuk rumah

sakit dengan jumlah urine 1000 cc/hari.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan

5. Sistem Pencernaan (Bowel)

Pada pemeriksaan sistem pencernaan didapatkan membrane mukosa

kering, gigi masih utuh, faring tidak ada kemerahan.

Diit sebelum masuk rumah sakit adalah nasi,sayur dan ikan, nafsu

makan baik dengan mengkonsumsi air minum 1500-1700 cc / hari.

Diit selama masuk rumah sakit dengan diit susu cair melalui NGT

dengan frekuensi 3x500cc Susu.

6. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (Bone)

Pada pengkajian inspeksi didapatkan pasien bedrest total. Rambut

berwarna hitam dan ada yang berwarna putih, warna kulit sawo

matang, pada palpasi didapatkan turgor kulit elastis ROM terbatas

pada bagian tubuh sebelah kanan. Kekuatan otot nilai 1 untuk sendi

pada jari sebelah kanan, 1 untuk sendi pergelangan tangan, 1 untuk

sendi siku, dan 1 untuk sendi bahu.

Pada ekstermitas bawah didapatkan nilai 1 pada sendi jari kaki kanan,

1 untuk sendi engkel sebelah kanan, 1 untuk sendi lutut dan 1 untuk

sendi pinggul sebelah kanan.Nilai 5 untuk sendi dibagian tubuh

sebelah kiri. Tidak ada kelainan atau trauma pada tubuh pasien. Tidak

terdapat lesi atau lecet pada bagian punggung dan pantat. Kekuatan

Otot:

1111 5555
1111 5555

Masalah Keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik

7. Pemeriksaan Endokrin

Pasien tidak memiliki pembesaran kelenjar tyroid, tidak terdapat hipo

dan hiperglikemia.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan

8. Kemampuan Perawatan Diri

Sebelum masuk rumah sakit kemampuan pasien untuk mandi,

berpakaian, tolileting, berpindah dan berjalan, naik tangga, berbelanja,

 memasak dan pemeliharaan rumah mandiri namun setelah masuk

rumah sakit semua kegiatan tersebut tidak mampu dilakukan pasien

sama sekali karena kelemahan.

Masalah Keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik

9. Kemampuan Personal Heygine

Sebelum dirawat di rumah sakit pasien biasanya mandi 2 kali/hari,

ganti pakian 2x/hari, keramas 2x/minggu dan memotong kuku 1 bulan

sekali. Namun saat dirawat di rumah sakit pasien mandi melalui seka

1x/hari, belum keramas, ganti pakaian 1x/hari dan belum memotong

kuku selama MRS. Didapatkan pasien mulut kering, kotor dan berbau

tidak sedap, rambut tidak rapi, pakaian tidak rapi. Di RS pasien

dibantu oleh keluarga untuk memenuhi perawatan diri.

Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri

10. Pola Istirahat Tidur

Sebelum dirawat dirumah sakit pasien biasanya tidur siang mulai jam

11.30 sampai dengan jam 13.00 WIB. Dan tidur malam jam 21.00

sampai jam 04.00 WIB.

Selama dirawat di RS pasien cemderung sering tidur dengan waktu

istirahat jam 11.00 – 12.00 lalu tidur lagi jam 13.00-14.00 dengan tidur

malam mulai pukul 20.00 sampai dengan pukul 05.00 WIB dengan

total 10-11 Jam/hari.

11. Pola Koping

Masalah Utama selama MRS pasien mengaku mual dan tidak nafsu

makan. Sebelumnya pasien bisa beraktifitas mandiri, namun sejak

 sakit pasien beraktifitas dengan bantuan sebagian. Sebelumnya pasien

dapat berjalan namun sejak sakit pasien tidak mampu berjalan.

Kemampuan adaptasi terhadap masalah pasien cukup baik karena

pasien tidak sering berfikir negative terhadap sakitnya, pasien juga

jarang sekali mengeluh mengenai sakitnya.

3.1.10 Pemeriksaan Penunjang

Tabel 3.1 Hasil Laboratorium Ny K dengan diagnosa Medis ICH

tanggal 12 September 2019.

WBC 13.26 10^3/uL 4.0 – 10.0

Lymph# 3.06 10^3/uL 0.8 – 4.0
Lymph% 23.1 % 20.0 – 40.0
Mid% 8.5 % 3.0 – 15.0
Gran% 80.5 % 50.0 – 70.0
RBC 4.2 10^6/uL 3.50 – 5.50
HGB 12.6 g/dl 11.0 – 16.0
HCT 11.5 % 37.0 – 54.0
MCV 84.2 fL 80.0 – 100.
MCH 30.0 pg 27.0 – 34.0
MCHC 35.7 g/dl 32.0 – 36.0
RDW-CV 14.7% % 11.0 – 16.0
RDW-SD 50.0 Fl 35.0 – 56.0
PLT 378 10^3/uL 150 – 400
MPV 8.2 Fl 6.5 – 12.0
PDW 15.6 9.0 – 17.0
PCT 0.308 % 0.108 – 0.282

BUN 6 Mg/dl 5 - 25
CREATININ 0.7 Mg/dl 0.5 – 1.5
GDA 97 Mg/dl 90 - 110
Asam Urat 4 Mg/dl 2.0-7.0
LDL 129 Mg/dl <130
Trigliserida 146 Mg/dl 70-140

b. Hasil CT Scan non Kontras tanggal 12 September 2019 :

Ditemukan perdarahan intra cerebral di otak sebelah kiri.

c. Hasil foto thorax tanggal 12 September 2019 :

 Kesimpulan : Kesan Normal

3.1.11. Terapi

Tabel 3.2 Terapi pada Ny. K dengan diagnose Medis ICH di Ruang
3 pada tanggal 15 Mei 2019

NO Terapi Dosis Indikasi

1 Infuse Ns 1000cc/24jam Terapi cairan
2 Ibersartan 1 x 300 mg / oral Mengatasi tekanan
0-0-1 darah tinggi
3 Grahabion 1x1 tab oral Vitamin B1, B6 dan
B12
4 Amlodipin 1x10 mg/ oral Mengatasi tekanan
1-0-0 darah tinggi
5 Anemolat 1 x 1 tab/ oral Mensuplai Asam
0-1-0 Folat
6 Ketoconazole krim 2 x 1 oles Anti microba krim