Kasus 2

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Bayi baru lahir tanggal 23 Januari 2020 dengan berjanis kelamin

laki – laki di RSIA Pura Raharja pada jam 16.50 WIB, berat badan
2600 gram, PB : 47 cm, LK : 24 cm, LD : 28 cm, LL : 8 cm, dengan
ketuban jernih melalui persalinan SC, APGAR Skor 7-8, saat ibu
melahirkan tidak memiliki riwayat penyakit. Bayi pada tanggal 25
Januari 2020 pukul 14.35 WIB pulang dirumah, selama dirumah
bayi tidak bisa BAB dan ibu merasa cemas pada akhirnya ibu
kembali ke RSIA Pura Raharja dan dikasih surat rujukan untuk ke
Rumkital Dr. Ramelan Surabaya. Pada tanggal 26 Jnauari 2020
pukul 20.45 WIB ibu membawa pasien ke IGD Rumkital Dr.
Ramelan Surabaya dengan membawa surat rujukan dari RSIA Pura
Raharja.
• Saat sudah tiba di IGD Rumkital Dr. Ramelan Surabaya pasien
diperiksa oleh dokter dan dilakukan pengambilan darah untuk
cek laboraturium DL pada pukul 23.15 WIB, pasien terpasang
infus D5 1/5 NS 260 cc / 24 jam dan diberikan suntikan injeksi
Ampi Sb 1 x 125 mg.kemudian pasien dianjurkan untuk MRS di
ruang NICU pada pukul 00.41 WIB.
• Pada tanggal 27 Januari 2020 pukul 10.00 WIB pasien sudah
berada di ruang NICU, pasien terpasang durmbish dan dilakukan
tindakan observasi tanda – tanda vital dan hasilnya N: 138x /
menit, S: 39’2 oC, RR: 42x / menit, perut terlihat membesar dan
distensi abdomen, terlihat feses didalam durmbish berbentuk
seperti pita, dan pasien mengalami icterus di seluruh badan.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
PASIEN TIDAK PERNAH MEMILIKI RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU KARENA PASIEN MASIH NEONATUS,
PENGGUNAAN OBAT – OBATAN PASIEN HANYA
MENGGUNAKAN OBAT – OBATAN VITAMIN K
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

• Pre Natal Care

Selama hamil ibu mengatakan sering kontrol setiap bulan dan tidak pernah
merasakan kontraksi sama sekali selama hamil. Ibu pasien mengalami mual
dan muntah selama trimester 1 dan ibu tidak pernah mengkonsumsi obat
– obatan atau jamu selama hamil.
• Natal Care
Bayi lahir persalinan SC pada usia gestasi 37/38 minggu di RSIA Pura
Raharja. Bayi lahir dengan berat badan 2600 gram, PB: 47 cm, LK: 24 cm,
LL: 8 cm, LD: 28 cm, ketuban pecah jernih, APGAR Skore 7-8
• Post Natal Care
Setelah persalinan SC By. Ny. E dalam 1 hari dirumah setelah itu dirawat di
NICU, bayi di NICU tidak terpasang O2.
 RIWAYAT SOSIAL
YANG MENGASUH ANAK SAAT INI MASIH DIRAWAT
OLEH PERAWAT – PERAWAT YANG ADA DIRUANGAN,
HUBUNGAN DENGAN KELUARGA SANGAT BAIK,
HUBUNGAN DENGAN TEMAN SEBAYA TIDAK TERKAJI
KARENA PASIEN MASIH NEONATUS, PEMBAWAAN
SECARA UMUM JIKA BAYI BAB ATAU BAK PASIEN AKAN
MENANGIS DAN BAYI LEMAH
 KEBUTUHAN DASAR

Pola Nutrisi :Reflek hisap pasien kurang,
pasien tidak muntah, pasien selama dirumah
sakit puasa atas indikasi dokter dikarenakan
perut makin membesar dan nutrisi yang di
serap tidak bisa terserap secara maksimal di
dalam abdomen, karena bayi mengalami
penyumbatan di dalam abdomen.
Pola Eliminasi : Pasien BAK 4x sehari berwarna
kuning jernih, urine tampung 100ml / 24 jam dan
BAB keluar sedikit feses terlihat seperti pita
Pola Kognitif Perseptual : Ibu pasien mengatakan
masih sangat cemas dengan keadaan anaknya di
rawat di rumah sakit. Tapi ibu yakin bahwa
anaknya akan sembuh dan segera pulang kembali

Pola Tidur : Pola tidur bayi baik kurang Pola Koping Toleransi Stress : Ibu pasien
lebih 8 jam, pasien bangun jika psien mengatakn jika ibu menginginkan anaknya
merasa haus dan BAB / BAK segera sembuh dan pulang kembali
Pola Aktivitas Bermain : Pasien saat
nangis tampak gerak miring – miring dan
menangis kuat
 PEMERIKSAAN FISIK

•  
Keadaan Umum : lemah
Tensi :
Kepala : tidak ada masalah Integument : Warna kulit pasien
terihat kuning, kulit terlihat
Mata : sklera kuning, konjuntiva
Suhu : 39’5oC dengan tidak anemis tipis, akral teraba hangat, tidak
suhu incubator 31’2 oC adanya oedema pada tubuh
Hidung : tidak ada masalah
Nadi : 138 x/ menit. pasien, tidak ada sianosis,
Telinga : tidak ada masalah turgor kulit elastis, CRT <2
RR : 42 x/ menit dengan
pasien tidak terpasang 02 Mulut : mukosa bibir kering dan detik, terpasang infus D10 1/5
TB : 47 cm kuning, pasien terpasang OGT NS 2600 cc / 24 jam
BB : 2600 g karena tidak ada reflek hisap Pungggung : Tidak adanya lesi
LK : 24 cm Abdomen : terlihat adanya perut atau luka pada punggug pasien,
LD : 28 cm membesar, distensi abdomen, tulang punggung pasien terlihat
LL : 8 cm bising usus 35 x/menit datar dan tidak terlihat adanya
kelainan pada punggung pasien
 LANJUTAN….
Tengkuk dan leher : Tidak adanya
benjolan pada tengkuk pasien,
tidak adanya pembesaran kelenjar
thyroid pada leher pasien, tidak
adanya pembesaran vena jugularis
pada leher pasien
Dada dan thorax : Dada pasien
terlihat normochest, pergerakan
dada pasien simetris, dan tidak ada
lesi atau luka di area dada pasien
Paru – Paru : Pada paru – paru
pasien tidak terdapat suara nafas
tambahan, dan pola nafas pasien
normal
Jantung : Pada pemeriksaan
jantung pada pasien tidak adanya
nyeri pada dada, bunyi jantung S1
S2 tunggal, dan nadi 138 x/menit
Muskuloskeletal : Terlihat gerakan
sendi pada pasien dapat bergerak
dengan bebas, tidak adanya
fraktur pada pasien, gerakan
pada ekstremitas bawah dan atas
gerak aktif
Neurologi : Pasien tidak
mengalami kejang
PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

• Adaptasi Sosial – Motorik Kasar

Bayi dapat beradaptasi dengan
lingkungannya saat dirawat di Pasien mampu menggerakkan
ruang NICU, bayi menggerakkan tangan dan kakinya secara aktif
badannya saat di sentuh oleh – Kesimpulan dari pemeriksaan
ibunya
perkembangan
• Bahasa
Tidak terkaji dikarenakan pasien Pasien tidak mengalami hambatan
masih neonatus dalam perkembangan
• Motorik halus
Pasien bisa menggenggam dengan
kuat, reflek hisap pasien tidak
adekuat