BAB I

PENDAHUKUAN

1.1 Latar Belakang

Pneumonia merupakan penyakit dari paru-paru dan system pernapasan dimana alveoli
(mikroskopik udara mengisikan tong dari paru yang bertanggungjawab untuk menyerap
oksigen dari atmosfer) menjadi radang dengan penimbunan cairan. Pneumonia disebabkan
oleh berbagai macam sebab, meliputi infeksi karena bakteri, virus, jamur atau parasit.
Pneumonia juga dapat terjadi karena bahan kimia atau kerusakan fisik dari paru- paru, atau
secara tak langsung dari penyakit lain seperti kanker paru atau penggunaan alkohol. Gejala
khas yang berhubungan dengan pneumonia meliputi batuk, nyeri dada, demam, dan sesak
nafas. Alat diagnosa meliputi sinar-x dan pemeriksaan sputum. Pengobatan tergantung
penyebab dari pneumonia, pneumonia kerena bakteri diobati dengan antibiotika. Pneumonia
merupakan penyakit yang umumnya terjadi pada semua kelompok umur, dan menunjukan
penyebab kematian pada orang tua dan orang dengan penyakit kronik. Tersedia vaksin
tertentu untuk pencegahan terhadap jenis pnuemonia. Prognosis untuk tiap orang berbeda
tergantung dari jenis pneumonia, pengobatan yang tepat, ada tidaknya komplikasi dan
kesehatan orang tersebut.
Pada perkembangannya pengelolaan pneumonia telah dikelompokkan pneumonia
yang terjadi di rumah sakit yaitu Pneumonia Nosokomial (PN) kepada kelompok pneumonia
yang berhubungan dengan pemakaian ventilator dan yang didapat di pusat perawatan
kesehatan. Dengan demikian pneumonia saat ini dikenal 2 kelompok utama yaitu pneumonia
di rumah perawatan (PN) dan Pneumonia Komunitas (PK) yang didapat dimasyarakat. Di
samping kedua bentuk utama ini terdapat pula pneumonia bentuk khusus yang masih sering
dijumpai. (ipd)
Salah satu kelompok berisiko tinggi untuk pneumonia komunitas adalah usia lanjut
dengan usia 65 tahun atau lebih. Usia lanjut dengan pneumonia komunitas memiliki derajat
keparahan penyakit yang tinggi, bahkan dapat mengakibatkan kematian. Kejadian pneumonia
cukup tinggi di dunia, yaitu sekitar 15% - 20%. Pada usia lanjut angka kejadian pneumonia
mencapai 25 - 44 kasus per 1000 penduduk setiap tahun. Insiden pneumonia komunitas akan
semakin meningkat seiring dengan pertambahan usia, dengan 81,2% kasus terjadi pada usia
lanjut. Penderita pneumonia komunitas usia lanjut memiliki kemungkinan lima kali lebih
banyak untuk rawat inap dibandingkan dengan penderita pneumonia komunitas usia dewasa .
Pneumonia merupakan penyebab kematian nomor lima pada usia lanjut.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus
terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli serta menimbulkan
konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. Pada pemeriksaan
histologis terdapat pneumonitis atau reaksi inflamasi berupa alveolitis dan pengumpulan
eksudat yang dapat ditimbulkan oleh berbagai penyebab dan berlangsung dalam jangka
waktu yang bervariasi.
Istilah pneumonia lazim dipakai bila peradangan terjadi oleh proses infeksi akut yang
merupakan penyebabnya yang tersering, sedangkan istilah pneumonitis sering dipakai untuk
proses non infeksi. Bila proses infeksi teratasi, terjadi resolusi dan biasanya struktur paru
normal kembali.
Pneumonia adalah peradangan akut pada parenkim paru, bronkiolus respiratorius dan
alveoli, menimbulkan konsolidasi jaringan paru sehingga dapat mengganggu pertukaran
oksigen dan karbondioksida di paru-paru. Pada perkembangannya, berdasarkan tempat
terjadinya infeksi, dikenal dua bentuk pneumonia, yaitu pneumonia-masyarakat (community-
acquired pneumonia/CAP), apabila infeksinya terjadi di masyarakat, dan pneumonia-RS atau
pneumonia nosokomial (hospital-acquired pneumonia/HAP), bila infeksinya didapat di
rumah sakit.

2.2 Etiologi
Cara terjadinya penularan berkaitan pula dengan jenis kuman, misalnya infeksi
melalui droplet sering disebabkan Streptococcus pneumonia, melalui slang infuse oleh
Staphylococcus aureus sedangkan infeksi pada pemakaian ventilator oleh P. aeruginosa dan
Enterobacter. Pada masa kini terjadi perubahan pola mikroorganisme penyebab ISNBA
akibat adanya perubahan keadaan pasien seperti gangguan kekebalan dan penyakit kronik,
polusi lingkungan, dan penggunaan antibiotic yang tidak tepat hingga menimbulkan
perubahan karakteristik kuman. Terjadilah peningkatan patogenitas/jenis kuman terutama S.
aureus, B. catarrhalis, H. influenza dan Enterobacteriacae oleh adanya berbagai mekanisme.
Juga diumpai pada berbagai bakteri enteric gram negatif.
 Etiologi pneumonia berbeda-beda pada berbagai tipe dari pneumonia, dan hal ini
berdampak kepada obat yang akan diberikan. Mikroorganisme penyebab yang tersering
adalah bakteri, yang jenisnya berbeda antar Negara, antara satu daerah dengan daerah lain
pada satu Negara, di luar RS dan di dalam RS, antara RS besar/tersier dengan RS yang lebih
kecil. Karena itu perlu diketahui dengan baik pola kuman disuatu tempat. Indonesia belum
mempunyai data mengenai pola kuman penyebab secara umum, karena itu meskipun pola
kuman di luar negeri tidak sepenuhnya cocok dengan pola kuman di Indonesia, maka
pedoman yang berdasarkan pola kuman diluar negeri, dapat dipakai sebagai acuan secara
umum.
1. Etiologi Pneumonia Komunitas
Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komunitas banyak disebabkan bakteri
Gram positif dan dapat pula bakteri atipik. Akhir-akhir ini laporan dari beberapa kota di
Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita
pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif.
Berdasarkan laporan 5 tahun terakhir dari beberapa pusat paru di Indonesia (Medan,
Jakarta, Surabaya, Malang, dan Makasar) dengan cara pengambilan bahan dan metode
pemeriksaan mikrobiologi yang berbeda didapatkan hasil pemeriksaan sputum sebagai
berikut :
 Klebsiella pneumoniae 45,18%
 Streptococcus pneumoniae 14,04%
 Streptococcus viridans 9,21%
 Staphylococcus aureus 9%
 Pseudomonas aeruginosa 8,56%
 Steptococcus hemolyticus 7,89%
 Enterobacter 5,26%
 Pseudomonas spp 0,9%
2. Etiologi Pneumonia Nosokomial
Pneumonia Nosokomial atau Hospital acquired Pneumonia (HAP) merupakan
pneumonia yang didapat selama pasien di rawat di rumah sakit yang perkembangannya
lebihdari 48 jam setelah pasien memeriksakan diri kerumah sakit. Patogen yang umum
menginfeksi adalah bakteri nosokomial yang resisten terhadapan antibiotika yang beredar di
rumah sakit. Bakteri nosokomial yang biasanya adalah bakteri enteric golongan gram
negative batang seperti Klebsiella sp, Escherichia coli, Proteus sp, Staphylococcus aureus
khususnya yang resisten terhadap methicilin seringkali dijumpai pada pasien yang dirawat di
ICU.

Pneumonia berdasarkan penyebabnya yaitu:

i. Pneumonia bakteri : Streptococcus pneumonia, Haemophillus influenza,
Staphylococcus aureus.
ii. Pneumonia atipikal : Clamydia pneumonia, Mycoplasma pneumonia, aspirasi.
iii. Pneumonia virus : Influenzavirus, parainfluenza virus, Rhinovirus, Respiratory synctial
virus.
iv. Pneumonia jamur : Candida, Aspergillus, Crytococcus

2.3 Patogenesis
Dalam keadaan sehat, tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru. Keadaan ini
disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru. Apabila terjadi ketidakseimbangan antara daya
tahan tubuh, mikroorganisme dapat berkembang biak dan menimbulkan penyakit. Resiko
infeksi di paru sangat tergantung pada kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan
merusak permukaan epitel saluran napas. Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai
permukaan :
1. Inokulasi langsung
2. Penyebaran melalui pembuluh darah
3. Inhalasi bahan aerosol
4. Kolonisasi dipermukaan mukosa
Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara Kolonisasi. Secara
inhalasi terjadi pada infeksi virus, mikroorganisme atipikal, mikrobakteria atau jamur.
Kebanyakan bakteri dengan ukuran 0,5 -2,0 m melalui udara dapat mencapai bronkus
terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses infeksi. Bila terjadi kolonisasi pada saluran
napas atas (hidung, orofaring) kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi
inokulasi mikroorganisme, hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi
paru. Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal waktu tidur (50
%) juga pada keadaan penurunan kesadaran, peminum alkohol dan pemakai obat (drug
abuse). Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri yang tinggi 10 /ml, sehingga
aspirasi dari sebagian kecil sekret (0,001 - 1,1 ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri
yang tinggi dan terjadi pneumonia. Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara
inhalasi atau aspirasi. Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas
sama dengan di saluran napas bagian bawah, akan tetapi pada beberapa penelitian tidak
ditemukan jenis mikroorganisme yang sama.
Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan reaksi
radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN dan diapedesis
eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum terbentuknya antibodi. Sel-sel PMN
mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan dengan bantuan leukosit yang lain melalui
psedopodosis sitoplasmik mengelilingi bakteri tersebut kemudian dimakan. Pada waktu
terjadi peperangan antara host dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik
terset yaitu :
1.Zona luar : alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema.
2.Zona permulaan konsolidasi : terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel darah merah.
3.Zona konsolidasi yang luas : daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif dengan jumlah
PMN
yang banyak.
4.Zona resolusi : daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri yang mati, leukosit
dan alveolar makrofag. Red hepatization ialah daerah perifer yang terdapat edema dan
perdarahan 'Gray hepatization' ialah konsolodasi yang luas.

2.4 Klasifikasi
1. Berdasarkan klinis dan epidemologis :
a.Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
b.Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia / nosocomial pneumonia)
c.Pneumonia aspirasi
d.Pneumonia pada penderita Immunocompromised
Pembagian ini penting untuk memudahkan penatalaksanaan.
2. Berdasarkan bakteri penyebab
a. Pneumonia bakterial / tipikal. Dapat terjadi pada semua usia. Beberapa bakteri
mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka, misalnya Klebsiella pada penderita
alkoholik, Staphyllococcus pada penderita pasca infeksi influenza.
b. Pneumonia atipikal, disebabkan Mycoplasma, Legionella dan Chlamydia
c. Pneumonia virus
d. Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder. Predileksi terutama pada
penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
3. Berdasarkan predileksi infeksi
a.Pneumonia lobaris.
Sering pada pneumonia bakterial, jarang pada bayi dan orang tua. Pneumonia yang terjadi
pada satu lobus atau segmen kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus
misalnya : pada aspirasi benda asing atau proses keganasan.
b. Bronkopneumonia.
Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan paru. Dapat disebabkan oleh bakteria
maupun virus. Sering pada bayi dan orang tua. Jarang dihubungkan dengan obstruksi
bronkus.

2.5 Diagnosis
Penegakan diagnosis dibuat dengan maksud pengarahan kepada pemberian terapi
yaitu dengan cara mencakup bentuk dan luas penyakit, tingkat berat penyakit, dan perkiraan
jenis kuman penyebab infeksi. Dugaan mikroorganisme penyebab infeksi akan mengarahkan
kepada pilihan terapi empiris antiniotik yang tepat. Seringkali bentuk pneumonia mirip
meskipun disebabkan olehkuman yang berbeda. Diagnose penemonia didasarkan kepada
riwayat penyakit yang lengkap, pemeriksaan fisik yang teliti dan pemeriksaan penunjang.
a. Anamnesis
Ditujukan untuk mengetahui kemungkina kuman penyebab yang berhubungan dengan faktor
infeksi.
 Evaluasi vaktor pasien/predisposisi: PPOK (H. influenza), penyakit kronik (kuman
jamak), kejang/tidak sadar (kuman gram negative), Pneumicystic carinii, Legionella,
jamur, Mycobacterium), kecanduan obat bius (Staphylococcus).
 Bedakan lokasi infeksi: PK (Streptococcus pneumonia, H. influenza, M. pneumonia),
rumah jompo, PN (Staphylococcus aureus), Gram negative.
 Usia pasien: bayi (virus), muda (M. pneumonia), dewasa (S. Pneumoniae).
 Awitan: cepat, akut dengan rusty coloured sputum (S. Pneumoniae), perlahan, dengan
batuk, dahak sedikit (M. Pneumoniae).
b. Pemeriksaan fisik
Presentasi bervariasi tergantung etiologi, usia dan keadaan klinis. Perhatikan gejala klinis
yang mengarah pada tipe kuman penyebab/patogenitas kuman dan tingkat berat penyakit:
  Awitan akut biasanya oleh kuman pathogen seperti S. Pneumoniae, Streptococcus
spp, Staphylococcus. Pneumonia virus ditandai dengan mialgia, malaise, batuk kering
dan non produktif.
 Awitan lebih insidious dan ringan pada orang tua/imunitas menurun akibat kuman
yang kurang pathogen/oportunistik misalnya: Klebsiella, Pseudomonas,
Enterobacteriaceae, kuman anaerob, jamur.
 Tanda-tanda fisis pada tipe pneumonia klasik bisa didapatkan berupa demam, sesak
napas, tanda-tanda konsolidasi paru (perkusi paru yang pekak, ronki nyaring, suara
pernapasan bronchial).Bentuk klasik pada PK primer berupa bronkopneumonia,
pneumonia lobaris atau pleuropneuminia. Gejala atau bentuk yang tidak khas
dijumpai pada PK yang sekunder (didahului penyakit dasar paru) ataupun PN. Dapat
diperoleh untuk manifestasi lain infeksi paru seperti efusi pleura,
pneumotoraks/hidropneumotoraks. Pada pasien PN atau dengan gangguan imun dapat
dijumpai gangguan kesadaran oleh hipoksia.
 Warna, konsisten dan jumlah sputum penting untuk diperhatikan.
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru. Pada inspeksi dapat terlihat
bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas, pada palpasi fremitus dapat mengeras, pada
perkusi redup, pada auskultasi terdengar suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang
mungkin disertai ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium
resolusi.

2. Pemeriksaan penunjang
a.Gambaran radiologis
Foto toraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk menegakkan
diagnosis. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan " air
broncogram", penyebab bronkogenik dan interstisial serta gambaran kaviti. Foto toraks saja
tidak dapat secara khas menentukan penyebab pneumonia, hanya merupakan petunjuk ke
arah diagnosis etiologi, misalnya gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh
Steptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral
atau gambaran bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yangterjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai beberapa lobus.
b. Pemeriksaan laboratorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit, biasanya lebih dari
10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ul, dan pada hitungan jenis leukosit terdapat
pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED. Untuk menentukan diagnosis etiologi
diperlukan pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi. Kultur darah dapat positif pada 20-
25% penderita yang tidak diobati. Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia,
pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik.
c. Pemeriksaan bakteri
Bahan berasal dari sputum, darah, aspirasi nasotrakeal/transtrakeal, aspirasi jarum
transtorakal, torakosentesis, bronkoskopi, atau biopsy. Untuk tujuan terapi empiris dilakukan
pemeriksaan apus Gram, Burri Gin, Quellung test dan Z. Nielsen. Kuman yang predominan
pada sputum yang disertai PMN yang kemungkinan merupakan penyebab infeksi. Kultur
kuman merupakan pemeriksaan utama pra terapi dan bermanfaat untuk evaluasi terapi
selanjutnya.
d. Pemeriksaan khusus
Titer antibody terhadap virus, legionellaa dan mikoplasma. Niali diagnostic bila titer tinggi
atau ada kenaikan titer 4 kali. Analisis gas darah dilakukan untuk menilai tingkat hipoksia
dan kebutuhan oksigen. Pada pasien PN/PK yang dirawat inap perlu diperiksakan analisa gas
darah dan kultur darah.
2.5 Penatalaksanaan
a. Pneumonia Komunitas
1. Indikasi Perawatan
Antibiotik Empirik
Pasien pada awalnya diberikan terapi empiris yang ditujukan pada patogen yang paling
mungkin menjadi penyebab. Pada prinsipnya terapi utama pneumonia adalah pemberian
antibiotic (AB) tertentu terhadap kuman tertentu pada sesuatu tipe dari ISNBA baik
pneumonia ataupun bentuk lain.
Faktor-faktor yang dipertimbangkan pada pemilihan AB.
 Faktor pasien, yaitu urgensi/ cara pemberian obar berdasarkan tingkat berat sakit
ISNBA dan keadaan umum/kesadaran, mekanisme imunologis, kehamilan, alergi.
Pasien berobat jalan dapat diberikan obat oral, pasien sakit berat diberikan obat
intravena.
 Faktor antibiotik, tidak mungkin mendapatkan 1 jenis antibiotik yang ampuh untuk
semua jenis kuman.
 Faktor farmakologis, farmakokinetik antibiotik mempertimbangkan proses
bakterisidal dengan Kadar Hambat Minimal (KHM) yang sama dengan Kadar
Bakterisidal Minimal (KBM), dan bakteriostatik dengan KBM yang jauh lebih tinggi
daripada KHM. Untuk mencapai efektivitas optimal, obat yang tergolong mempunyai
sifat dose dependent (misalnya sefalosporin) perlu diberikan dalam 3-4
pemberian/hari sedangkan golongan concentration dependent (misalnya
aminoglikosidam kuinolon) cukup 1-2 kali sehari namun dengan dosis yang lebih
besar.
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif. Pemberian antibiotik pada
penderita
pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme dan hasil uji kepekaannya, akan
tetapi karena beberapa alasan yaitu :
1. Penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2. Bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab pneumonia.
3. Hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu.
maka pada penderita pneumonia dapat diberikan terapi secara empiris. Secara umum
pemilihan antibiotik berdasarkan bakteri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut :
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)
  Golongan Penisilin
 TMP-SMZ
 Makrolid
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)
 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
 Sefotaksim, Seftriakson dosis tinggi
 Marolid baru dosis tinggi
 Fluorokuinolon respirasi
Pseudomonas aeruginosa
 Aminoglikosid
 Seftazidim, Sefoperason, Sefepim
 Tikarsilin, Piperasilin
 Karbapenem : Meropenem, Imipenem
 Siprofloksasin, Levofloksasin
Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
 Vankomisin
 Teikoplanin
 Linezolid
Hemophilus influenzae
 TMP-SMZ
 Azitromisin
 Sefalosporin gen. 2 atau 3
 Fluorokuinolon respirasi
Legionella
 Makrolid
 Fluorokuinolon
 Rifampisin
Mycoplasma pneumoniae
 Doksisiklin
 Makrolid
 Fluorokuinolon
Chlamydia pneumoniae
  Doksisikin
 Makrolid
Fluorokuinolon

2.6 komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi :
•Efusi pleura.
•Empiema.
•Abses Paru.
•Pneumotoraks.
•Gagal napas.
•Sepsis