Laporan kasus kelompok

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
NAMA DOKTER MUDA :
1. Desy Wahyuni
2. Devira
3. M. Kasyfi Ramadhan
4. M. Rizky Suryo
5. Nurfa Erin
6. Rika Wandari
7. Rismawita Lubis

NAMA PASIEN : Tn. T PENDIDIKAN : SMA

UMUR/ TGL LAHIR : 23 tahun AGAMA : Kristen
JENIS KELAMIN : Laki-laki SUKU : Batak
PEKERJAAN : Karyawan NO RM RSAA : 97. xx. xx
ALAMAT : Pekanbaru TANGGAL : 8 Oktober 2018
STATUS PERNIKAHAN: Belum menikah

ANAMNESIS : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Keluar cairan berwarna putih encer dari kemaluan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Sejak 2 hari SMRS pasien mengeluhkan keluar cairan berwarna putih encer dari kemaluannya,
tidak berbau, dan tidak disertai keluarnya darah. Cairan keluar sedikit-sedikit sehingga pasien
merasa tidak nyaman dan sering ke kamar mandi untuk membersihkannya. Lubang kemaluan
merah. Keluhan tidak disertai dengan nyeri saat BAK, tidak ada nyeri saat ereksi, serta tidak ada
terasa panas dan gatal pada kemaluan. Tidak ada benjolan di lipat paha, pasien tidak mengeluhkan
ada demam sebelumnya.
Pasien mengaku dirinya berhubungan seksual dengan pacarnya 3 minggu yang lalu dengan cara
genital-genital tanpa menggunakan kondom. Pasien mengaku pasangannya berjenis kelamin
perempuan, serta mengaku pasien dan pacarnya tidak pernah berhubungan seksual dengan orang
lain. Pasien mengaku belum pernah berobat sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat alergi
obat-obatan, pasien tidak ada penurunan berat badan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

- Pasien pernah mengalami penyakit ini 10 bulan yang lalu dan berobat ke dokter
spesialis kulit dan kelamin, namun pasien tidak datang kontrol lagi karena tidak ada
keluhan lagi.
- Riwayat alergi (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : komposmentis
Keadaan gizi : baik (BB: 60 kg; TB: 175 cm)
Pemeriksaan Thoraks : tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : tidak ada kelainan
Pemeriksaan Genitalia Eksterna : OUE eritema (+) udem (-), duh tubuh (+)

STATUS VENEROLOGIS ( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran)

 Lokasi : Ostium Uretra Eksterna (OUE)

 Efloresensi : OUE eritema (+) duh discharge seropurulen, warna putih keruh, jumlah
sedikit, tidak berbau, tidak berbusa.
 Penyebaran : Regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT : tidak dilakukan

(Raba-Nyeri-Suhu)

TES LAIN

: tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT/MUKOSA : tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU : tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT : tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJAR LYMFE : tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN
DARAH: - Rutin :tidak dilakukan
- Khusus :tidak dilakukan

URINE : - Rutin : tidak dilakukan

- Khusus : tidak dilakukan

FAECES: - Rutin : tidak dilakukan

- Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH 10% : tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : Leukosit PMN sebanyak 12/LPB. Kuman diplokokus gram
negatif tidak ditemukan.Parasit berflagel lain tidak ditemukan.

Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan

Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan
Lampu wood : tidak ada floresensi coral red
PEMERIKSAAN SEROLOGIK:
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN ANJURAN :-
 RESUME :

Tn. T, 23 tahun, datang berobat ke poliklinik kulit dan kelamin RSUD AA dengan keluhan
keluar cairan berwarna putih encer dari kemaluannya, tidak berbau, dan tidak disertai
keluarnya darah. Cairan keluar sedikit-sedikit sehingga pasien merasa tidak nyaman. Keluhan
tidak disertai dengan nyeri saat BAK, terasa panas dan gatal pada kemaluan (-), lubang
kemaluan merah, Tidak ada nyeri saat ereksi. Pasien mengakui dirinya berhubungan seksual
dengan pacarnya 3 minggu yang lalu tanpa menggunakan kondom. Pasien mengaku belum
pernah berobat sebelumnya. Pasien memiliki riwayat keluhan yang sama 10 bulan yang lalu,
namun sudah diobati. Pada status venerologis didaerah OUE ditemukan eritema serta terdapat
discharge seropurulen. Dari pemeriksaan laboratorium ditemukan leukosit PMN sebanyak
12/LPB.

DIAGNOSIS BANDING : Uretritis non spesifik

Uretritis gonore non komplikata

DIAGNOSIS : Uretritis non spesifik

TERAPI
● UMUM :
Hindari hubungan seksual sebelum sembuh, atau gunakan kondom
Anjurkan agar pasangan seksual juga diperiksa
Kontrol ulang 1 minggu lagi

● KHUSUS
SISTEMIK : Doksisiklin 2 x 100 mg/hari selama 7 hari
-
LOKAL :

● TINDAKAN : tidak dilakukan

PROGNOSIS :
 QUO AD SANAM : Bonam
 QUO AD VITAM : Bonam
 QUO AD KOSMETIKUM : Dubia
Dokter : dr. X
SIP/STR: 1708438280
Alamat : Jl. Diponegoro No. 01
Hp : 0812345678910

Pekanbaru, 10 Oktober 2018

R/ Doksisiklin tab 100 mg No. XIV

S 2 dd tab I

Pro : Tn. T
Umur : 23 tahun