PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JL. BY PASS KOBA Kode Pos 33181

PETUNJUK PENGISIAN
PETUNJUK PENGISISAN

FORMAT DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Format Dokumentasi (Rekam Keperawatan) terdiri dari

1.Rekam Pengkajian 4 Lembar

2.Rekam Asuhan Keperawatan

3.Rekam catatan Asuhan Perkembangan

4.Rekam Resume Asuhan Keperawatan

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

No.RM : Diisi sesuai dengan RM pada Medical Record

Nama Pasien : Disi sesuai dengan RM pada Medical Record

Tgl Lahir : Disi sesuai dengan RM pada Medical Record

Jenis Kelamin : Laki- laki dan Perempuan

Pekerjaan : Disi sesuai dengan pekerjaan

Alamat : Adalah dimana alamat klien berdomisili

Telepon/ HP : Disi sesuai dengan nomor telepon klien

Jenis Pasien : Disi sesuai dengan jenis pasien umum,bpjs,jkbs

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Nama orang yang bertanggung jawab terhadap perawatan klien

Alamat : Adalah dimana alamat klien berdomisili

Telepon/HP : Disi sesuai dengan nomor telepon klien

ASESMENT RAWAT JALAN

Nama Pasien : Diisi dengan nama lengkap beserta gelar yang dimiliki

Tgl Lahir : Diisi sesuai dengan RM medical Record

Jenis Kelamin : Laki-laki dan Perempuan

PENGKAJIAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

Tgl Kunjungan : Diisi berdasarkan tanggal berkunjung ke Rumah Sakit

Klinik : Diisi berdasarkan poli yg di tuju

Pukul : Diisi berdasarkan jam berkunjung klien

A. INFORMASI UMUM

Kebutuhan khusus : Diisi berdasarkan kebutuhan khusus yang diperlukan pada waktu
klien berobat

B. DATA PSIKOLOGIS SOSISAL EKONOMI DAN SPRITUAL

Bicara : Cara bicara klien dengan jelas atau tidak

Komunikasi : Penyampain informasi klien dengan cara verbal,non verbal,

apatis

Verbal : Komunikasi melalui lisan dan tulisan

Non Verbal : Komunikasi dimana pesan disampaikan tidak menggunakan kata-

kata

Apatis : Komunikasi acuh tak acuh ,tidak peduli

Status Emosional : Perasaan intens yang ditujukan kepada seseorang atau sesuatu

Sosiologi : Interaksi sifat pasien

Komunikatif : Kalimat dimana maksud yang disampaikan oleh pembicara secara

tepat dan dapat diterima oleh pendengarnya

Komunikasi tidak efektif : Kalimat dimana maksud yang disampaikan selalu ada hambatan

Spritual : Hubungan klien dengan Yang Maha Kuasa dan Maha Pencipta
Mandiri : Aktifitas klien dilakukan secara mandiri tanpa bantuan orang
lain

Kebutuhan akan informasi : Kebtuhan klien akan informasi penyakit dan

perawatan

Pengetahuan tentang penyakit nya : Informasi yg di butuhkan klien untuk

mengetahui penyakit nya

Perawatan dirumah tentang penyakit nya : Informasi yang di butuhkan klien untuk
mengetahui tentang perawatn dirumah nya

C. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan utama :
Alasan yang mendorong klien (masuk RS) di tulis dengan ringkas,singkat, jelas, misal nya
nyeri perut,pusing,batuk,sesak dll

Riwayat Kesehatan Dulu :

Adalah penyakit/kecelakaan/cedera/ yang relatif cukup parah yang pernah dialami klien
sebelum nya, riwayat operasi yang pernah dilakukan,informasi tentang riwayat dirawat
sebelum nya.

A.Operasi yang pernah di alami

Diisi sesuai dengan riwayat operasi yang dialaminy misalnya Herniatomi

b.Penyakit yang pernah diderita

Diisi jika ada sesuai dengan penyakit yang pernah di derita misalnya hipertensi

c. Pengobatan yang pernah dilakukan

Diisi sesuai dengan riwayat pengobatan yang dilakukan misalnya pengobtan TB

d.Alergi
Diisi sesuai dengan alergi yang dialami
Riwayat Kesehtan Keluarga
Adalah penyakit- penyakit pada anggota keluarga yang secara keilmuan penyakit
tersebut dapat ditularkan atau diturunkan
D. NYERI KESEHATAN
Lokasi Nyeri : Jelaskan lokasi nyeri

Frekwensi Nyeri : Jelaskan tingkat ambang nyeri pasien

Nyeri terus menerus : ambang nyeri terus menerus

Intensitas kadang kadang : ambang nyeri kadang kadang

Jarang : ambang nyeri tidak terus menerus dan jarang

1-3 : nyeri ringan

4-6 : nyeri sedang

7-10 : nyeri sedang

Ekspresi Wajah :
Tenang : suasana hati yg tenang dan stabil
Menangis : suasana hati yang sedih dan menangis
Meringis : suasana hati sedikit menahan sakit
Menjerit-jerit : suasan hati yg kavcau tidak bisa lagi menahan sakit

E. SKRINING RESIKO CEDERA/JATUH

a. Apakah gaya pasien tidak seimbang :
adalah cara jalan pasien diisi sesuai dengan resiko klien pada waktu berobat

beri tanda ( √ ) jika Ya atau Tidak

b. Apakah pasien memakai alat baru penopang pada saat pasien akan duduk :adalah alat
bantu yang dipakai pasien saat berobat ke rumah sakit

beri tanda ( √ ) jika Ya atau Tidak

Tidak berisiko : adalah pasien tidak ada faktor resiko jatuh

Resiko Tinggi : adalah pasien dengan resiko jatuh

Resiko Sedang : adalah pasien dengan kemungkinan resiko jatuh ada tapi kecil
F. POLA KEBIASAAN

Makan minum : aktifitas kebutuhan makan dan minum klien diisi sesuai dengan
kebiasan pasien

Tidak ada kelainan : aktifitas ,makan dann minum klien seperti biasa

Mual : adalah sesnsai tidak nyaman pada perut bagian tas yang disertai
dorongan untuk muntah

Muntah : adalah keluarnya makanan secara paksa dari perut melalui

tenggorokan

Anoreksia : adalah sebuah gangguan makan yang ditandai dengan penolakan

untuk mempertahankan berat badan.

Eliminasi : adalah proses pembuangan sisa metabolisme tubuh baik berupa urin
atau bowel diisi sesuai dengan kebiasan eliminasi klien pada saat
berobat

Tidak ada kelainan : eliminasi klien seperti normal biasa

Diare : adalah sebuah penyakit di saat tinja atau feses berubah menjadi
lembek atau cair yang biasanya terjadi paling sedikit tiga kali dalam
24 jam

Anuria : adalah kegagalan ginjal sehingga tidak dapat membuang urine

Hematuria : adalah adanya darah di dalam urine

Poliuri : adalah kondisi di mana produksi urin yang berlebihan

Kateter : adalah memasukan alat seperti karet ke dalam kandung kemih melalui
uretra

Melena : adalah buang air besar disertai cukup banyak darah

G. PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BALITA

Pertumbuhan

Diisi sesuai dengan KMS/atau sumber tertentu/Ibu/keluarga tentang data kelahiran pada
kehamilan dalam minggu, tempat lahir, berat badan lahir, panjang badan lahir.

Pemberian ASI
Beri tanda  jika Ya atau tidak
Imunisasi yang didapat
Beri tanda  jika lengkap atau tidak lengkap,sebutkan
Perkembangan

Diisi sesuai dengan KMS atau sumber tertentu/IBU/keluarga tentang umur membalikan
badan ,umur duduk,umur berdiri, umurberjalan, umur mengoceh, umur berbicara.

H. KESEHATAN REPRODUKSI UNTUK WANITA IBU HAMIL

Diisi sesuai menstruasi pertama,siklus menstruasi, interval menstruasi

Jumlah darah haid beri tanda ( √ ) biasa,banyak atau sedikit diisi sesuai pada saat
mengkaji

Nyeri haid beri tanda ( √ ) tidak ada atau ada diisi sesuai pada saat mengkaji

Riwayat obstetri yang lalu G P O diisi sesuai pada saat mengkaji

Jumlah anak diisi sesuai pada saat pengkajian,laki –laki dan perempuan berapa orang

Riwayat KB diisi sesuai pada saat pengkajian, beri tanda ( √ ) menggunakan pil
KB,suntikan,IUD,Implant,Kontap dan Kondom

Riwayat penyakit selama kehamilan diisi sesuai pada saat pengkajian, beri tanda ( √ )
yaitu Hipertensi, Edema,ISK, Perdarahan,Hiperemesis dan diabetes

Keluhan selama Kehamilan beri tanda ( √ ) jika ada dan Tidak ada

Obat yang di konsumsi selama kehamilan beri tanda ( √ ) ada atau Tidak ada

TIFUT , Usia Kehamilan dan HPHT diisi pada saat pengkajian

Presentasi kepala, Bokong,Bahu,Kaki dan Punggung diisi pada saat pengkajian, beri
tanda ( √ )

I. KONTROL YANG AKAN DATANG

Kontrol ulang klien diisi sesuai tanggal kontrol klien selanjutnya beri tanda ( √ ) Ya atau
Tidak

Masuk Ruang Rawat Inap diisi sesuai tanggal klien di rawat beri tanda ( √ ) Ya atau
Tidak
J. MASALAH KEPERAWATAN

Diisi sesuai dengan Alergi, Nyeri, Resiko jatuh, Nutrisi, Psikologi, Sosial lainnya beri tanda
(√ )

FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI RAWAT JALAN

Nama Pasien :Diisi dengan lengkap beserta nama gelar yang dimiliki

Tgl. lahir :Diisi dengan lengkap sesuai dengan RM medical Record

Jenis kelamin :Laki-laki dan aperempuan

PERSIAPAN EDUKASI BELAJAR

Bahasa :
di sesuaikan pada saat pengkajian klien menggunakan bahasa Indonesia, Inggris, Daerah
beri tnda pada salah satu nya

Kebutuhan Penterjemah :
diisi pada saat pengkajian apakah klien membutuhkan penterjemah beri tanda Ya atau
Tidak

Pendidikan Pasien :
Diisi pada saat pengkajian di sesuaikan dengan pendidikan klien yaitu
SD,SMP,SLTA,S1,dan lain –lain beri tnda salah satu kolom

Baca dan Tulis :

Diisi pada saat pengkajian yaitu Baik apa Kurang beri tanda ( √ ) pada salah satu kolom

Pilihan cara Belajar :

Diisi pada saat pengkajian apakah klien belajar secara Lisan dan Tulisan beri tanda ( √ )
salah satu kolom

Hambatan Edukasi :
Diisi pada saat pengkajian apakah klien dalam segi bahasa, kognitif terbatas,Penglihatan
Terganggu,budaya agama/spritual,emosional,motivasi kurang, gangguan bicara, Fisik
lemah beri tanda ( √ ) Ya atau Tidak
 RSUD BANGKA TENGAH Nama :
Jl. By Pass No. 01 Koba TGL Lahir :
Telp/Fax (0718) 7362046 No. RM :
Kode Pos 33181 Ruang Perawatan :

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

HASIL
PEMERIKSAAN,
INTRUKSI DOKTER DAN VERIFIKASI
TGL / JAM PROFESI ANALISA, RENCANA
PERAWAT DPJP
PENATALAKSANAAN
PASIEN
08/09/2016 PPNI S : Masih mengeluh I : 2. Mengukur skala nyeri 2. TTD
08.00 WIB DP/DS/DM nyeri (11..00 ) (Andi P)
kepala, bertambah 3. Mengukur TTV (11.20) 3. TTD (Ns.
hebat. 4. Memberikan obat analgetik Merlin)
O : - Skala nyeri 8 sesuai keluhan nyeri dan 4. TTD
- TD meningkat Therapy lainnya. (Andi P)
160/100 mmHg Oral: Neorodial 1 tab,
- Pols 100x/mnt, Neorodex (12.00)
kuat. Injeksi : - Ranithidine
- OS memegangi (08.00)
kepala sambil - Ondancentron 5. TTD
meringis menahan (11.00) (Andi P)
sakit. Infus : RL 20 tpm
A : Nyeri Akut 5. Mengajarkan kepada
P : 1. Rencana keluarga pasien untuk massage
tindakan 1 dan
dihentikan menganjurkan klien untuk
2. Rencana tehnik relaksasi (08.10)
tindakan 2 s.d 4 E : 2. Skala nyeri 6
dilanjutkan 3. TD : 150/100 mmHg,
5. Lakukan polse : 88 x/mnt
modifikasi 4. Oral : Neorodial 1 tab,
manajemen nyeri Injeksi :Tidak ada reaksi
di yang tidak diinginkan.
tengkuk dan Infus : Tidak ada reaksi
oksipital yang tidak diinginkan.
5. Keluarga mau diajarkan
cara massage dan OS tampak
relaksasi pernafasan
irama lambat.