PETUNJUK PENGISIAN
PETUNJUK PENGISISAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Diisi dengan nama lengkap beserta gelar yang dimiliki
A. INFORMASI UMUM
Kebutuhan khusus : Diisi berdasarkan kebutuhan khusus yang diperlukan pada waktu
klien berobat
Status Emosional : Perasaan intens yang ditujukan kepada seseorang atau sesuatu
Komunikasi tidak efektif : Kalimat dimana maksud yang disampaikan selalu ada hambatan
Spritual : Hubungan klien dengan Yang Maha Kuasa dan Maha Pencipta
Mandiri : Aktifitas klien dilakukan secara mandiri tanpa bantuan orang
lain
Perawatan dirumah tentang penyakit nya : Informasi yang di butuhkan klien untuk
mengetahui tentang perawatn dirumah nya
C. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama :
Alasan yang mendorong klien (masuk RS) di tulis dengan ringkas,singkat, jelas, misal nya
nyeri perut,pusing,batuk,sesak dll
d.Alergi
Diisi sesuai dengan alergi yang dialami
Riwayat Kesehtan Keluarga
Adalah penyakit- penyakit pada anggota keluarga yang secara keilmuan penyakit
tersebut dapat ditularkan atau diturunkan
D. NYERI KESEHATAN
Lokasi Nyeri : Jelaskan lokasi nyeri
Ekspresi Wajah :
Tenang : suasana hati yg tenang dan stabil
Menangis : suasana hati yang sedih dan menangis
Meringis : suasana hati sedikit menahan sakit
Menjerit-jerit : suasan hati yg kavcau tidak bisa lagi menahan sakit
b. Apakah pasien memakai alat baru penopang pada saat pasien akan duduk :adalah alat
bantu yang dipakai pasien saat berobat ke rumah sakit
Resiko Sedang : adalah pasien dengan kemungkinan resiko jatuh ada tapi kecil
F. POLA KEBIASAAN
Makan minum : aktifitas kebutuhan makan dan minum klien diisi sesuai dengan
kebiasan pasien
Tidak ada kelainan : aktifitas ,makan dann minum klien seperti biasa
Mual : adalah sesnsai tidak nyaman pada perut bagian tas yang disertai
dorongan untuk muntah
Eliminasi : adalah proses pembuangan sisa metabolisme tubuh baik berupa urin
atau bowel diisi sesuai dengan kebiasan eliminasi klien pada saat
berobat
Diare : adalah sebuah penyakit di saat tinja atau feses berubah menjadi
lembek atau cair yang biasanya terjadi paling sedikit tiga kali dalam
24 jam
Kateter : adalah memasukan alat seperti karet ke dalam kandung kemih melalui
uretra
Pertumbuhan
Diisi sesuai dengan KMS/atau sumber tertentu/Ibu/keluarga tentang data kelahiran pada
kehamilan dalam minggu, tempat lahir, berat badan lahir, panjang badan lahir.
Pemberian ASI
Beri tanda jika Ya atau tidak
Imunisasi yang didapat
Beri tanda jika lengkap atau tidak lengkap,sebutkan
Perkembangan
Diisi sesuai dengan KMS atau sumber tertentu/IBU/keluarga tentang umur membalikan
badan ,umur duduk,umur berdiri, umurberjalan, umur mengoceh, umur berbicara.
Jumlah darah haid beri tanda ( √ ) biasa,banyak atau sedikit diisi sesuai pada saat
mengkaji
Nyeri haid beri tanda ( √ ) tidak ada atau ada diisi sesuai pada saat mengkaji
Jumlah anak diisi sesuai pada saat pengkajian,laki –laki dan perempuan berapa orang
Riwayat KB diisi sesuai pada saat pengkajian, beri tanda ( √ ) menggunakan pil
KB,suntikan,IUD,Implant,Kontap dan Kondom
Riwayat penyakit selama kehamilan diisi sesuai pada saat pengkajian, beri tanda ( √ )
yaitu Hipertensi, Edema,ISK, Perdarahan,Hiperemesis dan diabetes
Keluhan selama Kehamilan beri tanda ( √ ) jika ada dan Tidak ada
Obat yang di konsumsi selama kehamilan beri tanda ( √ ) ada atau Tidak ada
Presentasi kepala, Bokong,Bahu,Kaki dan Punggung diisi pada saat pengkajian, beri
tanda ( √ )
Masuk Ruang Rawat Inap diisi sesuai tanggal klien di rawat beri tanda ( √ ) Ya atau
Tidak
J. MASALAH KEPERAWATAN
Diisi sesuai dengan Alergi, Nyeri, Resiko jatuh, Nutrisi, Psikologi, Sosial lainnya beri tanda
(√ )
Nama Pasien :Diisi dengan lengkap beserta nama gelar yang dimiliki
Bahasa :
di sesuaikan pada saat pengkajian klien menggunakan bahasa Indonesia, Inggris, Daerah
beri tnda pada salah satu nya
Kebutuhan Penterjemah :
diisi pada saat pengkajian apakah klien membutuhkan penterjemah beri tanda Ya atau
Tidak
Pendidikan Pasien :
Diisi pada saat pengkajian di sesuaikan dengan pendidikan klien yaitu
SD,SMP,SLTA,S1,dan lain –lain beri tnda salah satu kolom
Hambatan Edukasi :
Diisi pada saat pengkajian apakah klien dalam segi bahasa, kognitif terbatas,Penglihatan
Terganggu,budaya agama/spritual,emosional,motivasi kurang, gangguan bicara, Fisik
lemah beri tanda ( √ ) Ya atau Tidak
RSUD BANGKA TENGAH Nama :
Jl. By Pass No. 01 Koba TGL Lahir :
Telp/Fax (0718) 7362046 No. RM :
Kode Pos 33181 Ruang Perawatan :
HASIL
PEMERIKSAAN,
INTRUKSI DOKTER DAN VERIFIKASI
TGL / JAM PROFESI ANALISA, RENCANA
PERAWAT DPJP
PENATALAKSANAAN
PASIEN
08/09/2016 PPNI S : Masih mengeluh I : 2. Mengukur skala nyeri 2. TTD
08.00 WIB DP/DS/DM nyeri (11..00 ) (Andi P)
kepala, bertambah 3. Mengukur TTV (11.20) 3. TTD (Ns.
hebat. 4. Memberikan obat analgetik Merlin)
O : - Skala nyeri 8 sesuai keluhan nyeri dan 4. TTD
- TD meningkat Therapy lainnya. (Andi P)
160/100 mmHg Oral: Neorodial 1 tab,
- Pols 100x/mnt, Neorodex (12.00)
kuat. Injeksi : - Ranithidine
- OS memegangi (08.00)
kepala sambil - Ondancentron 5. TTD
meringis menahan (11.00) (Andi P)
sakit. Infus : RL 20 tpm
A : Nyeri Akut 5. Mengajarkan kepada
P : 1. Rencana keluarga pasien untuk massage
tindakan 1 dan
dihentikan menganjurkan klien untuk
2. Rencana tehnik relaksasi (08.10)
tindakan 2 s.d 4 E : 2. Skala nyeri 6
dilanjutkan 3. TD : 150/100 mmHg,
5. Lakukan polse : 88 x/mnt
modifikasi 4. Oral : Neorodial 1 tab,
manajemen nyeri Injeksi :Tidak ada reaksi
di yang tidak diinginkan.
tengkuk dan Infus : Tidak ada reaksi
oksipital yang tidak diinginkan.
5. Keluarga mau diajarkan
cara massage dan OS tampak
relaksasi pernafasan
irama lambat.