PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDANG
Jalan Raya Benteng Gumeng No .137
Telp (0321) 511110 Kode Pos 61372
email : uptpuskesmas.gondang@gmail.com

MONITORING INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

UNIT :
BULAN :
SKP 1. Identifikasi Pasien Dengan Benar
TANGGAL
NO JUDUL INDIKATOR Σ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Mencocokkan Jumlah
nama, usia pasien yang
dan alamat teridentifikasi
pasien dengan tepat
dengan tepat Jumlah
seluruh
pasien yang
terlayani

Hasil Σ N x 100%
ΣD

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDANG
Jalan Raya Benteng Gumeng No .137
Telp (0321) 511110 Kode Pos 61372
email : uptpuskesmas.gondang@gmail.com

MONITORING INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

UNIT :
BULAN :
SKP 2. Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif
NO TANGGAL
JUDUL INDIKATOR Σ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Menuliskan Jumlah
dan pasien yang
membacakan dilakukan
kembali hasil SBAR dan
TBK
konsultasi
melalui Σ seluruh
telepon pasien

Hasil Σ N x 100%
ΣD

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDANG
Jalan Raya Benteng Gumeng No .137
Telp (0321) 511110 Kode Pos 61372
email : uptpuskesmas.gondang@gmail.com

HASIL PENGUMPULAN DATA DAN PELAPORAN BERKALA INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

UNIT :
BULAN :
SKP 3. Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Yang Harus Diwaspadai
NO TANGGAL
JUDUL INDIKATOR Σ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Kepatuhan Σ obat LASA
pemberian dan high
label obat alert yg
high alert disimpan
oleh dan telah
farmasi diberi label

Σobat LASA
dan high
alert di
Puskesmas

Hasil Σ N x 100%
ΣD

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS GONDANG
Jalan Raya Benteng Gumeng No .137
Telp (0321) 511110 Kode Pos 61372
email : uptpuskesmas.gondang@gmail.com

HASIL PENGUMPULAN DATA DAN PELAPORAN BERKALA INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

UNIT :
BULAN :
SKP 4. Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pembedahan Pada Pasien Yang Benar
NO TANGGAL
JUDUL INDIKATOR Σ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Melakukan Σ pasien yg
tindakan mendapatkan
sesuai prosedur
SOP pembedahan
lengkap

Σ pasien yang
mendapat
tindakan

Hasil Σ N x 100%
ΣD

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS GONDANG
Jalan Raya Benteng Gumeng No .137
Telp (0321) 511110 Kode Pos 61372
email : uptpuskesmas.gondang@gmail.com

HASIL PENGUMPULAN DATA DAN PELAPORAN BERKALA INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

UNIT :
BULAN :
SKP 5. Mengurangi Resiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
NO TANGGAL
JUDUL INDIKATOR Σ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Kepatuhan ΣJumlah
cuci petugas
tangan 6 yang
langkah melakukan
cuci tangan
dan 5 6 langkah
monen dan 5
momen
ΣSeluruh
petugas
pelayanan
klinis yang
disurvei

Hasil Σ N x 100%
ΣD

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS GONDANG
Jalan Raya Benteng Gumeng No .137
Telp (0321) 511110 Kode Pos 61372
email : uptpuskesmas.gondang@gmail.com

HASIL PENGUMPULAN DATA DAN PELAPORAN BERKALA INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

UNIT :
BULAN :
SKP 6. Mengurangi Resiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh
NO TANGGAL
JUDUL INDIKATOR Σ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Kepatuhan
Σ pasien
pemasangan
resiko jatuh
tanda resiko yang
jatuh dilakukan
assessment

Σ seluruh
pasien
resiko jatuh

Hasil Σ N x 100%
ΣD