Asuhan Kefarmasian I

Kelompok 7

Chronic
Kidney
Disease
Kelompok 7

Nur Ilham Narisa Nichola

Balqis Meutuah Cazia Anti
Maulydia Perdana
1608109010022 1608109010026 1608109010034 1608109010035
Obat yang diterima

Amlodipin 5 mg ʃ 1 dd tab 1 no. V

Bisoprolol 5 mg ʃ 1 dd tab 1 no. V
Valsartan 160 mg ʃ 1 dd tab 1 no. V
Asam folat 400 µg ʃ 2 dd tab 1 no. X
Lenal ace 169 mg ʃ 2 dd tab 1 no. X
Ranitidin ʃ 2 dd tab 1 no. X
Parasetamol ʃ 3 dd tab 1 no. XV
Levofloksasin 25 mg ʃ 1 dd tab 1 no. V
 Kasus 1

● Pasien didiagnosa hipertensi (20 tahun yang lalu) dan

Cronic Kidney Diseases (2 tahun yang lalu)
● Tekanan darah terakhir 130/100 mmHg
● Umur pasien 56 tahun
● Riwayat alergi (tidak diketahui)
● Hasil laboratorium tidak diketahui (leukosit)
● Tanda-tanda vital tidak diketahui (suhu tubuh, denyut nadi)
● Nilai GFR dan CrCl dibutuhkan untuk menentukan terapi
 Penyakit ginjal kronik
(Chronic Kidney Disease)

CKD dapat didefenisikan sebagai kerusakan ginjal atau laju filtrasi

glomerulus dengan nilai <60 mL/menit/1.73 m2 selama ≥3 bulan. Kerusakan
ginjal dapat dilihat dengan adanya abnormalitas darah dan urin yang diiringi
dengan adanya albuminuria.

Kerusakan ginjal diakibatkan oleh beberapa kondisi seperti: diabetes,

hipertensi dan glomerulonephritis.
Ginjal kurang mampu melakukan pekerjaan untuk menjaga kesehatan,
seperti sulitnya mengatur cairan di dalam tubuh, pelepasan hormon yang
membantu kontrol tekanan darah, dan mencegah anemia.

CKD > GAGAL GINJAL > DIALISIS / TRANSPLANTASI GINJAL

 Hipertensi sebagai penyebab dalam
perkembangan CKD
Tekanan Darah yang tinggi dan tidak terkontrol
akan menyebabkan tingginya tekanan
intraglomerular.

Filtrasi glomerulus terganggu.

Peningkatan filtrasi protein akan menghasilkan jumlah

protein yang abnormal dalam urin (mikroalbuminuria
atau proteinuria).

Mikroalbuminuria menjadi presentasi sejumlah kecil

dalam urin dan sebagai penanda pertama CKD.
 CKD dapat disebabkan oleh Hipertensi

Riwayat penyakit hipertensi yang dialami oleh pasien selama 20

tahun memungkinkan adanya kerusakan ginjal. Paramater
kerusakan ginjal dapat dilihat dari nilai GFR (Glomerulus Filtration
Rate) atau laju aliran filtrasi glomerulus dengan satuan
(mL/menit/1.73m2) yang memberikan 5 tingkatan keparahan.
Penatalaksanaan terapi pada pasien CKD harus
mempertimbangkan nilai kreatin klierens (CrCl) untuk mencegah
terjadinya timbunan obat dalam tubuh yang akan memperparah
kondisi ginjal.
 Problem medik umum:

● Gangguan metabolisme kalsium

Gangguan metabolisme kalsium yang sering dijumpai
berupa hipokalsemia. Penurunan kadar kalsium plasma
dapat disebabkan oleh meningkatnya kadar fosfat
karena penurunan GFR. Penatalaksanaan hipokalsemia
dilakukan dengan pemberian Lenal ace 169 mg.
Monitoring kadar kalsium dan fosfat diperlukan untuk
mengetahui kepatuhan pasien.
● Gangguan gastrointestinal
Problem gastrointestinal yang biasa dijumpai meliputi
anoreksia, mual, muntah dan tukak lambung yang
disebabkan oleh hipersekresi asam lambung.
Hipersekresi tersebut disebabkan karena produksi
ammonia. Penatalaksanaan yang dilakukan dengan
memberikan H2-reseptor blocker yaitu Ranitidin.
Anemia
Anemia pada CKD dimulai ketika tingkat filtrasi glomerulus turun di
bawah 30-35% dari normal yang disebabkan oleh penurunan
produksi eritropoietin. Ginjal mempunyai fungsi hormonal untuk
memproduksi eritropoietin melalui proses eritropoiesis yang
merangsang sumsum tulang belakang untuk membentuk sel darah
merah. Ketika terjadi CKD maka ginjal tidak bisa melakukan tugas
tersebut yang mengakibatkan pasien dengan kondisi CKD
mengalami anemia.
Penatalaksanaan untuk mengatasi masalah ini adalah dengan
memberikan Pasien asam folat untuk mengatasi anemia tersebut.
Infeksi saluran kemih
Penderita GGK mempunyai risiko tinggi untuk komplikasi infeksi, sama dengan penderita imunosupresan.
Kegagalan sistem imunitas tubuh pada penderita GGK dipengaruhi berbagai faktor seperti intoksikasi
uremia, perubahan metabolisme ginjal pada protein imunitas tubuh, dan kesan akibat perawatan ganti
ginjal. Dan pada setiap penderita, penyebabnya adalah berbagai. Kadar infeksi yang tinggi dijumpai pada
penderita uremik dan ia adalah penyebab kematian kedua paling banyak pada penderita GGK (Girndt,
1999). Sitem imunitas yang tidak berfungsi pada penderita uremik dikaitkan dengan perubahan pada dua
cabang utama sistem imunitas tubuh yaitu sistem imun bawaan (innate immune system) dan adaptif
(adaptive immune system). Sistem imun bawaan bekerja dengan mengenalpasti, memfagositosis dan
menghancurkan patogen. Selain itu ia juga menginduksi proses inflamasi dan presentasi antigen yang akan
mengaktivasikan sistem imun adaptif. Sedangkan sistem imun adaptif bekerja dengan memproduksi
antibodi dan terkait sistem memori untuk pertahanan tubuh (Kato et al, 2008). Di sini bisa dikatakan
bahwa pengeluaran urin yang sedikit akibat fungsi ginjal yang menurun, ditambah dengan fungsi TLR dan
sistem imun keseluruhannya yang tidak seimbang seiring dengan invasi mikroorganisme patogen
menyebabkan terjadinya infeksi saluran kemih pada penderita gagal ginjal kronik (Kato et al, 2008).
Pemberian levofloxacin diindikasi untuk pasien yang menderita ISK.
TEPAT
ADR
 Tepat ADR

Drug related problem CKD:

● Pemilihan obat yang kurang tepat (antihipertensi terlalu banyak)
● Over/low dose
● Efek samping
● Interaksi obat (terjadi interaksi antar obat hipertensi dengan tingkatan
moderate (drugs.com)
● Drug-induced penurunan fungsi ginjal pada pasien dengan gagal ginjal
TEPAT
OBAT
 Amlodipine

Golongan CCB - Antiangina

● Tablet: 2,5 mg; 5 mg; dan 10 mg -> Dosis normal untuk CKD
● Bioavailability: 64-90%
● Onset: 24-96 jam
● Waktu konsentrasi puncak dalam plasma: 6-12 jam
● Distribusi Protein bound: 93-98%
● Metabolisme di hati oleh Sitokrom CYP34A
● Waktu paruh: 30-50 jam
● Ekskresi di urin (70%)

16
 Bisoprolol

Golongan Beta-blocker (Selektif B1)

● Tablet: 5 mg; dan 10 mg
● Gangguan Ginjal:
○ >40 ml/min: tidak perlu penyesuaian dosis
○ <40 ml/min: pemberian awal 2-5 mg/hari, titrasi perlahan dan dimonitor.
● Waktu konsentrasi puncak dalam plasma: 6-12 jam
● Protein bound: 30%
● Bioavailabilitas: 80%
● Metabolisme di hati.
● Waktu paruh: 9-12 jam (fungsi ginjal normal); 27-36 jam (<40ml/min); 8-22 jam (sirosis hati)
● Ekskresi di urin (50%) dan feses (<2%)
17
 Valsartan

Golongan ARB
● Tablet: 40 mg; 80 mg; 160 mg; dan 320 mg.
● Gangguan Ginjal:
○ CrCl >30 ml/min: tidak perlu penyesuaian dosis pada pasien dewasa
○ <40 ml/min: pemberian awal 2-5 mg/hari, titrasi perlahan dan dimonitor.
● Waktu konsentrasi puncak dalam plasma: 6-12 jam
● Protein bound: 30%
● Bioavailabilitas: 80%
● Metabolisme di hati.
● Waktu paruh: 9-12 jam (fungsi ginjal normal); 27-36 jam (<40ml/min); 8-22 jam (sirosis hati)
● Ekskresi di urin (50%) dan feses (<2%)
18
 Ranitidin

Golongan Histamin H2 Antagonis

● Injeksi: 25 mg/ml; Sirup: 15 mg/ml; Tablet: 75 mg, 150 mg, 300 mg; Kapsul: 150 mg, 300 mg.
● Bioavailabilitas: 50% (p.o), 90-100% (im)
● Onset: 1 jam (iv/po)
● Metabolisme di hati.
● Waktu paruh: 9-12 jam (fungsi ginjal normal); 27-36 jam (<40ml/min); 8-22 jam (sirosis hati)
● Eliminasi renal clearence: 25 ml/min

19
 Levofloxacin

Golongan Floroquinolon
● Injeksi: 250 mg/50ml, 500 mg/100ml, 750 mg/150ml; Tablet: 250 mg, 500 mg, 750 mg.

20
 Tepat Obat

Dilakukan perubahan terapi yang diterima pasien yaitu mengganti obat anti hipertensi
Bisoprolol, amlodipin, dan valsartan menjadi captopril.

Amlodipin

Bisoprolol Valsartan

Captopril
 Alasan

Berdasarkan algoritma hipertensi pada pasien CKD obat yang direkomendasikan ialah:
ACEinhibitor Captopril 25 mg ʃ 2 dd tab 1 (monitoring kadar SCr dan Kalium
selama 1 minggu jika melebihi 30% hentikan obat juda dilakukan monitoring
keberhasilan penurunan TD, jika tidak didapatkan target dilanjutkan dengan diuretik).

Diuretik (furosemid) (monitoring CrCl ≤30 mL/menit maka ditambahkan diuretik

tiazid atau loop diuretik dan jika TD masih belum tepat sasaran berikan CCB
dihidropiridin long acting).

CCB dihidropiridin (nifedipine) jika belum tepat sasaran dilihat denyut nadi (≥84)
berikan beta blocker dosis rendah. Jika denyut nadi (<84) berikan CCB lain. Jika tidak
tepat sasaran, diberikan alfa blocker long acting, alfa agonis atau vasodilator.
Alasan Penggantian Obat

● Untuk penanganan kondisi atau gejala hipertensi pada pasien

gagal ginjal, digunakan monoterapi dan kombinasi terapi.
Penggunaan OAT (Obat Anti Hipertensi) terbesar seperti terlihat
pada Gambar 1 adalah dengan menggunakan golongan ACE
inhibitor yaitu Captopril (36%). Penggunaan Captopril ini dirasa
lebih efektif karena obat ini bekerja dengan menghambat
Sistem Renin Angiotensin Aldosteron (SRAA) yang selain dapat
menurunkan tekanan darah, juga memperlambat
perkembangan penyakit ginjal yang telah ada (Kasper, et al.,
2005; Sjamsiah, 2005).

● Dari data juga diketahui penggunaan OAT golongan Calcium

Channel Blocker (CCB) yaitu Nifedipine sebesar 27%. Terapi ini
juga dirasa cukup efektif karena pada pasien dengan gangguan
ginjal, penggunaan CCB golongan dihidropiridin long acting
sangat menguntungkan karena memiliki efek renoprotektif
dengan menurunkan resistensi vaskular ginjal dan meningkatkan
aliran darah ke ginjal tanpa mengubah LFG (Laju Filtrasi
Glomerulus) dan sedikit dieliminasi pada ginjal (McEvoy, 2004).

● Terapi lainnya adalah dengan menggunakan diuretik kuat

seperti furosemide yang sebagian besar digunakan untuk
mengatasi kondisi udema pada pasien gagal ginjal (terutama jika
disertai dengan adanya gagal jantung kongestif) disamping
sebagai terapi kombinasi penanganan hipertensi (Kaplan, 2004).
TEPAT
DOSIS &
PENGGUNAAN
 Tepat dosis

Obat yang diterima:

 Amlodipin 5 mg ʃ 1 dd tab 1 no. V
 Bisoprolol 5 mg ʃ 1 dd tab 1 no. V
 Valsartan 160 mg ʃ 1 dd tab 1 no. V
 Asam folat 400 µg ʃ 2 dd tab 1 no. X
 Lenal ace 169 mg ʃ 2 dd tab 1 no. X
 Ranitidin ʃ 2 dd tab 1 no. X
(Penyesuaian Ranitifin 150 mg 2x1)
 Parasetamol ʃ 3 dd tab 1 no. XV
(Penyesuaian Parasetamol 500 mg 3x1)
 Levofloksasin 25 mg ʃ 1 dd tab 1 no. V
(Peningkatan dosis Levofloxacin 500 mg 1x1
Interaksi obat
Levofloxacin tidak dapat dikonsumsi dengan Lenal ace karena
mengandung kalsium asetat. Lenal ace mengandung kalsium,
magnesium dan alumunium dimana zat besi mengganggu penyerapan
Levofloxacin di aliran darah dan menurunkan efektivitasnya. Jika
memungkinkan maka sebaiknya dihindari konsumsi lenal ace saat
sedang mengonsumsi Levofloxacin. Jika pemilihan terapi tidak dapat
berubah maka Levofloxacin dikonsumsi 2-4 jam sebelum atau 4-6 jam
sesudah mengonsumsi lenal ace.
Untuk menghindari interaksi obat dengan penggunaan Lenal ace maka
Levofloxacin dapat diganti dengan Nitrofurantoin 100 mg 2x1
selama 5-7 hari. Monitoring diperlukan untuk pemilihan obat ini:
Jika ≥CrCl 60 mL tidak perlu pengubahan dosis. Jika <CrCl 60 mL atau
kreatin yang meningkatkan secara signifikan akan menyebabkan
kontraindikasi.
 Opsi 1:

Jika kondisi hipertensi baru kembali setelah diagnosa

CKD 2 tahun yang lalu, maka dilakukan penggantian
OAT yang diresepkan menjadi Captopril 25 mg.
Captopril dirasa lebih efektif dan dapat memperlambat
perkembangan penyakit ginjal yang telah ada. Pada
peresepan yang diterima sebelumnya, adanya interaksi
dari amlodipin-bisoprolol, bisoprolol-valsartan.
Penggunaan OAT biasanya 2 kombinasi, penambahan
terapi menjadi 3 obat memungkinkan terjadinya lebih
banyak interaksi dibandingkan efektivitas.
 Opsi 2

Obat yang direkomendasikan ialah:

Asam folat 400 mg ʃ 2 dd tab 1 no. X
Lenal ace 169 mg ʃ 2 dd tab 1 no. X
Ranitidin ʃ 2 dd tab 1 no. X
Parasetamol ʃ 3 dd tab 1 no. XV
Levofloksasin 25 mg ʃ 1 dd tab 1 no. V

Peresepan yang diberikan tanpa Obat Antihipertensi karena TD pasien

130/100 mmHg. Sedangkan TD yang diinginkan pada pasien CKD ialah
<130/80 mmHg. Pasien dapat tidak lagi mengonsumsi OAT jika peningkatan
kadar tekanan darah diastol tidak disertai dengan peningkatan TD sistol, oleh
karena itu terapi non-farmakologi untuk menurunkan TD (seperti diet garam)
dapat dilakukan.
 Opsi 3

Pergantian obat didasarkan pada guideline (Dipiro).

Diperkirakan pasien sudah menerima OAT untuk
CKD yang ditandai dengan diresepkannya amlodipin
golongan CCB dan bisoprolol golongan beta blocker
karena pasien didiagnosa CKD 2 tahun yang lalu.
Oleh karena itu disarankan dapat kembali ke opsi
2 karena TD 130/100 mmHg dan yang harus menjadi
fokus dalam pengobatan adalah CKD.
 Kesimpulan :

1. Pasien menerima penggantian OAT menjadi captopril 25 mg 2x1

(opsi 1)
2. Pasien tidak mendapatkan OAT (opsi 2)
3. Pasien sudah menjalani terapi dengan OAT sebelumnya (opsi 3)
4. Jika dipilih opsi 2 dan 3 maka pasien harus mengubah gaya hidup
dan menjalani terapi farmakologi rutin
5. Peningkatan dosis Levofloxacin 500 mg 1x1
6. Penyesuaian Ranitifin 150 mg 2x1
7. Penyesuaian Parasetamol 500 mg 3x1
8. Dibutuhkan data penunjang untuk memastikan pemilihan terapi
yang tepat.
THANKS!
Anyone has any questions?