PANGKALAN UTAMA TNI AL XIV

RUMKITAL dr. R. OETOJO

KEPUTUSAN KARUMKITAL dr. R. OETOJO

Nomor : Kep/01/III/2018

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMKITAL dr. R. OETOJO

KARUMKITAL dr. R. OETOJO

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

RUMKITAL dr. R. OETOJO, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan Pencegahan Pengendalian
Infeksi yang bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelayanan Pencegahan Pengendalian Infeksi di
RUMKITAL dr. R. OETOJO dapat terlaksana dengan baik,
perlu adanya kebijakan Direktur RUMKITAL dr. R. OETOJO
sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan
Pencegahan Pengendalian Infeksi di RUMKITAL dr. R.
OETOJO;
 c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam item a dan b, perlu ditetapkan Kebijakan Pelayanan
dan Pengendalian Infeksi dengan Keputusan Direktur
RUMKITAL dr. R. OETOJO.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun

2009 tentang Rumah Sakit;
2. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun2009 tentang
Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
012/Menkes/PER/2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/Menkes/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kesehatan.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.
6. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal RS.
7. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 27 tahun 2017 tentang pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan.
8. Surat Edaran Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik
Nomor HK.03.01/III/3744/08 tentang Pembentukan
Komite dan Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Rumah Sakit.
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Mengesahkan Surat Keputusan Direktur Nomor :
Kep/003/VIII/2017 tentang Kebijakan Pelayanan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RUMKITAL dr.
R. OETOJO.

KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

sampai diadakan pencabutan kembali

KETIGA : Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan

Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
RUMKITAL dr. R. OETOJO dilaksanakan oleh Komite
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RUMKITAL dr. R.
OETOJO

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan

apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

di tetapkan di Sorong
Pada tanggal 01 Maret 2018
Karumkital dr. R. Oetojo

dr. Fransiscus Tanuardus

Letkol Laut (K) NRP 12060/P
Lampiran : Keputusan Direktur RUMKITAL dr. R. OETOJO
Nomor : Kep/01/III/2018
Tanggal : 01 Maret 2018
Tentang : Kebijakan Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

KEBIJAKAN PELAYANAN PENCEGAHAN

DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMKITAL dr. R. OETOJO

1. Ada petugas satu atau lebih yang mempunyai kualifikasi yang kompeten
sesuai ukuran rumah sakit, tingkat risiko, ruang lingkup program dan
kompleksitasnya dalam mengawasi pelaksanaan program Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi ( PPI );
2. Ada penetapan mekanisme koordinasi program PPI melibatkan dokter,
perawat, tenaga profesional lain, dan urusan rumah tangga;
3. Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya, dan anggaran yang
cukup untuk program PPI;
4. Program PPI berdasarkan ilmu pengetahuan terkini;
5. Program PPI berdasarkan pedoman praktik yang diakui;
6. Program PPI berdasarkan peraturan dan perundangan yang berlaku;
7. Rumah Sakit menetapkan program PPI berdasarkan standar sanitasi dan
kebersihan dari badan-badan nasional atau lokal;
8. Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang cukup untuk program PPI;
9. Rumah Sakit menyusun dan menerapkan program komprehensif dan
rencana menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada
pasien dan tenaga kesehatan;
10. Seluruh area pasien, staf, dan pengunjung dimasukkan dalam program
PPI;
11. Rumah Sakit mengidentifikasi proses terkait dengan risiko infeksi;
12. Rumah Sakit mengimplementasi strategi penurunan risiko infeksi pada
seluruh proses;
13. Rumah Sakit melakukan assessment dan mendokumentasikan terhadap
risiko setiap tahun dengan membuat Infection Control Risk Assessment
(ICRA) program;
14. Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, dan kecenderungan infeksi terkait
dengan pelayanan diuraikan berdasarkan angka tertinggi Healthcare
Associated Infections ( HAIs ) di RUMKITAL dr. R. OETOJO. Yang
didapat dari data surveilens HAIs untuk kemudian dibuat ICRA HAIs;
15. Rumah sakit menetapkan program surveilans yang sistematik dan proaktif
untuk menetukan angka infeksi biasa yang meliputi :
a. Infeksi Saluran Kemih (ISK);
b. Infeksi Daerah Operasi (IDO);
c. Plhebitis;
16. Rumah sakit melaksanakan upaya pencegahan infeksi dengan
menggunakan Bundle;
17. Rumah sakit menetapkan resiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan
infasif antar lain : pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi
cairan dan lumbal pungsi, dan transfusi darah.
18. Rumah sakit menetapkan resiko infeksi pada proses penunjang pelayanan
beserta pencegahannya terdiri dari : daftar resiko infeksi pada
pengelolaan linen, pengelolaan sampah, penyediaan makanan, kamar
jenazah.
19. Metode pembersihan desinfeksi peralatan dilakukan di ruangan masing-
masing sterilisasi desentralisasi dan sterilisasi peralatan dilakukan di Unit
sterilisasi;
20. Rumah Sakit menetapkan proses pengelolaan perbekalan yang
kadaluarsa dan menetapkan kondisi untuk penggunaan ulang (reuse) dari
alat sekali pakai (single use) sesuai dengan peraturan dan perundangan
di tingkat nasional dan dilakukan berdasarkan standar profesi;
21. Manajemen linen dan laundry yang tepat dan sesuai untuk meminimalisasi
risiko bagi staf, pasien Rumkital dr. R. OETOJO sesuai peraturan
perundangan yang berlaku;
22. Rumah Sakit menetapkan pembuangan sampah infeksius, dan cairan
tubuh dikelola untuk meminimalisasi risiko penularan dengan
pembuangan akhir adalah Septik Tank, menunggu pembanguan Instalasi
Pembungan Air Limbah;
23. Rumah Sakit menetapkan penanganan, pembuangan darah, dan
komponen darah dikelola untuk meminimalisasi risiko penularan;
24. Rumah Sakit menetapkan area kamar mayat dan post mortem untuk
meminimalisasi risiko penularan dengan cara sebagaimana ditentukan
oleh peraturan perundang-undangan;
25. Rumah sakit membuang limbah B3 dan benda tajam secara aman dan
sebagaimana ditentukan oleh peraturan perundang-undangan;
26. Rumah sakit menetapkan proses pelayanan makanan sesuai dengan
sebagaimana ditentukan oleh peraturan perundang-undangan;
27. Rumah sakit menetapkan pengendalian mekanis dan teknis permesinan
sesuai dengan sebagaimana ditentukan oleh peraturan perundang-
undangan;
28. Rumah sakit menetapkan pelaksanaan ICRA sebelum melakukan
renovasi dan konstruksi (demolisi) bangunan.
29. Rumah sakit menempatkan pasien infeksius dengan system kohorting,
dengan menggunakan metode pengaturan sirkulasi udara campuran
30. Pasien yang sudah didiagnosa airbone infection dan Imunssupresi
(misalnya TB MDR, HIV,dll), langsung dirujuk di rumah sakit yang telah
ditetapkan menjadi Rumah Sakit Rujukan RSU Sele be Solu ;
31. Pasien yang harus dirawat di ruang Infeksius, maka ditempatkan di ruang
Infeksius yang sudah ditentukan;
32. Rumah sakit menyediakan ruang Infeksius untuk pasien menular, pasien
dengan imunosupresi dan menyelenggarakan pelatihan bagi petugas
pemberi pelayanan di ruang Infeksius;
33. Rumah sakit menetapkan investigasi outbreak ketika terjadi wabah seperti
malaria, DHF, diare dan difteri;
34. Rumah sakit menetapkan prosedur kebersihan tangan ( hand hygiene )
dan etika batuk secara benar di seluruh area dan mengadopsi pedoman
dari sumber yang berwenang;
35. Rumah sakit menetapkan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) sesuai
dengan standart penggunakan dan area APD;
36. Kegiatan PPI terintegrasi dan terkoordinasi dengan Program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dalam bentuk pelaporan tiap 3
bulan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien ( KMKP );
37. Hasil monitoring PPI di rumah sakit, secara berkala disampaikan kepada
pimpinan dan staf melalui pertemuan bulanan PPI;
38. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi, dilakukan rapat Komite dan
Tim PPI setiap bulan dengan KMKP serta komite lain dilakukan tiap tiga
bulan sekali;
39. Laporan Pelaksanaan Program PPI dibuat setiap satu tahun dan
dilaporkan kepada Direktur oleh Komite PPI melalui KMKP;
40. Rumah sakit melakukan data komparasi dengan rumah sakit yang
ditunjuk;
41. Rumah Sakit memberikan pendidikan dan pelatihan tentang Praktik PPI
kepada staf, dokter, pasien, dan keluarga dan pengunjung RS serta
pemberi layanan lainnya ketika ada indikasi keterlibatan mereka dalam
pelayanan dan dilakukan secara berkesinambungan;
42. Rumah sakit menetapkan penggunaan Antibiotik yang rasional
berdasarkan hasil kultur atau penggunaan antibiotik spectrum luas;
43. Rumah sakit membandingkan data infeksi yang terjadi dengan data infeksi
rumah sakit lain;
44. Rumah sakit menetapkan proses dekontaminasi mobil Ambulance;
45. Rumah sakit menetapkan pelaksanaan pemeriksaan kesehatan karyawan
yang dikoordinasikan dengan Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja
(K3) setiap 1kali/tahun

di tetapkan di Sorong
Pada tanggal 01 Maret 2018
Karumkital dr. R. Oetojo

dr. Fransiscus Tanuardus

Letkol Laut (K) NRP 12060/P