LIST DOKUMEN SMK3
NO. NO. DOKUMEN
MANUAL KEBIJAKAN
1 MK3_02_KLH.00.02-001
AK3
1 PK3_02_KLH.00.02-001
2 PK3_02_KLH.00.02-002
3 PK3_02_KLH.00.02-003
4 PK3_02_KLH.00.02-004
5 PK3_02_KLH.00.02-005
6 PK3_02_KLH.00.02-006
PK3_02_KLH.00.02-007 PROSEDUR IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RESIKO DAN PENETAPAN
7 PENGENDALIANNYA
8 PK3_02_KLH.00.02-008
9 PK3_02_KLH.00.02-009
10 PK3_02_KLH.00.02-010
11 PK3_02_KLH.00.02-011
12 PK3_02_KLH.00.02-012
13 PK3_02_KLH.00.02-013
14 PK3_02_KLH.00.02-014
15 PK3_02_KLH.00.02-015
16 PK3_02_KLH.00.02-016
17 PK3_02_KLH.00.02-017
18 PK3_02_KLH.00.02-018
19 PK3_02_KLH.00.02-019
20 PK3_02_KLH.00.02-020
21 PK3_02_KLH.00.02-021
22 PK3_02_KLH.00.02-022
KONSTRUKSI
23 PK3_03_KLH.00.02-001
24 PK3_03_KLH.00.02-002
25 PK3_03_KLH.00.02-003
26 PK3_03_KLH.00.02-004
KSA
27 PK3_03_KLH.00.02-001
28 PK3_03_KLH.00.02-002
29 PK3_03_KLH.00.02-003
30 PK3_03_KLH.00.02-004
31 PK3_03_KLH.00.02-005
32 PK3_03_KLH.00.02-006
IKA
1 IK3_02_KLH.00.02-001
2 IK3_02_KLH.00.02-002
3 IK3_02_KLH.00.02-003
4 IK3_02_KLH.00.02-004
NAMA DOKUMEN
MANUAL KEBIJAKAN SMK3
PROSEDUR KOMUNIKASI
PROSEDUR KONSULTASI
PROSEDUR PENANGANAN MASALAH
PROSEDUR PEMANTAUAN LINGKUNGAN
PROSEDUR ANALISA DATA
PROSEDUR RAPAT P2K3
PROSEDUR INSPEKSI TEMPAT KERJA
PROSEDUR KEADAAN DARURAT
PROSEDUR PELAPORAN INSIDEN KECELAKAAN DAN SAKIT AKIBAT KERJA
PROSEDUR TINJAUAN MANAJEMEN
PROSEDUR AUDIT INTERNAL
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN
PROSEDUR PENGENDALIAN REKAMAN
PROSEDUR PENGELOLAAN B3
PROSEDUR IDENTIFIKASI PERATURAN K3 DAN EVALUASI PEMENUHANNYA
PROSEDUR TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB K3
PROSEDUR LOCK OUT DAN TAG OUT
PROSEDUR IJIN KERJA
PROSEDUR ANALISA KESELAMATAN KERJA (JOB SAFETY ANALYIS)
PROSEDUR ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
PROSEDUR MANUAL HANDLING
PROSEDUR PEMBUATAN PROGRAM KERJA
PROSEDUR PENGENDALIAN PELAKSANAAN PROGRAM KERJA
PROSEDUR PEMBATASAN AREA BERBAHAYA
PROSEDUR PELAKSANAAN SUPERVISI KONSTRUKSI PROYEK
PROSEDUR PENGELOLAAN ALAT UJI & ALAT UKUR
PROSEDUR PENGENDALIAN RANCANGAN & RANCANGAN ULANG
PROSEDUR PENERIMAAN TAMU
PROSEDUR PEMERIKSAAN KESEHATAN
PROSEDUR PEMBELIAN
PROSEDUR PELATIHAN SDM
INSTRUKSI KERJA PENANGGULANGAN KEBAKARAN
INSTRUKSI KERJA BANJIR
INSTRUKSI KERJA GEMPA BUMI
INSTRUKSI KERJA EVAKUASI
5 IK3_02_KLH.00.02-005 INSTRUKSI KERJA PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN (P3K)
6 IK3_02_KLH.00.02-006 INSTRUKSI KERJA APAR
 DAFTAR INDUK DOKUMEN SMK3

KODE PENERBIT DOKUMEN

LEVEL
NO. DOKUMEN MUPMK I AK3 KONST KSA TANGGAL REVISI KE NO. DOKUMEN

01 02 03 04

0 V 22-Mar-19 1 MK3_02_KLH.00.02-001

1 V 22-Mar-19 1 PK3_02_KLH.00.02-001

2 V 22-Mar-19 1 PK3_02_KLH.00.02-002

3 V 22-Mar-19 1 PK3_02_KLH.00.02-003

4 V 22-Mar-19 1 PK3_02_KLH.00.02-004

5 V 22-Mar-19 1 PK3_02_KLH.00.02-005

6 V 22-Mar-19 1 PK3_02_KLH.00.02-006
 KODE PENERBIT DOKUMEN

LEVEL
NO. DOKUMEN MUPMK I AK3 KONST KSA TANGGAL REVISI KE NO. DOKUMEN

01 02 03 04

7 V 22-Mar-19 1 PK3_02_KLH.00.02-007

8 V 22-Mar-19 1 PK3_02_KLH.00.02-008

9 V 22-Mar-19 1 PK3_02_KLH.00.02-009

10 V 22-Mar-19 1 PK3_02_KLH.00.02-010

11 V 22-Mar-19 1 PK3_02_KLH.00.02-011

12 V 22-Mar-19 1 PK3_02_KLH.00.02-012
 KODE PENERBIT DOKUMEN

LEVEL
NO. DOKUMEN MUPMK I AK3 KONST KSA TANGGAL REVISI KE NO. DOKUMEN

12 01 02
V 03 04 22-Mar-19 1 PK3_02_KLH.00.02-012
 KODE PENERBIT DOKUMEN

LEVEL
NO. DOKUMEN MUPMK I AK3 KONST KSA TANGGAL REVISI KE NO. DOKUMEN

01 02 03 04

13 V 22-Mar-19 1 PK3_02_KLH.00.02-013

14 V 22-Mar-19 1 PK3_02_KLH.00.02-014

15 V 22-Mar-19 1 PK3_02_KLH.00.02-015

16 V 22-Mar-19 1 PK3_02_KLH.00.02-016

17 V 22-Mar-19 1 PK3_02_KLH.00.02-017

18 V 22-Mar-19 1 PK3_02_KLH.00.02-018

19 V 22-Mar-19 1 PK3_02_KLH.00.02-019
 KODE PENERBIT DOKUMEN

LEVEL
NO. DOKUMEN MUPMK I AK3 KONST KSA TANGGAL REVISI KE NO. DOKUMEN

01 02 03 04

20 V 22-Mar-19 1 PK3_02_KLH.00.02-020

21 V 22-Mar-19 1 PK3_02_KLH.00.02-021

22 V 22-Mar-19 1 PK3_02_KLH.00.02-022

23 V 22-Mar-19 1 PK3_03_KLH.00.02-001

24 V 22-Mar-19 1 PK3_03_KLH.00.02-002

25 V 22-Mar-19 1 PK3_03_KLH.00.02-003

26 V 22-Mar-19 1 PK3_03_KLH.00.02-004

27 V 22-Mar-19 0 PK3_03_KLH.00.02-005

28 V 22-Mar-19 1 PK3_04_KLH.00.02-001

29 V 22-Mar-19 1 PK3_04_KLH.00.02-002
 KODE PENERBIT DOKUMEN

LEVEL
NO. DOKUMEN MUPMK I AK3 KONST KSA TANGGAL REVISI KE NO. DOKUMEN

01 02 03 04

29 V 22-Mar-19 1 PK3_04_KLH.00.02-002

30 V 22-Mar-19 1 PK3_04_KLH.00.02-003

31 V 22-Mar-19 1 PK3_04_KLH.00.02-004

32 V 22-Mar-19 1 PK3_04_KLH.00.02-005
 KODE PENERBIT DOKUMEN

LEVEL
NO. DOKUMEN MUPMK I AK3 KONST KSA TANGGAL REVISI KE NO. DOKUMEN

01 02 03 04

33 V 22-Mar-19 1 PK3_04_KLH.00.02-006

34 V 22-Mar-19 1 IK3_02_KLH.00.02-001

35 V 22-Mar-19 1 IK3_02_KLH.00.02-002

36 V 22-Mar-19 1 IK3_02_KLH.00.02-003

37 V 22-Mar-19 1 IK3_02_KLH.00.02-004

38 V 22-Mar-19 1 IK3_02_KLH.00.02-005

39 V 22-Mar-19 1 IK3_02_KLH.00.02-006

40 V 22-Mar-19 1 IK3_02_KLH.00.02-007

41 V 22-Mar-19 1 IK3_02_KLH.00.02-008
K DOKUMEN SMK3

NAMA DOKUMEN NO. DOKUMEN PENDUKUNG

TANPA NOMOR

MANUAL KEBIJAKAN SMK3

TANPA NOMOR

TANPA NOMOR

FK3/02/KLH.00.02-001-01

PROSEDUR KOMUNIKASI TANPA NOMOR

TANPA NOMOR

FK3/02/KLH.00.02-001-01

TANPA NOMOR
PROSEDUR KONSULTASI
FK3/02/KLH.00.02-002-01

FK3/02/KLH.00.02-002-02

FK3/02/KLH.00.02-003-01

PROSEDUR PENANGANAN MASALAH FK3/02/KLH.00.02-003-02

FK3/02/KLH.00.02-003-03

PROSEDUR PEMANTAUAN LINGKUNGAN FK3/02/KLH.00.02-004-01

PROSEDUR ANALISA DATA -

FK3/02/KLH.00.02-001-01

PROSEDUR RAPAT P2K3 FK3/02/KLH.00.02-002-01

FK3/02/KLH.00.02-002-02
 NAMA DOKUMEN NO. DOKUMEN PENDUKUNG

PROSEDUR IDENTIFIKASI BAHAYA,

PENILAIAN RESIKO DAN PENETAPAN FK3/02/KLH.00.02-007-01
PENGENDALIANNYA

FK3/02/KLH.00.02-008-01
PROSEDUR INSPEKSI TEMPAT KERJA
FK3/02/KLH.00.02-008-02

IK3/02/KLH.00.02-001

IK3/02/KLH.00.02-002

IK3/02/KLH.00.02-003

IK3/02/KLH.00.02-004

IK3/02/KLH.00.02-005

PROSEDUR KEADAAN DARURAT IK3/02/KLH.00.02-006

IK3/02/KLH.00.02-007

IK3/02/KLH.00.02-008

TANPA NOMOR

TANPA NOMOR

PROSEDUR PELAPORAN INSIDEN FK3/02/KLH.00.02-010-01

KECELAKAAN DAN SAKIT AKIBAT KERJA

FK3/02/KLH.00.02-001-01
PROSEDUR TINJAUAN MANAJEMEN
FK3/02/KLH.00.02-002-01

FK3/02/KLH.00.02-001-01

FK3/02/KLH.00.02-012-01

FK3/02/KLH.00.02-012-02

PROSEDUR AUDIT INTERNAL FK3/02/KLH.00.02-012-03

 NAMA DOKUMEN NO. DOKUMEN PENDUKUNG

PROSEDUR AUDIT INTERNAL

FK3/02/KLH.00.02-012-04

FK3/02/KLH.00.02-012-05

FK3/02/KLH.00.02-012-06
 NAMA DOKUMEN NO. DOKUMEN PENDUKUNG

TANPA NOMOR

FK3/02/KLH.00.02-013-01

FK3/02/KLH.00.02-013-02

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

FK3/02/KLH.00.02-013-03

FK3/02/KLH.00.02-013-04

FK3/02/KLH.00.02-013-05

FK3/02/KLH.00.02-013-06

FK3/02/KLH.00.02-013-06

PROSEDUR PENGENDALIAN REKAMAN FK3/02/KLH.00.02-014-01

FK3/02/KLH.00.02-014-02

FK3/02/KLH.00.02-015-01

PROSEDUR PENGELOLAAN LIMBAH B3 FK3/02/KLH.00.02-015-02

FK3/02/KLH.00.02-015-03

PROSEDUR IDENTIFIKASI PERATURAN K3 FK3/02/KLH.00.02-016-01

DAN EVALUASI PEMENUHANNYA

PROSEDUR TUGAS DAN TANGGUNG -

JAWAB K3

FK3/02/KLH.00.02-018-01
PROSEDUR LOCK OUT DAN TAG OUT
FK3/02/KLH.00.02-018-02

PROSEDUR IJIN KERJA FK3/02/KLH.00.02-019-01

 NAMA DOKUMEN NO. DOKUMEN PENDUKUNG

PROSEDUR ANALISA KESELAMATAN KERJA FK3/02/KLH.00.02-020-01

(JOB SAFETY ANALYIS)

FK3/02/KLH.00.02-021-01

PROSEDUR ALAT PELINDUNG DIRI (APD) TANPA NOMOR

FK3/02/KLH.00.02-021-02

PROSEDUR MANUAL & MEKANIKAL TANPA NOMOR

HANDLING

FK3/03/KLH.00.02-001-01

PROSEDUR PEMBUATAN PROGRAM KERJA FK3/03/KLH.00.02-001-02

FK3/03/KLH.00.02-001-03

PROSEDUR PENGENDALIAN FK3/03/KLH.00.02-002-01

PELAKSANAAN PROGRAM KERJA

PROSEDUR PEMBATASAN AREA TANPA NOMOR

BERBAHAYA

PROSEDUR PELAKSANAAN SUPERVISI TANPA NOMOR

KONSTRUKSI PROYEK

FK3/03/KLH.00.02-005-01

FK3/03/KLH.00.02-005-02
PROSEDUR PELAKSANAAN PENGAWASAN
K3L
FK3/03/KLH.00.02-005-03

FK3/03/KLH.00.02-005-04

TANPA NOMOR

PROSEDUR PENERIMAAN TAMU FK3/04/KLH.00.02-001-01

FK3/04/KLH.00.02-001-02

FK3/04/KLH.00.02-002-01

PROSEDUR PEMERIKSAAN KESEHATAN

 NAMA DOKUMEN NO. DOKUMEN PENDUKUNG

PROSEDUR PEMERIKSAAN KESEHATAN

TANPA NOMOR

FK3/04/KLH.00.02-003-01

FK3/04/KLH.00.02-003-02
PROSEDUR PEMBELIAN
FK3/04/KLH.00.02-003-03

FK3/04/KLH.00.02-003-04

FK3/04/KLH.00.02-004-01
PROSEDUR PELATIHAN SDM
FK3/04/KLH.00.02-004-02

FK3/04/KLH.00.02-005-01

TANPA NOMOR

PROSEDUR PENGELOLAAN ALAT UJI & TANPA NOMOR

ALAT UKUR

FK3/04/KLH.00.02-005-02

FK3/04/KLH.00.02-005-03
 NAMA DOKUMEN NO. DOKUMEN PENDUKUNG

PROSEDUR PENGENDALIAN RANCANGAN FK3/04/KLH.00.02-003-01

& RANCANGAN ULANG

INSTRUKSI KERJA PENANGGULANGAN FIK3/02/KLH.00.02-001.01

KEBAKARAN

INSTRUKSI KERJA BANJIR -

INSTRUKSI KERJA GEMPA BUMI -

INSTRUKSI KERJA EVAKUASI FK3/02/KLH.00.02-001-01

INSTRUKSI KERJA PERTOLONGAN FIK3/02/KLH.00.02-005.01

PERTAMA PADA KECELAKAAN (P3K)

TANPA NOMOR
INSTRUKSI KERJA APAR
FIK3/02/KLH.00.02-006.01

INSTRUKSI KERJA PENANGGULANGAN FIK3/02/KLH.00.02-007-01

HURU HARA

FIK3/02/KLH.00.02-008-01

INSTRUKSI KERJA ANCAMAN BOM FIK3/02/KLH.00.02-008-02

FIK3/02/KLH.00.02-008-03
 DOKUMEN PENDUKUNG

Referensi Silang

Komitmen SMK3

Kebijakan SMK3

Formulir Daftar Hadir

Safety Induction

Safety Briefing

Formulir Daftar Hadir

Contoh Undangan Rapat

Formulir Notulen Rapat

Formulir Saran K3

Formulir Penanganan Masalah K3

Formulir Safe Card

Formulir Monitoring Penanganan Masalah K3

Formulir Pemantauan Lingkungan Kerja

Formulir Daftar Hadir Rapat

Formulir Undangan Rapat

Formulir Notulen Rapat

 DOKUMEN PENDUKUNG

Formulir Identifikasi Bahaya, Penilaian & Pengendalian

Resiko

Formulir Check List Inspeksi

Formulir Laporan Inspeksi

Instruksi Kerja Penanggulangan Kebakaran

Instruksi Kerja Penanganan Banjir

Instruksi Kerja Penanggulangan Gempa Bumi

Instruksi Kerja Evakuasi

Instruksi Kerja Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan

(P3K)

Instruksi Kerja Penggunaan APAR

Instruksi Kerja Huru Hara

Instruksi Kerja Ancaman Bom

Denah evakuasi (titik aman/titik evakuasi) dan denah

peralatan APAT, APAR, APD/Alat Keselamatan & Kotak P3K

Daftar personil regu PMK, regu P3K, regu Evakuasi &

Daftar nomer telepon penting pihak terkait

Form Laporan Insiden Kecelakaan & Sakit Akibat Kerja

Formulir Daftar Hadir

Formulir Notulen Rapat

Formulir Daftar Hadir

Formulir Program Audit Internal

Formulir Pemberitahuan Audit Internal

Formulir Jadwal Audit Internal

 DOKUMEN PENDUKUNG

Formulir Laporan Audit Internal

Formulir Laporan Ketidaksesuaian Audit Internal

Formulir Daftar Distribusi Laporan Audit Internal

 DOKUMEN PENDUKUNG

Contoh Stempel Penandaan Dalam Pengendalian

Dokumen

Formulir Daftar Induk Dokumen SMK3

Formulir Daftar Dokumen Eksternal Terkendali dan

Dijadikan Referensi

Formulir Tanda Bukti Penerimaan Dokumen

Formulir Tanda Bukti Penarikan Dokumen

Formulir Surat Permohonan Revisi Dokumen

Formulir Berita Acara Pemusnahan Dokumen

Formulir Berita Acara Pemusnahan Dokumen

Formulir Buku Agenda Arsip Peminjaman & Pengembalian

Dokumen/Rekaman

Formulir Daftar Induk Rekaman

Formulir Daftar Limbah B3

Formulir Laporan limbah B3

Formulir Keluar Masuk Limbah B3

Formulir Identifikasi Peraturan K3 dan Persyaratan Lain

Format Lock Out & Tag Out

Formulir Pemasangan Lock Out dan Tag Out (LOTO)

Formulir Ijin Kerja

 DOKUMEN PENDUKUNG

Formulir Job Safety Analisis

Formulir Distribusi Alat Pelindung Diri

Standar referensi APD

Formulir Inspeksi / Pemeliharaan APD

Contoh Tata Cara Manual Handling

Formulir Usulan Program Kerja

Formulir Evaluasi Program Kerja

Formulir Laporan Ketidaksesuaian

Formulir Pengendalian Pelaksanaan Program Kerja

Informasi Lokasi dengan Akses Terbatas

Alur Pelaksanaan Pengawasan Kostruksi

Formulir Management Patrol/Site Visit

Formulir Inspeksi Peralatan Kerja

Formulir Laporan Harian Pengawas K3L

Formulir SWA

Safety Induction

Formulir K3 (Bagi Tamu)

Formulir Tujuan Tamu

Daftar Rencana Pemeriksaan Kesehatan Pegawai

 DOKUMEN PENDUKUNG

SOP Implementasi Kartu PLN Sehat

Formulir Permintaan Pembelian

Formulir Berita Acara Penerimaan Barang dan Jasa

Formulir Tinjauan Ulang Kontrak

Formulir Evaluasi Vendor

Formulir Usulan Pelatihan

Formulir Evaluasi Pelatihan

Formulir Checklist Pemeliharaan Alat Ukur

Surat Peminjaman Peralatan

Surat Pengembalian Peralatan

Formulir Berita Acara Serah Terima Peralatan Ukur

Formulir Kalibrasi dan Verifikasi Peralatan

 DOKUMEN PENDUKUNG

Formulir Permintaan Pembelian

Formulir Penanggulangan Kebakaran

Formulir Daftar Hadir

Formulir Daftar Kotak P3K

Kartu Pemeliharaan APAR

Formulir Pemeriksaan APAR

Formulir Informasi Huru Hara

Formulir Ancaman Bom

Formulir Barang Dicurigai Bom

Formulir Pasca Ledakan Bom

 DAFTAR INDUK DOKUMEN SMK3

LEVEL KODE PENERBIT DOKUMEN NO. NAMA

NO. DOKUME MUMK II AK3 KONST KSA TGL REVISI KE DOKUME DOKUME
N 01 02 03 04 N N
 NO.
DOKUME DOKUME LOKASI
N
N PENYIMP
PENDUK PENDUK ANAN
UNG
UNG