Nama : No. RM : Tgl.

Lahir :
L/P
Tanggal : Pukul :
Ruangan :
INFORMASI PENUNDAAN PELAYANAN
Jenis penundaan pelayanan :
 Penundaan pelayanan dokter  Penundaan pelayanan perawatan
 Penundaan pelayanan gizi  Penundaan pelayanan radiologi
 Penundaan pelayanan laboratorium  Penundaan pelayanan tindakan/operasi
Alasan penundaan :
 Dokter belum datang  Dokter berhalangan
 Fasilitas tidak ada
 Keluarga menolak/masih berunding
 Lain –
lain.................................................