REFLEKSI KASUS KEPERAWATAN Ny.

R DENGAN GANGGUAN SISTEM

KARDIOVASKULER AKIBAT CHF DI RUANG ICU RSUD KARTINI JEPARA

IDENTITAS PEMBUAT REFLEKSI KASUS

Nama : Hani Silistiyo

Nim :

IDENTITAS PEMBIMBING

Nama : Hj Ruyati

A. ASSESSMENT
1. Biografi
1.1 Pasien

Klien NY.Y berumur 60 tahun, jenis kelamin perempuan, alamat Jambu Rt.04/01, Mlonggo
Kabupaten Jepara. Klien beragama Islam, suku bangsa Jawa, pekerjaan sehari-harinya
sebagai ibu rumah tangga, dengan tingkat pendidikan SLTA. Masuk rumah sakit pada tanggal
12 Oktober 2015 pukul 20.21 WIB, nomor registrasi 844084.

1.2 Penanggung Jawab

Penanggung jawab klien TN. S adalah anaknya yang bernama NY.K berumur 25 tahun
alamat jambu rt. 04/01, Mlonggo Kabupaten Jepara.bekerja sebagai wiraswata mebel.

2. Anamnesa Historical pasien

Keluhan saat masuk rumah sakit pasien mengalami Nyeri dada menjalar ke punggung,
Sesak Nafas.Keluhan saat pengkajian sesak nafas.
Riwayat kesehatan sekarang Tanggal, 15 Maret 2014. Pasien datang ke IGD
RSUD Kartini Jepara dengan keluhan nyeri dada menjalar ke punggung & sesak
nafas.Pada saat dikaji tanggal 7 November 2015 pasien mengeluh sesak nafas ,
batuk berdahak, mudah lelah saat melakukan aktivitas sedang, seperti pasien pergi ke
kamar mandi. Sesak bertambah berat bila pasien melakukan aktivitas sedang dan
sesak berkurang setelah pemberian oksigenasi, sesak dirasakan seperti ditimpa benda
berat, respirasi 28x/menit, sesak nafas berlangsung kontinue .
Riwayat kesehatan terdahulu Pasien mengatakan sudah 4 tahun pasien menderita
penyakit ini, sudah 4 kali pasien di rawat di rumah sakit, sekitar ± 1 tahun yang lalu
pasien pernah dirawat RSUD Kota Banjar dengan keluhan nyeri dada& sesak nafas.
Menurut penuturan pasien, pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi. Pasien
mengatakan tidak pernah merokok.
Riwayat kesehatan keluarga Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang
mempunyai penyakit genetik seperti DM, Jantung, Asma, hipertensi dan tidak ada
yang mempunyai penyakit menular seperti TBC, Hepatitis dan HIV AIDS.

1
 3. Pemeriksaan Fisik

1. Kesadaran Umum : Compos Mentis

Orientasi : Pasien menyadari bahwa dirinya sedang berada di Rumah Sakit dan pasien kooperatif
dengan petugas kesehatan
2. Sistem Pencernaan
Inspeksi : Tidak ada gingivitis, tidak ada leukoplakia, tidak nampak faringitis, tidak ada pembesaran
tonsil, perut tidak kembung, tidak ada acites
Auskultasi : bising Usus 6x/menit
Palpasi : palpasi hepar tidak ada hepatomegali, tidak ada nyeri
di 4 kuadran
Perkusi : Perkusi lambung bunyi tympani, perkusi hati pekak.
3. Sistem Pernafasan
Inspeksi :Tidak ada nasal faring, tidak ada mucus dihidung, tidak ada polip, bentuk dada simetris, tidak
ada kelainan dada kogenital seperti scoliosis, burel chest, funnel chest dan pigeon chest.
Tampak adanya retraksi dada.
Palpasi : Dada simetris tidak adamassa , melalui pemeriksaan vocal premitus teraba getaran di kedua
belah dada.
Perkusi :bunyi resonansi
Auskultasi : didapatkan adanya suara nafas tambahan ronchi, wheezing tidak ada
4. Sistem Cardiovaskuler
Inspeksi: Konjungtiva tidak anemis bibir dan kuku tidak ada Sianosis. Nilai CRT 2 detik, tidak tampak
ictus cordis, tidak tampak dextro cordia, Nilai JVP 3 c m( terjadi peningkatatn JVP)
Perkusi: Terjadi pembesaran jantung (ketika di perkusi bunyi dullnes ada Siantar ICS 2-7)
Auskultasi :Bunyi gallop tidak diketemukan, bunyi Jantung
murmur
5. Sistem Integumen
Inspeksi : Hidrasi kulit baik, kulit tidak ada ikterik kuku bersih,
Tidak ada clubbig finger, tidak terlihat ada edema pada ekstremitas atas dan bawah.
Palpasi : turgor baik. Tidak teraba adanya fiding edema
6. Sistem Muskuloskeletal
Inspeksi : Terpasang infuse dextrose 5% 5 tetes makro/menit pada lengan kiri Penilaian kekuatan otot (
skala 0-5 )

Ka Ki
Ket :
5 5 5: bisa mengangkat tahanan penuh dan
5 5 mampu melawan gravitasi
4: dapat mengangkat tahanan tapi tidak
mampu melawan gravitasi

Nilai Refleks :
Reflex Biseps + 2
Reflex Trisep + 2
Reflex Patella +1
Tendon Acilles +1
7. Sistem Genitourinaria
Inspeksi :Tidak Nampak pembengkakan , kandung kemih tidak ada Distensi, Daerah kemaluan tidak
terkaji, DC (-)
Palpasi :Ginjal tidak ada nyeri, palpasi blass kosong (kandung kemih tidak penuh )
Perkusi : perkusi ginjal tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi: Tidak terkaji

8. SISTEM PERSYARAFAN
Nilai GCS 15, E : 4 V : 5 M : 6
Pemeriksaan 12 Susunan saraf Cranial
1. Nervus I (Olfaktorius ) = Normosmia
2. Nervus II ( Optikus ) = Pasien dapat melihat pemeriksa
3. Pemeriksaan nervus III, IV, IV = Respon Pupil normal

2
 a. Nervus III (Okulomotorius) : reflex pupil mengecil setelah dilakukan pemeriksaan dengan
penlight
b. Nervus IV ( Trochlearis ) : observasi bola mata tidak ada nistagmus, tidak ada penglihatan
ganda ( diplopia )
c. Nervus VI ( Abducens ) : pasien tidak ada strabismus,
4. Nervus V ( trigeminus ) : fungsi sensorik : reflex kornea baik dengan test pilinan kapas,
klien dapat merasakan sentuhan pada saat mengusap maxilla dan mandibula. Fungsi Motorik
: klien mampu mengunyah .
5. Nervus VII (Facialis) = fungsi motorik : wajah simetris kanan kiri
Fungsi sensorik pengecapan : pasien dapat merasakan rasa manis pada 2/3 lidah bagian depan
6. Nervus VIII ( Vestibulococlearis ) : pasien mampu mendengar dengan baik
7. Nervus IX (Gloso Faringeal) : pasien dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 lidah bagian
belakang
8. Nervus X (Vagus) : reflex menelan baik
9. Nervus XI ( Aksesorius ) pasien dapat mengangkat bahu keatas dengan baik
10. Nervus XII ( Hipoglosus ) pasien dapat menjulurkan lidah kedepan dan menariknya dengan
cepat .

4. Pemeriksaan penunjang

. a. Pemeriksaan EKG (15, Maret 2014)

Hasil :Sinus tachicardi, MI (lateral, anterior),
RAD (right axis deviation)
b. Radioloigi ( 19, Maret 2014 )
Hasil : Cardiomegali

Laboratorium
Tanggal 4 November 2015, 18:54 WIB
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interprestasi
HEMATOLOGY
Hemoglobin 13.4 P= 12-16 L = 40-50g/dl Normal
Hematokrit 39.9 P= 35-45 L= 40-50% Normal
Leukosit 5300 4000-11.000/mm3 Normal
Jumlah Trombosit 227.000 150.000-450.000/mm3 Normal
Eritrosit 4.99 4.76-6.95juta/ul Normal
KARBOHIDRAT
Glukosa Swaktu 98 80-150mg/dl Normal
GINJAL
Ureum 18 15-50 mg/dl Normal
Kreatinin 0.8 0,8-1,5 Normal
ELEKTROLIT
Natrium 133.8 135-148mmol/l Kurang
Kalium 3.4 3,5-5,3mmol/l Kurang
Klorida 96.9 95-108mmol/l Normal
KOLESTEROL 123 <200 mg/dl Meningkat
TOTAL
Kolesterol HDL 40 30-70 mg/dl Normal
Kolesterol LDL 62 <130 mmg/dl Normal
Trigiserida 102 60-165 mmg/dl Normal

3
 5. Program diet maupun pengobatan terkait

Furosemide 1x40mg 08:00

Digoxin 1x1/2 08:00
Omeprazole 1X1tab 08 : 00
Captropil 3x6.25 mg 07 : 00 -13:00 - 20:00
Acetosal 1x1 Ampoule 08 : 00
O2 3-4 liter Binasalkanule
Infuse Dextrose 5%
500cc/24jam
Diet Bubur jantung II
1500kkal
Spironolactone 1x5
KSR 1x1
Dexanta 3x1

B. ANALISA DATA

13. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH
DS Beban Sistol Meningkat Penurunan Curah
a. Pasien mengeluh lemas Jantung
b. Pasien mengatakan mudah cape
bila beraktifitas
c. Pasien mengatakan sesak
d. Pasien menagatakan batuk
berdahak Preload meningkat

DO
a. Pasien terlihat lemas
b. Pasien terlihat sesak
c. TD 100/70mmHg Hambatan pengosongan
d. RR 28X/menit ventrikel
e. Hasil thorax Photo rontgen
Cardiomegali
f. Terdengar bunyi murmur
g. EKG : sinus tachicardi, MI
(lateral, anterior), RAD (right axis Beban jantung bertambah
deviation).
h. Nilai JVP 3cm (meningkat)
Gagal jantung kongestife
gagal pompa ventrikel

Curah jantung berkurang

ke jaringan

DS Curah jantung menurun

a. Pasien mengatakan merasa lemas

dan letih setelah beraktivitas Intoleran aktivitas

4
b. Pasien mengatakan sesak
DO
a. Pasien terlihat lemas dan letih Suplai nutrisi dan oksigen
b. TD 100/70 mmHg ke jaringan menurun
c. RR 28X/menit
d. Pulse 78x/menit
e. EKG : sinus tachicardi, MI
(lateral, anterior), RAD (right axis
deviation).
f. Hasil thorax Foto : Cardiomegali Metabolism sel menurun

Lemah dan letih

Intoleran aktivitas
DS Ketidakefektifan
a. Pasien mengeluh sesak Suplai darah ke paru-paru kebersihan jalan nafas
b. Pasien mengeluh batuk berdahak tidak maksimal
DO
a. Pasien terlihat sesak
b. Pasien terlihat batuk berdahak
warna putih
c. Terdengar suara ronchi Kongesti paru
d. RR 28x/menit
e. JPV 3 cm ( Meningkat )
f. Produksi secret berlebih warna
putih
Penumpukan cairan paru
Mekanisme tubuh timbul
batuk dan sesak nafas

Akumulasi secret

Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas

C. Prioritas diagnose keperawatan

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan volume sekuncup yang ditandai dengan
DS
a. Pasien mengeluh lemas
b. Pasien mengatakan mudah cape bila beraktifitas
c. Pasien mengatakan sesak
d. Pasien menagatakan batuk berdahak
DO
a. Pasien terlihat lemas
b. Pasien terlihat sesak

5
c. TD 100/70mmHg
d. RR 28X/menit
e. Photo rontgen Cardiomegali
f. Nilai JVP 3cm ( meningkat )
g. Terdengar bunyi murmur
h. EKG : sinus tachicardi, MI (lateral, anterior), RAD (right axis deviation).

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan produksi secret berlebih ditandai
dengan :
DS
a. Pasien mengeluh sesak
b. Psien mengeluh batuk
DO
a. Pasien terlihat sesak
b. Pasien terlihat batuk berdahak
c. Terdengar suara ronchi
d. RR 28x/menit
e. JPV 3 cm ( Meningkat )
f. Produksi secret berlebih warna putih

3. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen

ditandai dengan :
DS
a. Pasien mengatakan merasa lemas dan letih setelah beraktivitas
b. Pasien mengatakan sesak

DO
a. Pasien terlihat sesak
b. Pasien terlihat batuk berdahak
c. Terdengar suara ronchi
d. TD 100/70 mmhg
e. RR 28x/menit
f. JPV 3 cm ( Meningkat )
g. Produksi secret berlebih warna putih

D. NCP

6
 E. Implementasi

Tanggal Waktu Masalah S-O-A-P Paraf

24 Maret 09.00 WIB Penurunan curah S
2014 Jantung - pasien mengeluh
masih ada sesak dan
lemas
- Pasien mengatakan
mudah cape bila
beraktivitas
O
- Pasien terlihat lemas
dan sesak
- TD : 90/70
- RR: 24x/menit
- Nadi : 72x/menit
- Bunyi jantung masih Floria Kyan
terdengar murmur
A
Masalah penurunan
curah jantung teratasi
sebagian
P
- Atur priode
istirahat
untuk
menghindari
kelelahan
- Monitor toleransi
aktivitas
pasien
- Lanjutkan
pemberian
obat digoxin
sesuai dengan

program
medikasi.
I
- Bekerjasama dengan
keluarga pasien dalam
menentukan
pembatasan aktivitas
pasien. Seperti
mendekatkan pispot
untuk keperluan
toileting dan
menganjurkan pasien
tidak mengedan pada
saat devekasi.

- Memberikan obat
digoxin ½ tablet,

- Memberikan
pengarahan kepada
keluarga bahwa pasien
harus banyak istirahat

- Pasien mengatakan

7
 sesak berkurang
dengan respirasi
26x/menit

- Pasien mengatakan
mudah cape bila
beraktivitas

- TD 90/70 mmHg

R
- Lanjutkan Intervensi
diatas

24 Maret 09.00WIB Ketidakefektifan S Nurul Rodiah

2014 bersihan jalan nafas - Pasien mengatakan
batuk berdahak dengan
seputum warna putih
- Pasien mengatakan
dahak sudah tidak
terlalu banyak
- Pasien mengatakan
sesak nafas berkurang
O
- Respirasi 24x/menit
- Bunyi nafas ronchi

A
- Masalah ketidak
efektifan bersihan jalan
nafas teratasi sebagian
P
- Atur posisi pasien
semi fowler
I
- mengatur posisi
pasien semi fowler
E
- sesak berkurang
- respirasi 24x/menit
R
- lanjutkan intervensi
- menganjurkan
pasien untuk tetap
melakukan latihan
batuk efektif
24 Maret 09.00 WIB Intoleran aktivitas S
2014 - pasien masih
mengeluh lemes
- pasien mengatakan
masih cepat lelah dan
sesak bila melakukan
aktivitas
O
- TD : 90/70 mmHg Okky
- RR 24x/menit Muhamad

8
 - Nadi 72 x/menit Rizki
- 36,1 C
- Pasien tampak
lemah
A
- Masalah intoleransi
aktivitas teratasi
sebagian
P
- Ukur tanda-tanda
vital pasien
I
- Mengukur tanda-
tanda vital pasien
dengan hasil TD :
90/70 mmHg
- RR 24x/menit
- Nadi 72x/menit
- Suhu 36,1 C
E
- TD 90/70 mmHg
- RR 24x/menit
- Nadi 72 x/menit
- Suhu 36,1 C
R
- Lanjutkan intervensi
di atas

F. Progres Report
Tanggal :

. EVALUASI

No
No Hari/tanggal Jam Catatan Perkembangan Paraf
DX
1 Rabu, 1 21.00 S
November - pasien mengeluh masih ada sesak dan lemas
2015 - Pasien mengatakan mudah cape bila beraktivitas
O
- Pasien terlihat lemas dan sesak
- TD : 90/70
- RR: 24x/menit
- Nadi : 72x/menit
- Bunyi jantung masih terdengar murmur
A
Masalah penurunan curah jantung teratasi sebagian
P
- Atur priode istirahat
untuk menghindari
kelelahan
- Monitor toleransi
aktivitas pasien
- Lanjutkan pemberian
obat digoxin
sesuai dengan
2 14.00

9
 program medikasi.
I
- Bekerjasama dengan keluarga pasien dalam
menentukan pembatasan aktivitas pasien. Seperti
mendekatkan pispot untuk keperluan toileting dan
menganjurkan pasien tidak mengedan pada saat
devekasi.

- Memberikan obat digoxin ½ tablet,

- Memberikan pengarahan kepada keluarga bahwa

pasien harus banyak istirahat

- Pasien mengatakan sesak berkurang dengan

respirasi 26x/menit

- Pasien mengatakan mudah cape bila beraktivitas

3 14.00- TD 90/70 mmHg

R
- Lanjutkan Intervensi diatas

2 Kamis, 1 21.00 S
November - Pasien mengatakan batuk berdahak dengan
2015 seputum warna putih
- Pasien mengatakan dahak sudah tidak terlalu
banyak
- Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
O
- Respirasi 24x/menit
- Bunyi nafas ronchi

A
- Masalah ketidak efektifan bersihan jalan nafas
teratasi sebagian
P
- Atur posisi pasien semi fowler
I
- mengatur posisi pasien semi fowler
E
- sesak berkurang
- respirasi 24x/menit
R
2 14.00- lanjutkan intervensi
- menganjurkan pasien untuk tetap melakukan
latihan batuk efektif

10
 3 14.00
3 Jumat, 1 21.00 S
November - pasien masih mengeluh lemes
2015 - pasien mengatakan masih cepat lelah dan sesak
bila melakukan aktivitas
O
- TD : 90/70 mmHg
- RR 24x/menit
- Nadi 72 x/menit
- 36,1 C
- Pasien tampak lemah
A
- Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P
- Ukur tanda-tanda vital pasien
I
- Mengukur tanda-tanda vital pasien dengan hasil
TD : 90/70 mmHg
- RR 24x/menit
- Nadi 72x/menit
- Suhu 36,1 C
E
2 14.00- TD 90/70 mmHg
- RR 24x/menit
- Nadi 72 x/menit
- Suhu 36,1 C
R
- Lanjutkan intervensi di atas

11
3 14.00

12
Tanda tangan Mahasiswa Tanda tangan Pembimbing

( Hani Sulistiyo ) ( Hj Ruyati )

13