LAPORAN KASUS GLAUKOMA

(F.6 PENGOBATAN DASAR)

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer

Program Internsip Dokter Indonesia

Disusun oleh:
dr. Farah Nida Adillah

Pendamping
dr. Iin Hartinah

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

UPT PUSKESMAS KLANGENAN
CIREBON
2019

1
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. I
Usia : 56 tahun
Alamat : Desa BWinangun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal periksa : 27 Desember 2018

B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan di Puskesmas Klangenan pada tanggal 27 Desember
2018 pukul 11.00 WIB secara autoanamnesis.
Keluhan utama : Penglihatan kabur mata kanan
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluhkan penglihatan kabur pada mata kanan sejak 2 minggu yang
lalu. Awalnya dirasakan secara perlahan dan semakin lama semakin terasa
mengganggu seperti ada bayangan putih yang menutup mata yang dirasakan
sepanjang hari. Pasien juga mengeluh merasa silau jika melihat cahaya,
sehingga pasien sering menutupi matanya. Pasien juga mengeluh mata sering
berair dan sakit kepala bagian belakang sejak 2 minggu yang lalu. Dirasakan
kadang-kadang, muncul jika beraktifitas, dan seperti cekot-cekot. Jika
beristirahat merasa lebih baik. Riwayat mata merah (+) 2 minggu yang lalu,
sudah pernah berobat ke puskesmas namun belum ada perubahan. Keluhan
lainya seperti mual, muntah, penglihatan ganda, mata perih, gatal dan keluar
kotoran pada mata disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat keluhan serupa (mata kabur): Diakui, tahun 2017 pasien

mengalami penyakit pterigium di kedua matanya.

 Riwayathipertensi : Disangkal
 Riwayatdiabetes melitus : Disangkal
 Riwayatalergi : Disangkal
 Riwayattrauma : Disangkal
 Riwayatoperasi mata :Diakui, operasi pengangkatan pterigium
pada kedua mata pada tahun 2017.
 Riwayat penggunaan kacamata : Diakui, sejak ± 3 tahun yang lalu kacamata

untuk baca +2,00D

2
  Riwayat penyakit yang mengharuskan konsumsi obat lama (steroid) :
disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Riwayat keluhan serupa : Diakui, ibu pasien menderita glaukoma
 Riwayat alergi : Disangkal
 Riwayat hipertensi : Disangkal
 Riwayat diabetes melitus : Diakui, sudah ±7 tahun, rutin berobat.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien tinggal seorang diri. Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga yang
sehari-hari melakukan pekerjaan rumah seperti memasak dan membersihkan
rumah. Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Kesan ekonomi cukup.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 27 Desember 2018 pada pukul 11.00.
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang.
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda vital
- TD : 130/90 mmHg
- HR : 82x/menit
- RR : 18x/menit
- Suhu : 36,5 C
 Status gizi : Kesan cukup
 Status generalisata :
- Kepala : Mesosefal
- Mata : Simetris
- Hidung : Dalam batas normal
- Telinga : Dalam batas normal
- Mulut : Dalam batas normal
- Thoraks : Dalam batas normal
- Abdomen : Dalam batas normal
- Ekstremitas : Dalam batas normal

 Status Ophtalmologi :

Pemeriksaan Oculi
Dextra Sinistra
Visus 20/40 20/60
Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Supercilia Madarosis (-) Madarosis (-)

3
Silia Arah tumbuh normal. Arah tumbuh normal.
Trikiasis (-) Trikiasis (-)
Distikiasis (-)
Distikiasis (-)
Palpebra Superior dan Spasme (-), Tertutup Spasme (-), Tertutup
Inferior rapat (+), terbuka rapat (+), terbuka
sempurna (+), entropion sempurna (+),entropion
(-), ektropion (-), massa (-), ektropion (-), massa
(-), tanda radang (-), (-), tanda radang (-),
edema (-),nyeri tekan (-) edema (-), nyeri tekan (-)
Konjungtiva Palpebra Corpal (-), anemis (-), Corpal (-), anemis (-),
hiperemis (-), papil (-) hiperemis (-), papil (-)
Konjungtiva Bulbi Injeksi silier (-), injeksi Injeksi silier (-), injeksi
konjungtiva (-), jaringan konjungtiva (-), jaringan
membran (-) jaringan fibrovaskuler(-),
fibrovaskuler perdarahan
(+),perdarahan subkonjungtiva (-)
subkonjungtiva (-)
Konjungtiva Forniks Hiperemis (-) secret (-) Hiperemis (-) secret (-)

Kedudukan bola mata Normal (ortophoria) Normal (ortophoria)

Pergerakan Bebas ke segala arah Bebas ke segala arah

Sklera Ikterik (-) hiperemis (+) Ikterik (-)

Kornea Jernih. Arkus Senilis (-), Jernih. Arkus Senilis (-),

neovaskularisasi (-), neovaskularisasi (-),
edema (+), ulkus (-), edema (-), ulkus (-),
sikatrik (-), infiltrate (-) sikatrik (-), infiltrate (-)
COA Jernih, kedalaman cukup, Jernih, kedalaman cukup,
hifema (-), hipopion (-) hifema (-), hipopion (-)

Iris Warna coklat, reguler, Warna coklat, reguler,

sinekia (-), sinekia (-),
neovaskularisasi (-), iris neovaskularisasi (-), iris

4
 bombay (-) bombay (-)
Pupil Bentuk bulat, central, Bentuk bulat, central,
middilatasi, anisokhor, regular, isokhor, ukuran 3
ukuran 4 mm, reflex mm, reflex cahaya direct
cahaya direct (-), reflek (+), reflek cahaya
cahaya indirect (-) indirect (+)
Lensa Jernih ,shadow test (-) Jernih, shadow test (-)

 Pemeriksaan Tekanan Bola Mata Digital

OD : perabaan keras seperti meningkat
OS : normal
 Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu
GDS : 74 mg/dl

D. USULAN PEMERIKSAAN
 Pemeriksaan Tonometri Schiotz
 Pemeriksaan funduskopi
 Uji lapang pandang

E. DIAGNOSIS BANDING
1. OD Glaukoma kronis primer dengan sudut tertutup
2. OD Uveitis anterior

F. DIAGNOSIS KERJA
OD Glaukoma kronis primer dengan sudut tertutup

G. EDUKASI
 Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita
 Menjelaskan pasien untuk tidak mengucek mata
 Menjelaskan tata cara pemakaian obat dan kontrol teratur
 Menjelaskan pada pasien untuk memakai pelindung mata saat keluar rumah
 Menjelaskan kepada pasien untuk tidak mengejan,batuk, emosi dan minum
terlalu cepat agar tekanan bola mata tidak meningkat
 Istirahat yang cukup dan makan makanan bergizi
 Menyarankan pasien untuk dirujuk ke spesialis mata

H. PROGNOSIS

5
 OD OS
Quo ad Visam Ad bonam Ad bonam
Quo ad Sanam Ad bonam Ad bonam
Quo ad Vitam Ad bonam Ad bonam
Quo ad Kosmetikam Dubia ad malam Ad bonam

UPAYA RUJUKAN KESEHATAN PERORANGAN

6
 Sistem Rujukan pelayanan kesehatan adalah penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan
kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal yang wajib
dilaksanakan oleh peserta jaminan kesehatan atau asuransi kesehatan sosial, dan
seluruh fasilitas kesehatan.

Terdapat dua macam rujukan yang dikenal yaitu rujukan upaya kesehatan perorangan
dan rujukan upaya kesehatan masyarakat.

a. Rujukan upaya kesehatan perorangan

Rujukan upaya kesehatan perorangan adalah kasus penyakit. Apabila suatu
puskesmas tidak mampu menanggulangi satu kasus penyakit tertentu, maka puskesmas
tersebut wajib merujuk ke sarana pelayanan kesehatan yang lebih mampu. Sebaliknya
pasien pasca rawat bias dirujuk kembali ke puskesmas.

Rujukan upaya kesehatan perorangan dibedakan atas tiga macam:

1. Rujukan kasus untuk keperluan diagnostic, pengobatan, tindakan medik, dan

lain-lain
2. Rujukan bahan pemeriksaan (specimen) untuk pemeriksaan laboratorium yang
lebih lengkap
3. Rujukan ilmu pengetahuan antara lain mendatangkan tenaga yang lebih
kompeten atau melakukan bimbingan tenaga puskesmas dan/atau
menyelenggarakan pelayanan medik spesialis di puskesmas

b. Rujukan upaya kesehatan masyarakat

Cakupan rujukan upaya kesehatan masyarakat adalah masalah kesehatan
masyarakat, misalnya kejadian luar biasa, pencemaran lingkungan dan bencana.
Dibedakan atas tiga macam:

1. Rujukan sarana logistic, antara lain peminjaman peralatan fogging, alat

laboratorium, alat audiovisual, bantuan obat
2. Rujukan tenaga, antara lain dukungan tenaga ahli untuk penyidikan KLB,
penanggulangan gangguan kesehatan karena bencana alam
3. Rujukan operasional, yakni menyerahkan sepenuhnya kewenangan dan
tanggungjawab penyelesaian masalah kesehatan masyarakat

7
Kriteria pasien yang dirujuk adalah apabila memenuhi salah satu dari:
1. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi
2. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak
mampu diatasi
3. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap tetapi
pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan
4. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan,
pengobatan, dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu

Berikut ini adalah prosedur standar merujuk pasien:

• Prosedur klinis
1. Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang medik
untuk menentukan diagnosis utama dan banding
2. Memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus
3. Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan
4. Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas medis
5. Apabila pasien diantar dengan kendaraan puskesmas keliling atau ambulans,
petugas tetap menunggu pasien di IGD tujuan sampai kepastian pasien tersebut
mendapat kesimpulan dirawat inap atau rawat jalan
• Prosedur administrative
1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan prarujukan
2. Membuat catatan rekam medis pasien
3. Memberi informed consent
4. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2 (untuk ke tempat rujukan dan untuk
arsip)
5. Menyiapkan sarana transportasi
6. Pengiriman pasien sebaiknya setelah selesai administrasi yang bersangkutan

LAMPIRAN

8
 PEMBAHASAN
Pasien Ny. S usia 69 tahun, pekerjaan ibu rumah tangga, datang dengan
keluhan mata kanan kemeng hilang timbul terasa seperti cekot-cekot sejak operasi

9
katarak dan pemasangan lensa mata 2 tahun yang lalu. Keluhan diserati
pandangan kabur, seperti melihat bayangan hitam berjalan, mata silau terutama
jika terkena cahaya. Kemeng dirasakan terutama saat pasien kelelahan bekerja
(setelah menjahit) dan pasien merasa lebih nyaman terutama saat istirahat dan
setelah pemberian obat tetes mata.
Dari pemeriksaan visik ditemukan sekmen anterior COA tidak dapat
dinilai, terdapat haptic lensa. Pupil bentuk bulat, central, regular, anisokhor,
ukuran 5 mm (midraiasi), reflex cahaya direct (-). Lensa : tidak jernih, terdapat
IOL. Pemeriksaan Tonometer Schiotz : OD : 7/5.5 12,2 mmHg, OS : 4.5/5.5 
18.9 mmHg.
Pasien berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik menunjukkan
diagnosis pseudofakia, UGH syndrome. Berdasarkan anamnesa, pasien telah
menjalani operasi katarak pada mata kanan. Dari pemeriksaan fisik pada mata
kanan didapatkan lensa yang mengkilat saat disinari dengan lampu (slit lamp)
yang menandakan telah terpasang IOL.Pseudofakia adalah penanaman lensa
buatan atau intraokuler lensa yang dilakukan segera setelah lensa yang keruh
dikeluarkan dan sebelum luka kornea ditutup. Pasien mengaku mata kanan terasa
menganjal, kemeng terkadang cekot-cekot merupakan hal yang dapat terjadi
setelah operasi. Dimana setelah terjadi luka operasi maka akan terjadi fase
peyembuhan yang diawali dengan fase inflamasi, fase proliferasi dan fase
remodeling. Sedangkan mata terasa menganjal karena benang operasi belum
diserap secara sempurna (haptic lensa). Selain itu, keluhan kemeng pada mata
kanan, pandangan kabur dan silau saat melihat cahaya dapat mengarah ke arah
glaucoma (UGH syndrome) yang merupakan komplikasi tersering pemasangan
IOL. Glaukom ditandai dengan meningkatnya tekanan bola mata, atrofi saraf optic
dan menciutnya lapang pandang. Kerusakan ini berhubungan dengan derajat TIO
yang terlalau tinggi untuk berfungsinya syaraf optikus secara normal. Semakin
tinggi tekanannya maka semakin cepat kerusakan syaraf optikus itu berlangsung.
Sementara sindroma UGH secara teknis mencakup ketiga entitas (uveitis,
glaukoma, dan hyphema), meskipun hanya satu atau dua dari ketiganya yang
ditemukan (misalnya "pasien memiliki sindrom UGH tanpa hyphema"). IOL
(Intra Oculi Lensa) merupakan elemen penting untuk diagnosis UGH phakic atau

10
aphakic. Sindroma UGH berhubungan dengan jaringan uveal yang bersentuhan
dengan IOL (biasanya haptics). Hiphema atau perdarahan vitreous berasal dari
cedera episodik pada pembuluh darah di iris, badan siliaris atau sudut. Glaukoma
adalah sekunder akibat uveitis, pengobatan uveitis, dispersi pigmen, perdarahan,
atau cedera langsung pada struktur sudut.
Pada terapi pasien diberikan timolol 0,25 % 1x1 tetes/hari untuk mengontrol
tekanan intraokuler dengan cara menghambat sekresi humor akuous. Cendo lyters
yang berisi sodium dan kalium klorida berfungsi memberikan lapisan pelindung
pada permukaan mata disebut lapisan air mata (tears film). Lapisan air mata
melapisi dan membasahi mata. Pemeberian retinol vitamin A untuk reepitelisasi
dari sel-sel mata.

11