Pedoman Nasional Monitoring Dan Evaluasi Program Pengendalian HIV Dan AIDS PDF

616.
979 2
Ind
P
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN
PENYEHATAN LINGKUNGAN
2010
Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan RI
616.979.2
Ind Indonesia. Kementerian Kesehatan. Direktorat Jenderal
P Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan
Pedoman nasional monitoring dan evaluasi program
pengendalian HIV dan AIDS.—Jakarta: Kementerian Kesehatan RI,
2009-08-31
1. Judul I. HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUSES-

PREVENTION & CONTROL II. ACQUIRED-
IMMUNODEFICIENCY SYNDROME-
PREVENTION & CONTROL
KATA PENGANTAR
KATA PENGANTAR
Monitoring dan Evaluasi adalah bagian penting dari manjemen sebuah program, baik
sebagai unsur perencanaan maupun pelaksanaan. Sebagai bagian perencanaan
menghasilkan data dan informasi untuk penetapan prioritas masalah, tujuan, kegiatan
dan target yang harus dicapai. Sebagai bagian dari pelaksanaan, menghasilkan data
dan informasi untuk mengukur kemajuan pekerjaan terhadap tujuan dan mutu pelayanan
atau program. Dilihat dari perannya maka kegiatan monitoring dan evaluasi merupakan
kegiatan yang sangat strategis bagi upaya pengembangan program ke depan.
Dalam program pengendalian HIV dan AIDS telah ditetapkan berbagai target yang telah
disepakati yang harus dicapai baik yang bersifat nasional maupun internasional. Target
tersebut kemudian diformulasikan berupa indikator-indikator pencapaian. Mengingat luasnya
ruang lingkup program dan banyaknya sektor yang berperan dalam kegiatan monitoring dan
Evaluasi ini, maka adanya pedoman nasional yang akan menjadi acuan bagi setiap pelaksana
sangat di butuhkan sehingga kegiatan monitoring dan evaluasi dapat dilakukan secara efisien,
efektif dan mampu mengukur hasil capaian program secara optimal.
Sesuai dengan ruang lingkup pembahasannya maka buku ini di samping sangat
bermanfaat bagi program manajer dan tenaga teknis program, buku ini juga bermanfaat
bagi para pengambil keputusan, para donor, lembaga swadaya masyarakat atau organisasi
non pemerintah yang bergerak di bidang pengendalian AIDS, para pegiat, dunia usaha, dan
dunia pendidikan. Hadirnya buku ini diharapkan mampu meminimalisir permasalahan dan
tantangan yang selama ini dihadapi secara lebih strategis.
Kepada para penyusun, kontributor, dan editor yang telah bekerja keras menyelesaikan
buku ini, diucapkan banyak terima kasih. Selanjutnya kami berharap agar buku ini
benar-benar dapat dipergunakan sebagai acuan mulai dari tingkat pelaksana, kabupaten/
kota provinsi maupun pusat, oleh berbagai layanan instansi pemerintah, LSM, maupun
komunitas. Masukan untuk perbaikan terhadap buku ini di masa yang akan datang sangat
diharapkan.
Jakarta, Agustus 2009

Direktur Jenderal PP&PL
Prof. Dr. Tjandra Yoga Aditama, SpP(K)
PEDOMAN NASIONAL MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM PENGENDALIAN HIV dan AIDS i
ii PEDOMAN NASIONAL MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM PENGENDALIAN HIV dan AIDS
TIM PENYUSUN
TIM PENYUSUN
Pengarah : Iwan M. Muljono, Dr, MPH
Penanggung Jawab : Dyah Erti Mustikawati, Drg, MPH
Koordinator : Asik Surya, Dr, MPPM
Penulis : - Asik Surya, Dr, MPPM - Irawan Kosasih, Dr, MPH

- Eko Saputro, SKM, MKes - Sri Pandam Pulungsih, Dr, MSc
- Eli Winardi, SKM, MKM - Yuliandri, SKM, Mkes
Kontributor : - Aang Sutrisna, MPH - Maria T.

- Abdul Syahran, SH, MKes - Marni Radini
- Achmad Mabrur, SKM, MKes - Mirsad, Dr
- Adi Sarininggar, SKM - Mohammad Erfandi, Dr
- A. Rasyid - Muyono
- Ari Wulan Sari, SKM - Ne Dewy Larasati
- Arwan Nofri, SKM - Ni Made Jendri
- Atiek Anartati, Dr, MPH - Novidiyanto
- Dewi Ariani - Novita Indriani, Dr
- Didik S. - Nur Achmadi, S.Pd
- Eddy R. Lamanepa, Dr, MPH - Nurcholis Majid, Dr
- Ekarini, Dr, SPOG - Nurul Hasanah
- Elisabeth - Otto Parorrongan, SKM
- Embry Netty, Dr, MKes - Rachma Febriana, SKM
- Eva Muzdalifah, SKM - Rahmi Solehah, SKM
- Fadhlina - Raden Mulyati, SKM, MKes
- Fadia Miralka, SKM - Reggy Stephanus S, Drg
- Fatimah Hidayani - Rini Palupy
- Fifi Indriani, SKM - Roberta Taher
- Hardi - Sisworo Rini
- Hariati, BSc - Siti Juariah, SKM
- Henni Rokhana - Siti Zarah Eka Putri, SKM
- Hepa Sesami, SKM, MScPH - Sri Andriany
- Herry Riadi, SKM - Sri Agustini, SKM
- I Nyoman Suarcayasa, S.Sos - Tiara Mahatmi, Dr
- In Ratri Ariani, SKM - Titta G. Salim, Dr
- Lina Juniar, Dr - Wawan Setiawan, SKM
- Lisa Puspasari - Widhi Hastuti
- Listijani Sukwati G, SKM, MKes - Yanti Susanti
- Makkaraus, SKM - Yudith S.
- Mandala Noras, SKM, MKes - Yusransyah, S.Sos, MM
Editor : - Asik Surya, Dr, MPPM - Irawan Kosasih, Dr, MPH

- Eli Winardi, SKM, MKM - Sri Pandam Pulungsih, Dr, MSc
PEDOMAN NASIONAL MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM PENGENDALIAN HIV dan AIDS iii
iv PEDOMAN NASIONAL MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM PENGENDALIAN HIV dan AIDS
DAFTAR ISTILAH DAN SINGKATAN
AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome, kumpulan gejala dan penyakit,

sebagai bentuk lanjut dari infeksi HIV
ART Antiretroviral Therapy, pengobatan menggunakan antiretroviral (ARV) pada
ODHA
ARV Antiretroviral, obat antiretroviral, obat yang digunakan untuk menekan virus
pada ODHA
Dampak Impact, dalam kerangka M&E merupakan akibat jangka panjang, longterm
Effect.
Dinkes Dinas Kesehatan, kantor kesehatan pemerintah yang ada pada tingkat
administratif kabupaten/kota dan provinsi.
Hasil Outcome, dalam komponen M&E merupakan akibat lebih lanjut dari luaran,
akibat jangka menengah, medium effect.
HIV Human Immunodeficiency Virus, virus penyebab AIDS
IDU Injecting Drug User, lihat Penasun
IMS Infeksi yang ditularkan melaui hubungan seksual, lihat STI
IRIS Immune reconstitution inflammatory syndrome dikenal juga sebagai IRS
(Immune reconstitution syndrome), sindrom pemulihan kekebalan.
Kemkes Kementerian Kesehatan
Keluaran Output, dalam komponen M&E merupakan efek segera akibat proses,
intermediate effect
KTS Konseling dan tes HIV secara sukarela, tes HIV secara sukarela disertai
dengan konseling, terjemahan dari VCT, voluntary counseling and testing.
LJSS Layanan jarum alat suntik steril, Needle Exchange Program (NEP), adalah
upaya untuk memastikan bahwa penasun yang belum mampu dan berhenti
menggunakan Napza secara suntik menggunakan jarum suntik baru setiap
melakukan penyuntikan.
LSM Lembaga swadaya masyarakat, organisasi non pemerintah.
Masukan Input, dalam komponen M&E merupakan sumber daya yang dimiliki
organisasi
M & E Monitoring dan evaluasi, bagian penting dari unsur manajemen yang
berfungsi sebagai pengawasan dan penilaian pelaksanaan program dan
menyediakan informasi bagi perencanaan
MARP Most at risk population, kelompok penduduk yang paling rentan tertular HIV
MTCT mother-to-child transmission (of HIV); penularan HIV dari ibu ke anak
NAPZA narkotik, alkohol, psikotropik dan zat adiktif lain
ODHA orang dengan HIV DAN AIDS, terjemahan dari people living with HIV/AIDS
(PLWHA)
PCR polymerase chain reaction (reaksi rantai polimerasi)
Proses dalam komponen M&E, proses berupa intervensi atau kegiatan program
atau proyek
PPS pria penjaja seks
Penasun Pengguna NAPZA suntikan, lihat IDU
PMTCT prevention of mother-to-child transmission, pencegahan penularan dari ibu
ke anak (PPIA), program pencegahan penularan HIV dari ibu ke anak yang
dilakukan secara terintegrasi dan komprehensif melalui strategi 4 prong
PEDOMAN NASIONAL MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM PENGENDALIAN HIV dan AIDS v
PPP profilaksis pasca-pajanan = post exposure prophylaxis

PPT periodic presumptive treatment, pengobatan presumtif secara periodik, salah
satu strategi pendekatan pengobatan komprehensif pada seluruh kelompok
populasi berisiko untuk menurunkan prevalensi IMS secara cepat.
Puskesmas Pusat Kesehatan Masyarakat, suatu upaya kesehatan masarakat dilengkapi
dengan layanan kesehatan dasar yang diselenggarakan oleh pemerintah
Indonesia, di tingkat Kecamatan atau Desa
PS Penjaja Seks
RAR Rapid Assessment and Response
Riskesdas Riset Kesehatan Dasar
Risti Risiko Tinggi
RR Repeat Reactive
RPJMN Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional
RS Rumah Sakit
SDKI Survei demografi Kesehatan Indonesia
SDM Sumber daya manusia, PSDM = Pengembangan SDM
SKRRI Survei Kesehatan Reproduksi Remaja Indonesia
TB Tuberkulosis, tuberculosis, dikenal juga sebagai TBC.
Three ones “Three one principle”, prinsip mekanisme koordinasi respon nasional
penangulangan AIDS yang disepakati dunia, terdiri dari satu kerangka kerja
AIDS, satu koordinasi dan satu sistem M&E tingkat nasional
UNAIDS United Nations Programme on HIV DAN AIDS,
UPK Unit Pelayanan Kesehatan
VCT voluntary counseling and testing, lihat KTS
WPS Wanita Penjaja Seks
WBP Warga Binaan Permasyarakatan
WHO World Health Organization, Organisasi Kesehatan Dunia
vi PEDOMAN NASIONAL MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM PENGENDALIAN HIV dan AIDS
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ....................................................................................................... i
DAFTAR ISTILAH DAN SINGKATAN ............................................................................. v
DAFTAR ISI ....................................................................................................... vii
BAB 1. PENDAHULUAN .............................................................................................. 1

1.1 Latar Belakang ........................................................................................ 1
1.2 Maksud dan tujuan .................................................................................. 1
BAB 2. KERANGKA KERJA M&E .............................................................................. 3

2.1 Pengertian ............................................................................................... 3
2.2 Kerangka Kerja Logis M&E ..................................................................... 4
2.3 Sistem Monitoring dan Evaluasi .............................................................. 7
2.3.1 Sistem Monitoring ....................................................................... 8
2.3.2 Manfaat Monitoring ...................................................................... 8
2.3.3 Monitoring yang Baik dan Efektif ................................................. 8
2.3.4 Persoalan Klasik Monitoring ......................................................... 9
2.3.5 Pendekatan Pengumpulan Data untuk Monitoring ..................... 9
2.3.6 Sistem Evaluasi .......................................................................... 10
2.3.7 Komponen Evaluasi .................................................................... 10
2.3.8 Proses Evaluasi .......................................................................... 11
2.3.9 Kriteria Penilaian dalam Evaluasi ............................................... 12
BAB 3. STRUKTUR PENGORGANISASIAN ............................................................... 13

3.1 Struktur Pengorganisasian ...................................................................... 13
3.2 Peran dan Fungsi .................................................................................... 13
3.2.1 Unit Pelayanan Kesehatan (UPK) ............................................... 13
3.2.2 Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota .............................................. 14
3.2.3 Dinas Kesehatan Provinsi ........................................................... 14
3.2.4 Kementerian Kesehatan ............................................................... 14
BAB 4. INDIKATOR PROGRAM .................................................................................. 15

4.1 Indikator Keberhasilan Program .............................................................. 15
4.2 Jenis Indikator Penting dalam Program ................................................... 15
4.2.1 Konseling dan Testing .................................................................. 16
4.2.2 Pencegahan di Unit Pelayanan .................................................... 17
4.2.3 Pencegahan HIV melalui Seksual dan Penasun ......................... 18
4.2.4 Perawatan .................................................................................... 22
4.2.5 HIV-TB .......................................................................................... 22
4.2.6 Infeksi Menular Seksual (IMS) ..................................................... 23
4.2.7 Antiretroviral Therapy (ART) ........................................................ 25
4.2.8 Sistem Kesehatan ........................................................................ 28
4.2.9 Perempuan dan Anak-Anak ......................................................... 28
PEDOMAN NASIONAL MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM PENGENDALIAN HIV dan AIDS vii
DAFTAR ISI
4.3 Pemanfaatan Data ................................................................................... 32

4.3.1 Pemanfaatan Data Secara Efektif untuk
meningkatkan program ................................................................. 32
4.3.2 Analisis Situasi ............................................................................. 32
4.3.3 Menentukan Target ...................................................................... 32
4.3.4 Mutu Data .................................................................................... 33
BAB 5. PELAPORAN PROGRAM ................................................................................ 35

5.1 Jenis Pelaporan ....................................................................................... 35
5.2 Penjelasan Umum Pengisian Pelaporan ................................................. 36
5.3 Perhitungan Rekapitulasi Bulanan ........................................................... 38
Bacaan Lebih Lanjut ..................................................................................................... 39
Formulir Pencatatan dan Pelaporan ............................................................................ 41
viii PEDOMAN NASIONAL MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM PENGENDALIAN HIV dan AIDS
DAFTAR LAMPIRAN
Daftar Lampiran
Formulir Pelaporan
HA-UPK-1 Laporan Bulanan KTS / VCT ........................................................... 43
HA-KAB/KOTA-1 Laporan Bulanan KTS / VCT ........................................................... 44
HA-PROV-1 Laporan Bulanan KTS / VCT ........................................................... 45
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN BULANAN KTS/VCT ........................................... 46
HA-UPK-2 Laporan Bulanan IMS ..................................................................... 47
HA-KAB/KOTA-2 Laporan Bulanan IMS ..................................................................... 48
HA-PROV-2 Laporan Bulanan IMS ..................................................................... 49
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN BULANAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS) ............................................................................ 50
HA-UPK/LSM-3 Laporan Bulanan Penjangkauan ................................................... 52
HA-KAB/KOTA-3 Laporan Bulanan Penjangkauan ................................................... 53
HA-PROV-3 Laporan Bulanan Penjangkauan ................................................... 54
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN BULANAN PENJANGKAUAN ............................ 55
HA-UPK-4 Laporan Bulanan PMTCT .............................................................. 56
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN BULANAN PMTCT .............................................. 59
HA-UPK/UTD-5A Laporan Bulanan Donor Darah UTD ............................................. 60
HA-KAB/KOTA-5A Laporan Bulanan Donor Darah UTD ............................................. 61
HA-PROV-5A Laporan Bulanan Donor Darah UTD ............................................. 62
HA-UPK/UTDP-5B Laporan Semester Donor Darah UTD Pusat/Balai LABKESDA .... 63
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN BULANAN DARAH DONOR UTD .......................... 64
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN SEMESTER DARAH DONOR UTD
PUSAT/BALAI LABKESDA ............................................................................................ 65
HA-UPK-6 Laporan Bulanan Penasun yang mengikuti LJSS .......................... 66
HA-KAB/KOTA-6 Laporan Bulanan Penasun yang mengikuti LJSS .......................... 67
HA-PROV-6 Laporan Bulanan Penasun yang mengikuti LJSS .......................... 68
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN BULANAN PENGGUNA NARKOTIKA SUNTIK
(PENASUN) YANG MENGIKUTI LAYANAN JARUM SUNTIK STERIL (LJSS) ............... 69
HA-UPK-7 Laporan Bulanan Penasun yang mengikuti Layanan Metadon ....... 70
HA-KAB/KOTA-7 Laporan Bulanan Penasun yang mengikuti Layanan Metadon ....... 71
HA-PROV-7 Laporan Bulanan Penasun yang mengikuti Layanan Metadon ....... 72
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN BULANAN PENGGUNA NARKOTIKA SUNTIK
(PENASUN) YANG MENGIKUTI LAYANAN METADON ................................................ 73
HA-UPK-8A Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART (lembar 1) .................. 74
HA-KAB/KOTA-8A Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART (lembar 1) .................. 75
HA-PROV-8A Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART (lembar 1) .................. 76
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN BULANAN PERAWATAN HIV DAN ART ............... 77
HA-UPK-8B Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART (lembar 2) .................. 85
HA-KAB/KOTA-8B Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART (lembar 2) .................. 86
HA-PROV-8B Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART (lembar 2) .................. 87
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN BULANAN PERAWATAN HIV DAN ARV
(LEMBAR 2) ........................................................................................................ 88
PEDOMAN NASIONAL MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM PENGENDALIAN HIV dan AIDS ix
DAFTAR LAMPIRAN
HA-UPK -9 Laporan Kohort Dampak Pengobatan ARV ................................... 90

HA-KAB/KOTA-9 Laporan Kohort Dampak Pengobatan ARV ................................... 91
HA-PROV -9 Laporan Kohort Dampak Pengobatan ARV ................................... 92
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN KOHORT DAMPAK PENGOBATAN ARV .............. 93
HA-UPK-10 Laporan Bulanan ODHA yang diberi Dukungan ............................ 96
HA-KAB/KOTA-10 Laporan Bulanan ODHA yang diberi Dukungan ............................ 97
HA-PROV-10 Laporan Bulanan ODHA yang diberi Dukungan ............................ 98
PETUNJUK PENGISIAN ODHA YANG DIBERI DUKUNGAN .......................................... 99
HA-UPK-11 Laporan Bulanan Kasus AIDS ....................................................... 100
HA-KAB/KOTA-11 Laporan Bulanan Kasus AIDS ....................................................... 101
HA-PROV-11 Laporan Bulanan Kasus AIDS ....................................................... 102
LAPORAN SURVEILANS PENDERITA AIDS ................................................................... 103
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN KASUS AIDS .......................................................... 104
HA-UPK-12 Laporan Tahunan SDM Terlatih ..................................................... 108
LAMPIRAN HA-UPK-12 Lampiran Laporan Tahunan SDM Terlatih ............................... 109
HA-KAB/KOTA-12 Laporan Tahunan SDM Terlatih ..................................................... 110
LAMPIRAN HA-KAB/KOTA-12 Lampiran Laporan Tahunan SDM Terlatih ..................... 111
HA-PROV-12 Laporan Tahunan SDM Terlatih ..................................................... 112
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TAHUNAN SUMBER DAYA
MANUSIA TERLATIH ....................................................................................................... 113
HA-UPK-13 Laporan Triwulan Bahan dan Alat .................................................. 115
HA-KAB/KOTA-13 Laporan Triwulan Bahan dan Alat .................................................. 117
HA-PROV-13 Laporan Triwulan Bahan dan Alat .................................................. 119
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TRIWULAN BAHAN DAN ALAT ............................. 121
Formulir HIV 1 Formulir Pengiriman Spisimen untuk Pemeriksaan HIV ......................... 122
Formulir HIV-2 Formulir Pengiriman Spisimen untuk Pemeriksaan HIV ......................... 123
Formulir HIV 3 Formulir Arsip Labotarium untuk Balai Labkes Provinsi ......................... 124
Formulir HIV 4 Formulir Pelaporan Labotarium untuk HIV Balai Labkes Provinsi ........... 125
Formulir Sifilis - 1 Formulir Pengiriman Spisimen untuk Pemeriksaan Sifilis ................... 126
Formulir Sifilis - 2 Formulir Pengiriman Spisimen untuk Pemeriksaan Sifilis ................... 127
Formulir Sifilis - 3 Formulir Laporan Labotarium untuk Sifilis yang Positif ....................... 128
Formulir Sifilis - 4 Formulir Laporan Labotarium untuk Sifilis yang Positif ....................... 129
Formulir HIV-5 Laporan Surveilans Sentinel HIV ............................................................. 130
Formulir HIV-6 Laporan Surveilans Sentinel HIV ............................................................. 131
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR HIV-1 ................................................................... 132
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SIFILIS-1 ............................................................. 136
x PEDOMAN NASIONAL MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM PENGENDALIAN HIV dan AIDS
PENDAHULUAN
BAB 1.
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Monitoring dan Evaluasi, selanjutnya disingkat M&E, adalah bagian penting dari manajemen
sebuah program, baik sebagai unsur perencanaan maupun pelaksanaan. Sebagai bagian
perencanaan M&E menghasilkan data dan informasi untuk penetapan prioritas masalah,
tujuan, kegiatan dan target yang harus dicapai. Sebagai bagian dari pelaksanaan, M&E
menghasilkan data dan informasi untuk mengukur kemajuan pekerjaan terhadap tujuan dan
mutu pelayanan atau program.
Operasional harian program tergantung kepada kemapanan sistem monitoring dan evaluasi.
Keefektifan fungsi sistem M&E tergantung pada rasa kepemilikan dan tanggung jawab para
pemangku kepentingan terhadap informasi yang mereka sediakan bagi sistem, umpan balik
dan pemanfaatannya bagi pembuatan kebijakan.
Dengan luasnya respon negara dalam penanggulangan AIDS, pada tahun 2003 disepakati
mekanisme koordinasi respon nasional penanggulangan AIDS yang dikenal dengan “Three
ones principle” yang saat ini diadopsi oleh banyak negara di dunia. Salah satu prinsip terkait
dengan pelaksanaan M&E. Three Ones Principles, terdiri dari :
 satu kerangka kerja AIDS yang memberikan dasar bagi koordinasi kerja semua
pemangku kepentingan,
 satu koordinasi dengan dasar mandat multisektoral yang luas, dan
 satu sistem M&E tingkat nasional
Sesuai dengan “Three ones principle”, program penanggulangan AIDS telah menuju ke
satu sistem M&E dalam tingkat nasional. Dengan prinsip ini, pemilihan indikator sejauh
mungkin disesuaikan dengan indikator yang tersedia baik pada tingkat lokal, nasional dan
internasional, termasuk indikator yang dikeluarkan oleh donor. Pertimbangan lain adalah
kontinuitas, membatasi data yang dikumpulkan sesuai dengan relevansi manajemen program
dan mengurangi beban petugas di lapangan dalam pengumpulan data.
1.2 Maksud dan tujuan

Maksud dan tujuan buku pedoman monitoring dan evaluasi program pengendalian HIV dan
AIDS adalah memberikan pedoman bagi penanggung jawab program dalam pelaksanaan
monitoring dan evaluasi seluruh kegiatan program pengendalian HIV dan AIDS. Pedoman ini
meliputi:
 pedoman dalam pengumpulan dan pengolahan data berdasarkan indikator-indikator

yang disepakati dan ditetapkan secara nasional,
 mekanisme dan alur pelaporan program pengendalian HIV dan AIDS yang berjenjang
mulai dari UPK, Kabupaten/Kota, propinsi dan Pusat.
PEDOMAN NASIONAL MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM PENGENDALIAN HIV dan AIDS 1
PENDAHULUAN
 piranti atau alat pengumpul data berdasarkan indikator-indikator yang telah ditetapkan
pada unit pelayanan kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota/Provinsi sampai
pusat
 pemanfaatan informasi untuk perbaikan intervensi dan perencanaan program
pengendalian HIV dan AIDS.
Sasaran utama buku ditujukan kepada:

Koordinator atau manajer dan pengelola program pengendalian AIDS baik ditingkat pusat,
provinsi dan kabupaten/kota
Sasaran lain:
 Tenaga teknis lainnya dalam program

 Para donor, lembaga swadaya masyarakat atau organisasi non pemerintah yang
bergerak di bidang pengendalian AIDS, pegiat AIDS, dunia usaha, dan dunia
pendidikan.
2 PEDOMAN NASIONAL MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM PENGENDALIAN HIV dan AIDS
KERANGKA KERJA M&E
BAB 2.
KERANGKA KERJA M&E
2.1 Pengertian
M&E dapat dilihat sebagai kegiatan yang berkelanjutan (continuum). Monitoring adalah
pengawasan kegiatan secara rutin dan menilai pencapaian program terhadap target
melalui pengumpulan data mengenai input, proses dan luaran secara reguler dan
terus-menerus yang dapat menghasilkan indikator-indikator perkembangan dan pencapaian
suatu kegiatan program/proyek terhadap tujuan yang ditetapkan. Indikator-indikator tersebut
diperuntukkan bagi program/proyek yang sedang berjalan.
Bagi program pengendalian HIV dan AIDS, data dapat berasal dari berbagai sumber, termasuk
register pasien, laporan keuangan, daftar tilik dan survey. Monitoring biasanya menjawab
pertanyaan “ apa yang terjadi”?
Evaluasi adalah suatu proses untuk membuat penilaian secara sistematik mengenai
suatu kebijakan, program, proyek, atau kegiatan berdasarkan informasi dan hasil
analisis dibandingkan terhadap relevansi, keefektifan biaya, dan keberhasilannya untuk
keperluan pemangku kepentingan. Data monitoring yang baik sering menjadi titik awal
bagi evaluasi. Penelitian khusus sering dibutuhkan untuk menilai tingkat luaran yang
lebih tinggi yang biasanya tidak dikumpulkan melalui kegiatan monitoring rutin. Evaluasi
biasanya melakukan dibalik yang deskriptif dan didesain untuk mengeksplorasi penyebab
kegagalan dan formulasi untuk keberhasilan. Disain evaluasi yang baik bisa menjadi rumit dan
memerlukan penerapan metodologi survei atau epidemiologi. Secara ringkas, evaluasi adalah
piranti untuk menjawab “Apakah tujuan tercapai, dan mengapa?
Tabel berikut memberikan gambaran singkat mengenai perbedaan antara evaluasi dan
monitoring.
KERANGKA KERJA M&E
Tabel 1. Perbedaan antara Monitoring dan Evaluasi

Aspek Monitoring Evaluasi
Tujuan Menilai kemajuan dalam pelaksanaan program Memberikan gambaran pada suatu waktu
yang sedang berjalan tertentu mengenai suatu program
Fokus – Kegiatan – Hasil
– Masukan (input), proses (process), dan – Outcome (hasil), dampak (impact)
keluaran (output) – Akuntabilitas penggunaan sumberdaya
– Akuntabilitas penyampaian input program – Pembelajaran tentang hal-hal yang dapat
– Dasar untuk aksi perbaikan dilakukan lebih baik di masa yang akan
– Penilaian keberlanjutan program datang
Cakupan – Apakah pelaksanaan sesuai dengan – Relevansi
rencana? – Keberhasilan
– Apakah terdapat penyimpangan? – Keefekifan biaya
– Apakah penyimpangan tersebut dapat – Pembelajaran
dibenarkan?
Metode – Prosedur tidak terlalu baku – Prosedur baku
– Data cakupan pelayanan – Survei, riset, data monitoring program
Waktu pelaksanaan Dilaksanakan terus-menerus atau secara Umumnya dilaksanakan pada pertengahan dan
berkala selama program berjalan akhir program
2.2 Kerangka Kerja Logis M&E

Kerangka kerja untuk pemilihan indikator yang sering digunakan adalah kerangka logis
masukan-proses-luaran-hasil-dampak sebagaimana digambarkan pada tabel dibawah.
Kerangka ini memberikan jalan untuk mengorganisasi data yang dibutuhkan untuk
memonitor kemajuan program dan memberikan urutan logis untuk pengumpulan dan analisa
informasi. Dimulai dengan menelaah masukan yang dibutuhkan (misalnya sumber daya) untuk
melaksanakan kegiatan, proses (misalnya konseling dan testing) dan kemudian luaran
(output, immediate effect). Luaran kemudian mengantarkan ke hasil (outcome, intermediate
effect, seperti perubahan perilaku berisiko) dan kemudian menjadikan dampak (impact, long
term effect, seperti penurunan insiden HIV). Paradigma tersebut digambarkan dalam Tabel 2
berikut dengan menampilkan jenis data yang diperlukan pada masing-masing tahap.
Tabel 2. Komponen M&E dalam Kerangka Logis

Penilaian, MONITORING Evaluasi Proses EVALUASI Efektivitas
Perencanaan
Luaran (Output,
dan Masukan Proses Hasil (Outcome, Dampak (Impact,
Intermediate
Pengembangan (Sumber daya) (Intervensi) Medium Effect) Longterm Effect)
Effect)
Program
Analisis Situasi Tenaga Pelatihan dan Staf terlatih Perilaku petugas Prevalensi HIV
Analisis Respon Biaya Pendidikan Kondom Perilaku berisiko Insidens IMS
Kebutuhan Logistik Layanan terdistribusi Perilaku Morbiditas AIDS
Pemangku Peralatan Pengobatan Klien menerima pemanfaatan Mortalitas AIDS
Kepentingan Kebijakan, Intervensi layanan layanan Norma sosial
Analisis petunjuk, Tes yang diberikan Dampak klinis Dampak Ekonomi
Sumberdaya dan prosedur Kualitas hidup
Perencanaan
Data Pengem- Data berbasis program (Program based Data) Data berbasis biologi, perilaku dan
bangan Program sosial
KERANGKA KERJA M&E
Rangkaian kegiatan M&E untuk mencapai tujuan program digambarkan dalam suatu
rangkaian kerangka logis berikut (tabel 3) untuk melaksanakan M&E
1. Pada tahap pertama digunakan semua unsur masukan (input) M&E (man, money,
material);
2. Semua masukan (input) berproses (merencanakan M&E, melaksanakan dan
mengevaluasi hasilnya);
3. Proses M&E menghasilkan luaran (output) berupa informasi;
4. Informasi digunakan dalam membuat kebijakan dan keputusan untuk program/proyek,
sebagai outcome dari M&E.
5. Kebijakan yang dibuat berdasarkan hasil M&E akan memberi impact (dampak) berupa
penurunan angka kesakitan atau perbaikan derajat kesehatan sesuai tujuan.
Tabel 3. Kegiatan M&E dalam Pengelolaan Program

Masukan/Input Proses Luaran/Output Hasil/Outcome Dampak/Impact
Sumber daya untuk Kegiatan pokok dalam Informasi sebagai Kebijakan & keputusan Perbaikan Kinerja
pelaksanaan M&E hasil M&E berdasarkan informasi Program
 SDM: Tim M&E  Pencatatan semua  Informasi tentang  Pembuatan Tercapainya kinerja
program di semua kegiatan di unit kemajuan pelaksa- kebijakan untuk program sesuai yang
tingkatan pelaksana naan kegiatan pengelolaan direncanakan berupa :
 Dana untuk M&E  Pelaporan berkala  Kesimpulan, program/  Mutu pelayanan
 Jaringan teknologi dari unit pelaksana summary of proyek (perbaikan  Target per indikator
informasi (TI) dan  Survei tentang indicators mutu pelayanan)  Tujuan akhir
telekomunikasi keadaan tertentu  Rekomendasi untuk  Pembuatan menurunkan
 Format pelaporan,  Analisa Data di perbaikan kinerja keputusan untuk angka kesakitan
data dan informasi semua tingkatan dan pembuatan perbaikan dan perbaikan
dari unit pelaksana (kab/kota, provinsi, kebijakan baru pelaksanaan derajat kesehatan
 Pedoman atau pusat) program
Rencana M&E  Monitoring dan
supervisi untuk
menjaga mutu data
 Feed back, umpan
balik ke unit
pelaksana
Pelaksanaan M&E dalam manajemen program dilakukan sesuai dengan tahapan sebagai
berikut :
1. Perencanaan M&E
 Penetapan tujuan M&E, indikator yang diukur, cara pelaksanaan (pedoman), format
(alat ukur), alur pelaporan, rumusan kegiatan pokok dan jadwal.
 Pengorganisasian tenaga pelaksana dari unit pelaksana berjenjang hingga ke pusat.
 Pendanaan kegiatan sesuai alokasi dan kegiatan yang direncanakan.
2. Implementasi M&E
 Pelaksanaan kegiatan M&E sesuai rencana dan jadwal
 Pengawasan mutu M&E dengan supervisi, bimbingan teknis dan monitoring
3. Penilaian M&E
 Penilaian M&E untuk rencana perbaikan
Pedoman dalam implementasi system M&E yang komprehensif diperlukan untuk
pendekatan yang strategis dan bertahap, berdasarkan kenyataan bahwa:
 Infrastruktur dan kapasitas yang harus dimiliki untuk melaksanakan masing-masing
komponen yang berbeda pada sistem tidak semua dapat dilakukan sekaligus.
 Tidak semua program/kegiatan memerlukan semua aspek M&E
KERANGKA KERJA M&E
Gambar berikut menggambarkan tingkat kegiatan M&E yang diperlukan sesuai dengan jumlah
kegiatan program
Gambar 1. Tingkat Upaya M&E menurut jumlah kegiatan program
Investigasi setiap masalah dimulai dengan menanyakan pertanyaan yang terkait, seperti
digambarkan pada gambar berikut:
KERANGKA KERJA M&E
2.3 Sistem Monitoring dan Evaluasi

Sistem M&E tidak berdiri sendiri tetapi merupakan bagian dari suatu strategi. Pada
umumnya, suatu strategi mencakup perencanaan, pelaksanaan atau implementasi
berbagai program dan proyek, dan sistem M&E. Kaitan antara sistem M&E dalam
strategi suatu program, pemahaman mengenai apa itu sistem M&E, bagaimana menyusun
dan melaksanakannya, serta mengapa sistem M&E diperlukan, akan dibahas secara lebih
rinci dalam pedoman ini.
Penentuan konsep atau rancangan strategi, seperti tujuan yang ingin dicapai dan
bagaimana mencapainya haruslah menjadi titik awal penyusunan strategi program.
Selanjutnya, dari konsep mengenai apa tujuan dan bagaimana cara mencapai tujuan
tersebut, disusun suatu sistem M&E, detil rencana operasional program-program, serta
luaran (output), hasil (outcome), dan dampak (impact) yang diharapkan. Penentuan
luaran, hasil, dan dampak dari suatu strategi program dalam tahap perencanaan sangat
penting karena jika hal tersebut dibandingkan dengan kondisi aktual yang dicapai akan
mencerminkan perubahan, yang sekaligus merupakan ukuran keberhasilan suatu program.
Hal tersebut merupakan fungsi pokok sistem M&E dalam kaitannya dengan strategi program.
Tahap-tahap sistem M&E secara rinci, yang mencakup:
 pengembangan sistem M&E dengan mengidentifikasi apa saja informasi yang

dibutuhkan. Penyusunan dan pengembangan sistem ini harus mengacu pada tujuan
(apa yang ingin dicapai) dan cara pencapaian (mekanisme pelaksanaan) yang
ditetapkan,
 pengumpulan dan manajemen informasi yang erat kaitannya dengan pengukuran
indikator keluaran, hasil, dan dampak program/proyek. Di samping itu juga perlu
dilakukan pengecekan terhadap pelaksanaan operasional di lapangan,
 refleksi hal-hal kritis yang perlu diperbaiki dari para pemangku kepentingan
(stakeholders). Dari data/informasi yang dikumpulkan perlu dianalisis dan direfleksikan
oleh semua pemangku kepentingan, yang hasilnya digunakan untuk perbaikan dan
pengembangan sistem M&E, dan
 komunikasi dan pelaporan hasil dari pelaksanaan semua kegiatan monitoring
dan evaluasi kepada para pemangku kepentingan. Komunikasi dan pelaporan hasil
tersebut semestinya dimanfaatkan sebagai masukan baik untuk perbaikan pelaksanaan
tahap-tahap berikutnya dari kegiatan program/proyek yang sedang berjalan maupun
pelaksanaan program/proyek serupa di masa yang akan datang.
Perencanaan, yang mencakup tujuan dan bagaimana mencapainya, merupakan dasar

atau basis bagi penyusunan rencana operasional yang lebih rinci. Penyusunan rencana
operasional tersebut sangat penting dalam pelaksanaan atau implementasi program/
proyek karena akan menentukan keluaran, hasil, dan dampaknya. Selanjutnya, untuk
mengukur tingkat perkembangan dan pencapaian luaran, hasil, dan dampak program/proyek
terhadap tujuan yang ditetapkan perlu adanya indikator-indikator yang relevan dan terukur
yang untuk setiap tahapan harus didefinisikan dengan jelas. Informasi yang berasal dari
rencana operasional yang rinci dan data yang dikumpulkan dari keluaran, hasil, dan dampak
proyek merupakan salah satu masukan bagi pengembangan sistem M&E. Dari informasi/data
tersebut, sistem M&E diperbaiki secara terus menerus, yang selanjutnya menjadi masukan
dalam perbaikan strategi program atau proyek.
KERANGKA KERJA M&E
2.3.1 Sistem Monitoring

Sistem monitoring dapat didefinisikan sebagai suatu sistem pengumpulan data/
informasi secara reguler dan terus-menerus yang dapat menghasilkan indikator-indikator
perkembangan dan pencapaian suatu kegiatan program/proyek yang sedang berjalan
terhadap tujuan yang ditetapkan. Sistem monitoring mencakup penelusuran pelaksanaan
sistem yang dapat dipertanggungjawabkan terhadap target kinerja yang jelas dan konsisten,
laporan kemajuan, dan identifikasi masalah. Secara umum, sistem monitoring (dan evaluasi)
terdiri dari empat komponen, yaitu: tujuan (goal), sasaran (target), indikator (indicator), dan
masukan (input). Masing-masing komponen tersebut dapat dijelaskan seperti berikut:
 tujuan (goal) adalah sebuah objektif (pada umumnya untuk kurun waktu yang
panjang) yang ingin dicapai oleh suatu negara atau sekelompok orang, kebanyakan
dinyatakan dengan ukuran nonteknis (bersifat kualitatif), seperti mengurangi kemiskinan
dan kelaparan,
 sasaran (target) adalah tingkat pencapaian yang terukur (umumnya berupa
ukuran kuantitatif) yang ingin dicapai program pada suatu waktu tertentu, misalnya
menurunkan tingkat prevalensi hingga setengah pada 2015,
 indikator adalah alat ukur untuk melihat tingkat pencapaian output terhadap
sasaran dan tujuan yang ditetapkan, seperti persentase kelompok berisiko yang telah
melakukan testing HIV pada suatu waktu tertentu, dan
 aktivitas/masukan (input) adalah berbagai bentuk sumber daya dan kegiatan yang
perlu dilakukan untuk mencapai sasaran dan tujuan yang ditetapkan, misalnya program
konseling dan testing HIV.
2.3.2 Manfaat Monitoring

Monitoring pada umumnya dilakukan dengan mengumpulkan data/informasi secara
reguler dan terus-menerus yang menghasilkan indikator-indikator perkembangan dan
pencapaian sehingga hasilnya sangat bermanfaat untuk menilai apakah suatu program/
kebijakan dijalankan sesuai rencana dan apakah tujuan yang ditetapkan dapat dicapai. Di
samping itu, indikator-indikator yang dihasilkan juga sangat membantu dalam pengambilan
keputusan yang tepat waktu dan bertanggung gugat (akuntabel), serta bermanfaat sebagai
masukan baik bagi perbaikan program/proyek yang sedang berjalan maupun pembelajaran
bagi program serupa di masa mendatang.
Dari manfaat monitoring seperti disebutkan di atas, dapat dikatakan bahwa sistem monitoring
yang efektif sangat diperlukan untuk menjawab beberapa pertanyaan, di antaranya
 apakah tujuan yang ditetapkan akan cenderung dapat dicapai? Mengapa dan
mengapa tidak?
 apakah hambatan yang ada dalam pelaksanaan/implementasi program/proyek?
 apakah koordinasi yang dilakukan efektif?
 apakah terdapat kesenjangan dalam implementasi, dan bagaimana mengatasinya?
2.3.3 Monitoring yang Baik dan Efektif

Sistem monitoring yang baik dan efektif dirancang sebelum suatu program/proyek
dijalankan atau dengan kata lain terintegrasi dengan perencanaan program/proyek. Monitoring
yang dilakukan (kebanyakan dilakukan pada saat program/proyek sedang berjalan (on going)
sebaiknya dilakukan oleh suatu tim multisektoral yang kompeten untuk menentukan:
KERANGKA KERJA M&E
 sesuai tidaknya program yang dijalankan dengan perencanaan dan anggaran,

 masalah yang dihadapi dan kemungkinan pemecahannya, dan
 perlu tidaknya penyesuaian (adjustment) agar tujuan yang diharapkan dapat tercapai.
Selain mempertimbangkan metode dan pendekatan yang akan digunakan, monitoring

yang efektif juga harus mencakup sistem pelaporan yang terkoordinasi. Tambahan pula,
perlu dipikirkan pertimbangan antara jenis dan banyaknya indikator yang digunakan, tingkat
pemilahan (aggregat) indikator, serta metode, frekuensi, waktu dan/atau periode
pengumpulan data yang berdampak pada besarnya biaya monitoring terhadap keseluruhan
anggaran proyek.
2.3.4 Persoalan Klasik Monitoring

Selama ini sistem monitoring banyak mengalami kendala yang mengurangi keefektifan sistem
tersebut, seperti:
(1) pembagian peran dan tanggung jawab antar pelaku yang kurang jelas,
(2) tanggung jawab tidak dialokasikan dengan jelas/secara efisien,
(3) penegakan aturan-aturan formal lemah yang berdampak pada lemahnya koordinasi
sehingga terjadi duplikasi, persaingan, kesenjangan dan penundaan pelaksanaan
tanggung jawab,
(4) informasi kurang sahih dan tidak relevan (ketidaksesuaian antara informasi yang
dibutuhkan dan informasi yang disediakan), dan
(5) informasi sulit diperoleh, lemah dalam pelaporan, dan diseminasi yang kurang
sehingga data kurang dimanfaatkan oleh pihak-pihak terkait (Bastagli).
Karena kendala-kendala tersebut di atas, hasil monitoring seringkali tidak dimanfaatkan

secara optimal. Oleh karena itu, pembentukan dan penataan kelembagaan yang baik
merupakan bagian terpenting untuk menjamin kelancaran arus informasi, yang selanjutnya
sangat menentukan keberhasilan monitoring, diseminasi, dan pemanfaatan hasilnya.
2.3.5 Pendekatan Pengumpulan Data untuk Monitoring

Untuk mengukur input, proses, output, hasil (outcomes), dan dampak perkembangan proyek,
program, atau strategi diperlukan indikator kinerja (performance indicators). Oleh karena itu,
pengumpulan data yang dilakukan, baik pendekatan maupun metodenya, harus berpedoman
pada indikator-indikator yang akan diukur.
Sistem M&E acapkali dilihat sebagai suatu pekerjaan statistik karena terkait dengan
berbagai indikator – pada umumnya kuantitatif – yang digunakan untuk melihat
pencapaian sasaran dan tujuan. Dalam praktik, pengumpulan data untuk monitoring
dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan kuantitatif dan/atau kualitatif. Metode
pengumpulan datanyapun bervariasi tergantung pada jenis pendekatan yang dipilih.
Untuk pendekatan kuantitatif, pengumpulan data dapat dilakukan dengan menggunakan

statistik yang tersedia baik dari hasil survei maupun sensus, pengumpulan data dengan
metode survei terhadap sampel dari populasi yang diamati baik yang bersifat khusus/
berkala maupun rutin. Monitoring yang didasarkan pada data kuantitatif pada umumnya
lebih berorientasi pada hasil atau tingkat pencapaian (ukuran kinerja) dan kurang
mempertimbangkan proses. Adapun monitoring yang didasarkan pada data kualitatif,
baik data dari pengamatan lapangan, wawancara mendalam, metode partisipatoris,
KERANGKA KERJA M&E
diskusi kelompok terarah (focus group discussion - FGD), maupun metode-metode kualitatif
lainnya – pada umumnya tidak semata-mata berorientasi pada hasil, tetapi juga proses. Selain
itu, indikator kualitatif lebih mampu menggambarkan karakteristik yang sulit dideskripsikan
dengan ukuran numerik.
2.3.6 Sistem Evaluasi

Setiap tahun dilaksanakan berbagai program, sebagian diantaranya memakan biaya yang
besar, tetapi hasil yang sebenarnya dari program-program tersebut seringkali tidak diketahui.
Akibatnya muncul pertanyaan-pertanyaan yang seringkali tidak terjawab:
 Apakah desain program-program tersebut sudah tepat? Jawaban dari pertanyaan ini
akan memberikan pembelajaran untuk penyusunan desain suatu program di masa
yang akan datang.
 Apakah sumberdaya yang tersedia telah digunakan secara efisien? Jawaban dari
pertanyaan ini akan memberikan gambaran mengenai akuntabilitas penggunaan dana
publik dalam suatu program.
 Apakah hasil yang dicapai telah sesuai dengan yang diharapkan? Jawaban dari
pertanyaan ini akan memberikan landasan bagi pengambilan keputusan mengenai
apakah suatu program akan dilanjutkan, dan kalau dilanjutkan apakah desainnya akan
diperbaiki.
Untuk dapat memberikan jawaban yang tepat terhadap pertanyaan-pertanyaan tersebut, maka
perlu dilakukan evaluasi terhadap program-program yang telah dijalankan.
Dalam kenyataannya evaluasi terhadap suatu program yang telah dijalankan jarang
dilakukan. Alasan yang sering diajukan oleh pelaksana program mengapa mereka tidak mau
melakukan evaluasi adalah:
 Biaya evaluasi mahal.

 Evaluasi menghabiskan banyak waktu.
 Secara teknis, evaluasi sulit dilakukan.
 Temuan evaluasi sering bersifat politis.
 Laporan evaluasi sering terlambat.
Namun, alasan yang lebih penting adalah banyak pelaksana program yang takut bahwa
program mereka akan dinilai gagal.
2.3.7 Komponen Evaluasi

Evaluasi yang baik dari suatu program menuntut beberapa persyaratan. Komponen-komponen
yang perlu ada agar evaluasi dapat berjalan dengan baik dan mencapai hasil yang diinginkan
adalah:
 Evaluasi menjadi bagian integral dari desain program. Artinya kegiatan evaluasi
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari kegiatan program secara keseluruhan,
sehingga kegiatan evaluasi bukan merupakan kegiatan “baru” di luar program yang
keberadaannya dipaksakan oleh pihak luar.
 Evaluasi direncanakan dengan baik sejak awal. Karena kegiatan evaluasi
sudah ada dalam desain program, maka waktu dan bentuk kegiatan pelaksanaan
evaluasi sudah dapat diperkirakan sejak awal. Dengan demikian kegiatan ini dapat
KERANGKA KERJA M&E
direncanakan dengan baik dan matang, sehingga pelaksanaannya pun tidak bersifat
mendadak dan terburu-buru.
 Pelaksanaan evaluasi mendapat dukungan dari seluruh pemangku
kepentingan. Ini penting agar pelaksanaan kegiatan evaluasi dapat berjalan lancar
dan memperoleh hasil sesuai dengan tujuannya. Tanpa adanya dukungan dari
seluruh pemangku kepentingan, akan sulit bagi pelaksana kegiatan evaluasi untuk
mengumpulkan seluruh data dan informasi yang diperlukan.
 Evaluasi menjadi bagian dari tanggung jawab pemimpin program. Ini berarti
bahwa keberhasilan pelaksanaan evaluasi menjadi tanggung jawab pemimpin
program, sehingga dia akan memastikan kerjasama pelaksana seluruh pelaksana
program untuk membantu kelancaran pelaksanaan kegiatan evaluasi. Hal ini juga
akan membantu penerapan hasil evaluasi bagi perbaikan desain dan pelaksanaan
program.
 Evaluasi memperoleh alokasi sumber daya yang memadai. Pelaksanaan
kegiatan evaluasi yang baik sangat memerlukan sumber daya manusia yang handal
dan sumber daya pendukung yang mencukupi. Ini seringkali berarti bahwa biaya
pelaksanaan kegiatan evaluasi tidak murah. Tanpa alokasi sumber daya yang
memadai, besar kemungkinan kegiatan evaluasi yang dilaksanakan tidak memberikan
hasil yang baik.
2.3.8 Proses Evaluasi

Dalam pelaksanaan evaluasi, terdapat beberapa tahap pekerjaan yang perlu dilakukan.
Untuk memperoleh hasil evaluasi yang efektif, penting untuk memastikan bahwa setiap tahap
pekerjaan ini dilaksanakan dengan benar.
 Menentukan tujuan evaluasi. Sebuah evaluasi perlu memiliki tujuan yang jelas.
Tujuan evaluasi yang jelas akan membantu dalam penyusunan desain evaluasi yang
sesuai.
 Menyusun desain evaluasi yang kredibel. Tahap ini terdiri dari beberapa langkah:
(i) menentukan indikator dan tolok ukur yang akan digunakan dalam evaluasi untuk
mengukur keberhasilan program;
(ii) menentukan metode analisis yang akan digunakan dalam evaluasi dan kebutuhan
data, termasuk cara pengumpulannya;
(iii) menentukan jadwal pelaksanaan kegiatan evaluasi; dan
(iv) menghitung perkiraan biaya yang diperlukan untuk melaksanakan seluruh kegiatan
evaluasi.
 Mendiskusikan rencana evaluasi. Pihak program dan pelaksana program perlu
dilibatkan sejak awal agar dapat membantu pelaksanaan evaluasi.
 Menentukan pelaku evaluasi. Pelaku evaluasi dari bersifat internal, yaitu berasal
dari pelaksana program sendiri, ataupun eksternal, yaitu pihak luar atau independen.
Keuntungan apabila evaluasi dilakukan secara internal adalah pelaku evaluasi sudah
mengenal dengan baik mengenai seluk-beluk program yang akan dievaluasi, tetapi
kelemahannya adalah kemungkinan adanya pertentangan kepentingan (conflict of
interest) antara keinginan untuk melakukan evaluasi secara objektif dengan
keinginan agar program dinilai berhasil. Apabila pelaku evaluasi dipilih dari eksternal,
maka penting untuk mengetahui keahlian, objektivitas, pengalaman dari orang atau
lembaga yang akan dikontrak untuk melakukan evaluasi.
 Melaksanakan evaluasi. Kegiatan inti dalam evaluasi adalah pengumpulan dan
analisis data serta penulisan laporan evaluasi.
KERANGKA KERJA M&E
 Mendiseminasikan hasil evaluasi. Agar hasil evaluasi dapat digunakan seoptimal

mungkin, perlu dibuat versi ringkas dari laporan yang berfokus pada temuan utama
dan menggunakan bahasa yang sederhana dan mudah dimengerti oleh umum.
 Menggunakan hasil evaluasi. Tergantung dari temuannya, hasil evaluasi dapat
memberikan rekomendasi berupa tuntutan perubahan, baik dalam pelaksanaan atau
bahkan dalam desain program. Perubahan yang disarankan adalah untuk membuat
program menjadi lebih efektif dalam upaya mencapai tujuan-tujuannya. Pembelajaran
dari hasil evaluasi juga akan sangat berguna bagi penyusunan program atau kebijakan
baru.
2.3.9 Kriteria Penilaian dalam Evaluasi

Penilaian terhadap pelaksanaan dan hasil suatu program yang dilakukan dalam evaluasi
perlu didasarkan pada kriteria-kriteria yang jelas dan objektif. Ini penting untuk menghindarkan
ketidaksepakatan atau penolakan terhadap hasil evaluasi yang telah dilaksanakan. Terdapat
beberapa kriteria penilaian yang umum digunakan dalam evaluasi:
 Relevansi (relevance): Apakah tujuan program mendukung tujuan kebijakan?

 Keefektifan (effectiveness): Apakah tujuan program dapat tercapai?
 Efisiensi (efficiency): Apakah tujuan program tercapai dengan biaya paling rendah?
 Hasil (outcomes): Apakah indikator-indikator tujuan program membaik?
 Dampak (impact): Apakah indikator-indikator tujuan kebijakan membaik?
 Keberlanjutan (sustainability): Apakah perbaikan indikator-indikator terus berlanjut
setelah program selesai?
STRUKTUR PENGORGANISASIAN
BAB 3.
3.1 Struktur Pengorganisasian

Struktur pengorganisasian M&E yang terpadu sesuai dengan tingkat administrasi,
digambarkan sebagai berikut:
DITJEN PP&PL KPA

KEMKES NASIONAL
DINKES KPA
PROVINSI PROVINSI
DINKES KPA
KAb/KOTA KAb/KOTA
UNIT LAyANAN UNIT LAyANAN UNIT LAyANAN MITRA

CST VCT LAINNyA TERKAIT
Keterangan :
Melapor
Koordinasi
Umpan balik
3.2 Peran dan Fungsi

Peran dan Fungsi masing-masing tingkat administrasi dalam pengendalian HIV dan AIDS :
3.2.1 Unit Pelayanan Kesehatan (UPK)

a. Pelayanan
b. Konseling dan testing
c. Perawatan, Dukungan dan Pengobatan
d. Layanan terpadu HIV-TB
e. Layanan pencegahan : IMS, pengurangan dampak buruk, dan lain-lain
f. Pengumpulan data sasaran dan pemetaan
g. Pencatatan dan pelaporan
h. Analisa Data
3.2.2 Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

a. mengumpulkan dan mengolah data dari sumber data (Puskesmas, rumah sakit, klinik
dan LSM).
b. memberikan umpan balik bulanan atau permintaaan perbaikan data ke sumber data
c. mengirim data ke Dinkes Provinsi setiap bulan
d. koordinasi dan kerja sama lintas program dan sektor
e. merencanakan pengembangan program.
f. memperkuat jejaring dan koordinasi dengan mitra terkait.
g. mengalokasikan anggaran, melengkapi sarana, prasarana dan peralatan yang
memadai bagi terlaksananya keberhasilan program di wilayahnya
h. melatih dan supervisi
i. monitoring dan evaluasi program di tingkat unit pelaksana
j. jaminan mutu
3.2.3 Dinas Kesehatan Provinsi

a. mengumpulkan dan mengolah data dari Dinkes Kabupaten/Kota
b. memberikan umpan balik bulanan atau permintaan perbaikan data ke Dinkes
Kabupaten/Kota.
c. setiap bulan, mengirim data ke Ditjen PP & PL Kemkes RI
d. Koordinasi dan kerjasama lintas program dan mitra terkait.
e. menyusun rencana program yang disesuaikan dengan prioritas dan rencana strategis
daerah.
f. memperkuat jejaring dan koordinasi dengan sektor terkait, Lembaga Swadaya
Masyarakat (LSM) serta donor dalam penyusunan perencanaan
g. mengalokasikan anggaran pendidikan dan pelatihan, operasional serta melengkapi
berbagai sarana, prasarana dan peralatan yang memadai bagi keberhasilan program
di wilayahnya.
h. melatih dan supervisi untuk Kabupaten/Kota.
i. monitoring dan evaluasi program di tingkat Kabupaten/Kota.
j. jaminan mutu
3.2.4 Kementerian Kesehatan

a. mengumpulkan dan mengolah data dari Dinkes Provinsi
b. memberikan umpan balik bulanan atau permintaaan perbaikan data ke Dinkes
Provinsi.
c. koordinasi dan kerja sama lintas program di tingkat nasional serta menentukan prioritas
provinsi, kabupaten/kota.
d. menyusun rencana program yang disesuaikan dengan rencana strategis nasional.
e. melakukan koordinasi dan kerja sama dengan sektor terkait maupun Lembaga
Swadaya Masyarakat (LSM) serta donor.
f. mengalokasikan anggaran pendidikan dan pelatihan, operasional serta melengkapi
berbagai sarana, prasarana dan peralatan yang memadai bagi keberhasilan program.
g. melakukan latihan, pendidikan dan supervisi
h. monitoring dan evaluasi program
i. jaminan mutu.
INDIKATOR PROGRAM
BAB 4.
INDIKATOR PROGRAM
4.1 Indikator Keberhasilan Program

Indikator keberhasilan program adalah hal utama yang harus diukur dalam kegiatan M&E.
Dalam program M&E harus menetapkan:
 Jenis indikator menurut komponen sistem

 Jenis atau cara pengukuran indikator
Tabel 4. Jenis Indikator dan Cara Pengukurannya

Komponen Jenis Indikator Cara Pengukuran Alat yang Frekwensi
Program digunakan
Masukan (Input) Tenaga Laporan berkala Format laporan baku Tahunan
Sarana Bulanan (dana)
Dana
Proses Pertemuan koordinasi Laporan berkala Format laporan baku Bulanan
Luaran (Output) Hasil langsung Laporan berkala Format laporan baku Bulanan
pelayanan
Hasil (Outcome) Perubahan perilaku pd Survei/ penelitian Format kuesioner Dua atau lima tahunan
kelompok sasaran berkala survei
Dampak (Impact) Perubahan keadaan Survei/ penelitian Format survei Dua atau lima tahunan
kelompok sasaran berkala
Survei dan Surveilans dilakukan untuk mengukur indikator hasil dan dampak. Dari segi
sasarannya survei meliputi:
 Survei Fasilitas, mengukur jangkauan layanan (berbasis fasilitas), kesiapan untuk

menyediakan layanan yang berkualitas, manajemen kasus sesuai pedoman
 Survei Populasi mengukur perilaku seksual, diagnosa penyakit (misalnya
seroprevalensi HIV, atau penyakit lain), kematian (dari register vital, mortalitas umum
atau penyakit tertentu)
 Surveilans, kegiatan khusus memonitor perkembangan suatu keadaan atau penyakit
secara berkala, misalnya penyebaran HIV/AIDS/IMS
4.2 Jenis Indikator Penting dalam Program

Berikut ini daftar jenis indikator penting yang digunakan untuk mengukur keberhasilan
program. Jenis indikator yang dicetak tebal dalam program pengendalian HIV dan AIDS
digolongkan sebagai indikator utama (core indicator), sementara sisanya digolongkan
sebagai indikator tambahan (additional indicator). Indikator ini disusun berdasarkan indikator
nasional RPJMN (Rencana Strategis Kementerian Kesehatan, Rencana Aksi Pengendalian
HIV dan AIDS Sektor Kesehatan) maupun indikator yang disepakati secara global (Universal
Access, Millennium Development Goal, United Nation General Assembly Special Session on
AIDS, World Health Organization)
INDIKATOR PROGRAM
4.2.1 Konseling dan Testing
No Indikator Numerator Denominator Cara Pengumpulan Periode Pengumpulan Variabel Dalam

Laporan
1 Persentase sarana pelayanan Jumlah sarana pelayanan Jumlah seluruh sarana Laporan bulanan KTS/ VCT Bulanan - Jumlah seluruh layanan
kesehatan yang memberikan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan KTS/ VCT
pelayanan konseling dan pelayanan konseling dan - Jumlah seluruh UPK
testing HIV testing
2 Jumlah orang yang berumur - - Laporan bulanan KTS/ VCT Bulanan Jumlah orang yang diberi post
15 tahun atau lebih yang test konseling dan menerima
menerima konseling dan hasil (umur ≥ 15 tahun,
testing HIV dan mengetahui laki + perempuan)
hasilnya
3 Persentase perempuan dan Jumlah responden berumur Jumlah seluruh reponden SSP, STHP, STBP 2-3 tahun -
laki-laki berumur 15 - 49 tahun 15 - 49 tahun yang pernah berusia 15-49 tahun
yang ditesting HIV dan ditesting HIV dan mengetahui
mengetahui hasilnya dalam hasilnya dalam 12 bulan
12 bulan terakhir terakhir
4 Persentase perempuan dan Jumlah responden berumur Jumlah seluruh reponden SSP, STHP, STBP 2-3 tahun -
laki-laki muda seksual aktif 15 - 24 tahun yang ditesting berumur 15-24 tahun yang
berumur 15 - 24 tahun yang HIV dan mengetahui hasilnya melakukan hubungan seks
ditesting HIV dan mengetahui dalam 12 bulan terakhir dalam 12 bulan terakhir
hasilnya dalam 12 bulan
terakhir
5 Persentase populasi berisiko Jumlah responden pada Jumlah seluruh sampel SSP, STHP, STBP 2-3 tahun -
(MARP) yang ditesting HIV populasi berisiko yang responden populasi berisiko
dan mengetahui hasilnya ditesting HIV dan mengetahui
dalam 12 bulan terakhir : hasilnya dalam 12 bulan
PS, IDUs, LSL terakhir
6 Persentase orang berumur Jumlah orang berumur 15-49 Jumlah seluruh responden SSP, STHP, STBP 2-3 tahun -
15-49 tahun yang mengetahui tahun pernah testing HIV dan berumur 15-49 tahun
status HIV nya mengetahui hasilnya
INDIKATOR PROGRAM

Laporan
7 Persentase anak muda Jumlah responden berumur Jumlah seluruh responden STHP, STBP 2-3 tahun -
berumur 15-24 tahun yang 15-24 tahun yang di testing berumur 15-24 tahun yang
terinfeksi HIV HIV dengan hasil testing HIV ditesting HIV
positif
8 Jumlah warga binaan - - Laporan bulanan KTS/ VCT Bulanan - Jumlah orang yang ditesting
pemasyarakatan (WBP) yang HIV (kelompok risiko WBP)
mengikuti Konseling dan
Testing HIV Sukarela
4.2.2 Pencegahan di Unit Pelayanan

Laporan
1 Persentase sarana kesehatan Jumlah sarana kesehatan Jumlah sarana kesehatan Survei Tahunan -
yang memberikan pengobatan yang memberikan pengobatan yang dinilai dalam survei
suntikan dengan alat suntik suntikan dengan alat suntik
baru, disposibel, alat suntik baru, disposibel, alat suntik
sekali pakai sekali pakai
2 Persentase sarana kesehatan Jumlah sarana kesehatan Jumlah seluruh sarana Laporan Prop/Kab/Kota Tahunan -
yang menyediakan layanan yang menyediakan profilaksis kesehatan
profilaksis pasca pajanan pasca pajanan (PPP) ditempat
(PPP) di tempat bagi mereka yang berisiko dan
atau terpapar HIV
3 Persentase darah donor Jumlah darah donor yang Jumlah seluruh darah donor Laporan bulanan darah donor Bulanan - Jumlah darah donor/donasi
ditapis HIV ditapis HIV oleh UTD yang diterima oleh UTD (IR) yang ditapis HIV
- Jumlah darah donor/donasi
yang diterima
Laporan semester darah Semester - Jumlah darah donor/donasi
donor (IR & RR) yang ditapis HIV
yang diterima
INDIKATOR PROGRAM

Laporan
4 Persentase darah donor Jumlah darah donor yang Jumlah seluruh darah donor Laporan bulanan darah donor Bulanan - Jumlah darah donor/donasi
ditapis sifilis ditapis sifilis oleh UTD yang diterima oleh UTD yang dites sifilis
yang diterima
4.2.3 Pencegahan HIV melalui Seksual dan Penasun

Laporan
1 Jumlah unit pelayanan LJSS Jumlah unit pelayanan LJSS Jumlah Penasun per 1000 Laporan Prop/ Kab/Kota Tahunan -
per 1000 Penasun (termasuk apotik yang
menyediakan jarum suntik
gratis)
2 Jumlah unit pelayanan Jumlah unit pelayanan Jumlah Penasun per 1000 Laporan Prop/ Kab/Kota Tahunan -
metadon per 1000 Penasun metadon
3 Jumlah alat suntik/jarum yang Jumlah alat suntik/jarum yang Estimasi jumlah Penasun Laporan bulanan LJSS Bulanan - Jumlah alat suntik/jarum
didistribusikan oleh pelayanan didistribusikan oleh pelayanan yang didistribusikan pada
LJSS untuk setiap penasun LJSS untuk setiap penasun Penasun bulan ini (dalam
dalam satu tahun dalam satu tahun periode laporan tahunan)
4 Persentase Penasun yang Jumlah responden Penasun Jumlah responden Penasun SSP, STHP, STBP 2-3 tahun -
dijangkau oleh program yang menjawab ya untuk 3 yang disurvei
pencegahan HIV dalam pertanyaan (mengetahui
12 bulan terakhir dimana terdapat layanan tes
HIV, kondom, dan alat/jarum
suntik steril)
5 Persentase Pekerja Seks Jumlah responden Pekerja Jumlah responden Pekerja SSP, STHP, STBP 2-3 tahun -
yang dijangkau oleh program Seks yang menjawab ya Seks yang disurvei
pencegahan HIV dalam untuk 2 pertanyaan (menge-
12 bulan terakhir tahui dimana terdapat layanan
tes HIV, dan kondom)
INDIKATOR PROGRAM

Laporan
6 Persentase LSL yang dijang- Jumlah responden LSL yang Jumlah responden LSL yang SSP, STHP, STBP 2-3 tahun -
kau oleh program pencegahan menjawab ya untuk 2 disurvei
HIV dalam 12 bulan terakhir pertanyaan (mengetahui
dimana terdapat layanan tes
HIV, dan kondom)
melaporkan telah mengguna- yang melaporkan telah meng- yang menyuntik dalam
kan jarum suntik steril saat gunakan jarum suntik steril sebulan terakhir
menyuntik terakhir saat menyuntik terakhir
menggunakan kondom pada yang melaporkan mengguna- yang melakukan hubungan
hubungan seks terakhir kan kondom pada hubungan seks dalam sebulan terakhir
seks terakhir
9 Persentase pekerja seks Jumlah responden yang Jumlah responden yang SSP, STHP, STBP 2-3 tahun -
laki-laki dan perempuan yang menggunakan kondom berhubungan seks komersial
menggunakan kondom saat dengan pelanggan terakhir dalam 12 bulan terakhir
hubungan seks terakhir dalam 12 bulan terakhir
dengan pelanggan
10 Persentase laki-laki yang Jumlah responden yang Jumlah responden yang SSP, STHP, STBP 2-3 tahun -
menggunakan kondom saat menggunakan kondom saat berhubungan seks anal
berhubungan seks anal berhubungan seks anal dengan pasangan laki-laki
terakhir dengan pasangan terakhir dengan pasangan dalam 6 bulan terakhir
laki-laki laki-laki
11 Persentase Penasun Jumlah Penasun yang Jumlah Penasun yang STHP, STBP 2-3 tahun -
HIV positif ditesting HIV dan hasilnya ditesting HIV
positif
12 Persentase pekerja seks Jumlah pekerja seks yang Jumlah pekerja seks yang STHP, STBP 2-3 tahun -
HIV positif ditesting HIV dan hasilnya ditesting HIV
positif
INDIKATOR PROGRAM

Laporan
13 Persentase LSL HIV positif Jumlah LSL yang ditesting Jumlah LSL yang ditesting STHP, STBP 2-3 tahun -
HIV dan hasilnya positif HIV
14 Persentase anak muda Jumlah responden (umur Jumlah responden (umur Riskesdas, SKRRI, SDKI -
berumur 15-24 tahun yang 15-24 tahun) yang melaporkan 15-24 tahun) yang melaporkan
melaporkan memakai kondom telah melakukan hubungan telah mengadakan hubungan
selama hubungan seksual seks dengan pasangan seks dengan pasangan
dengan pasangan seksual tidak tetap (dengan kata lain tidak tetap dalam 12 bulan
tidak tetap tidak menikah dan tidak hidup terakhir
bersama sebagai suami istri)
dalam 12 bulan terakhir yang
sekaligus juga melaporkan
bahwa kondom digunakan
pada terakhir kali mereka
mengadakan hubungan
seks dengan pasangan
tidak tetap mereka
15 Persentase penduduk Jumlah responden (berumur Jumlah responden (berumur Riskesdas, SKRRI, SDKI -
berumur 15-24 tahun yang 15-24 tahun) yang menjawab 15-24 tahun) yang memberi
memiliki pengetahuan benar untuk semua jawaban (termasuk tidak
komprehensif mengenai pertanyaan ini tahu) terhadap semua
HIV/AIDS Pertanyaan singkat : pertanyaan ini
1. Dapatkan Anda mengetahui
seseorang sudah terinfeksi
HIV hanya dengan
melihatnya?
2. Bisakah seseorang mengu-
rangi risiko tertular HIV
dengan cara menggunakan
kondom dengan benar
setiap kali melakukan seks?
INDIKATOR PROGRAM

Laporan
3. Apakah dengan saling setia
pada pasangan dapat
mengurangi risiko tertular
HIV?
4. Bisakah seseorang tertular
HIV melalui gigitan
nyamuk/serangga?
5. Bisakah seseorang tertular
HIV dengan cara
menggunakan alat
makan atau minum secara
bersama dengan seseorang
yang sudah terinfeksi HIV?
16 Persentase Penasun yang Jumlah responden yang Jumlah responden yang SSP, STHP, STBP 2-3 tahun -
mengadopsi perilaku yang melapor tidak pernah berbagi melapor menyuntikkan
mengurangi penularan HIV alat suntik selama bulan narkoba pada bulan terakhir
Catatan : terakhir dan yang melapor dan melakukan hubungan
Berlaku pada negara-negara bahwa kondom dipakai pada seks pada bulan terakhir
dimana penggunaan napza saat terakhir kali mereka
suntik menjadi model berhubungan seks
transmisi HIV
17 Jumlah Provinsi yang secara - - Laporan Prop/Kab/Kota Tahunan -
rutin menyelenggarakan sero
surveilans HIV dan sifilis pada
kelompok risiko tinggi
18 Jumlah Penasun yang mene- - - Laporan bulanan metadon Bulanan - Jumlah klien baru program
rima terapi metadon termasuk metadon bulan ini + jumlah
penasun yang dijangkau warga binaan yang
di penjara mendapat terapi rumatan
metadon bulan ini
INDIKATOR PROGRAM
4.2.4 Perawatan

Laporan
1 Persentase orang dewasa dan Jumlah orang dewasa dan Jumlah orang dewasa dan Laporan bulanan perawatan Bulanan - Jumlah kasus baru yang
anak-anak yang masuk dalam anak-anak yang berada dalam anak-anak yang berada HIV dan ART mendapat profilaksis kotri-
perawatan HIV dan memenuhi perawatan HIV dan memenuhi dalam perawatan HIV dan moksasol selama bulan ini
syarat untuk profilaksis kotri- syarat untuk profilaksis kotri- tercatat memenuhi syarat (total jumlah laki-laki +
moksasol serta mendapatkan moksasol serta mendapatkan menerima profilaksis kotri- perempuan dalam periode
profilaksis kotrimoksasol profilaksis kotrimoksasol pada moksasol dan tercatat pada laporan tahunan)
kunjungan terakhir dalam kunjungan terakhir dalam - Jumlah orang baru yang
periode pelaporan periode pelaporan masuk perawatan HIV
selama bulan ini (total
jumlah laki-laki + perem-
puan dalam periode pela-
poran/ laporan tahunan)
4.2.5 HIV-TB

Laporan
1 Persentase HIV positif dan Jumlah orang dewasa dengan Estimasi jumlah kasus TB Laporan bulanan Perawatan Bulanan - Jumlah kasus baru orang
menderita TB yang HIV lanjut yang saat ini men- pada orang dengan HIV positif HIV dan ART dengan koinfeksi TB-HIV
mendapatkan pengobatan dapat pengobatan ART dan dan mendapatkan terapi
TB dan HIV mulai pengobatan TB dalam TB dan ARV selama bulan
periode pelaporan tahunan ini (total jumlah laki-laki +
perempuan dalam periode
laporan tahunan)
2 Proporsi orang dewasa dan Jumlah orang dewasa dan Jumlah total orang dewasa Laporan bulanan Perawatan Bulanan - Jumlah kasus baru orang
anak-anak yang masuk pera- anak-anak yang masuk pera- dan anak-anak yang masuk HIV dan ART yang pernah masuk pera-
watan HIV dan dinilai status watan HIV dan dinilai status dalam perawatan HIV dan watan HIV dan ditapis TB
TB dan tercatat saat TB dan tercatat saat tercatat dalam laporan (total jumlah laki-laki +
INDIKATOR PROGRAM

Laporan
kunjungan terakhir kunjungan terakhir periode berjalan perempuan dalam periode
laporan tahunan)
- Jumlah orang baru yang
masuk perawatan HIV
selama bulan ini (total
jumlah laki-laki + perem-
puan dalam periode
laporan tahunan)
4.2.6 Infeksi Menular Seksual (IMS)

Laporan
1 Persentase jumlah layanan Jumlah layanan IMS untuk Estimasi jumlah pekerja seks Laporan Prop/Kab/Kota Tahunan -
IMS per 1000 pekerja seks pekerja seks per 1000
2 Proporsi perempuan yang Jumlah perempuan umur Jumlah perempuan umur Laporan bulanan IMS Bulanan - Jumlah yang di tes sifilis
mempunyai akses antenatal 15 tahun atau lebih yang 15 tahun atau lebih yang (perempuan umur
dan di test sifilis dalam mengunjungi layanan datang ke layanan antenatal >= 15 tahun)
12 bulan terakhir antenatal sedikitnya satu kali sedikitnya satu kali dalam - Jumlah kunjungan layanan
serta di tes sifilis dalam 12 bulan terakhir IMS (perempuan
12 bulan terakhir >= 15 tahun)
3 Prevalensi sifilis pada Jumlah pekerja seks berumur Jumlah pekerja seks berumur - Sero Surveilans - Tahunan - Sifilis (umur >= 15 tahun,
pekerja seks 15 tahun atau lebih yang dites 15 tahun atau lebih yang - Laporan bulanan IMS - Bulanan pendekatan laboratorium
dan positif sifilis dites sifilis kelompok risiko WPS+PPS)
- Jumlah yang di tes sifilis
(umur >= 15 tahun, kelom-
pok risiko WPS+PPS)
INDIKATOR PROGRAM

Laporan
4 Prevalensi sifilis pada LSL Jumlah LSL berumur15 tahun Jumlah LSL berumur 15 tahun - Sero Surveilans - Tahunan - Sifilis (umur >= 15 tahun,
atau lebih yang dites dan atau lebih yang dites sifilis - Laporan bulanan IMS - Bulanan pendekatan laboratorium
positif sifilis kelompok risiko LSL)
- Jumlah yang di tes sifilis
(umur >= 15 tahun
kelom pok risiko LSL)
5 Prevalensi sifilis pada Jumlah kunjungan antenatal Jumlah kunjungan antenatal Laporan bulanan IMS Bulanan - Jumlah bumil yang positif
kunjungan antenatal berumur 15 tahun atau lebih berumur 15 tahun atau lebih sifilis (perempuan umur
yang dites dan positif sifilis yang dites sifilis >= 15 tahun)
- Jumlah bumil yang di tes
sifilis (perempuan umur
>=15 tahun)
6 Persentase sifilis bumil umur Jumlah bumil umur 15–24 th Jumlah bumil umur 15–24 th Laporan bulanan IMS Bulanan - Jumlah bumil positif sifilis
15-24 tahun di layanan ANC dengan sifilis di layanan ANC dengan yang diobati (perempuan
positif diobati secara adekuat sifilis positif umur 15-19 tahun + umur
20-24 tahun).
- Jumlah bumil yang positif
sifilis (perempuan umur
15-19 tahun + umur
20-24 tahun)
7 Persentase kasus IMS di UPK Kasus IMS di UPK yang Jumlah kasus IMS di UPK Laporan bulanan IMS Bulanan - Jumlah kasus IMS yang
yang didiagnosis dengan baik didiagnosis dengan baik dan diobati
dan diobati serta di konseling diobati serta di konseling - Jumlah pendekatan sindrom
dengan adekuat pada tahun dengan adekuat sesuai + jumlah pendekatan
2015 sesuai dengan dengan pedoman nasional laboratorium)
pedoman nasional
8 Persentase IMS yang diobati Jumlah pasien IMS yang Jumlah pasien IMS yang Laporan bulanan IMS Bulanan - Jumlah pasien yang diobati
berkunjung ke pelayanan berkunjung ke pelayanan (total)
kesehatan dan mendapat kesehatan - Jumlah kunjungan layanan
pengobatan IMS IMS (total)
INDIKATOR PROGRAM

Laporan
9 Prevalens gonorhea pada Jumlah responden WPS yang Jumlah responden WPS yang STBP 2-3 tahun -
WPS positif gonorhea disurvei dan diperiksa
gonorhea
10 Prevalens gonorhea pada Jumlah responden waria yang Jumlah responden waria yang STBP 2-3 tahun -
waria penjaja seks positif gonorhea disurvei dan diperiksa
gonorhea
11 Prevalens gonorhea pada LSL Jumlah responden lelaki Jumlah responden lelaki STBP 2-3 tahun -
pekerja seks yang positif pekerja seks yang disurvei
gonorhea dan diperiksa gonorhea
12 Jumlah orang yang mendapat - - Laporan PPT
PPT untuk IMS
4.2.7 Antiretroviral Therapy (ART)

Laporan
1 Persentase sarana kesehatan Jumlah sarana kesehatan Jumlah total sarana Laporan bulanan perawatan Bulanan - Jumlah layanan ART yang
yang memberikan pelayanan yang memberikan pelayanan kesehatan, tidak termasuk unit HIV dan ART melapor
ART ART pela yanan khusus dimana - Jumlah seluruh layanan
ART tidak mungkin ada ART
2 Persentase orang dewasa dan Jumlah orang dewasa dan Estimasi jumlah orang dewasa laporan bulanan perawatan Bulanan - Jumlah orang baru yang
anak-anak dengan infeksi HIV anak-anak dengan infeksi HIV dengan HIV positif dan HIV dan ART memulai ART selama bulan
lanjut dan memenuhi syarat lanjut yang memenuhi syarat memenuhi syarat pengobatan ini (total laki-laki + perem-
untuk ART yang mendapatkan untuk ART serta mendapatkan ART puan dalam periode laporan
ART ART pada akhir periode tahunan)
pelaporan
INDIKATOR PROGRAM

Laporan
3 Persentase orang dewasa dan Jumlah orang dewasa dan Jumlah orang dewasa dan Laporan bulanan kohort Bulanan - Jumlah orang yang
anak-anak dengan HIV positif anak-anak dengan HIV positif anak-anak yang telah mulai mengambil ARV setiap
dan masih dalam pengobatan dan masih dalam pengobatan pengobatan ART dalam bulan selama 12 bulan
dalam 12 bulan setelah mulai dalam 12 bulan setelah mulai periode laporan 12 bulan - Jumlah orang memulai ART
pengobatan ART pengobatan ART dalam berjalan di klinik ini (kohort orisinal),
periode pelaporan berjalan total dalam 12 bulan
6 Persentase orang dewasa Jumlah orang dewasa dan Jumlah orang dewasa dan Laporan bulanan kohort Bulanan - Jumlah orang yang
dan anak-anak dengan HIV anak-anak dengan HIV positif anak-anak yang telah mulai mengambil ARV setiap
positif dan masih dalam dan masih dalam pengobatan pengobatan ART dalam bulan selama 48 bulan
pengobatan dalam 48 bulan dalam 48 bulan setelah mulai periode laporan 48 bulan - Jumlah orang memulai ART
setelah mulai pengobatan ART pengobatan ART dalam berjalan di klinik ini (kohort orisinal),
7 Persentase pasien yang Jumlah pasien yang memulai Jumlah pasien yang memulai Laporan bulanan kohort Bulanan - Jumlah Orang dengan
memulai ART selama periode ART selama periode tertentu ART dalam periode tertentu di rejimen lini pertama orisinal
tertentu dan masih dalam di UPK dan menggunakan UPK tidak termasuk pasien ditambah dengan jumlah
rejimen lini 1 di UPK selama rejimen lini 1 (termasuk yang dirujuk keluar selama orang dengan rejimen lini
12 bulan substitusi satu rejimen dalam 12 bulan setelah memulai ART pertama lain (Substitusi)
lini 1 tetapi tidak termasuk satu, dalam kolom 12 bulan
dua atau tiga jenis obat yang
INDIKATOR PROGRAM

Laporan
tidak sesuai dengan ketentu- - Jumlah kohort sekarang
an) dalam 12 bulan terakhir dalam kolom 12 bulan
setelah mendapatkan ART
8 Persentase bumil yang Jumlah bumil HIV positif Jumlah bumil HIV positif Laporan bulanan PMTCT Bulanan - Jumlah Ibu hamil dengan
mendapat ARV profilaksis mendapat ARV profilaksis HIV positif menerima
profilaksis ARV
- Jumlah Ibu hamil HIV
positif mendapatkan
pelayanan PMTCT
9 Persentase bayi lahir dari ibu Jumlah bayi lahir dari ibu HIV Jumlah bayi lahir dari ibu Laporan bulanan PMTCT Bulanan - Jumlah bayi lahir dari ibu
HIV positif mendapat ARV positif mendapat ARV HIV positif HIV positif dan mendapat
profilaksis profilaksis profilaksis ARV
- Jumlah bayi lahir hidup dari
ibu HIV positif
10 Persentase bayi lahir dari ibu Jumlah bayi lahir dari ibu Jumlah bayi lahir dari ibu Laporan bulanan PMTCT Bulanan - Jumlah bayi lahir dari ibu
HIV positif mendapat HIV positif mendapat HIV positif HIV positif dan mendapat
Kotrimoksasol profilaksis Kotrimoksasol profilaksis profilaksis kotrimoksasol
- Jumlah bayi lahir dari ibu
HIV positif
11 Persentase ibu hamil Jumlah wanita hamil dengan Perkiraan jumlah wanita hamil Laporan bulanan PMTCT Bulanan - Jumlah Ibu hamil dengan
terinfeksi HIV yang menerima HIV yang diberi tindakan terinfeksi HIV HIV positif menerima
terapi kombinasi antiretroviral penuh ARV profilaksis untuk profilaksis ARV
mengurangi MTCT menurut
protokol perawatan yang
disetujui secara nasional
(atau standar WHO/UNAIDS)
dalam 12 bulan terakhir
12 Jumlah ibu hamil HIV positif - - Laporan bulanan PMTCT Bulanan - Jumlah Ibu Hamil dengan
(kelompok risiko tinggi) yang HIV positif menerima
mendapat profilaksis ARV profilaksis ARV pada
kelompok WPS dan IDU
INDIKATOR PROGRAM
4.2.8 Sistem Kesehatan

Laporan
1 Persentase sarana kesehatan Jumlah sarana kesehatan Jumlah sarana kesehatan Laporan bulanan perawatan Bulanan - Apakah stok obat ARV
yang memberikan ART dan yang memberikan ARTdan yang memberikan pelayanan HIV dan ART (lembar 2) habis selama bulan ini ?
pernah mengalami kehabisan pernah mengalami kehabisan ART - Jumlah seluruh layanan
(stok out) paling sedikit satu satu atau lebih macam obat ART
macam obat dalam 12 bulan yang seharusnya ada dalam
terakhir satu rejimen dalam 12 bulan
terakhir
2 Persentase sarana kesehatan Jumlah sarana kesehatan Jumlah sarana kesehatan Laporan Prov/Kab/Kota Tahunan -
yang memberikan ART dan yang memberikan ART dan yang menyediakan ART
menggunakan CD4 (ditempat menggunakan CD4 (ditempat
atau dirujuk) untuk monitoring ataupun dirujuk) untuk
monitoring
3 Jumlah dan persentase - Survei Tahunan -
laboratorium yang mengikuti - Laporan Prov/Kab/Kota
kegiatan jaminan mutu

4.2.9 Perempuan dan Anak-Anak

Laporan
1 Jumlah kunjungan antenatal - - Laporan Bulanan -
2 Jumlah sarana yang mem- - - Laporan Prop/Kab/Kota Tahunan -
berikan pelayanan antenatal
dipisahkan antara layanan
pemerintah dan swasta
INDIKATOR PROGRAM

Laporan
3 Jumlah sarana yang mem- - - Laporan Prop/Kab/Kota Tahunan -
berikan pelayanan antenatal
dan juga terdapat pemeriksa-
an atau merujuk untuk peme-
riksaan CD4 bagi ibu hamil
dengan HIV positif
4 Jumlah sarana pelayanan - - Laporan Prop/Kab/Kota Tahunan -
antenatal yang juga melaksa-
nakan VCT pada ibu hamil
5 Persentase sarana kesehatan Jumlah sarana kesehatan a. Jumlah sarana pelayanan Laporan Prop/Kab/Kota Tahunan -
yang memberikan pelayanan yang memberikan pelayanan antenatal
antenatal yang melaksanakan antenatal yang melaksanakan b. Jumlah target antenatal
konseling dan testing HIV konseling dan testing HIV sesuai dengan rencana
serta ARV profilaksis dalam serta ARV profilaksis dalam program nasional
upaya pencegahan penularan upaya pencegahan penularan
dari ibu ke anak dari ibu ke anak
6 Persentase sarana kesehatan Jumlah sarana kesehatan Jumlah sarana pelayanan Laporan Prop/Kab/Kota Tahunan -
yang memberikan pelayanan yang memberikan pelayanan kesehatan, tidak termasuk
ART anak ART anak sarana pelayanan spesialistis
dimana pelayanan ART tidak
akan pernah relevan
7 Persentase sarana kesehatan Jumlah sarana kesehatan a. Jumlah sarana kesehatan Laporan Prop/Kab/Kota Tahunan -
dengan pemeriksaan virologi dengan pemeriksaan virologi b. Jumlah target sarana
HIV (PCR) untuk diagnosis HIV (PCR) untuk diagnosis kesehatan sesuai dengan
bayi atau melalui Dried Blood bayi atau melalui Dried Blood rencana program nasional
Spots (DBS) Spots (DBS)
INDIKATOR PROGRAM

Laporan
8 Persentase bumil yang dites Jumlah bumil yang dites HIV Estimasi jumlah bumil Laporan bulanan KTS/VCT Bulanan - Jumlah ibu hamil yang tes
HIV dan menerima hasilnya dan menerima hasilnya HIV dan menerima hasil
selama kehamilan, persalinan selama kehamilan, persalinan
dan post partum (<72 jam), dan post partum (<72 jam),
termasuk mereka yang telah termasuk mereka yang telah
mengetahui status HIV nya mengetahui status HIV nya
dalam 12 bulan terakhir
9 Persentase laki-laki pasangan Jumlah laki-laki pasangan Jumlah bumil yang datang ke Laporan bulanan KTS/VCT Bulanan - Jumlah pasangan ibu hamil
bumil yang datang ke ante- bumil yang datang ke ante- pelayanan antenatal yang HIV positif
natal dan mengetahui status natal dan mengetahui status
HIV nya HIV nya
10 Persentase bumil HIV positif Jumlah bumil HIV positif yang Estimasi jumlah bumil HIV Laporan bulanan PMTCT Bulanan - Ibu hamil dengan HIV positif
yang mendapat profilaksis mendapat profilaksis ARV positif yang mendapat profilaksis
ARV dalam 12 bulan terakhir ARV
11 Persentase bumil HIV positif Jumlah bumil HIV positif yang Estimasi jumlah bumil HIV Laporan bulanan perawatan Bulanan - Jumlah ibu hamil yang
yang memenuhi syarat ART memenuhi syarat ART positif HIV dan ART memenuhi syarat selama
bulan ini
12 Persentase bumil HIV positif Jumlah bumil HIV positif yang Estimasi jumlah bumil HIV Laporan bulanan perawatan Bulanan - Jumlah ibu hamil yang baru
yang mendapat ART mendapat ART positif HIV dan ART memulai ART selama
bulan ini
13 Persentase bayi yang lahir Jumlah bayi yang lahir dari ibu Estimasi jumlah ibu hamil HIV Laporan bulanan PMTCT Bulanan - Jumlah bumil dengan HIV
dari ibu HIV positif mendapat HIV positif mendapat ARV positif yang melahirkan positif menerima profilaksis
ARV profilaksis dalam rangka profilaksis dalam rangka ARV
pencegahan Penularan dari pencegahan Penularan dari
Ibu ke Anak Ibu ke Anak
14 Persentase bayi lahir dari ibu Jumlah bayi lahir dari ibu HIV Estimasi jumlah ibu HIV Laporan bulanan PMTCT Bulanan - Jumlah bayi lahir dari Ibu
HIV positif dan mendapatkan positif dan mendapatkan positif yang melahirkan HIV positif dan mendapat
Profilaksis Kotrimoksasol Profilaksis Kotrimoksasol profilaksis kotrimoksasol
(CTX) dalam jangka waktu (CTX) dalam jangka waktu
2 bulan setelah kelahiran 2 bulan setelah kelahiran
INDIKATOR PROGRAM

Laporan
15 Persentase bayi lahir dari ibu Jumlah bayi lahir dari ibu HIV Estimasi jumlah ibu HIV positif Laporan bulanan PMTCT Bulanan - Jumlah Bayi lahir dari ibu
HIV positif yang ditest HIV positif yang ditest HIV (virologi yang melahirkan HIV positif diperiksa HIV
(virologi atau antibodi) dalam atau antibodi) dalam 12 bulan (PCR)
periode 12 bulan pertama
16 Jumlah pelaksanaan pem- - - Laporan bulanan PMTCT Bulanan - Jumlah Bayi lahir dari ibu
berian makanan pada bayi HIV positif mendapat PASI
(dibagi masing-masing untuk - Jumlah Bayi lahir dari ibu
ASI eksklusif, makanan peng- HIV positif mendapat ASI
ganti/PASI, dll) yang lahir dari eksklusif
ibu HIV positif pada 3 bulan - Jumlah Bayi lahir dari ibu
pertama HIV positif mendapat
PASI + ASI
17 Persentase anak HIV positif Jumlah anak HIV positif umur Estimasi jumlah anak HIV Laporan bulanan perawatan Bulanan - Jumlah orang baru yang
umur 0 - 14 tahun yang 0 - 14 tahun yang mendapat- positif yang membutuhkan HIV dan ART memulai ART selama bulan
mendapatkan ART kan ART ART ini (umur < 1 tahun + umur
1-14 tahun pada laki +
perempuan)
18 Persentase balita (18-60 Jumlah balita positif HIV yang Jumlah seluruh ibu hamil Laporan bulanan PMTCT Bulanan - Jumlah Balita yang lahir dari
bulan) terinfeksi HIV yang dilahirkan oleh ibu HIV positif HIV yang melahirkan ibu HIV positif diperiksa HIV,
dilahirkan oleh ibu pengidap bayi hidup hasil HIV positif
HIV - Jumlah Bayi yang lahir
hidup dari ibu HIV positif
19 Prevalensi HIV/AIDS pada Jumlah ibu hamil berusia Jumlah seluruh ibu hamil usia - Survei Khusus
ibu hamil yang berusia 15-24 tahun yang hasil tes 15-24 tahun yang dites darah-
antara 15-24 tahun darahnya positif HIV di satu nya di satu wilayah kerja
wilayah kerja pada kurun dalam kurun waktu yang sama
waktu tertentu
INDIKATOR PROGRAM
4.3 Pemanfaatan Data

4.3.1 Pemanfaatan Data Secara Efektif untuk Meningkatkan Program
Alasan utama untuk penyediaan informasi strategis adalah untuk memberikan bukti
dalam pengembangan kebijakan, strategi dan program. Hal ini berarti, kegiatan informasi
strategis seharusnya berhubungan dengan pembuktian dan institusi yang membutuhkan.
Bukti tersebut harus dikemas dan di diseminasikan sesuai dengan target sasaran termasuk
pembuat kebijakan politik, perencana program, manajer, pekerja kesehatan, ODHA atau orang
yang berisiko terinfeksi, dan lain-lain. Umpan balik dari target sasaran di semua tingkatan
sistem kesehatan memastikan informasi ini disediakan sesuai kebutuhan mereka, dan hal ini
mendorong budaya menghasilkan penggunaan data untuk meningkatkan program di semua
tingkatan
4.3.2 Analisis Situasi

Agar efektif, perencanaan dan respon pengendalian HIV seharusnya memanfaatkan informasi
tentang situasi epidemiologi dan kinerja program. Manajer program membutuhkan alur (track)
yang teratur, analisis, penggunaan data dari berbagai sumber, termasuk :
 Sentinel biologi perilaku & surveilans periodik

 Laporan kasus HIV-AIDS yang dilaporkan dari pelayanan kesehatan
 Klinik IMS
 Monitoring pasien dari pelayanan VCT, perawatan HIV dan pelayanan ART, pelayanan
TB, dan pelayanan kesehatan ibu dan anak
 Survei untuk menilai pencegahan HIV drug resistance, dan tempat untuk monitoring
HIV drug resistance
 Penilaian situasi, pemetaan, dan penilaian cepat pada populasi sasaran
 Survei populasi (survey demografi dan kesehatan, survey indikator HIV, dsb)
 Laporan sensus nasional
 Penelitian sosial, budaya, dan perilaku
 Penelitian operasional
 Tinjauan program kesehatan ibu dan anak, TB, AIDS secara periodik
Metode RAR (Rapid Assessment and Response) dapat digunakan untuk menghasilkan
informasi pada situasi dimana data dibutuhkan secepatnya, ketika kendala waktu atau
biaya menggunakan teknik penelitian yang konvensional, dan ketika data yang relevan
dibutuhkan untuk perkembangan, implementasi, program monitor atau evaluasi.
Pendekatan analitik yang dikenal dengan istilah “triangulasi” menggabungkan berbagai
sumber data untuk meningkatkan pemahaman mengenai masalah kesehatan masyarakat.
Hal ini digunakan sebagai pedoman untuk menentukan kebijakan, strategi dan program.
4.3.3 Menentukan Target

Menentukan target merupakan bagian penting dalam pengembangan perencanaan strategis
Sejumlah faktor yang perlu pertimbangan meliputi:
- konteks epidemiologi, distribusi geografi, dan ukuran populasi yang membutuhkan

- konteks programatik dan infrastruktur pelayanan, termasuk sumber daya manusia dan
keuangan
INDIKATOR PROGRAM
- menilai cakupan saat ini dan dampak yang mungkin dengan skenario sasaran yang
berbeda.
- perencanaan dan batas waktu pengembangan sesuai dengan standar
Tergantung informasi yang tersedia, sasaran dapat disusun dan dimonitor dengan beberapa
cara, yakni:
- melalui distribusi geografi, seperti berdasarkan unit administratif (kabupaten, provinsi,

dan lain-lain)
- melalui populasi sub-group (seperti target terapi ARV bagi bumil, orang dewasa,
remaja, anak-anak, atau populasi yang paling berisiko), atau melalui metode kombinasi
untuk mendapatkan gambaran yang lebih lengkap.
Penentuan sasaran harus diintegrasikan dengan perencanaan dan pembiayaan program.

Secara rutin sasaran perlu dievaluasi dan diubah jika diperlukan.
4.3.4 Mutu Data

Berjalannya sistem informasi yang baik sebagian besar tergantung dari kualitas
data, seperti mengoptimalkan jumlah data yang dikumpulkan, mengurangi beban
pengumpulan data, menggunakan definisi yang jelas, melaksanakan jaminan mutu,
memberikan pelatihan, dan memberikan umpan balik kepada pengumpul data dan pengguna
untuk membantu meningkatkan mutu data.
Beberapa kriteria untuk menilai kualitas data yang berhubungan dengan kesehatan dan
indikator:
- ketepatan waktu
- periodisitas
- konsistensi
- keterwakilan
- akurat
- lengkap
- disagregasi
- kerahasiaan, keamanan dan akses data
- biaya efektif
PELAPORAN PROGRAM
BAB 5.
PELAPORAN PROGRAM
5.1 Jenis Pelaporan

Jenis pelaporan program pengendalian HIV dan AIDS meliputi laporan bulanan, triwulan,
semester dan tahunan pada unit pelayanan kesehatan (HA-UPK), kabupaten/kota (HA-Kab/
Kota) dan propinsi (HA-Prov). Adapun jenis pelaporannya adalah sebagai berikut :
No. Kode dan Jenis Pelaporan

1 HA-UPK-1 Laporan Bulanan Konseling dan Testing Sukarela (KTS/VCT)
HA-Kab/Kota-1 Laporan Bulanan Konseling dan Testing Sukarela (KTS/VCT)
HA-Prov-1 Laporan Bulanan Konseling dan Testing Sukarela (KTS/VCT)
2 HA-UPK-2 Laporan Bulanan Infeksi Menular Seksual (IMS)
HA-Kab/Kota-2 Laporan Bulanan Infeksi Menular Seksual (IMS)
HA-Prov-2 Laporan Bulanan Infeksi Menular Seksual (IMS)
3 HA-UPK/LSM-3 Laporan Bulanan Penjangkauan
HA-Kab/Kota-3 Laporan Bulanan Penjangkauan
HA-Prov-3 Laporan Bulanan Penjangkauan
4 HA-UPK-4 Laporan Bulanan Pencegahan HIV dari Ibu ke Anak (PMTCT)
HA-Kab/Kota-4 Laporan Bulanan Pencegahan HIV dari Ibu ke Anak (PMTCT)
HA-Prov-4 Laporan Bulanan Pencegahan HIV dari Ibu ke Anak (PMTCT)
5 HA-UPK/UTD-5A Laporan Bulanan Darah Donor UTD
HA-Kab/Kota-5A Laporan Bulanan Darah Donor UTD
HA-Prov-5A Laporan Bulanan Darah Donor UTD
6 HA-UPK/UTDP-5B Laporan semester Darah Donor UTD Pusat atau Balai Laboratorium Kesehatan Daerah
7 HA-UPK-6 Laporan Bulanan Pengguna Narkotika Suntik (Penasun) yang Mengikuti Layanan
Jarum Suntik Steril (LJSS)
HA-Kab/Kota-6 Laporan Bulanan Pengguna Narkotika Suntik (Penasun) yang Mengikuti Layanan
HA-Prov-6 Laporan Bulanan Pengguna Narkotika Suntik (Penasun) yang Mengikuti Layanan
8 HA-UPK-7 Laporan Bulanan Pengguna Narkotika Suntik (Penasun) yang Mengikuti Layanan Metadon
HA-Kab/Kota-7 Laporan Bulanan Pengguna Narkotika Suntik (Penasun) yang Mengikuti Layanan Metadon
HA-Prov-7 Laporan Bulanan Pengguna Narkotika Suntik (Penasun) yang Mengikuti Layanan Metadon
9 HA-UPK-8A Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART (Lembar 1)
HA-Kab/Kota-8A Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART (Lembar 1)
HA-Prov-8A Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART (Lembar 1)
10 HA-UPK-8B Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART (Lembar 2)
HA-Kab/Kota-8B Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART (Lembar 2)
HA-Prov-8B Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART (Lembar 2)
11 HA-UPK-9 Laporan Kohort Mengenai Dampak Pengobatan ARV
HA-Kab/Kota-9 Laporan Kohort Mengenai Dampak Pengobatan ARV
HA-Prov-9 Laporan Kohort Mengenai Dampak Pengobatan ARV
PELAPORAN PROGRAM
No. Kode dan Jenis Pelaporan

12 HA-UPK-10 Laporan Bulanan ODHA yang Diberi Dukungan
HA-Kab/Kota-10 Laporan Bulanan ODHA yang Diberi Dukungan
HA-Prov-10 Laporan Bulanan ODHA yang Diberi Dukungan
13 HA-UPK-11 Laporan Bulanan Kasus AIDS
HA-Kab/Kota-11 Laporan Bulanan Kasus AIDS
HA-Prov-11 Laporan Bulanan Kasus AIDS
14 - Laporan Surveilans Penderita AIDS
15 HA-UPK-12 Laporan Tahunan SDM Terlatih
Lampiran HA-UPK-12 Lampiran Laporan Tahunan SDM Terlatih
HA-Kab/Kota-12 Laporan Tahunan SDM Terlatih
Lampiran HA-Kab/ Lampiran Laporan Tahunan SDM Terlatih
Kota-12
HA-Prov-12 Laporan Tahunan SDM Terlatih
Lampiran HA-Kab/ Lampiran Laporan Tahunan SDM Terlatih
Kota-12
16 HA-UPK-13 Laporan Triwulan Bahan dan Alat
HA-Kab/Kota-13 Laporan Triwulan Bahan dan Alat
HA-Prov-13 Laporan Triwulan Bahan dan Alat
5.2 Penjelasan Umum Pengisian Pelaporan

1. Laporan diisi sesuai dengan format layanan yang telah disediakan, disesuaikan dengan
jenis layanan yang dilakukan di masing-masing UPK. Setiap UPK dapat melaksanakan
lebih dari satu jenis pelayanan, misalnya layanan KTS/VCT, layanan PMTCT, dukungan
dan sebagainya, sehingga setiap layanan dapat mengisi dan melaporkan secara rutin
dengan menggunakan format yang telah disediakan.
2. Format pelaporan diisi dan dilaporkan secara rutin bulanan/triwulanan/tahunan ke institusi

vertikal setelah dilakukan validasi sebelumnya kemudian di rekap dan dianalisis secara
periodik pula.
3. Laporan yang dicatat secara individual direkap setiap bulan, dihitung dan diisi pada
setiap sel-sel dalam format yang telah dipersiapkan, sesuai dengan variabel (kolom ke 2)
dan kelompok umur, sesuai dengan jenis kelamin (laki-laki atau perempuan) pada kolom
selanjutnya.
4. Variabel layanan UPK yang dilaporkan dalam bulan pelaporan; adalah variabel yang
perlu dilaporkan dalam layanan UPK selama bulan berjalan (kotak kiri), sedangkan
kotak sebelahnya diisi dengan angka absolut sesuai pengelompokan jenis kelamin dan
kelompok umur yang diperlukan sesuai dengan jenis kelamin data.
5. Laporan diisi dengan seluruh jumlah layanan, misalnya untuk KTS/VCT yang dilayani
dalam periode satu bulan oleh UPK pelapor. Demikian juga untuk layanan lainnya (PMTCT,
IMS, layanan dukungan dan lain lain).
PELAPORAN PROGRAM
6. Pengisian kelompok umur untuk umur yang harus diisi :
 < 1 adalah umur dalam tahun sejak baru lahir dihitung sampai kurang 1 hari sebelum
masuk pada ulang tahun yang pertama.
 1 – 4 adalah umur dalam tahun sejak umur satu (1) tahun dihitung sampai kurang 1 hari
sebelum masuk pada ulang tahun yang kelima.
 5 – 9 adalah umur dalam tahun sejak umur 5 tahun dihitung sampai kurang 1 hari
sebelum masuk pada ulang tahun yang kesepuluh
 10 – 14 adalah umur dalam tahun sejak umur 10 tahun dihitung sampai kurang 1 hari
sebelum masuk pada ulang tahun yang kelima belas.
 Dan seterusnya.
7. Sebelum laporan dikirim, lakukan validasi data kembali dan cocokan jumlah/angka yang
telah diisi pada masing-masing sel apakah jumlah laporan bulanan dari masing-masing
data vertikal (kolom) dan horisontal (baris) sudah sesuai dan tidak terdapat kesalahan.
8. Catat nama pelaksana pelaporan dan sebagai keabsahan laporan, juga laporan bulanan/
triwulan/tahunan lainnya dan di tanda tangani atasan yang berwenang, serta dicap instansi
pelapor.
9. Jelaskan secara singkat masalah, capaian dan hasil layanan pada bulan laporan yang
sedang berjalan dan bandingkan dengan target atau sasaran yang seharusnya dicapai
pada bulan itu kepada penanggung jawab UPK untuk tindak lanjut dan perbaikan.
10. Untuk Kabupaten/Kota dan Propinsi hasil rekapitulasi dari semua UPK/LSM pada bagian
kiri bawah pada form laporan ditulis;
 Laporan awal adalah laporan yang pertama dibuat dan dikirim pada bulan pembuatan
laporan.
 Perbaikan adalah laporan yang dibuat dan dikirim setelah laporan awal karena ada
perbaikan seperti tambahan laporan layanan VCT yang baru memasukkan pelaporan
ataupun ada kesalahan perhitungan
 Jumlah layanan yang ada bulan laporan, adalah jumlah seluruh layanan yang ada di
Kabupaten/Kota/Propinsi.
 Jumlah layanan yang melapor pada bulan laporan adalah jumlah layanan yang
melapor pada bulan berjalan diisi dengan jumlah dan persentase (jumlah layanan yang
melapor pada bulan berjalan dibagi jumlah seluruh layanan yang ada dikali 100 %)
 Jumlah layanan yang melapor tepat waktu adalah jumlah layanan yang melapor tepat
waktu pada bulan berjalan diisi dengan jumlah dan persentase (jumlah layanan yang
melapor tepat waktu pada bulan berjalan dibagi jumlah seluruh layanan yang ada dikali
100 %).
11. Batas penyerahan laporan:
 Dalam pelaporan bulanan ketepatan waktu dan kelengkapan laporan merupakan tolok
ukur dari pelaporan itu sendiri.
 Periode pelaporan bulanan diatur sesuai dengan yang telah disepakati setiap
bulannya
PELAPORAN PROGRAM
 Batas waktu pelaporan rutin bulanan untuk UPK ke Dinas Kesehatan Kabupaten
adalah paling lama diterima tanggal 30 bulan pelaporan, untuk pelaporan Kabupaten
ke Propinsi adalah paling lama diterima tanggal 5 bulan berikutnya dan dari Propinsi ke
Pusat adalah paling lama diterima tanggal 10 pada bulan pelaporan berikutnya telah
diterima di unit yang menerima laporan.
 Tanggal pelaporan dicatat sesuai dengan tanggal penyerahan laporan dan dicatat dan
ditanda tangani disetiap tingkat penerima laporan.
12. Analisis data dilaksanakan baik di tingkat UPK, Kabupaten/Kota dan Propinsi serta di
Tingkat Pusat berdasarkan format rekapitulasi yang sudah ada sebagai bahan masukan
untuk peningkatan aksessibilitas, kualitas pelayanan serta digunakan pula sebagai alat
bantu untuk Monitoring dan evaluasi.
13. Umpan balik dilakukan secara teratur setiap 3 bulan atau 6 bulan dari unit managemen
di atasnya terutama ke unit pelayanan untuk menjaga sustainabilitas sistem pencatatan
laporan Nasional.
5.3 Perhitungan Rekapitulasi Bulanan

1. Untuk setiap UPK data bulanan yang dilaporkan direkap setiap bulannya dengan cara
melakukan kalkulasi setiap kasus yang dilaporkan sejak awal dimulainya layanan
terhadap semua variabel yang diperlukan untuk memperoleh angka-angka kumulatif yang
merupakan numerator atau denominator dan digunakan untuk perhitungan indikator untuk
mengukur pelaksanaan, capaian serta kualitas layanan yang diperlukan.
2. Untuk tingkat Kabupaten/Kota, Propinsi dan pusat juga melakukan hal yang sama dari
hasil rekapitulasi dari semua UPK/LSM yang diterima dari wilayah kerja masing-masing
3. Format rekapitulasi dibuat berdasarkan variabel waktu (Januari – Desember), tempat

layanan (misalnya untuk Kabupaten/Kota dilakukan menurut UPK/LSM yang melapor),
untuk variabel orang (menurut kelompok umur dan jenis kelamin).
4. Format rekapitulasi bulanan kumulatif akan lebih mudah dihitung, bilamana dilakukan
dengan program komputer sederhana (baik berbasis excel atau data base)
PELAPORAN PROGRAM
Bacaan Lebih Lanjut

1. Kementerian Kesehatan RI; Rencana Strategi Penanggulangan HIV/AIDS di Indonesia 2002 – 2007; 2007
2. Family Health International; Evaluating Programs for HIV/ AIDS Prevention and Care in Developing Countries:
A Handbook for Program Manager and Decision Maker, 2002
3. Family Health International; HIV/AIDS Prevention and Care in Resource-Constrained Settings :Handbook for
the Design and Management of Programs, 2001
4. International Fund for Agriculture Development-IFAD; Managing for Impact in Rural Development: A guide for
Project M & E; 2002.
5. UNAIDS; National AIDS programmes: a guide to monitoring and evaluating; 2002
6. UNAIDS; Scaling up Universal Access: ACCESS Considerations for countries to set their own national targets
for HIV prevention, treatment, and care; 2006
7. UNAIDS; Setting National Targets for Moving Towards Universal Access; A working document, October 2006
8. World Health Organization, et all; Monitoring and Evaluation Toolkit: HIV/AIDS, Tuberculosis, and Malaria;
2006
9. World Health Organization; Guidelines for effective use of data from HIV surveillance systems; 2002
10. World Health Organization; HIV triangulation resource guide: synthesis of results from multiple data sources for
evaluation and decision-making; 2009.
11. World Health Organization; Improving Data Quality: A Guide for Developing Countries; 2003
12. World Health Organization; National AIDS programmes: a guide to monitoring and evaluating HIV/AIDS care
and support; 2004
13. World Health Organization; Priority interventions: HIV/AIDS prevention, treatment and care in the health sector,
2009
14. World Health Organization, Regional Office for South-East Asia; Guidelines for conducting a review of the
health sector response to HIV/AIDS; 2008
15. World Health Organization, Regional Office for South-East Asia; Review of the health sector response to HIV
and AIDS in Indonesia; 2007
16. World Health Organization; Towards universal access by 2010 : How WHO is working with countries to scale-up
HIV prevention.
LAMPIRAN
Formulir Pelaporan
LAMPIRAN
LAPORAN BULANAN HA-UPK-1

KONSELING, DAN TESTING SUKARELA (KTS/VCT)
UPK : ............................................................................
Kabupaten/Kota : ............................................................................ Bulan : ...................................................
Provinsi : ............................................................................ Tahun : ...................................................
LAKI-LAKI PEREMPUAN KELOMPOK RISIKO

No. VARIAbEL TOTAL TOTAL
Pasangan Pelanggan
5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml 5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml WPS PPS Waria LSL IDU WbP Lain2
Risti PS
1 Jumlah orang yang berkunjung bulan ini
2 Jumlah orang baru yang berkunjung bulan ini
3 Jumlah orang yang diberi pretest konseling
4 Jumlah orang yang ditesting HIV
5 Jumlah orang yang diberi post-test konseling dan menerima hasil
6 Jumlah orang yang HIV positif
7 Jumlah ibu hamil yang testing HIV dan menerima hasil
8 Jumlah ibu hamil yang HIV positif
9 Jumlah pasangan ibu hamil yang HIV positif
10 Jumlah orang yang HIV positif dirujuk ke PDP (CST)
……………….., …………………………...…………………………….
Pimpinan/Kepala/Direktur UPK ……………………………..
Tanda tangan dan cap
………………………………………………………
NIP/NRPTT. …………………………………
LAMPIRAN
LAPORAN BULANAN HA-KAb/KOTA-1


Provinsi : ............................................................................ Tahun : ...................................................

No. VARIAbEL TOTAL Pasangan Pelanggan TOTAL
Risti PS
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )

Jumlah seluruh layanan VCT : ……………….., …………………………...……………..
Jumlah layanan VCT melapor bulan laporan : % Kepala Dinkes Kab/Kota ……………………………..
Jumlah layanan VCT melapor tepat waktu bulan laporan : %
………………………………………………………
NIP…………………………………………………
LAMPIRAN
LAPORAN BULANAN HA-PROV-1

Bulan : ...................................................
Provinsi : ............................................................................ Tahun : ...................................................

Pasangan Pelanggan
Risti PS

Jumlah seluruh layanan VCT : ……………….., …………………………...……………..
Jumlah layanan VCT melapor bulan laporan : % Kepala Dinkes Provinsi ……………………………....
Jumlah layanan VCT melapor tepat waktu bulan laporan : %
………………………………………………………
NIP…………………………………………………
LAMPIRAN
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN BULANAN KTS/VCT
No. VARIAbEL CARA PENGISIAN

Unit Pelayanan Kesehatan (UPK) Jelas
Kabupaten/Kota Jelas
Provinsi Jelas
Tahun Jelas
Bulan Jelas
1 Jumlah orang yang berkunjung bulan ini Diisi dengan jumlah kunjungan ke layanan VCT
2 Jumlah orang baru yang berkunjung bulan ini Diisi dengan jumlah orang baru yang berkunjung ke layanan VCT
untuk tujuan konseling dan testing HIV pada bulan ini
3 Jumlah orang yang diberi pretest konseling Diisi dengan jumlah orang yang telah menandatangani informed
consent dan mengikuti pre test konseling pada bulan ini
4 Jumlah orang yang ditesting HIV Diisi dengan total semua orang yang telah mengikuti pre test
konseling dan kemudian mau dan dilakukan testing HIV pada
bulan ini
5 Jumlah orang yang diberi post test konseling Diisi dengan jumlah orang yang telah mengikuti pre tes konseling,
dan menerima hasil post tes konseling dan mengetahui hasil testing dari konselor
(menerima hasil testing) pada bulan ini
6 Jumlah orang yang HIV positif Diisi dengan jumlah orang HIV yang baru di testing dan hasilnya
positif pada bulan ini
7 Jumlah ibu hamil yang testing HIV dan Diisi dengan jumlah ibu hamil yang di pre test konseling dan mau
menerima hasil dilakukan testing HIV serta menerima hasil pada bulan ini
8 Jumlah ibu hamil yang HIV positif Diisi dengan jumlah ibu hamil yang HIV positif pada bulan ini
9 Jumlah pasangan ibu hamil yang HIV positif Diisi dengan jumlah pasangan ibu hamil yang HIV positif pada
bulan ini
10 Jumlah orang yang HIV positif dirujuk ke Diisi dengan jumlah orang yang HIV positif dirujuk ke PDP (CST)
PDP (CST) pada bulan ini
LAMPIRAN

UPK : ............................................................................
INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)
Provinsi : ............................................................................ Tahun : ...................................................
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml <1 1-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml WPS PPS Waria LSL IDU WbP Pasangan Pelanggan Lain2
Risti PS
……………….., …………………………...…………………………….
………………………………………………………
NIP/NRPTT. …………………………………
LAMPIRAN

Provinsi : ............................................................................ Tahun : ...................................................
Risti PS
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan ) ……………….., …………………………...…………….

Jumlah seluruh layanan IMS : Kepala Dinkes Kab/Kota ……………………………..
Jumlah layanan IMS melapor bulan laporan : %
Jumlah layanan IMS melapor tepat waktu bulan laporan : %
………………………………………………………
NIP.................…………………………………
LAMPIRAN

Bulan : ...................................................
Provinsi : ............................................................................ Tahun : ...................................................
Risti PS
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan ) ……………….., …………………………...…………….

Jumlah seluruh layanan IMS : Kepala Dinkes Provinsi ……………………………..
Jumlah layanan IMS melapor bulan laporan : %
Jumlah layanan IMS melapor tepat waktu bulan laporan : % Tanda tangan dan cap
………………………………………………………
NIP.................…………………………………
LAMPIRAN
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN BULANAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)

Unit Pelayanan Kesehatan (UPK) Diisi dengan nama Puskesmas, Rumah Sakit, atau klinik yang
memiliki layanan Infeksi Menular Seksual
Provinsi Jelas
Tahun Jelas
Bulan Jelas
1 Jumlah kunjungan layanan IMS Diisi dengan jumlah kunjungan layanan IMS yang ada di UPK.
2 Jumlah yang di tes sifilis Diisi dengan jumlah orang yang dites sifilis
3 Jumlah kasus IMS yang diobati Diisi dengan jumlah kasus penyakit IMS yang mendapat
pengobatan tepat (sesuai dengan pedoman tatalaksana IMS,
Depkes RI). Baik dengan menggunakan pendekatan Sindrom/Klinis
atau Laboratorium.
Jumlah kasus IMS yang diobati bisa lebih banyak dari jumlah
pasien IMS yang diobati karena 1 pasien bisa terinfeksi lebih dari
1 IMS
3a Jumlah pasien IMS yang diobati Diisi dengan jumlah pasien yang diberi obat (baik sakit maupun
dalam PPB(PPT) tidak sakit) pada kegiatan PPB
4 Jumlah pasien IMS yang ditemukan Diisi jumlah orang dengan IMS (sesuai dengan pedoman
tatalaksana IMS, RI). Baik dengan menggunakan pendekatan
Sindrom/Klinis atau Laboratorium.
5 Jumlah orang yang diberi KIE Diisi dengan jumlah pasien IMS yang mendapat materi KIE (leaflet,
brosur, dsb) dan mendapat informasi memadai tentang IMS.
6 Jumlah orang yang diberi kondom Diisi dengan jumlah pasien IMS yang diberikan kondom pada saat
kunjungan ke UPK
7 Jumlah kondom yang didisribusikan Diisi dengan jumlah kondom yang didistribusikan
8 Jumlah pasien yang dirujuk ke klinik VCT Diisi dengan jumlah pasien IMS yang mendapat layanan IMS
secara lengkap, mulai dari diagnosis yang tepat, pengobatan yang
sesuai, kondom, dan penyuluhan/KIE dan dirujuk ke VCT
9 Jumlah bumil yang berkunjung ke UPK Diisi dengan jumlah ibu hamil yang dilakukan ANC di UPK
10 Jumlah bumil yang dites sifilis Diisi dengan jumlah ibu hamil yang dites sifilis
11 Jumlah bumil yang sifilis positif Diisi jumlah ibu hamil yang sifilis positif
12 Jumlah bumil sifilis positif yang diobati Diisi dengan jumlah bumil yang sifilis positif dan diobati
13 Jumlah pasien yang dirujuk ke Laboratorium Diisi dengan jumlah pasien yang dirujuk ke laboratorium karena
UPK tidak mempunyai sarana laboratorium
PENDEKATAN SINDROMA/KLINIS (Diisi untuk setiap pasien yg didiagnosis berdasarkan Sindom/ gejala klinis.)
1 Duh tubuh vagina Diisi dengan jumlah pasien wanita yang keluar cairan/duh
2 Ulkus genital Diisi dengan jumlah IMS dengan gejala terdapatnya luka/ulkus di
bagian kemaluannya, tubuh yang tidak normal dari kemaluan wanita
yang di obati sesuai sindrom IMS
3 Duh tubuh uretra Diisi dengan infeksi pada uretra pria yang disebabkan oleh bakteri
selain N. gonorrhea
4 Bubo inguinal Diisi dengan jumlah pasien yang mengalami pembesaran kelenjar
lipat paha
5 Penyakit radang panggul Diisi dengan jumlah pasien ims dengan gejala yang dirasakan nyeri
perut bagian bawah pada wanita
6 Pembengkakan skrotum Diisi jumlah pasien ims dengan gejala pembengkakan buah zakar
7 Tumbuhan genital/vegetasi Diisi dengan jumlah pasien ims dengan gejala terdapatnya
tumbuhan/bintil pada alat kelamin
8 Konjuntivitis neonatorum Diisi dengan jumlah pasienbayi baru lahir (neonatorum) yang
terdapat tanda radang pada mata bayi yang baru lahir karena GO
LAMPIRAN

PENDEKATAN LAbORATORIUM (Diisi untuk setiap pasien yg didiagnosis berdasarkan hasil pemeriksaan
Laboratorium)
1 Sifilis Diisi dengan total kasus IMS (termasuk juga dengan ibu hamil yang
sifilis) yang hasil pemeriksaaanya laboratoriumnya VDRL dan
TPHA positif.
2 Gonore Diisi dengan jumlah kasus IMS yang hasil kultur gonore positif
atau hasil PCR gonore positif.
3 Suspect Gonore Diisi dengan jumlah kasus IMS yang ditandai dengan keluar
cairan abnormal dari kelamin dan hasil pengecatan ditemukan
diplokokus gram (-) negatif, yang kemungkinan disebabkan Gonore.
4 Servicitis/Proctitis Diisi dengan jumlah kasus IMS yang ditandai dengan keluar cairan
abnormal dari kelamin dan dibuktikan terdapat radang pada serviks.
5 Urethritis Non-GO Diisi dengan infeksi pada uretra pria yang disebabkan oleh
bakteri selain N. gonorrhea.
6 Trikomoniasis Diisi dengan jumlah kasus IMS yang pada pemeriksaan labotarium
dengan sediaan basah atau kultur didapat Trikomonas vaginalis.
7 Ulkus Mole Diisi dengan jumlah kasus IMS pada kelamin yang ditandai dengan
timbulnya ulkus/luka dan dipastikan dengan pemeriksaan serologis,
tidak terinfeksi Treponema pallidum.
8 Herpes Genital Diisi dengan jumlah kasus IMS pada kelamin yang ditandai dengan
timbulnya ulkus/luka dan dipastikan dengan pemeriksaan serologis,
tidak terinfeksi Treponema pallidum.
9 Kandidiasis Diisi dengan infeksi saluran reproduksi akibat infeksi ganda
10 Lain-lain Diisi dengan jumlah saluran reproduksi lain yang tidak termasuk
salah satu kategori sebelumnya.
Catatan :
Untuk setiap pasien laporan hanya dihitung satu kali dan prioritas penegakan diagnosis didasarkan pada hasil pemeriksaan
Laboratorium.
Diagnosis yang didasarkan Sindrom atau gejala klinis merupakan alternatif lain bila tidak dapat diisi berdasarkan Laboratorium
Form HA-KAb/KOTA-2
Laporan Awal/Perbaikan (lingkari pilihan)
Jumlah seluruh layanan IMS Diisi dengan jumlah layanan IMS yang ada di Kabupaten/Kota.
Jumlah layanan IMS melapor Diisi dengan jumlah layanan IMS yang melapor laporan bulanan IMS pada bulan berjalan.
bulan laporan Hitung juga persentasenya dimana numerator adalah jumlah layanan IMS melapor bulan
laporan dan denominator adalah jumlah seluruh layanan IMS.
Jumlah layanan IMS melapor Diisi dengan jumlah layanan IMS yang melapor laporan bulanan IMS dengan tepat waktu
tepat waktu bulan laporan pada bulan berjalan. Hitung juga persentasenya dimana numerator adalah jumlah layanan
IMS melapor tepat waktu bulan laporan dan denominator adalah jumlah layanan IMS
melapor bulan laporan.
Form HA-PROV-2
Laporan Awal/Perbaikan (lingkari pilihan)
Jumlah seluruh layanan IMS Diisi dengan jumlah akumulasi layanan IMS yang ada di seluruh Kabupaten/Kota
yang ada di Provinsi.
Jumlah layanan IMS melapor Diisi dengan jumlah layanan IMS yang melapor laporan bulanan IMS pada bulan berjalan.
bulan laporan Hitung juga persentasenya dimana numerator adalah jumlah layanan IMS melapor bulan
laporan dan denominator adalah jumlah seluruh layanan IMS.
Jumlah layanan IMS melapor Diisi dengan jumlah layanan IMS yang melapor laporan bulanan IMS dengan tepat waktu
tepat waktu bulan laporan pada bulan berjalan. Hitung juga persentasenya dimana numerator adalah jumlah layanan
IMS melapor tepat waktu bulan laporan dan denominator adalah jumlah layanan IMS
melapor bulan laporan.
LAMPIRAN
LAPORAN BULANAN PENJANGKAUAN HA-UPK/LSM-3
UPK/LSM : ............................................................................
Provinsi : ............................................................................ Tahun : ...................................................

Pasangan Pelanggan
< 15 15-19 20-24 25-49 >50 Jml < 15 15-19 20-24 25-49 >50 Jml WPS PPS Waria LSL IDU WbP Lain2
Risti PS
1 Jumlah yang baru dijangkau bulan ini
2 Jumlah yang dijangkau dan didampingii
3 Jumlah orang yang diberi bahan KIE
4 Jumlah orang yang diberi Kondom
5 Jumlah kondom yang diberikan
6 Jumlah orang yang dirujuk ke layanan IMS
7 Jumlah orang yang dirujuk ke layanan VCT
8 Jumlah orang yang dirujuk ke layanan LJSS
9 Jumlah orang yang dirujuk ke layanan PTRM
10 Jumlah orang yang dirujuk ke layanan PMTCT
……………….., …………………………...…………………………….
Pimpinan/Kepala/Direktur UPK/LSM…………………………….....
………………………………………………………
NIP/NRPTT. …………………………………
LAMPIRAN
LAPORAN BULANAN PENJANGKAUAN HA-UPK/LSM-3

Provinsi : ............................................................................ Tahun : ...................................................

Pasangan Pelanggan
Risti PS

Jumlah seluruh layanan Penjangkauan : ……………….., …………………………...…………………………….
Jumlah layanan Penjangkauan melapor bulan laporan : % Kepala Dinkes Kab/Kota …………………………..................….....
Jumlah layanan Penjangkauan melapor tepat waktu bulan laporan : %
………………………………………………………
NIP.............…………………………………
LAMPIRAN
LAPORAN BULANAN PENJANGKAUAN HA-PROV-3
Bulan : ...................................................
Provinsi : ............................................................................ Tahun : ...................................................

Pasangan Pelanggan
Risti PS

Jumlah seluruh layanan Penjangkauan : ……………….., …………………………...…………………………….
Jumlah layanan Penjangkauan melapor bulan laporan : % Kepala Dinkes Provinsi …………………………..................…......
Jumlah layanan Penjangkauan melapor tepat waktu bulan laporan : %
………………………………………………………
NIP.............…………………………………
LAMPIRAN
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN BULANAN PENJANGKAUAN

UPK/LSM Diisi dengan nama UPK atau lembaga swadaya masyarakat yang
terlibat dalam program penjangkauan
Provinsi Jelas
Tahun Jelas
Bulan Jelas
1 Jumlah yang baru dijangkau bulan ini Diisi dengan jumlah orang yang baru dijangkau pada bulan ini
2 Jumlah yang dijangkau dan didampingi Diisi dengan jumlah orang yang baru dijangkau dan didampingi
pada bulan ini
3 Jumlah orang yang diberi bahan KIE Diisi dengan jumlah orang yang diberi KIE pada bulan ini
4 Jumlah orang yang diberi Kondom Diisi dengan jumlah orang yang diberi kondom pada bulan ini
5 Jumlah kondom yang diberikan Diisi dengan jumlah kondom yang diberikan bulan ini (hanya diisi
pada kolom jumlah)
6 Jumlah orang yang dirujuk ke layanan IMS Diisi dengan orang yang dirujuk ke layanan IMS bulan ini
7 Jumlah orang yang dirujuk ke layanan VCT Diisi dengan jumlah orang yang dirujuk ke layanan VCT bulan ini
8 Jumlah orang yang dirujuk ke layanan LJSS Diisi dengan jumlah orang yang dirujuk ke layanan LJSS bulan ini
9 Jumlah orang yang dirujuk ke layanan PTRM Diisi dengan jumlah orang yang dirujuk ke layanan PTRM bulan ini
10 Jumlah orang yang dirujuk ke layanan Diisi dengan jumlah orang yang dirujuk ke layanan PMTCT bulan ini
PMTCT
LAMPIRAN

PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK
(PMTCT)
UPK : ............................................................................
Provinsi : ............................................................................ Tahun : ...................................................
KELOMPOK UMUR (PEREMPUAN) KELOMPOK RISIKO

No. IbU HAMIL
< 15 15-19 20-24 25-49 >50 Jml WPS IDU Lain2
1 Jumlah Ibu Hamil HIV positif mendapatkan pelayanan PMTCT

2 Jumlah Ibu Hamil dengan HIV positif menerima Profilaksis ARV
3 Jumlah Ibu Hamil dengan HIV positif yang mendapat Profilaksis Kotrimoksasol
4 Jumlah Ibu Hamil dengan HIV positif bersalin di UPK :
4.1 Ibu Hamil dengan HIV bersalin melalui Seksio sesarea
4.2 Ibu Hamil dengan HIV bersalin spontan per vaginam
PEREMPUAN LAKI-LAKI
No. bAyI - bALITA TOTAL
<1 1-4 Jml <1 1-4 Jml
5 Jumlah bayi lahir hidup dari ibu HIV positif

6 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif diperiksa HIV (PCR)
7 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif diperiksa HIV (PCR), hasil HIV positif
8 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif dan mendapat Profilaksis Kotrimoksasol
9 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif dan mendapat Profilaksis ARV
10 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif mendapat Pengganti Air Susu Ibu (PASI)
11 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif yg mendapat ASI eksklusif
12 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif mendapat PASI & ASI eksklusif
13 Jumlah Balita yang lahir dari ibu HIV positif diperiksa HIV
14 Jumlah Balita yang lahir dari ibu HIV positif diperiksa HIV, hasil HIV positif
……………….., …………………………...…………………………….
………………………………………………………
NIP/NRPTT. …………………………………
LAMPIRAN

(PMTCT)

Provinsi : ............................................................................ Tahun : ...................................................

No. IbU HAMIL
< 15 15-19 20-24 25-49 >50 Jml WPS IDU Lain2

PEREMPUAN LAKI-LAKI
<1 1-4 Jml <1 1-4 Jml


Jumlah seluruh layanan PMTCT :
Jumlah layanan PMTCT melapor bulan laporan : %
Jumlah layanan PMTCT melapor tepat waktu bulan laporan : % ……………….., …………………………...…………………………….
Kepala Dinkes Kab/Kota ……………………...................………..
………………………………………………………
NIP. .............…………………………………
LAMPIRAN

(PMTCT)
Bulan : ...................................................
Provinsi : ............................................................................ Tahun : ...................................................

No. IbU HAMIL
< 15 15-19 20-24 25-49 >50 Jml WPS IDU Lain2

PEREMPUAN LAKI-LAKI
<1 1-4 Jml <1 1-4 Jml


Jumlah seluruh layanan PMTCT :
Jumlah layanan PMTCT melapor bulan laporan : %
Jumlah layanan PMTCT melapor tepat waktu bulan laporan : % ……………….., …………………………...…………………………….
Kepala Dinkes Provinsi ……………………..................................….
………………………………………………………
NIP. .............…………………………………
LAMPIRAN
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN BULANAN PMTCT

Provinsi Jelas
Bulan Jelas
Tahun Jelas
1 Jumlah Ibu Hamil HIV positif mendapatkan Diisi dengan jumlah Bumil HIV positif mendapatkan pelayanan
pelayanan PMTCT antenatal untuk PMTCT pada bulan ini
2 Jumlah Ibu Hamil dengan HIV positif Diisi dengan jumlah Bumil dengan HIV positif yang menerima
menerima Profilaksis ARV proplaksis ARV bulan ini
3 Jumlah Ibu Hamil dengan HIV positif yang Diisi dengan jumlah Bumil dengan HIV positif yang mendapat
mendapat Profilaksis Kotrimoksasol profilaksis Kotrimoksasol bulan ini
4 Jumlah Ibu Hamil dengan HIV positif bersalin
di UPK :
4.1 Ibu Hamil dengan HIV bersalin melalui Diisi dengan jumlah Bumil dengan HIV yang bersalin di pelayanan
Seksio sesarea kesehatan melalui Seksio sesarea bulan ini
4.2 Ibu Hamil dengan HIV bersalin spontan Diisi dengan jumlah Bumil dengan HIV yang bersalin di pelayanan
per vaginam kesehatan melalui per vaginam spontan bulan ini
5 Jumlah bayi lahir hidup dari ibu HIV positif Diisi dengan jumlah bayi yang lahir hidup dari Ibu dengan HIV
positif bulan ini
6 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif diperiksa Diisi dengan jumlah bayi yang lahir dari ibu dengan HIV dan
HIV (PCR) dilakukan pemeriksaan HIV dengan PCR bulan ini
7 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif diperiksa Diisi dengan jumlah bayi yang lahir dari ibu dengan HIV positif dan
HIV (PCR) hasil HIV positif dilakukan pemeriksaan HIV dengan PCR dan hasilnya positif
bulan ini
8 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif dan Diisi dengan jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif dan mendapat
mendapat Profilaksis Kotrimoksasol propilaksis kotrimoksasol (sebagai profilkasis terhadap Infeksi
Oportunistik) bulan ini
9 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif dan Diisi dengan jumlah bayi yang lahir dari Ibu dengan HIV positif dan
mendapat Profilaksis ARV mendapat profilaksis ARV bulan ini
10 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positfi mendapat Diisi dengan jumlah bayi yang lahir dari Ibu dengan HIV positif yang
Pengganti Air Susu Ibu (PASI) mendapat Pengganti Air Susu Ibu (PASI) bulan ini
11 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif yang Diisi dengan jumlah bayi yang lahir dari Ibu dengan HIV positif yang
mendapat ASI eksklusif mendapat ASI eksklusif selama 6 bulan bulan ini
12 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif mendapat Diisi dengan jumlah bayi yang lahir dari Ibu dengan HIV positif yang
PASI & ASI eksklusif mendapat PASI dan ASI eksklusif bulan ini
13 Jumlah Balita yang lahir dari ibu HIV positif Diisi dengan jumlah Balita yg lahir dari ibu HIV positif dan Balita
diperiksa HIV tersebut diperiksa HIV bulan ini
14 Jumlah Balita yang lahir dari ibu HIV positif Diisi dengan jumlah Balita yg lahir dari ibu HIV positif dan Balita
diperiksa HIV, hasil HIV positif tersebut diperiksa HIV dengan hasil pemeriksaan HIV positif
bulan ini
LAMPIRAN
LAPORAN BULANAN HA-UPK/UTD-5A

DARAH DONOR UTD
UPK/UTD : ............................................................................
Provinsi : ............................................................................ Tahun : ...................................................
No. VARIAbEL JUMLAH

1 Jumlah darah donor/donasi yang diterima
2 Jumlah darah donor/donasi yang di tes sifilis
3 Jumlah darah donor/donasi sifilis positif
4 Jumlah darah donor/donasi yang di tapis HIV
5 Jumlah darah donor/donasi HIV reaktif
……………….., …………………………...…………………………….
………………………………………………………
NIP/NRPTT. …………………………………
LAMPIRAN
LAPORAN BULANAN HA-KAb/KOTA-5A

DARAH DONOR UTD

Provinsi : ............................................................................ Tahun : ...................................................
No. VARIAbEL JUMLAH


Jumlah seluruh layanan UTD PMI dan UTD RS :
Jumlah layanan darah UTD PMI dan UTD RS melapor bulan laporan : %
Jumlah layanan darah UTD PMI dan UTD RS melapor tepat waktu bulan laporan : %
……………….., …………………………...…………………………….
………………………………………………………
NIP. ..........…………………………………
LAMPIRAN
LAPORAN BULANAN HA-PROV-5A

DARAH DONOR UTD
Bulan : ...................................................
Provinsi : ............................................................................ Tahun : ...................................................
No. VARIAbEL JUMLAH


Jumlah seluruh layanan UTD PMI dan UTD RS :
Jumlah layanan darah UTD PMI dan UTD RS melapor bulan laporan : %
Jumlah layanan darah UTD PMI dan UTD RS melapor tepat waktu bulan laporan : %
……………….., …………………………...…………………………….
Kepala Dinkes Provinsi ……………………...................………..
………………………………………………………
NIP. ..........…………………………………
LAMPIRAN
LAPORAN SEMESTER HA-UPK/UTDP-5b

DARAH DONOR UTD PUSAT ATAU BALAI LABKESDA
Semester : I/II *)
UPK/UTD : ............................................................................ Tahun :...................................................
No. NAMA UTD JUMLAH DONASI JUMLAH yANG JUMLAH IR JUMLAH RR

DIPERIKSA HIV
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
……………….., …………………………...…………………………….
………………………………………………………
NIP. ..........…………………………………
LAMPIRAN
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN BULANAN DARAH DONOR UTD

Unit Pelayanan Kesehatan (UPK)/Unit Diisi dengan nama UTD PMI atau RS yang melaksanakan
Transfusi Darah darah donor
Provinsi Jelas
Bulan Jelas
Tahun Jelas
1 Jumlah darah donor/donasi yang diterima Diisi dengan jumlah darah donor yang diterima/diambil oleh UTD
PMI atau RS
2 Jumlah darah donor/donasi yang di tes sifilis Diisi dengan jumlah darah donor/donasi yang dites sifilis dengan
1 kali pemeriksaan
3 Jumlah darah donor/donasi sifilis positif Diisi dengan jumlah darah donor yang dites sifilis dan hasilnya
positif sifilis
4 Jumlah darah donor/donasi yang di tapis HIV Diisi dengan jumlah darah donor/donasi yang d tapis HIV
5 Jumlah darah donor/donasi HIV reaktif Diisi dengan jumlah darah donor yang dtapis HIV dan hasilnya
reaktif atau (+) dengan 1 kali pemeriksaan
Catatan :
* Sampel darah donor yang pada pemeriksaan di UTD daerah /cabang PMI atau RS ditemukan reaktif (Initial Reaktif/IR),
maka sampelnya dikirim ke laboratorium di tingkat yang lebih tinggi kemampuan uji saringnya yaitu UTD Pusat atau
Laboratorium Kesehatan Daerah untuk diperiksa kembali sesuai dengan strategi II (dua) WHO untuk surveilans
* Laporan ditujukan ke UTDP - PMI dan Dinas Kesehatan setempat
LAMPIRAN
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN SEMESTER DARAH DONOR UTD PUSAT ATAU
BALAI LABKESDA

Unit Pelayanan Kesehatan (UPK)/Unit Diisi dengan nama UPK Balai Laboratorium Kesehatan Daerah
Transfusi Darah Propinsi atau UTD Pusat
Semester I/II Coret salah satu apakah untuk laporan semester I/II
1 UTD Diisi dengan Unit transfusi darah PMI atau rumah sakit yang
mengirimkan sampel ke UTD Pusat atau Balai Labkesda
2 Jumlah donasi Diisi dengan jumlah darah donor/donasi yang diterima oleh UTD
PMI atau RS selama 1 semester
3 Jumlah yang diperiksa HIV Diisi dengan jumlah darah donor/donasi yang diperiksa HIV oleh
UTD PMI atau RS selama 1 semester
4 Jumlah Initial Reactive (IR) Diisi dengan jumlah darah donor/donasi yang ditapis HIV (strategi I)
dan hasilnya initial reactive (+)
5 Jumlah Repeat Reactive (RR) Diisi dengan jumlah darah donor yang hasilnya positif (+) baik pada
pemeriksaan I dan II (strategi II)
Catatan :
* Laporan ditujukan ke UTDP - PMI dan ke Dirjen PP & PL cq, Subdit AIDS & PMS Dit P2ML
LAMPIRAN

PENGGUNA NARKOTIKA SUNTIK (PENASUN) YANG MENGIKUTI
LAYANAN JARUM SUNTIK STERIL (LJSS)
UPK : ............................................................................
Provinsi : ............................................................................ Tahun : ...................................................
LAKI-LAKI PEREMPUAN
No. VARIAbEL TOTAL
< 15 15-19 20-24 25-49 >50 Jml < 15 15-19 20-24 25-49 >50 Jml
1 Jumlah PENASUN peserta program LJSS baru bulan ini

2 Jumlah PENASUN yang masih aktif mengikuti Program LJSS sampai
dengan akhir bulan ini
3 Jumlah alat suntik / jarum yang didistribusikan pada PENASUN
4 Jumlah kondom yang didistribusikan pada PENASUN
……………….., …………………………...…………………………….
………………………………………………………
NIP/NRPTT. …………………………………
LAMPIRAN


Provinsi : ............................................................................ Tahun : ...................................................
LAKI-LAKI PEREMPUAN
No. VARIAbEL TOTAL
< 15 15-19 20-24 25-49 >50 Jml < 15 15-19 20-24 25-49 >50 Jml


Jumlah seluruh layanan LJSS :
Jumlah layanan LJSS melapor bulan laporan : %
Jumlah layanan LJSS melapor tepat waktu bulan laporan : %
……………….., …………………………...…………………………….
………………………………………………………
NIP. ..........…………………………………
LAMPIRAN

Bulan : ...................................................
Provinsi : ............................................................................ Tahun : ...................................................
LAKI-LAKI PEREMPUAN
No. VARIAbEL TOTAL
< 15 15-19 20-24 25-49 >50 Jml < 15 15-19 20-24 25-49 >50 Jml


Jumlah seluruh layanan LJSS :
Jumlah layanan LJSS melapor bulan laporan : %
Jumlah layanan LJSS melapor tepat waktu bulan laporan : %
……………….., …………………………...…………………………….
Kepala Dinkes Provinsi ……………...………...................………..
………………………………………………………
NIP. ..........…………………………………
LAMPIRAN
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN BULANAN PENGGUNA NARKOTIKA SUNTIK (PENASUN)
YANG MENGIKUTI LAYANAN JARUM SUNTIK STERIL (LJSS)

Unit Pelayanan Kesehatan (UPK) Diisi dengan nama UPK yang memberi layananLJSS
Provinsi Jelas
Bulan Jelas
Tahun Jelas
1 Jumlah PENASUN peserta program LJSS Diisi dengan jumlah PENASUN baru peserta program LJSS
baru bulan ini bulan ini
Total penasun dalam satu tahun adalah penjumlahan seluruh
penasun peserta program LJSS baru selama 12 bulan
2 Jumlah PENASUN yang masih aktif mengikuti Diisi dengan seluruh PENASUN peserta program LJSS yang
Program LJSS sampai dengan akhir bulan ini datang ke layanan dalam bulan ini
3 Jumlah alat suntik / jarum yang didistribusikan Diisi dengan jumlah alat suntik / jarum yang didistribusikan pada
pada PENASUN PENASUN bulan ini
4 Jumlah kondom yang didistribusikan pada Diisi dengan jumlah kondom yang didistribusikan pada PENASUN
PENASUN bulan ini.
LAMPIRAN

LAYANAN METADON
UPK : ............................................................................
Provinsi : ............................................................................ Tahun : ...................................................
LAKI-LAKI PEREMPUAN
No. VARIAbEL TOTAL
< 15 15-19 20-24 25-49 >50 Jml < 15 15-19 20-24 25-49 >50 Jml
1 Jumlah klien baru program Metadon bulan ini

2 Jumlah warga binaan yang mendapat terapi rumatan Metadon bulan ini
3 Jumlah klien rujuk masuk
4 Jumlah klien rujuk keluar
5 Jumlah klien pernah "drop out" bulan ini
6 Jumlah klien metadon yang masih aktif mengikuti Program metadon
sampai dengan akhir bulan ini
……………….., …………………………...…………………………….
………………………………………………………
NIP/NRPTT. …………………………………
LAMPIRAN

LAYANAN METADON

Provinsi : ............................................................................ Tahun : ...................................................
LAKI-LAKI PEREMPUAN
No. VARIAbEL TOTAL
< 15 15-19 20-24 25-49 >50 Jml < 15 15-19 20-24 25-49 >50 Jml


Jumlah seluruh layanan metadon :
Jumlah layanan metadon melapor bulan laporan : %
Jumlah layanan metadon melapor tepat waktu bulan laporan : %
……………….., …………………………...…………………………….
………………………………………………………
NIP. …….............……………………………
LAMPIRAN

LAYANAN METADON
Bulan : ...................................................
Provinsi : ............................................................................ Tahun : ...................................................
LAKI-LAKI PEREMPUAN
No. VARIAbEL TOTAL
< 15 15-19 20-24 25-49 >50 Jml < 15 15-19 20-24 25-49 >50 Jml


Jumlah seluruh layanan metadon :
Jumlah layanan metadon melapor bulan laporan : %
Jumlah layanan metadon melapor tepat waktu bulan laporan : %
……………….., …………………………...…………………………….
Kepala Dinkes Provinsi ……………………...................………..
………………………………………………………
NIP. …….............……………………………
LAMPIRAN
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN BULANAN PENGGUNA NARKOTIKA SUNTIK (PENASUN)
YANG MENGIKUTI LAYANAN METADON

Provinsi Jelas
Bulan Jelas
ahun Jelas
1 Jumlah klien baru program Metadon bulan ini Diisi dengan jumlah klien baru program Metadon bulan ini
Total peserta program metadon dalam satu tahun adalah
penjumlahan seluruh klien baru peserta program metadon selama
12 bulan
2 Jumlah warga binaan yang mendapat terapi Diisi dengan jumlah warga binaan yang mendapat terapi rumatan
rumatan Metadon bulan ini Metadon bulan ini
3 Jumlah klien rujuk masuk Diisi dengan klien yang rujuk masuk bulan ini
4 Jumlah klien rujuk keluar Diisi dengan klien yang rujuk keluar bulan ini
5 Jumlah klien pernah "drop out" bulan ini Diisi dengan klien pernah "drop out" bulan ini
6 Jumlah klien metadon yang masih aktif Diisi dengan seluruh klien peserta program metadon yang datang
mengikuti program metadon sampai dengan ke layanan dalam bulan ini
akhir bulan ini
LAMPIRAN
LAPORAN BULANAN
HA-UPK-8A
PERAWATAN HIV DAN ART
UPK : ............................................................................ Lembar 1 - laporan bulanan ART
Kabupaten/Kota : ............................................................................
Provinsi : ............................................................................
LAKI-LAKI PEREMPUAN
No. VARIAbEL TOTAL
< 1 1-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml < 1 1-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml
1 Masuk dalam perawatan HIV
1.1 Jumlah kumulatif orang yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan lalu
1.2 Jumlah orang baru yang masuk perawatan HIV selama bulan ini
1.3 Jumlah kumulatif orang yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan ini
1.4 Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan lalu
1.5 Jumlah ibu hamil baru yang masuk perawatan HIV selama bulan ini
1.6 Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan ini
2 Memenuhi syarat secara medis untuk ART
2.1 Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan lalu
2.2 Jumlah orang baru yang memenuhi syarat untuk ART selama bulan ini
2.3 Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan ini
2.4 Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART tetapi belum memulai
ART s/d akhir bulan ini
2.5 Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan lalu
2.6 Jumlah ibu hamil baru yang memenuhi syarat untuk ART selama bulan ini
2.7 Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan ini
2.8 Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART tetapi belum memulai
3 Masuk dengan ART
3.1 Jumlah kumulatif orang yang pernah memulai ART s/d akhir bulan lalu
3.2 Jumlah orang baru yang memulai ART selama bulan ini
3.3 Jumlah orang dengan ART yang dirujuk masuk bulan ini
3.4 Jumlah kumulatif orang yang pernah memulai ART s/d akhir bulan ini
3.5 Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah memulai ART s/d akhir bulan lalu
3.6 Jumlah ibu hamil baru yang memulai ART selama bulan ini
3.7 Jumlah ibu hamil dengan ART yang dirujuk masuk bulan ini
3.8 Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah memulai ART s/d akhir bulan ini
4 Dampak ART
4.1 Jumlah kumulatif yang dilaporkan meninggal dunia s/d akhir bulan ini
4.2 Jumlah kumulatif yang pasti menghentikan ART s/d akhir bulan ini
4.3 Jumlah kumulatif yang tidak hadir dan lolos follow-up > 3 bulan s/d akhir bulan ini
4.4 Jumlah kumulatif yang dirujuk keluar dengan ART s/d akhir bulan ini
4.5 Jumlah kumulatif orang dengan ART s/d akhir bulan ini
4.5.1. Diantara mereka, jumlah yang masih dengan rejimen lini ke-1 orisinal
4.5.2. Jumlah yang substitusi dalam rejimen lini ke-1
4.5.3. Jumlah Switch ke rejimen lini ke-2
4.6 Jumlah kumulatif ibu hamil yang dilaporkan meninggal dunia s/d akhir bulan ini
4.7 Jumlah kumulatif ibu hamil yang pasti menghentikan ART s/d akhir bulan ini
4.8 Jumlah kumulatif ibu hamil yang tidak hadir dan lolos follow-up > 3 bulan s/d
akhir bulan ini
4.9 Jumlah kumulatif ibu hamil yang dirujuk keluar dengan ART s/d akhir bulan ini
4.10 Jumlah kumulatif ibu hamil dengan ART s/d akhir bulan ini
5 ADHERENCE PENGObATAN
5.1 Jumlah pasien yang dinilai adherence selama bulan ini
5.2 Dari yang dinilai adherencenya, derajat adherence pada akhir bulan ini :
5.2.1. < 3 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari (> 95%)
5.2.2. 3 - 12 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari (80-85%)
5.2.3. > 12 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari (< 80%)
6 KOINFEKSI Tb-HIV
6.1 Jumlah kumulatif orang dengan koinfeksi TB-HIV s/d akhir bulan lalu
6.2 Jumlah kasus baru orang dengan koinfeksi TB-HIV selama bulan ini
6.3 Jumlah kumulatif orang dengan koinfeksi TB-HIV s/d akhir bulan ini
6.4 Jumlah kasus baru orang yang pernah masuk perawatan HIV dan diskrining TB
6.5 Jumlah kasus baru orang dengan koinfeksi TB-HIV dan mendapatkan terapi TB
dan ARV selama bulan ini
7 PROFILAKSIS KOTRIMOKSAZOL
7.1 Jumlah kumulatif orang dengan profilaksis kotrimoksazol s/d akhir bulan lalu
7.2 Jumlah kasus baru yang mendapat profilaksis kotrimoksazol selama bulan ini
7.3 Jumlah kumulatif orang dengan profilaksis kotrimoksazol s/d akhir bulan ini
7.4 Jumlah kumulatif ibu hamil dengan profilaksis kotrimoksazol s/d akhir bulan lalu
7.5 Jumlah kasus baru ibu hamil yang mendapat profilaksis kotrimoksazol selama bulan ini
7.6 Jumlah kumulatif ibu hamil dengan profilaksis kotrimoksazol s/d akhir bulan ini
……………….., …………………………...…………………………….
Pimpinan/Kepala/Direktur UPK ……………………...................………..
………………………………………………………
NIP/NRPTT. …………………………………
LAMPIRAN
LAPORAN BULANAN
HA-KAb/KOTA-8A
Lembar 1 - laporan bulanan ART
Kabupaten/Kota : ............................................................................
Provinsi : ............................................................................
LAKI-LAKI PEREMPUAN
No. VARIAbEL TOTAL
< 1 1-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml < 1 1-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml
3 Masuk dengan ART
4 Dampak ART
akhir bulan ini
6 KOINFEKSI Tb-HIV
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan ) ……………….., …………………………...…………………………….

Jumlah seluruh layanan ART : Kepala Dinkes Kab/Kota ……………………...................………..
Jumlah layanan ART melapor bulan laporan : %
Jumlah layanan ART melapor tepat waktu bulan laporan : % Tanda tangan dan cap
………………………………………………………
NIP. ……........……………………………
LAMPIRAN
LAPORAN BULANAN
HA-PROV-8A
Provinsi : ............................................................................
LAKI-LAKI PEREMPUAN
No. VARIAbEL TOTAL
< 1 1-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml < 1 1-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml
3 Masuk dengan ART
4 Dampak ART
akhir bulan ini
6 KOINFEKSI Tb-HIV
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan ) ……………….., …………………………...…………………………….

Jumlah seluruh layanan ART : Kepala Dinkes Provinsi ……………………...................…….....…..
Jumlah layanan ART melapor tepat waktu bulan laporan : % Tanda tangan dan cap
………………………………………………………
NIP. ……........……………………………
LAMPIRAN
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN BULANAN PERAWATAN HIV DAN ART

Unit Pelayanan Kesehatan (UPK) Diisi dengan nama UPK yang memberikan pelayanan ART
Provinsi Jelas
Bulan Jelas
Tahun Jelas
1. Masuk dalam perawatan HIV
1.1 Jumlah kumulatif orang yang pernah Diisi dengan jumlah kumulatif orang dengan HIV positif (termasuk
masuk perawatan HIV s/d akhir bulan lalu ibu hamil) yang pernah masuk dan berkunjung ke klinik ART
sejak klinik ART dibuka hingga pada akhir bulan lalu. Data ini
dapat diperoleh dari Register Pra-ART.
Angkanya sama dengan variabel 1.3 bulan sebelumnya (jumlah
kumulatif orang yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan).
Miisalnya, untuk Januari 2008, ambil angka dari variabel 1.3 dari
laporan Desember 2007.
1.2 Jumlah orang baru yang masuk Diisi dengan jumlah orang baru dengan HIV positif (termasuk ibu
perawatan HIV selama bulan ini hamil) yang masuk ke klinik ART pada bulan tersebut.
Periksa Register Pra-ART bagi mereka yang mempunyai tanggal
kunjungan pertama dalam bulan berjalan.
Karena pasien dicatat secara kronologis, kita hanya akan
mendapatkan halaman terakhir untuk memeriksa.
Sebagai contoh, dalam laporan Januari 2008, hal tersebut adalah
semua pasien (termasuk ibu hamil) yang mempunyai tanggal
kunjungan pertama antara 1 dan 31 Januari 2008.
1.3 Jumlah kumulatif orang yang pernah Diisi dengan jumlah kumulatif orang dengan HIV positif (termasuk
masuk perawatan HIV s/d akhir bulan ini ibu hamil) yang pernah masuk perawatan HIV dari sejak klinik
ART dibuka hingga bulan laporan di buat.
Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 1.1+ 1.2.
Angka ini akan dilaporkan lagi pada laporan bulan mendatang
pada bagian 1.1.
1.4 Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah Diisi dengan jumlah kumulatif ibu hamil dengan HIV positif yang
masuk perawatan HIV s/d akhir bulan lalu pernah masuk dan berkunjung ke klinik ART sejakklinik ART
dibuka hingga pada akhir bulan lalu. Data ini dapat diperoleh dari
Register Pra-ART.
kumulatif ibu hamil yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan).
Miisalnya, untuk Januari 2008, ambil angka dari variabel 1.6 dari
1.5 Jumlah ibu hamil baru yang masuk Diisi dengan jumlah ibu hamil baru dengan HIV positif yang masuk
perawatan HIV selama bulan ini ke klinik ART pada bulan tersebut.
Periksa Register Pra-ART bagi mereka yang mempunyai tanggal
kunjungan pertama dalam bulan berjalan.
Karena pasien dicatat secara kronologis, kita hanya akan
mendapatkan halaman terakhir untuk memeriksa.
Sebagai contoh, dalam laporan Januari 2008, hal tersebut adalah
semua ibu hamil yang mempunyai tanggal kunjungan pertama
antara 1 dan 31 Januari 2008.
masuk perawatan HIV s/d akhir bulan ini pernah masuk perawatan HIV dari sejak klinik ART dibuka hingga
bulan laporan di buat.
Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 1.4+ 1.5.
pada bagian 1.4.
LAMPIRAN

2. Memenuhi syarat secara medis untuk ART
2.1 Jumlah kumulatif orang yang memenuhi Diisi dengan jumlah kumulatif orang (termasuk ibu hamil) dengan
syarat untuk ART s/d akhir bulan lalu HIV positif yang pernah masuk perawatan HIV dan telah memenuhi
syarat untuk mendapatkan ART sejak klinik ART dibuka sampai
akhir bulan lalu.
kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan ini).
Contoh: Untuk Januari 2008 mengambil angka variabel 2.3 dari
2.2 Jumlah orang baru yang memenuhi Diisi dengan jumlah orang (termasuk ibu hamil) dengan HIV positif
syarat untuk ART selama bulan ini yang pernah masuk perawatan HIV dan dinyatakan oleh dokter
memenuhi syarat untuk mendapatkan ART selama bulan ini.
Informasi ini terdapat pada register pra-ART, dengan memeriksa
‘tanggal memenuhi syarat secara medis untuk ART’. Hitung jumlah
pasien yang tanggal memenuhi syarat secara medisnya adalah
selama bulan pelaporan.
Contoh: untuk laporan Januari 08, adalah semua pasien yang
tanggal memenuhi syaratnya antara tanggal 1- 31 Januari 2008.
Perhatikan bahwa anda harus cepat memeriksa semua register
pra-ART karena pasien diregister menurut tanggal kunjungan
pertama dan bukan menurut tanggal memenuhi syarat ART. Artinya
pasien lama yang masuk perawatan HIV 1 tahun lalu dengan
stadium rendah mungkin sekarang memenuhi syarat karena
evolusi klinis. Pasien akan terdapat pada halaman pertama register.
Untuk memudahkan penghitungan setiap bulan, sekali pernah
menghitung pasien memenuhi syarat selama 1 bulan, berilah tanda
x dalam sel yang sesuai dengan tanggal memenuhi syarat.
Sehingga pada waktu mendatang secara cepat akan diketahui
bahwa pasien tidak dilaporkan sebagai memenuhi syarat.
2.3 Jumlah kumulatif orang yang memenuhi Diisi dengan jumlah orang (termasuk ibu hamil) dengan HIV positif
syarat untuk ART s/d akhir bulan ini yang pernah masuk perawatan HIV dan dinyatakan oleh dokter
memenuhi syarat untuk mendapatkan ART dari awal klinik ART
dibuka sampai dengan akhir bulan ini.
Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 2.1+ 2..2
Angka ini juga akan dilaporkan pada laporan bulan berikutnya
bagian 2.1
2.4 Jumlah kumulatif orang yang memenuhi Diisi dengan jumlah orang (termasuk ibu hamil) dengan HIV positif
syarat untuk ART tetapi belum memulai yang pernah masuk perawatan HIV dan dinyatakan oleh dokter
ART s/d akhir bulan ini memenuhi syarat untuk mendapatkan ART dari awal klinik ART
dibuka sampai dengan akhir bulan ini namun belum diberikan ARV.
Hal ini mungkin terjadi karena (1) belum ada pengawas minum obat;
(2) ODHA dengan TB, dll
2.5 Jumlah kumulatif ibu hamil yang Diisi dengan jumlah kumulatif ibu hamil dengan HIV positif yang
memenuhi syarat untuk ART s/d akhir pernah masuk perawatan HIV dan telah memenuhi syarat untuk
bulan lalu mendapatkan ART sejak klinik ART dibuka sampai akhir bulan lalu.
kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir
bulan ini).
Contoh: Untuk Januari 2008 mengambil angka variabel 2.7 dari
2.6 Jumlah ibu hamil baru yang memenuhi Diisi dengan jumlah ibu hamil dengan HIV positif yang pernah
syarat untuk ART selama bulan ini masuk perawatan HIV dan dinyatakan oleh dokter memenuhi syarat
untuk mendapatkan ART selama bulan ini.
Informasi ini terdapat pada register pra-ART, dengan memeriksa
‘tanggal memenuhi syarat secara medis untuk ART’. Hitung jumlah
ibu hamil yang tanggal memenuhi syarat secara medisnya adalah
selama bulan pelaporan.
Contoh: untuk laporan Januari 08, adalah semua ibu hamil yang
tanggal memenuhi syaratnya antara tanggal 1- 31 Januari 2008.
LAMPIRAN

Perhatikan bahwa anda harus cepat memeriksa semua register
pra-ART karena pasien diregister menurut tanggal kunjungan
pertama dan bukan menurut tanggal memenuhi syarat ART. Artinya
pasien lama yang masuk perawatan HIV 1 tahun lalu dengan
stadium rendah mungkin sekarang memenuhi syarat karena
evolusi klinis. Pasien akan terdapat pada halaman pertama register.
menghitung pasien memenuhi syarat selama 1 bulan, berilah tanda
x dalam sel yang sesuai dengan tanggal memenuhi syarat.
Sehingga pada waktu mendatang secara cepat akan diketahui
bahwa pasien tidak dilaporkan sebagai memenuhi syarat.
2.7 Jumlah kumulatif ibu hamil yang Diisi dengan jumlah ibu hamil dengan HIV positif yang pernah
memenuhi syarat untuk ART s/d akhir masuk perawatan HIV dan dinyatakan oleh dokter memenuhi
bulan ini syarat untuk mendapatkan ART dari awal klinik ART dibuka sampai
dengan akhir bulan ini.
Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 2.5+ 2..6
Angka ini juga akan dilaporkan pada laporan bulan berikutnya
bagian 2.5
2.8 Jumlah kumulatif ibu hamil yang Diisi dengan jumlah ibu hamil dengan HIV positif yang pernah
memenuhi syarat untuk ART tetapi belum masuk perawatan HIV dan dinyatakan oleh dokter memenuhi
memulai ART s/d akhir bulan ini syarat untuk mendapatkan ART dari awal klinik ART dibuka sampai
dengan akhir bulan ini namun belum diberikan ARV.
Hal ini mungkin terjadi karena (1) belum ada pengawas minum obat;
(2) ODHA dengan TB, dll
3 Masuk dengan ART
3.1 Jumlah kumulatif orang yang pernah Diisi dengan jumlah orang (termasuk ibu hamil) dengan HIV positif
memulai ART s/d akhir bulan lalu yang pernah masuk perawatan HIV dan dinyatakan oleh dokter
memenuhi syarat untuk mendapatkan ART dan pernah
mendapatkan ART dari awal klinik ART dibuka sampai dengan
akhir bulan lalu.
kumulatif orang yang pernah memulai ART s/d akhir bulan).
Contoh: Untuk Januari 2008 ambil angka 3.4 dari laporan
Desember 2007.
3.2 Jumlah orang baru yang memulai ART Diisi dengan jumlah orang (termasuk ibu hamil) dengan HIV positif
selama bulan ini yang pernah masuk perawatan HIV dan dinyatakan oleh dokter
memenuhi syarat untuk mendapatkan ART dan pernah
mendapatkan ART selama bulan pelaporan.
Informasi ini terdapat pada register ART, dengan memeriksa
‘tanggal mulai ART’. Hitung jumlah pasien yang tanggal mulai
ARTnya adalah selama bulan pelaporan. Contoh: untuk laporan
Januari 2008, adalah semua pasien yang tanggal ARTnya antara
1 dan 31 Januari 2008.
Pada register ART, karena pasien dicatat secara kronologis, kita
hanya akan mendapatkan halaman terakhir untuk memeriksa.
Periksa kembali informasi ini dengan register Pra-ART, kolom
tanggal mulai ART, untuk memeriksa bahwa kedua register telah
diperbaharui.
3.3 Jumlah orang dengan ART yang dirujuk Diisi dengan jumlah orang (termasuk ibu hamil) dengan HIV positif
masuk bulan ini yang telah mendapatkan ART masuk dari RS/fasilitas kesehatan
lain ke RS/fasilitas kesehatan pelapor dan diberikan ART.
Hitung jumlah pasien yang dirujuk masuk dengan ART yang
tercatat. Periksalah semua register.
3.4 Jumlah kumulatif orang yang pernah Diisi dengan jumlah kumulatif orang (termasuk ibu hamil) dengan
memulai ART s/d akhir bulan ini HIV positif yang pernah menggunakan ARV dari awal klinik ART
dibuka hingga akhir bulan pelaporan ini.
Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 3.1+ 3.2 + 3.3.
pada bagian 3.1
LAMPIRAN

3.5 Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah Diisi dengan jumlah ibu hamil dengan HIV positif yang pernah
memulai ART s/d akhir bulan lalu masuk perawatan HIV dan dinyatakan oleh dokter memenuhi syarat
untuk mendapatkan ART dan pernah mendapatkan ART dari awal
klinik ART dibuka sampai dengan akhir bulan lalu.
kumulatif orang yang pernah memulai ART s/d akhir bulan).
Contoh: Untuk Januari 2008 ambil angka 3.8 dari laporan
Desember 2007.
3.6 Jumlah ibu hamil baru yang memulai Diisi dengan jumlah ibu hamil dengan HIV positif yang pernah
ART selama bulan ini masuk perawatan HIV dan dinyatakan oleh dokter memenuhi syarat
untuk mendapatkan ART dan pernah mendapatkan ART selama
bulan pelaporan.
Informasi ini terdapat pada register ART, dengan memeriksa
‘tanggal mulai ART’. Hitung jumlah pasien yang tanggal mulai
ARTnya adalah selama bulan pelaporan. Contoh: untuk laporan
1 dan 31 Januari 2008.
Pada register ART, karena pasien dicatat secara kronologis, kita
hanya akan mendapatkan halamam terakhir untuk memeriksa.
Periksa kembali informasi ini dengan register Pra-ART, kolom
tanggal mulai ART, untuk memeriksa bahwa kedua register telah
diperbaharui.
3.7 Jumlah ibu hamil dengan ART yang Diisi dengan jumlah ibu hamil dengan HIV positif yang telah
dirujuk masuk bulan ini mendapatkan ART masuk dari RS/fasilitas kesehatan lain ke
RS/fasilitas kesehatan pelapor dan diberikan ART.
Hitung jumlah ibu hamil yang dirujuk masuk dengan ART yang
tercatat. Periksalah semua register.
memulai ART s/d akhir bulan ini pernah menggunakan ARV dari awal klinik ART dibuka hingga akhir
bulan pelaporan ini.
Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 3.5+ 3.6 + 3.7.
pada bagian 3.4
4 Dampak ART
4.1 Jumlah kumulatif yang dilaporkan Diisi dengan jumlah kumulatif orang (termasuk ibu hamil) dengan
meninggal dunia s/d akhir bulan ini HIV positif yang telah menggunakan ARV meninggal dunia dari
awal klinik ART dibuka hingga akhir bulan pelaporan.
Hitung jumlah kematian yang tercatat. Periksalah register ART.
Hati-hati, informasi ini tidak selalu terdapat pada waktu pelaporan.
Mungkin kita diberitahu beberapa bulan berikutnya, bahwa pasien
yang tidak datang telah meninggal dunia beberapa minggu setelah
kunjungan terakhirnya. Dengan informasi ini, pasien sudah tidak
dianggap sebagai lolos dari follow-up tetapi meninggal dunia.
Oleh karena itu perlu memeriksa semua register setiap bulan untuk
laporan baru kematian.
menghitung pasien meninggal dunia, berilah tanda x dalam sel
yang sesuai dengan tanggal kematiannya. Sehingga pada waktu
mendatang secara cepat akan diketahui bahwa pasien tidak
dilaporkan sebagai meninggal dunia.
Tambahkan angka ini kepada jumlah kumulatif yang dilaporkan
pada bulan sebelumnya pada 4.1.
4.2 Jumlah kumulatif yang pasti Diisi dengan jumlah kumulatif orang (termasuk ibu hamil) dengan
menghentikan ART s/d akhir bulan ini HIV positif yang telah menggunakan ARV dan atas permintaan
dokter menghentikan pengobatan ART. Hal ini mungkin terjadi
karena (1) Pasien menderita TB; (2) pasien hamil, dll.
Hitung jumlah yang berhenti ART secara pasti yang tercatat.
Periksalah register ART, yaitu semua pasien yang tidak dilaporkan
meninggal dunia (tidak ada tanggal kematian) yang secara pasti
menghentikan ART selama satu kunjungan.
LAMPIRAN

menghitung pasien berhenti, berilah tanda x dalam sel yang sesuai
dengan tanggal berhentinya. Sehingga pada waktu mendatang
secara cepat akan diketahui bahwa pasien tidak dilaporkan
sebagai berhenti.
4.3 Jumlah kumulatif yang tidak hadir dan Diisi dengan jumlah kumulatif orang (termasuk ibu hamil) dengan
lolos follw-up > 3 bulan s/d akhir bulan ini HIV positif yang telah menggunakan ARV yang tidak hadir dan lolos
follow-up > 3 bulan berturut-turut tidak berkunjung ke klinik sampai
4.4 Jumlah kumulatif yang dirujuk keluar Diisi dengan jumlah kumulatif orang (termasuk ibu hamil) dengan
dengan ART s/d bulan ini HIV positif yang sudah menggunakan ARV dan dirujuk keluar
dengan ARV dari RS/Fasilitas Kesehatan yang melaporkan ke
RS/Fasilitas kesehatan lain sampai dengan bulan ini
4.5 Jumlah kumulatif orang dengan ART Diisi dengan jumlah kumulatif orang (termasuk ibu hamil) HIV positif
s/d akhir bulan ini dengan ART sampai dengan akhir bulan ini yang benar-benar
mendapat ART berdasarkan Register ART.
Variabel ini dapat diperoleh dengan
perhitungan = 3.4 - 4.1 - 4.2 - 4.3 - 4.4
4.5.1 Di antara mereka, jumlah yang Diisi degan jumlah kumulatif orang (termasuk ibu hamil) dengan HIV
masih dengan rejimen lini ke-1 positif yang tetap menggunakan ARV lini-1 sejak pertama kali
orisinal menggunakan ARV.
Variabel ini diperoleh dengan perhitungan = 4.5 - 4.5.2 - 4.5.3
4.5.2 Jumlah yang substitusi dalam Subsititusi adalah digantinya obat ARV lini-1 original (awal) menjadi
rejimen lini ke-1 jenis obat ARV pada lini yang sama.
Variabel ini diisi dengan jumlah kumulatif orang (termasuk ibu hamil)
dengan HIV positif yang melakukan substitusi obat ARV.
Hitung jumlah yang substitusi dalam rejimen lini-1.
Periksa semua register.
Perhatikan bahwa kolom ‘switch dengan ARV lini-2’ harus kosong
(kecuali pasien ada dalam lini-2 dan harus dihitung pada indikator
di bawah).
Juga perhatikan bahwa kolom ‘akhir folow-up dengan ART’ kosong
(pasien tersebut tidak menerima terapi lagi dan tidak dimasukkan
dalam statistik ini).
menghitung pasien substitusi, berilah tanda x dalam sel yang sesuai
dengan tanggal substitusinya. Sehingga pada waktu mendatang
secara cepat akan diketahui bahwa pasien tidak dilaporkan sebagai
substitusi.
pada bulan sebelumnya pada 4.5.2.
4.5.3 Jumlah switch ke rejimen lini ke-2 Switch adalah digantinya 2 atau 3 jenis obat ARV rejimen lini-1
menjadi lini-2.
Variabel ini diisi dengan jumlah kumulatif orang (termasuk ibu hamil)
dengan HIV positif yang melakukan switch obat ARV.
Hitung jumlah yang switch ke rejimen lini-2. Periksa semua register.
Perhatikan bahwa kolom ‘akhir folow-up dengan ART’ kosong
menghitung pasien switch, berilah tanda x dalam sel yang sesuai
dengan tanggal switchnya. Sehingga pada waktu mendatang
sebagai switch.
LAMPIRAN

4.6 Jumlah kumulatif ibu hamil yang Diisi dengan jumlah kumulatif ibu hamil dengan HIV positif yang
dilaporkan meninggal dunia s/d akhir telah menggunakan ARV meninggal dunia dari awal klinik ART
bulan ini dibuka hingga akhir bulan pelaporan.
Hitung jumlah kematian yang tercatat. Periksalah register ART.
Hati-hati, informasi ini tidak selalu terdapat pada waktu pelaporan.
Mungkin kita diberitahu beberapa bulan berikutnya, bahwa pasien
yang tidak datang telah meninggal dunia beberapa minggu setelah
kunjungan terakhirnya. Dengan informasi ini, pasien sudah tidak
dianggap sebagai lolos dari follow-up tetapi meninggal dunia.
Oleh karena itu perlu memeriksa semua register setiap bulan untuk
laporan baru kematian.
menghitung pasien meninggal dunia, berilah tanda x dalam sel
yang sesuai dengan tanggal kematiannya. Sehingga pada waktu
mendatang secara cepat akan diketahui bahwa pasien tidak
dilaporkan sebagai meninggal dunia.
4.7 Jumlah kumulatif ibu hamil yang pasti Diisi dengan jumlah kumulatif ibu hamil dengan HIV positif yang
menghentikan ART s/d akhir bulan ini telah menggunakan ARV dan atas permintaan dokter menghentikan
pengobatan ART. Hal ini mungkin terjadi karena pasien menderita
TB, dll.
Hitung jumlah yang berhenti ART secara pasti yang tercatat.
Periksalah register ART, yaitu semua pasien yang tidak dilaporkan
meninggal dunia (tidak ada tanggal kematian) yang secara pasti
menghentikan ART selama satu kunjungan.
menghitung pasien berhenti, berilah tanda x dalam sel yang sesuai
dengan tanggal berhentinya. Sehingga pada waktu mendatang
sebagai berhenti.
4.8 Jumlah kumulatif ibu hamil yang tidak Diisi dengan jumlah kumulatif ibu hamil dengan HIV positif yang
hadir dan lolos follow-up > 3 bulan s/d telah menggunakan ARV yang tidak hadir dan lolos follow-up
akhir bulan ini > 3 bulan berturut-turut tidak berkunjung ke klinik sampai dengan
akhir bulan ini
4.9 Jumlah kumulatif ibu hamil yang dirujuk Diisi dengan jumlah kumulatif ibu hamil dengan HIV positif yang
keluar dengan ART s/d bulan ini sudah menggunakan ARV dan dirujuk keluar dengan ARV dari
RS/Fasilitas Kesehatan yang melaporkan ke RS/Fasilitas kesehatan
lain sampai dengan bulan ini
4.10 Jumlah kumulatif ibu hamil dengan ART Diisi dengan jumlah kumulatif ibu hamil HIV positif dengan ART
s/d akhir bulan ini sampai dengan akhir bulan ini yang benar-benar mendapat ART
berdasarkan Register ART.
Variabel ini dapat diperoleh dengan
perhitungan = 3.8 - 4.6 - 4.7 - 4.8 - 4.9
4.10.1 Di antara mereka, jumlah yang Diisi dengan jumlah kumulatif ibu hamil dengan HIV positif yang tetap
masih dengan rejimen lini ke-1 menggunakan ARV lini-1 sejak pertama kali menggunakan ARV.
orisinal Variabel ini diperoleh dengan perhitungan = 4.10 - 4.10.2 - 4.10.3
4.10.2 Jumlah yang substitusi dalam Subsititusi adalah digantinya obat ARV lini-1 original (awal) menjadi
rejimen lini ke-1 jenis obat ARV pada lini yang sama.
Variabel ini diisi dengan jumlah kumulatif ibu hamil dengan HIV
positif yang melakukan substitusi obat ARV.
Hitung jumlah yang substitusi dalam rejimen lini-1.
Periksa semua register.
Perhatikan bahwa kolom ‘switch dengan ARV lini-2’ harus kosong
(kecuali pasien ada dalam lini-2 dan harus dihitung pada indikator
di bawah).
Juga perhatikan bahwa kolom ‘akhir folow-up dengan ART’ kosong
LAMPIRAN

menghitung pasien substitusi, berilah tanda x dalam sel yang sesuai
dengan tanggal substitusinya. Sehingga pada waktu mendatang
sebagai substitusi.
4.10.3 Jumlah switch ke rejimen lini ke-2 Switch adalah digantinya 2 atau 3 jenis obat ARV rejimen lini-1
menjadi lini-2.
Variabel ini diisi dengan jumlah kumulatif ibu hamil dengan HIV
positif yang melakukan switch obat ARV.
Hitung jumlah yang switch ke rejimen lini-2. Periksa semua register.
Perhatikan bahwa kolom ‘akhir folow-up dengan ART’ kosong
menghitung pasien switch, berilah tanda x dalam sel yang sesuai
dengan tanggal switchnya. Sehingga pada waktu mendatang
sebagai switch.
5. Adherence pengobatan
5.1 Jumlah pasien yang dinilai adherence Adherence adalah kepatuhan semua pihak baik pasien, penyedia
selama bulan ini layanan dalam pengobatan ARV dan tersedianya rejimen ART di
fasilititas kesehatan.
Variabel ini diisi dengan jumlah orang dengan HIV positif yang
mendapatkan obat ARV (karena pasien datang ke klinik ART,
penyedia layanan memberikan layanan dan adanya obat yang
tersedia di fasilitas kesehatan).
Pada tabel kunjungan bulanan, hitung berapa banyak yang
mempunyai catatan adherence TERAKHIR.
Untuk memudahkan penghitungan, setiap bulan beri tanda x pada
catatan adherence TERAKHIRnya. Sehingga bulan berikutnya
secara cepat akan diketahui bahwa pasien mana dengan catatan
adherence terakhir.
Angka ini sama dengan jumlah kumulatif dengan ART pada akhir
bulan lalu (dikurangi yang menghentikan ARTnya untuk sementara).
Sebagai perwakilan adalah melaporkan variabel 4.5. dari laporan
sebelumnya
5.2 Dari yang dinilai adherence-nya, derajat Di antara mereka yang mempunyai catatan adherence terakhir,
adherence pada akhir bulan ini hitung dan laporkan berapa banyak 1 (>95%), 2 (80-95%),
dan 3 (<80%)
5.2.1 < 3 dosis tidak dimimum dalam Yang dimaksud > 95% adalah dalam kurun waktu 30 hari (rata-rata
periode 30 hari (> 95%) hari dalam satu bulan) tidak lebih 3 butir obat tidak diminum.
Numerator : jumlah obat yang tidak diminum dalam sebulan
Denominator : jumlah obat yang harus diminum dalam kurun
waktu 30 hari
5.2.2 3 – 12 dosis tidak diminum dalam Yang dimaksud 80 - 95% adalah dalam kurun waktu 30 hari
periode 30 hari (80 – 95 %) (rata-rata hari dalam satu bulan) antara 3 – 12 butir obat tidak diminum.
waktu 30 hari
5.2.3 > 12 dosis tidak diminum dalam Yang dimaksud < 80 % adalah dalam kurun waktu 30 hari (rata-rata
periode 30 hari (< 80%) hari dalam satu bulan) lebih 12 butir obat tidak diminum.
waktu 30 hari
LAMPIRAN

6 Koinfeksi Tb-HIV
6.1 Jumlah kumulatif orang dengan koinfeksi Diisi dengan jumlah kumulatif orang HIV positif dengan TB yang
TB-HIV s/d akhir bulan lalu datang ke klinik sampai dengan akhir bulan lalu.
Untuk mendapatkan data ini perlu dilihat di register Pra ART dan
Register ART kolom infeksi oportunistik
6.2 Jumlah kasus baru orang dengan Diisi dengan jumlah kasus TB yang ditemukan pada orang dengan
koinfeksi TB-HIV selama bulan ini HIV positif yang datang ke klinik hanya pada bulan pelaporan ini.
Register ART kolom infeksi oportunistik. Misalnya untuk laporan
1dan 31Januari 2008
6.3 Jumlah kumulatif orang dengan koinfeksi Diisi dengan jumlah kumulatif orang HIV positif dengan TB yang
TB-HIV s/d akhir bulan ini datang ke klinik sampai dengan akhir bulan pelaporan.
Register ART kolom infeksi oportunistik
6.4 Jumlah kasus baru orang yang pernah Diisi dengan jumlah orang dengan HIV positif yang datang ke klinik
masuk perawatan HIV dan diskrining TB perawatan HIV dan dilakukan tes TB atau dirujuk ke klinik TB
untuk dites.
6.5 Jumlah kasus baru orang dengan Diisi dengan jumlah orang dengan HIV positif yang mendapat
koinfeksi TB-HIV yang mendapatkan pengobatan TB dan ARV.
terapi TB dan ARV selama bulan ini Pengobatan TB yang dimaksud disini adalah di TB DOTS, Poli Paru
ataupun di klinik perawatan HIV.
7. Profilaksis Kotrimoksazol
7.1 Jumlah kumulatif orang dengan Diisi dengan jumlah kumulatif orang (termasuk ibu hamil) dengan
profilaksis kotrimoksazol s/d akhir HIV positif yang diberikan obat kotrimoksazol termasuk yang
bulan lalu diresepkan baik sebelum dan pada saat pengobatan ARV sampai
degan akhir bulan lalu.
7.2 Jumlah kasus baru yang mendapat Diisi dengan jumlah orang (termasuk ibu hamil) dengan HIV positif
profilaksis kotrimoksazol selama bulan ini yang mendapat kotrimoksazol selama bulan pelaporan
7.3 Jumlah kumulatif orang dengan Diisi dengan jumlah kumulatif orang (termasuk ibu hamil) dengan
profilaksis kotrimoksazol s/d akhir HIV positif yang mendapat kotrimoksazol hinga akhir bulan
bulan ini pelaporan
7.4 Jumlah kumulatif ibu hamil dengan Diisi dengan jumlah kumulatif ibu hamil dengan HIV positif yang
profilaksis kotrimoksazol s/d akhir diberikan obat kotrimoksazol termasuk yang diresepkan baik
bulan lalu sebelum dan pada saat pengobatan ARV sampai degan akhir
bulan lalu.
7.5 Jumlah kasus baru ibu hamil yang Diisi dengan jumlah ibu hamil dengan HIV positif yang mendapat
mendapat profilaksis kotrimoksazol kotrimoksazol selama bulan pelaporan
selama bulan ini
7.6 Jumlah kumulatif ibu hamil dengan Diisi dengan jumlah kumulatif ibu hamil dengan HIV positif yang
profilaksis kotrimoksazol s/d akhir mendapat kotrimoksazol hinga akhir bulan pelaporan
bulan ini
LAMPIRAN
LAPORAN BULANAN HA-UPK-8b

UPK/UTD : ............................................................................
Kabupaten/Kota : ............................................................................
Provinsi : ............................................................................
8. REJIMEN ART DEWASA DAN ANAK SAMPAI DENGAN AKHIR bULAN
No. JUMLAH PASIEN DEWASA JUMLAH PASIEN ANAK
REJIMEN DEWASA REJIMEN ANAK
DENGAN ART DENGAN ART
1 ZDV/3TC/NVP d4T/3TC/NVP
2 d4T30/3TC/NVP AZT/3TC/NVP
3 ZDV/3TC/EFV
4 d4T30/3TC/EFV
5
6
7
Total dewasa = Jumlah pasien dewasa Total anak = Jumlah pasien anak
dengan ART s/d akhir bulan ini (4.5) dengan ART s/d akhir bulan ini (4.5)
Keterangan Penggunaan FDC junior d4T FDC junior (12/60/100) AZT FDC (60/30/50)
Tablet yg Tablet yg Tablet yg Tablet yg
Jumlah pasien Jumlah pasien
No. bERAT bADAN diperlukan/ diperlukan/bln diperlukan/ diperlukan/bln
anak anak
hari (b x c x 30) hari (e x f x 30)
a b c d e f g
1 3-5.9 1 2
2 6-9.9 1.5 3
3 10-13.9 2 4
4 14-19.9 2.5 5
5 20-24.9 3 6
Jumlah tab yang diperlukan
Jumlah tab yang diperlukan + penyangga
Jumlah pasien anak yang mendapat d4T/3TC dual FDC selama bulan ini: ………………..
Dual FDC tabs/anak : 14
Dual FDC tabs/bulan :
Dual FDC botol/bulan :
9. STOK ObAT
Apakah stok obat ARV habis selama bulan ini? Ya o
Apakah stok obat IO habis selama bulan ini? Tidak o
Stok obat Stok obat Stok obat yg Stok obat yg Stok obat Jumlah
Tanggal
No. Nama obat (tuliskan nama obat ARV atau obat IO) pada awal yg diterima dikeluarkan kadaluarsa pada akhir yang
Kadaluarsa
bulan bulan ini bulan ini bulan ini bulan ini diminta
A B C D (A+B)-(C+D)
1 Duviral (Zidovudine + Lamivudine)
2 Neviral (Nevirapine)
3 Staviral (Stavudine)
4 Hiviral Lamivudine)
5 Reviral (Zidovudine)
6 d4T + 3TC (Stavudine + Lamivudine)
7 d4T + 3TC + NVP (Stavudine + Lamivudine + Nevirapine)
8 EFV 200 (Efavirenz)
10 ddI (Didahosine)
11 Tenofovir (TDF)
12 LPV/r (Lopinavir / Ritonavir)
13 d4T/3TC Ped Dual FDC (Stavudine / Lamivudine)
14 d4T/3TC/NVP Ped Triple FDC (Stavudine / Lamivudine / Nevirapine)
15
Kepada Yth.:
1. Dirjen Bina YanMed cq Dir.Bina YanMed Spesialistik ……………….., …………………………...…………………………….
2. Dirjen PP&PL, cq Kasubdit AIDS & PMS Pimpinan/Kepala/Direktur UPK ……………………………..
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………………
4. Kepala Dinas Kabupaten/Kota …………………………
………………………………………………………
NIP/NRPTT. …………………………………
LAMPIRAN
LAPORAN BULANAN HA-KAb/KOTA-8b

Kabupaten/Kota : ............................................................................
Provinsi : ............................................................................
3 ZDV/3TC/EFV
4 d4T30/3TC/EFV
5
6
7
No. REJIMEN ANAK diperlukan/ diperlukan/bln diperlukan/ diperlukan/bln
anak anak
a b c d e f g
1 3-5.9 1 2
2 6-9.9 1.5 3
3 10-13.9 2 4
4 14-19.9 2.5 5
5 20-24.9 3 6
9. STOK ObAT
Tanggal
Kadaluarsa
A B C D (A+B)-(C+D)
10 ddI (Didahosine)
11 Tenofovir (TDF)
15
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan) ……………….., …………………………...…………………………….
Jumlah UPK yang ada bulan laporan : Kepala Dinkes Kab/Kota ………………...................……………..
Jumlah UPK melapor bulan laporan : %
Jumlah UPK melapor tepat waktu bulan laporan : % Tanda tangan dan cap
………………………………………………………
NIP. ………..........…………………………
LAMPIRAN
LAPORAN BULANAN HA-PROV-8b

Provinsi : ............................................................................
3 ZDV/3TC/EFV
4 d4T30/3TC/EFV
5
6
7
No. REJIMEN ANAK diperlukan/ diperlukan/bln diperlukan/ diperlukan/bln
anak anak
a b c d e f g
1 3-5.9 1 2
2 6-9.9 1.5 3
3 10-13.9 2 4
4 14-19.9 2.5 5
5 20-24.9 3 6
9. STOK ObAT
Tanggal
Kadaluarsa
A B C D (A+B)-(C+D)
10 ddI (Didahosine)
11 Tenofovir (TDF)
15
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan)
Jumlah UPK yang ada bulan laporan : ……………….., …………………………...…………………………….
Jumlah UPK melapor bulan laporan : % Kepala Dinkes Provinsi ………………...................……………..
Jumlah UPK melapor tepat waktu bulan laporan : %
………………………………………………………
NIP. ………..........…………………………
LAMPIRAN
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN BULANAN PERAWATAN HIV DAN ARV (LEMBAR 2)

Provinsi Jelas
Bulan Jelas
Tahun Jelas
8 Rejimen ART Dewasa dan Anak sampai dengan Akhir bulan
Rejimen Diisi dengan nama rejimen ARV yang diberikan kepada ODHA
Jumlah pasien dewasa dengan ART Diisi dengan jumlah pasien dewasa yang menggunakan rejimen ARV yang
tertulis pada kolom rejimen di sebelah kiri sampai dengan akhir bulan ini
Jumlah pasien anak dengan ART Diisi dengan jumlah pasien anak yang menggunakan rejimen ARV yang
tertulis pada kolom rejimen di sebelah kiri sampai dengan akhir bulan ini
Total dewasa Diisi dengan hasil penjumlahan kolom Jumlah pasien dewasa dengan ART.
Angka ini harus sama dengan jumlah angka pada variabel 4.5 lembar 1,
umur > 5 tahun
Total anak Diisi dengan hasil penjumlahan kolom Jumlah pasien anak dengan ART.
Angka ini harus sama dengan jumlah angka pada variabel 4.5 lembar 1,
umur < 15 tahun
Keterangan Penggunaan FDC (Fixed Dose Combination) Junior
a Berat badan (kg) Berat badan anak yang mendapatkan FDC Junior
d4T FDC Junior (12/60/100) Rejimen FDC (Fixed Dose Combination) ARV anak yang terdiri dari
d4T/3TC/NVP
b Jumlah pasien anak Diisi dengan jumlah pasien anak yang menggunakan rejimen d4T FDC
Junior (12/60/100)
c Tablet yang diperlukan/hari Jumlah tablet rejimen d4T FDC Junior (12/60/100) yang diperlukan oleh
pasien anak tiap hari, sesuai dengan berat badan (a)
d Tablet yang diperlukan/bln Diisi dengan jumlah tablet rejimen d4T FDC Junior (12/60/100) yang
diperlukan oleh pasien anak tiap bulan. Perhitungannya: d = b x c x 30
AZT FDC Junior (60/30/50) Rejimen FDC (Fixed Dose Combination) ARV anak yang terdiri dari
AZT/3TC/NVP
e Jumlah pasien anak Diisi dengan jumlah pasien anak yang menggunakan rejimen AZT FDC
Junior (60/30/50)
Tablet yang diperlukan/hari Jumlah tablet rejimen AZT FDC Junior (60/30/50) yang diperlukan oleh
pasien anak tiap hari, sesuai dengan berat badan (a)
g Tablet yang diperlukan/bln Diisi dengan jumlah tablet rejimen AZT FDC Junior (60/30/50) yang
diperlukan oleh pasien anak tiap bulan. Perhitungannya: g = e x f x 30
Jumlah pasien anak yang mendapat d4T/3TC dual Diisi dengan jumlah pasien anak yang mendapatkan rejimen ARV dual
FDC selama bulan ini FDC (d4T/3TC), sebagai dosis inisiasi selama 2 minggu
Dual FDC tabs/anak Jumlah tablet rejimen ARV dual FDC (d4T/3TC) yang digunakan tiap anak
Dual FDC tabs/bulan Diisi dengan jumlah tablet rejimen ARV dual FDC (d4T/3TC) yang
digunakan dalam 1 bulan
Dual FDC botol/bulan Diisi dengan jumlah botol rejimen ARV dual FDC (d4T/3TC) yang
digunakan dalam 1 bulan
LAMPIRAN

9 Stok Obat
Apakah stok obat ARV habis selama bulan ini? Beri tanda silang pada pilihan sesuai dengan jawaban
Apakah stok obat IO habis selama bulan ini? Beri tanda silang pada pilihan sesuai dengan jawaban
Nama obat Diisi dengan nama obat ARV atau obat IO
A Stok obat pada awal bulan Diisi dengan jumlah obat ARV atau IO yang tersedia pada awal bulan
B Stok obat yang diterima bulan ini Diisi dengan jumlah obat ARV atau IO yang diterima pada bulan ini
C Stok obat yang dikeluarkan bulan ini Diisi dengan jumlah obat ARV atau IO yang dikeluarkan pada bulan ini
Stok obat pada akhir bulan ini Diisi dengan jumlah obat ARV atau IO yang masih tersedia pada akhir
bulan ini.
Perhitungannya =( A + B) - (C + D)
Jumlah yang diminta Diisi dengan jumlah obat ARV atau IO yang diminta
LAMPIRAN
LAPORAN KOHORT HA-UPK -9

MENGENAI DAMPAK PENGOBATAN ARV
UPK : ............................................................................ Bulan : ...................................................

Kabupaten/Kota : ............................................................................ Tahun : ...................................................
Provinsi : ............................................................................
kohort ditetapkan menurut bulan/tahun ketika memulai ART dilanjutkan untuk masing-masing kohort bulanan
Untuk kohort yang memulai ART menurut bulan/tahun:
pada awal terapi kemudian hasilnya setelah 6 bulan dengan ART, Kohort 6 bln 12 bln 24 bln 36 bln 48 bln Kohort 6 bln 12 bln 24 bln 36 bln 48 bln Kohort 6 bln 12 bln 24 bln 36 bln 48 bln
12 bulan dengan ART, 24 bulan dengan ART, dst ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ...........
M Jumlah Orang Memulai ART di klinik ini (kohort orisinal)
RM Jumlah Rujuk Masuk Tambahkan +
RK Jumlah Rujuk Keluar Kurangi -
S Jumlah kohort sekarang
H Jumlah Orang dengan rejimen lini pertama orisinal
I Jumlah Orang dengan rejimen lini pertama lain (Substitusi)
J Jumlah Orang dengan rejimen lini ke-2 (Swtich)
Jumlah Orang yang Stop
Jumlah yang Meninggal dunia
Jumlah Orang yang Lolos dari Follow-up
Persen kohort yang hidup dan dengan ART (H + I + J) / S x 100

Jumlah dengan Median CD4 atau proporsi > 200
Jumlah yang Status fungsional
A Proporsi Kerja
B Proporsi Ambulatori
C Proporsi Berbaring
Jumlah orang yang mengambil ARV setiap bulan selama 6 bulan

Kepada Yth. : ……………….., …………………………...……………..

1. Dirjen Pelayanan Medik Pimpina/Kepala/Direktur UPK ………………………
2. Dirjen PP & PL, c.q. Kasubdit AIDS & PMS
3. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ………………
4. Kepala Dinas Kabupaten ………………………… Tanda tangan dan cap
………………………………………………………
NIP/NRPTT. …………………………………
LAMPIRAN
LAPORAN KOHORT HA-KAb/KOTA -9

Bulan : ...................................................
Kabupaten/Kota : ............................................................................ Tahun : ...................................................
Provinsi : ............................................................................

A Proporsi Kerja

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan ) ……………….., …………………………...……………..

Jumlah seluruh layanan ART : Kepala Dinkes Kab/Kota ……………………………..
Jumlah layanan ARV melapor tepat waktu bulan laporan : % Tanda tangan dan cap
………………………………………………………
NIP. ………….........………………………
LAMPIRAN
LAPORAN KOHORT HA-PROV-9

Bulan : ...................................................
Tahun : ...................................................
Provinsi : ............................................................................

A Proporsi Kerja

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan ) ……………….., …………………………...……………..

Jumlah seluruh layanan ART : Kepala Dinkes Provinsi ……………………………....
Jumlah layanan ARV melapor tepat waktu bulan laporan : % Tanda tangan dan cap
………………………………………………………
NIP. ………….........………………………
LAMPIRAN
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN KOHORT DAMPAK PENGOBATAN ARV

Provinsi Jelas
Bulan Jelas
Tahun Jelas
1 Kohort adalah rekapitulasi kelompok ODHA yang memulai ART dalam satu
bulan tertentu, diikuti tingkat kepatuhan, status fungsional dan
konversi CD4 nya pada bulan k e 6, 12, 24, dan bulan ke 48.
Kelompok kohort tersebut merupakan cluster observasional yang
dinilai tingkat kepatuhannya sesudah 6, 12, 24, dan 48 bulan untuk
melihat kualitas layanan ART.
Laporan Kohort dibuat dan dilaporkan ke Koordinator Layanan ART
dan atasan langsung untuk melihat aksesibilitas, tingkat
kepatuhan/kualitas layanan ART.
Laporan Kohort dibuat baik ditingkat UPK, Kabupaten/Kota dan
Propinsi sesuai dengan jenjang masing-masing dengan mengguna-
kan data agregat disesuaikan tingkat kebutuhan analisis yang diinginkan.
(misalnya; untuk tingkat Kabupaten/Kota dapat pelihat dan
membandingkan untuk setiap layanan UPK atau agregat secara
keseluruhan layanan di wilayah kerjanya.)
2 Periode kohort Periode kohort adalah periode dimana kohort dinilai. Dalam hal ini
periode kohort adalah 6 bulan, 12 bulan, 24 bulan, 36 bulan dan
48 bulan.
Titik-titik diisi dengan nama bulan.
Misalnya : Kohort mulai Januari, titik-titik dalam 6 bulan diisi dengan
Juni, titik-titik dalam 12 bulan diisi dengan Desember, dan
seterusnya
3 Jumlah orang memulai ART di klinik ini/ Diisi dengan jumlah ODHA di Klinik ART tersebut dengan
kohort orisinal (M) pengobatan ARV orisinal lini pertama pada bulan yang sama.
Misalnya selama bulan Januari 2008, di RS X terdapat 50 ODHA
yang memulai ART orisinal lini pertama. Maka kohort Januari 2008
adalah 50
4 Jumlah Rujuk Masuk (RM) Diisi dengan jumlah ODHA yang masuk dari suatu RS/Fasilitas
Kesehatan ke RS/Fasilitas kesehatan pelapor.
Contoh: Pasien A masuk ke RS X pada bulan Mei 2008.
Dari dokumen yang dibawa dari RS sebelumnya tercatat bahwa
Pasien A memulai ART pada bulan Januari 2008. Maka Pasien A
dimasukkan pada kohort bulan Januari 2008 dan bukan kohort
Mei 2008.
5 Jumlah Rujuk Keluar (RK) Diisi dengan jumlah ODHA yang menggunakan ART dirujuk keluar
dari RS/Fasilitas Kesehatan Pelapor ke RS/Fasilitas kesehatan
yang lain.
Contoh: Pasien B dan C memulai ART Januari 2008 di RS X, akan
belajar di kota lain pada bulan Maret. Oleh Dokter RS X dia dirujuk
keluar ke RS di kota tujuan. Maka B akan keluar dari kohort Januari
2008 dan bukan Maret 2008.
6 Jumlah kohort sekarang (S) Diisi dengan jumlah ODHA yang benar-benar ada pada periode
kohort setelah memperhatikan rujuk masuk dan rujuk keluar.
Sebagai lanjutan kasus di atas, maka jumlah kohort sekarang
adalah jumlah ODHA yang memulai ART pada bulan itu
ditambahkan dengan jumlah ODHA yang memulai ART pada bulan
yang sama dan dikurangi dengan jumlah ODHA yang memulai ART
pada bulan yang sama.
Perhitungannya: S = M + RM - RK
LAMPIRAN

Contoh: di RS X pada bulan Januari 2008 terdapat 50 orang
memulai ART, pada bulan Mei 2008 mendapat 1 orang rujuk
masuk yang memulai ART pada bulan Januari 2008 di RS
sebelumnya dan 2 orang keluar ke RS lain. Maka formula jumlah
kohort sekarang adalah = 50 + 1 – 2 = 49
7 Jumlah orang dengan rejimen lini pertama Diisi dengan jumlah ODHA yang masih tetap menggunakan ARV
orisinal (H) rejimen pertama sampai dengan akhir bulan pelaporan.
Perhitungannya: H = S - I - J - stop - meninggal - lolos follow up
Contoh: dari 49 orang tersebut di atas, berapa orang yang tetap
menggunakan obat ARV rejimen lini pertama dan belum pernah
ada penggantian dengan ARV lainnya.
8 Jumlah orang dengan rejimen lini pertama lain Diisi dengan jumlah ODHA pada kelompok Kohort dimana salah
(Substitusi) (I) satu obatnya diganti dengan obat ARV lain tapi masih pada
kelompok lini pertama yang original.
9 Jumlah orang dengan rejimen lini ke-2 Diisi dengan jumlah ODHA pada kelompok Kohort dengan ARV lini
(Swtich) (J) pertama orisinal, dimana 1 atau 2 jenis obatnya diganti dengan
obat ARV lini-2 pada periode tersebut.
10 Jumlah orang yang Stop Diisi dengan jumlah ODHA yang dihentikan pemberian ARV nya
atas anjuran dokter.
14 Jumlah yang meninggal dunia Diisi dengan jumlah ODHA yang menerima ARV yang meninggal
dunia selama periode kohort.
16 Jumlah orang yang lolos dari Follow-up Diisi dengan jumlah ODHA yang tidak datang sebanyak 3 bulan
berturut-turut dari waktu yang dijadualkan ke klinik selama periode
kohort.
17 Persen kohort yang hidup dan dengan ART Diisi dengan jumlah ODHA pada periode kohort tersebut yang
masih hidup dan mendapatkan ARV dibagi dengan jumlah orang
yang memulai ART pada periode kohor tersebut.
Perhitungannya: (H + I + J) / (S) *100
18 Jumlah dengan median CD4 atau proporsi Diisi dengan jumlah pasien dengan rata-rata CD4 naik di atas atau
>200 tetap pada 200 selama periode kohort dibagi dengan jumlah orang
yang memulai ART pada periode kohor tersebut.
Perhitungannya: jumlah pasien dengan rata-rata CD4 naik >200
(atau >15% pada anak) / jumlah orang yang memulai ART (S) *100
19 Jumlah yang Status fungsional Status fungsional adalah status ODHA yang dinilai dari 3 jenis
yang dinilai yaitu fungsi kerja, ambulatori dan berbaring selama
periode kohort
A Proporsi Kerja Diisi dengan proporsi ODHA yang mendapatkan ART yang tetap
atau sudah bekerja setelah mendapat pengobatan ART pada
periode kohort dari jumlah orang yang memulai ARV pada periode
kohort tersebut.
Yaitu: jumlah ODHA yang bekerja / (S)
B Proporsi Ambulatori Diisi dengan proporsi ODHA yang mendapatkan ART selama
periode kohort yang rawat jalan dan dapat merawat dirinya
sendiri namun tidak dapat bekerja sebagaimana layaknya
orang biasa dari jumlah orang yang memulai ARV pada periode
kohor tersebut.
Yaitu: jumlah ODHA`yang Ambulatori / (S)
C Proporsi Berbaring Diisi dengan jumlah ODHA yang mengambil ART yang berbaring
dan tidak dapat melakukan melakukan kegiatan umum seperti
mandi, berjalan dll selama periode kohort dari jumlah orang yang
memulai ARV pada periode kohor tersebut.
Yaitu: jumlah ODHA yang Berbaring/ (S)
LAMPIRAN

Jumlah orang yang mengambil ARV setiap Diisi dengan jumlah ODHA pada periode kohort yang mengambil
bulan selama 6 bulan obat ARV selama 6 bulan berturut-turut.
LAMPIRAN

ODHA YANG DIBERI DUKUNGAN
UPK : ............................................................................
Provinsi : ............................................................................ Tahun : ...................................................

Pasangan Pelanggan
1-4 5-14 15-19 20-24 25-49 > 50 Jml 1-4 5-14 15-19 20-24 25-49 > 50 Jml WPS PPS Waria LSL IDU WbP Lain2
Risti PS
1 Kumulatif ODHA yang didukung s/d akhir bulan lalu (lama)
2 Jumlah ODHA yang baru didukung bulan ini
3 Kumulatif ODHA yang didukung s/d akhir bulan ini ( baru dan lama)
4 Jumlah ODHA yang diberi dukungan :
4.1. Dukungan Gizi
4.2. Dukungan informasi
4.3. Lain-lain, sebutkan …….....
5 Jumlah anggota keluarga/orang terdekat yang diberi dukungan
……………….., …………………………...…………………………….
………………………………………………………
NIP/NRPTT. …………………………………
LAMPIRAN


Provinsi : ............................................................................ Tahun : ...................................................

Pasangan Pelanggan
Risti PS
4.1. Dukungan Gizi

Jumlah seluruh layanan PDP :
……………….., …………………………...…………………………….
Jumlah layanan PDP melapor bulan laporan : %
Kepala Dinkes Kab/Kota …………………..................…………..
Jumlah layanan PDP melapor tepat waktu bulan laporan : %
………………………………………………………
NIP ……...........……………………………
LAMPIRAN

Bulan : ...................................................
Provinsi : ............................................................................ Tahun : ...................................................

Pasangan Pelanggan
Risti PS
4.1. Dukungan Gizi

Jumlah seluruh layanan PDP : ……………….., …………………………...…………………………….
Jumlah layanan PDP melapor bulan laporan : % Kepala Dinkes Provinsi …………………..................…………..
Jumlah layanan PDP melapor tepat waktu bulan laporan : %
………………………………………………………
NIP ……...........……………………………
LAMPIRAN
PETUNJUK PENGISIAN

Unit Pelayanan Kesehatan (UPK) Diisi dengan nama UPK yang memberikan pelayanan dukungan
pada ODHA (PDP)
Provinsi Jelas
Bulan Jelas
Tahun Jelas
1 Kumulatif ODHA yang didukung s/d akhir Diisi dengan jumlah kumulatif ODHA yang didukung s/d akhir bulan lalu
bulan lalu (lama) (lama)
2 Jumlah ODHA yang baru didukung bulan ini Diisi dengan jumlah ODHA yang baru didukung bulan ini
3 Kumulatif ODHA yang didukung s/d akhir bulan ini Diisi dengan jumlah Kumulatif ODHA yang didukung s/d akhir bulan ini
(baru dan lama) (baru dan lama)
4 Jumlah ODHA yang diberi dukungan:
4.1 Dukungan Gizi Diisi jumlah ODHA yang mendapatkan dukungan suplement dan sejenisnya
yang berkaitan dengan peningkatan status Gizi.
4.2 Dukungan informasi Diisi jumlah ODHA yang mendapatkan dukungan bimbingan/ informasi lain
dalam kaitan dengan motivasi dan perubahan perilaku yang positif.
4.3 Lain-lain, sebutkan ….. Diisi dengan jumlah ODHA yang diberi dukungan selain tersebut di atas
dan disebutkan dukungan tersebut berupa apa.
5 Jumlah anggota keluarga/orang terdekat yang Diisi dengan jumlah anggota keluarga/orang terdekat yang diberi dukungan
diberi dukungan
LAMPIRAN

KASUS AIDS
UPK : ............................................................................
Provinsi : ............................................................................ Tahun : ...................................................
Tempat Tinggal Penderita Umur Jenis Tanggal Faktor Stadium Tanggal

No. Register Nasional Pekerjaan Gejala IO
Kab/ Kota Provinsi (Tahun) Kelamin Diagnosis Risiko penyakit Meninggal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Catatan :
Yang tdk punya Register Nasional menggunakan kode klien
……………….., …………………………...…………………………….
………………………………………………………
NIP/NRPTT. …………………………………
LAMPIRAN

KASUS AIDS

Provinsi : ............................................................................ Tahun : ...................................................
UPK Tempat Tinggal Penderita Umur Jenis Tanggal Faktor Stadium Tanggal
Pelapor Kab/ Kota Provinsi (Tahun) Kelamin Diagnosis Risiko penyakit Meninggal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Catatan :

Jumlah seluruh UPK :
……………….., …………………………...…………………………….
Kepala Dinkes Kab/Kota ………………………….................…..
………………………………………………………
NIP. ………..........…………………………
LAMPIRAN

KASUS AIDS
Bulan : ...................................................
Provinsi : ............................................................................ Tahun : ...................................................
UPK Kab/Kota Tempat Tinggal Penderita Umur Jenis Tanggal Faktor Stadium Tanggal
Pelapor Pelapor Kab/ Kota Provinsi (Tahun) Kelamin Diagnosis Risiko penyakit Meninggal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Catatan :

……………….., …………………………...…………………………….
Kepala Dinkes Provinsi ………………………….................…..
………………………………………………………
NIP. ………..........…………………………
LAMPIRAN
LAPORAN SURVEILANS PENDERITA AIDS

berilah tanda silang (x) atau isilah pada tempat yang tersedia
1. Nama unit pelapor Kabupaten/ kotamadya Provinsi
………………………..... ………………………..... ……………………….....
2. Kode nama penderita: 3. Umur: Tahun Bulan
4. Jenis kelamin: Laki-laki Perempuan
5. Tanggal diagnosis AIDS ditegakkan: Tanggal Bulan Tahun
6. Keadaan saat laporan dibuat: Hidup Meninggal
Bila meninggal, tanggal meninggal: Tanggal Bulan Tahun
Penyebab kematian: ………………………………….................................................................................................................…………………..(Sebutkan)
7. Tempat tinggal tetap penderita
Kabupaten/kotamadya : ……………..................…………. Provinsi : ……………..................………….
8. Pekerjaan atau profesi:
Turis Manager/eksekutif Tenaga profesional medis
Tenaga profesional non medis Tenaga non profesional/ karyawan Wiraswasta/usaha sendiri
Seniman/artis/aktor/pengrajin Petani/peternak/nelayan Buruh kasar
Anggota ABRI/POLRI Pegawai Negri Sipil Penjaja Seks
Narapidana Pelaut Supir
Pramugara/i/ Pilot Ibu Rumah Tangga Tidak diketahui
Anak sekolah/Mahasiswa Lain-lain
9. Faktor risiko yang diperkirakan:
Homoseksual Heteroseksual Biseksual
Pengguna narkoba suntik Perinatal Transfusi darah/cangkok organ/produk darah
10. Gejala klinis:
DEWASA:
A. Gejala mayor: Berat badan menurun >10% dalam 1 bulan Diare kronis yang berlangsung lebih dari 1 bulan
Demam berkepanjangan lebih dari 1 bulan Penurunan kesadaran dan gangguan neurologis
Dimensia/ HIV encefalopati
B. Gejala minor: Batuk menetap lebih dari 1 bulan Dermatitis generalisata yang gatal
Adanya herpes zoster multisegmental dan atau berulang Kandidiasis oro-faringeal
Herpes simpleks kronis progresif Limfadenopati generalisata
Infeksi jamur berulang pada alat kelamin wanita
ANAK (KURANG DARI 12 TAHUN)
A. Gejala major: Berat badan menurun atau kegagalan pertumbuhan Diare kronis atau berulang selama lebih dari 1 bulan
Demam kronis atau berulang lebih dari 1 bulan Infeksi saluran pernafasan bagian bawah yang parah
atau menetap
B. Gejala minor: Limfadenopati generalisata atau hepatosplenomegali Kandidiasis oro-faringeal
Infeksi ringan yang berulang (otitis, faringitis) Batuk kronis
Dermatitis generalisata Ensefalitis
11. Infeksi Opotunistik:
TBC Toxoplasmosis Diare kronis Wasting syndrome
Kandidiasis Koksidiomikosis Dermatitis Pnemonia yang mengancam jiwa dan berulang
Herpes Simplex Kriptosporodiosis Encephalopaty Progresif Multifokal Lekoencefalopati
Sarkoma Kaposi Herpes Zooster Histoplasmosis Cito Megalo Virus
Limfadenopati Generalisata Persisten (Pnemonia Pneumocystis Carinii/PCP)
.................... , ..............................................
Keterangan:
1. Lembar warna putih untuk arsip unit pelapor
2. Lembar warna biru untuk Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota .......................................................
3. Lembar warna hijau untuk Dinas Kesehatan Provinsi Nama dan Tanda tangan Pelapor
LAMPIRAN
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN KASUS AIDS

Unit Pelayanan Kesehatan (UPK) Diisi dengan nama UPK yang melaporkan
Provinsi Jelas
Bulan Jelas
Tahun Jelas
1 Register nasional Diisi dengan register nasional yang telah ditetapkan. Jika belum ada, diisi
dengan kode klien
2 UPK Pelapor Diisi dengan nama UPK yang melaporkan kasus AIDS
3 Kab/Kota Pelapor Diisi dengan Kabupaten/Kota dari UPK yang melaporkan kasus AIDS
4 Tempat Tinggal Penderita :
a. Kabupaten/Kotamadya Jelas
b. Provinsi Jelas
5 Umur Diisi dengan umur penderita dalam tahun
6 Jenis kelamin Diisi dengan jenis kelamin penderita laki-laki atau perempuan
7 Pekerjaan Diisi dengan pekerjaan penderita saat ini.
8 Tanggal diagnosis Diisi tanggal saat ditegakkan diagnosis yang didasarkan pada pemeriksaan
laboratorium dengan strategi III (Diagnosis)
9 Faktor Risiko Diisi dengan faktor risiko terinfeksi HIV, yaitu heteroseksual, homoseksual,
IDU, perinatal, dan transfusi/cangkok organ
10 Gejala IO Infeksi yang timbul akibat penurunan kekebalan tubuh, antara lain :
Tuberkulosis : infeksi yang disebabkan oleh basil M. tuberculosis yang
pada umumnya menyerang paru-paru tetapi dapat juga disemua organ
tubuh lainnya
Diare kronis : buang air besar cair 3 kali sehari atau lebih terus-menerus
atau berkala untuk kurun waktu lebih dari 1 bulan.
Perlu difikirkan penyebab kelainan-kelainan tersebut sebagai berikut :
a. Infeksi : Kriptosporidiosis, isospora belli, giardi lamblia, spesies
salmonella, shigella flexneri, spesies kampilobakter, entamoeba
histolitika, infeksi virus sitomegalo, strongyloides stercoralis,
mikobakterium avium kompleks
b. Keganasan : Sarkoma Kaposi dan limfoma
c. Idiopathic (kemungkinan dari infeksi HIV sendiri)
Kandidiasis : penyakit yang disebabkan oleh candida spesies. Paling sering
menyerang rongga mulut, berupa bercak-bercak berwarna putih, dapat pula
menyerang esofagus dan menimbulkan rasa nyeri atau kesulitan menelan.
Dermatitis : timbulnya kelainan kulit berupa peradangan kronis non spesifik
pada sebagain besar atau seluruh tubuh.
Linfadenopati generalisata persisten : kelenjar getah bening membesar
atau membengkak lebih dari 1 cm pada 2 atau lebih lokasi yang tidak
berdekatan, penyebabnya tidak diketahui
Ensefalopati : Minimal terdapat 1 dari beberapa gejala berikiut yang
berlangsung selama minimal 2 bulan tanpa ada penyakit lain :
1. kehilangan kemampuan intelektual;
2. stagnasi lingkar kepala;
3. didapat dengan 2 / lebih paresis, refleks patologis, ataksia
Herpes zooster : timbulnya kelainan kulit berupa gelembung kecil
berkelompok dan tersusun secara segmental
Herpes simplex : kelainan kulit yang terjadi berupa gelembung-gelembung
kecil, yang dapat timbul di sekitar mulut, alat kelamin atau dubur
Sarkoma kaposi : timbulnya suatu plakat yang khas berwarna merah
keunguan pada kulit atau selaput lendir.
LAMPIRAN

Toxoplasmosis : disebabkan oleh toksoplasma. Gejalanya dimulai dengan
demam, sakit kepala, kesadaran menurun dan kejang-kejang.
Wasting syndrome : Suatu keadaan dimana pasien menjadi kurus, berat
badan menurun > 10% dalam sebulan.
Coccidioidomycosis : suatu infeksi jamur pada bagian dalam tubuh
manusia, umumnya dimulai dengan infeksi saluran pernafasan. Penyakit ini
progresif, seringkali fatal, dengan ciri-ciri antara lain timbul lesi paru dan
terbentuk abses di seluruh tubuh.
Pneumonia pneumocystis jirofeci/carinii (PCP) : timbulnya gejala berupa
batuk kering, kesulitan napas progresif, sianosis, takipnea, demam, stridor.
Progressive multifocal leukoensefalopati (PML) : kelainan neurologis
progresif berupa disfungsi kognitif, motorik, maupun sensorik
Histoplasmosis : infeksi yang disebabkan oleh H. Capsulatum dengan
spektrum klinid bervariasi. Lesi utama terjadi di paru-paru. Diagnosis klinis
ditegakkan dengan kultur atau ditemukannya jamur pada sediaan apus
dengan pengecetan Giemsa atau sediaan apus
Kriptosporidiosis : gejala utama pada manusia adalah diare cair yang pada
anak-anak terjadi berulangkali didahului dengan anoreksia dan muntah.
Diare diikuti dengan sakit dan kram pada perut.
Ditemukan kista pada pemeriksaan tinja dengan pewarnaan Ziehl Nielsen
Cytomegalovirus : dapat dijumpai di paru-paru, hati, usus dan bahkan di
dalam saliva penderita AIDS. Cytomegalovirus ini dapat juga menimbulkan
retinitis, ensefalitis, hepatitis, kolitis, parotitis, korioretinitis dan semua
bentuk infeksi yang menyebar cukup luas. Sedang pada anak-anak, virus
ini dapat menyebabkan terjadinya parotitis dan ulserasi rongga mulut.
Infeksi cytomegalovirus berkaitan erat dengan morbiditas dan mortalitas
AIDS, dan juga mempunyai hubungan yang erat erhadap sarkoma kaposi.
11 Stadium penyakit Diisi dengan jenis stadium sesuai dengan stadium WHO:
DEWASA
STADIUM KLINIS 1 (ASyMPTOMATIC) :
- Asimptomatik
- Limfadenopati generalisata persisten (PGL)
STADIUM KLINIS 2 (MILD):
- Berat badan menurun <10% tanpa sebab
- Infeksi saluran nafas atas berulang atau kronik (sinusitis, tonsilitis, otitis
media, faringitis)
- Herpes zoster
- Keilitis angularis
- Sariawan berulang (2 atau lebih dlm 6 bln)
- Erupsi pruritik papular
- Dermatitis seboroik
- Infeksi fungal pada kuku
STADIUM KLINIS 3 (MODERATE) :
- Berat badan menurun >10% tanpa sebab
- Diare kronis tanpa sebab > 1 bulan
- Demam tanpa sebab (intermiten atau konstan) > 1 bulan
- Kandidiasis Oral (thrush)
- Oral Hairy leukoplakia
- TB paru
- Infeksi bakteri berat (a.l. pnemonia, meningitis)
- Ginggivitis atau stomatitis ulseratif nekrotikans akut
- Anemia, netropenia, trombositopenia
STADIUM KLINIS 4 (SEVERE) :
- HIV wasting syndrome
- Pneumonia pneumosistis (PCP)
- Recurrent severe bacterial penumonia
- Chronic Herpes Simplex > 1 bln (orolabial, genital, anorectal dll)
- Kandidiasis esofagus (termsk trakea, bronkus dan paru)
- TB ekstra paru
LAMPIRAN

- Sarkoma Kaposi
- Infeksi Cytomegalovirus (retinitis dll)
- Toksoplasma susunan saraf pusat
- Ensefalopati HIV
- Kriptokokus ektra paru, termsk meningitis
- Infeksi mikobakteria non tuberkulosis diseminata
- Progressive multifocal leucoencephalopathy (PML)
- Kriptosporidiosis kronik
- Isosporiasis kronik
- Mikosis diseminata (histoplasmosis ekstra paru, coccidiomymosis)
- Recurrent septicaemia (termsk non-typhoidal Salmonella)
- Limfoma sel B non-Hodgkin atau limfoma serebral
- Invasive cervical carcinoma
- Atypical disseminated leishmaniasis
- Nefropati karena HIV
- Kardiomiopati karena HIV
ANAK
STADIUM KLINIS 1 (ASyMPTOMATIC) :
- Asimptomatik
- Limfadenopati generalisata persisten
STADIUM KLINIS 2 (MILD) :
- Hepatoslenomegali persisten yang tidak dapat dijelaskan
- Erupsi pruritik papular
- Infeksi virus wart luas
- Moluskum kontagiosum luas
- Sariawan berulang (2 atau lebih dlm 6 bln)
- Pembesaran kel parotis yg tdk dpt dijelaskan
- Eritema ginggiva Linea
- Herpes zoster
- Infeksi saluran nafas atas berulang atau kronik (otitis media, otorrhoea,
sinusitis, tonsillitis )
- Infeksi fungal pada kuku
STADIUM KLINIS 3 (ADVANCED) :
- Malnutrisi sedang yang tidak dapat dijelaskan
- Diare persisten yang tidak dapat dijelaskan (14 hari/lebih )
- Demam persisten yg tdk dpt dijelaskan (diatas 37.5 ºC, intermiten or
konstan lebih dari sebulan)
- Kandidiasis oral mpersisten (diluar masa 6-8 minggu pertama kehidupan)
- Oral hairy leukoplakia
- Ginggivitis atau stomatitis ulseratif nekrotikans akut
- TB kelenjar
- TB Paru
- Pnemonia bakterial yg berat dan berulang
- Symptomatic lymphoid interstitial pneumonitis
- Peny paru berhubungan dg HIV, termsk bronchiektasis
- Anemia yg tdk dpt dijelaskan (<8.0 g/dl ), neutropenia (<0.5 x 109/L3)
atau trombositopenia kronik (<50 x 109/ L3)
STADIUM KLINIS 4 (SEVERE) :
- Malnutrisi, wasting dan stunnting berat yg tdk dpt dijelaskan & tdk
berespons terhadap terapi standar
- Pneumonia pneumosistis (PCP)
- Infeksi bakterial berat yg berulang (mis. empiema, piomiositis, infeksi
tulang dan sendi meningitis, kecuali pneumonia)
- Infeksi herpes simplex kronik; (orolabial atau kutaneus > 1 bulan atau
viseralis dilokasi manapun)
- TB ekstra paru
- Sarkoma Kaposi
- Kandidiasis esofagus (atau trakea, bronkus atau paru)
- Toksoplasma susunan saraf pusat (umur > 1 bln)
- Ensefalopati HIV
LAMPIRAN

STADIUM KLINIS 4 :
- Infeksi sitomegalovirus (CMV); retinitis atau infeksi CMV pada organ
lain, dengan onset umur > 1 bulan
- Kriptokokosis ekstra paru termasuk meningitis
- Mikosis endemik diseminata (histoplasmosis, coccidiomycosis)
- Kriptosporidiosis kronik (dengan diare)
- Isosporiasis kronik
- Infeksi mikobakteria non tuberkulosis diseminata
- Limfoma sel B non-Hodgkin atau limfoma serebral
- Progressive multifocal leukoencephalopathy (PML)
- Nefropati karena HIV
- Kardiomiopati karena HIV
12 Tanggal Meninggal Diisi dengan tanggal, bulan dan tahun meninggal
LAMPIRAN
LAPORAN TAHUNAN HA-UPK-12

SUMBER DAYA MANUSIA TERLATIH
TAHUN …………
UPK : ............................................................................
Kabupaten/Kota : ............................................................................
Provinsi : ............................................................................
Tenaga Sudah Dilatih Masih bertugas Jumlah Tenaga

No. Jenis Pelatihan dan Tenaga
Jumlah Tahun Jumlah Tahun Perlu Dilatih
1 Care Support and Treatment
1.1. Dokter spesialis
1.2. Dokter
1.3. Perawat
1.4. Manajer kasus
2 Voluntary Counselling and Testing
2.2. Dokter
2.3. Perawat
2.4. Manajer kasus
3 Reporting and Recording-ART
4 Laboratorium HIV
5 Pencegahan penularan HIV dari Ibu ke anak
5.2. Dokter
5.3. Perawat
5.4. Manajer kasus
6 Infeksi Menular Seksual
6.1. Dokter
6.2. Perawat
6.3. Bidan
7 Laboratorium IMS
8 Harm Reduction
8.2. Dokter
8.3. Perawat
8.4. Manajer kasus
……………….., …………………………...…………………………….
………………………………………………………
NIP/NRPTT. …………………………………
LAMPIRAN
LAMPIRAN LAPORAN TAHUNAN SUMBER DAYA MANUSIA TERLATIH

TAHUN ……… LAMPIRAN
HA-UPK-12
UPK : ............................................................................
Provinsi : ............................................................................ Tahun : ...................................................
JENIS PELATIHAN
No. NAMA
CST Tahun VCT Tahun RR-ART Tahun Lab-HIV Tahun PMTC Tahun IMS Tahun Lab IMS Tahun HR Tahun Lain-lain Tahun
……………….., …………………………...…………………………….
………………………………………………………
NIP/NRPTT. …………………………………
LAMPIRAN
LAPORAN TAHUNAN HA-KAb/KOTA-12

TAHUN …………
Kabupaten/Kota : ............................................................................
Provinsi : ............................................................................

1.2. Dokter
1.3. Perawat
1.4. Manajer kasus
2.2. Dokter
2.3. Perawat
2.4. Manajer kasus
4 Laboratorium HIV
5.2. Dokter
5.3. Perawat
5.4. Manajer kasus
6.1. Dokter
6.2. Perawat
6.3. Bidan
7 Laboratorium IMS
8 Harm Reduction
8.2. Dokter
8.3. Perawat
8.4. Manajer kasus

……………….., …………………………...…………………………….
Kepala Dinkes Kab/Kota …………………………….....................
………………………………………………………
NIP. ………………........…………………
LAMPIRAN
LAMPIRAN LAPORAN TAHUNAN SUMBER DAYA MANUSIA TERLATIH

TAHUN ……… LAMPIRAN
HA-KAb/KOTA-12

Provinsi : ............................................................................ Tahun : ...................................................
JENIS PELATIHAN
No. NAMA
CST Tahun VCT Tahun RR-ART Tahun Lab-HIV Tahun PMTC Tahun IMS Tahun Lab IMS Tahun HR Tahun Lain-lain Tahun
……………….., …………………………...…………………………….
Kepala Dinkes Kab/Kota …………………………….....................
………………………………………………………
NIP. …………..........………………………
LAMPIRAN
LAPORAN TAHUNAN HA-PROV-12

TAHUN …………
Provinsi : ............................................................................

1.2. Dokter
1.3. Perawat
1.4. Manajer kasus
2.2. Dokter
2.3. Perawat
2.4. Manajer kasus
4 Laboratorium HIV
5.2. Dokter
5.3. Perawat
5.4. Manajer kasus
6.1. Dokter
6.2. Perawat
6.3. Bidan
7 Laboratorium IMS
8 Harm Reduction
8.2. Dokter
8.3. Perawat
8.4. Manajer kasus

……………….., …………………………...…………………………….
Kepala Dinkes Provinsi …………………………….....................
………………………………………………………
NIP. ………………........…………………
LAMPIRAN
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TAHUNAN


Provinsi Jelas
Tahun Jelas
1 Care Support and Treatment (CST) atau
“Perawatan Dukungan dan Pengobatan” dengan
jenis ketenagaan :
a. Dokter spesialis Diisi sesuai kolom dengan Dokter Spesialis Penyakit Dalam
b. Dokter umum Diisi sesuai kolom dengan Dokter Umum
c. Perawat Diisi sesuai kolom dengan Perawat
d. Manajer kasus Diisi sesuai kolom dengan Manajer Kasus
2 Voluntary Counseling and Testing (VCT) atau
“Konseling dan Testing Sukarela” dengan jenis
ketenagaan :
a. Dokter spesialis Diisi sesuai kolom dengan Dokter Spesialis Kejiwaan
b. Dokter umum Diisi sesuai kolom dengan Dokter Umum dan atau Psikolog
3 RR-ART atau ”Pencatatan Pelaporan Pengobatan Diisi sesuai kolom
Anti Retro Viral” yang masih mengutamakan
PELAPORAN bulanan yang dikerjakan oleh
tenaga administrasi.
4 Laboratorium HIV dengan jenis tenaga petugas Diisi sesuai kolom tenaga Analis atau petugas laboratorium
laboratorium yang melaksanakan pemeriksaan
darah untuk testing HIV, diutamakan tenaga analis.
5 Prevention Mother To Child Transmission (PMTCT)
atau ”Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Bayi”
dengan jenis tenaga :
a. Dokter spesialis Diisi sesuai kolom dengan Dokter Spesialis Obstetri & Ginekologi dan
atau Anak
b. Dokter umum Diisi sesuai kolom dengan Dokter Umum
c. Perawat Diisi sesuai kolom dengan Perawat dan atau Bidan
d. Bidan Diisi sesuai kolom dengan Manajer Kasus
7 Infeksi Menular Seksual (IMS) dengan jenis
tenaga :
a. Dokter umum Diisi sesuai kolom dengan Dokter Spesialis Kulit Kelamin
b. Perawat Diisi sesuai kolom dengan Dokter Umum
c. Bidan Diisi sesuai kolom dengan Bidan dan atau Perawat
8 Laboratorium IMS dengan jenis tenaga petugas Diisi sesuai kolom tenaga Analis atau petugas laboratorium
laboratorium yang melaksanakan pemeriksaan
penunjang untuk diagnosis adanya infeksi yang
ditularkan secara seksual, diutamakan tenaga
analis.
9 Harm Reduction (HR) atau ”Pengurangan Dampak
Buruk” dengan jenis tenaga :
a. Dokter spesialis Diisi sesuai kolom dengan Dokter Spesialis Kejiwaan
b. Dokter umum Diisi sesuai kolom dengan Dokter Umum dan atau Psikolog
LAMPIRAN

Tenaga sudah dilatih Jumlah : diisi dengan jumlah orang yang dilatih sesuai dengan jenis tenaga
masing-masing kegiatan CST, VCT, RR-ART dstnya.
Tahun : diisi dengan tahun yang bersangkutan dilatih sesuai dengan jenis
tenaga masing-masing kegiatan CST, VCT, RR-ART dstnya. Bila lebih dari
satu kali, tuliskan masing-masing tahun pelatihan yang diikuti.
Masih bertugas Jumlah : diisi dengan jumlah orang yang masih bertugas saat ini sesuai
dengan jenis tenaga masing-masing kegiatan CST, VCT, RR-ART dstnya.
Perlu dilatih Diisi dengan jumlah orang yang perlu dilatih untuk memenuhi kebutuhan
sesuai dengan jenis tenaga masing-masing kegiatan CST, VCT, RR-ART
dstnya.
Lampiran Laporan Tahunan SDM Terlatih Lampiran laporan tahunan SDM terlatih berisi data nama petugas yang
pernah mengikuti pelatihan dan tahun pelatihan
Nama :
Diisi dengan nama petugas yang pernah mengikuti pelatihan sesuai
dengan jenis pelatihan
Jenis pelatihan :
Diisi dengan jenis pelatihan yang pernah diikuti serta tahun mengikuti
pelatihan tersebut
Apabila terdapat jenis pelatihan yang terkait dengan program pengendalian
HIV AIDS IMS dan belum terdapat pada kolom yang tersedia, dapat diisi
pada kolom lain-lain serta dijelaskan nama pelatihan tersebut
LAMPIRAN
LAPORAN TRIWULAN HA-UPK-13

BAHAN dan ALAT
UPK : ............................................................................
Kabupaten/Kota : ............................................................................ Triwulan :...................................................
Provinsi : ............................................................................ Tahun :...................................................
Jumlah yang Jumlah Jumlah yang

Nama/Merk Tanggal Stok awal Jumlah akhir
No. JENIS bARANG diterima yang dipakai rusak /
dagang Kadaluarsa bulan ini bulan
bulan ini bulan ini kadaluarsa
A. REAGEN HIV
1
2
3
4
5
b. ALAT dan REAGEN CD4
1
2
3
4
5
C. ALAT dan REAGEN PCR DNA
1
2
3
4
5
D. ALAT dan REAGEN PCR RNA (VIRAL LOAD)
1
2
3
4
5
E. REAGEN IMS
1
2
3
4
5
F. ObAT IMS
1. Cefixime 400 mg + Azitromisin 1000mg
2. Ciprofloxacin 500 mg
3. Tiamfenikol 500 mg
4. Doksisiklin 100 mg
5. Metronidazol 500 mg
6. Klotrimazol vag tab 500 mg
7. Nystatin vag.tab 100.000 u
8. Benzatin penisilin 2,4 jt.u
9. Aciclovir 200 mg
10
11
12
13
14
15
LAMPIRAN

G. ObAT INFEKSI OPORTUNISTIK
1. Cotrimoksasol 400/80 mg
2. Cotrimoksasol forte 800/160 mg
3. Sulfadiazin 500 mg tab
4. Phyrimetamine 25 mg tab
5. Folinic Acid 200 mg
6. Amphotericin B 50 mg
7. Fluconazole 200 mg
8. Prednisolone 5 mg
9. Clindamicin 150 mg/4 ml ampul
10. Clindamicin 150 mg
12. Amoxicillin+clavulanic acid iv 1,2 g
13. Amoxicillin+clavulanic acid Po 500 mg/125 mg
14. Acyclovir 400 mg
15. Ceftriaxone injection 1 g
16. Rifampisin
17. INH
18. Ethambuthol
19. Pyrazinamide
20. Sreptromisin
21.
22.
23.
24.
H. KONDOM
1
2
3
I. JENIS SPUIT DAN JARUM SUNTIK
1. Spuit + jarum suntik 0,5 cc
3. Spuit + jarum suntik 5 cc
J. ALAT PENDUKUNG LAINNyA
1. Vacum tube
2. Cryo tube
3. Hand Gloves
4. Alcohol swab
5. Holder
6. Tourniquet
7. Needle + holder
8. Safety box
9. Automatic micropipet Uk. 60
……………….., …………………………...…………………………….
………………………………………………………
NIP/NRPTT. …………………………………
LAMPIRAN
LAPORAN TRIWULAN HA-KAb/KOTA-13

BAHAN dan ALAT
Kabupaten/Kota : ............................................................................ Triwulan :...................................................

Provinsi : ............................................................................ Tahun :...................................................

A. REAGEN HIV
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
E. REAGEN IMS
1
2
3
4
5
F. ObAT IMS
9. Aciclovir 200 mg
10
11
12
13
14
15
LAMPIRAN

16. Rifampisin
17. INH
18. Ethambuthol
19. Pyrazinamide
20. Sreptromisin
21.
22.
23.
24.
H. KONDOM
1
2
3
1. Vacum tube
2. Cryo tube
3. Hand Gloves
4. Alcohol swab
5. Holder
6. Tourniquet
7. Needle + holder
8. Safety box

Jumlah seluruh UPK : ……………….., …………………………...…………………………….
Jumlah UPK melapor bulan laporan : % Kepala Dinkes Kab/Kota …………………..................…………..
………………………………………………………
NIP. ………….................………………………
LAMPIRAN
LAPORAN TRIWULAN HA-PROV-13

BAHAN dan ALAT
Triwulan :...................................................
Provinsi : ............................................................................ Tahun :...................................................

A. REAGEN HIV
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
E. REAGEN IMS
1
2
3
4
5
F. ObAT IMS
9. Aciclovir 200 mg
10
11
12
13
14
15
LAMPIRAN

16. Rifampisin
17. INH
18. Ethambuthol
19. Pyrazinamide
20. Sreptromisin
21.
22.
23.
24.
H. KONDOM
1
2
3
1. Vacum tube
2. Cryo tube
3. Hand Gloves
4. Alcohol swab
5. Holder
6. Tourniquet
7. Needle + holder
8. Safety box

Jumlah seluruh UPK : ……………….., …………………………...…………………………….
Jumlah UPK melapor bulan laporan : % Kepala Dinkes Provinsi …………………..................…………..
………………………………………………………
NIP. ………….................………………………
LAMPIRAN
TRIWULAN
BAHAN DAN ALAT

Unit Pelayanan Kesehatan (UPK) Diisi dengan nama UPK yang melaporkan
Provinsi Jelas
Bulan Jelas
Tahun Jelas
1 Nama/Merk dagang Diisi dengan nama/merk dagang yang tertera barang tersebut
2 Tanggal kadaluarsa Diisi dengan tanggal kadaluarsa dari barang yang ada
3 Stock awal bulan ini Diisi dengan sisa barang yang ada pada awal bulan (jumlah akhir
bulan sebelumnya)
4 Jumlah yang diterima bulan ini Diisi dengan barang yang diterima dalam bulan laporan
5 Jumlah yang dipakai bulan ini Diisi dengan jumlah barang yang dipakai dalam bulan ini
6 Jumlah yang rusak/kadaluarsa Diisi dengan jumlah barang yang rusak atau kadaluarsa
7 Jumlah akhir bulan Diisi dengan stock awal bulan ditambah jumlah barang yang
diterima dikurangi jumlah barang yang dipakai dan rusak
LAMPIRAN
FORMULIR PENGIRIMAN SPESIMEN UNTUK Formulir HIV-1

PEMERIKSAAN HIV
Kepada Yth.
Kepala Balai Laboratorium Kesehatan Provinsi ………………………..
Dikirim oleh : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten /Kota ……………….
Tanggal : ………………………………………………
Sub-Populasi Sentinel Kabupaten/Kota Wilayah/Lokasi sentinel Kode Sentinel Keterangan
Jumlah
Tempat, tanggal/bulan/tahun
Yang menerima Yang menyerahkan
……………………....... …………………….......
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………………………
2. Arsip
Dibuat rangkap 2 :
Lembar pertama : Pengirim spesimen
Lembar ke dua : Penerima spesimen
LAMPIRAN
FORMULIR PENGIRIMAN SPESIMEN UNTUK Formulir HIV-2

PEMERIKSAAN HIV
Kepada Yth.
Tanggal : ………………………………………………
Sub-Populasi Sasaran Kabupaten/Kota Wilayah/Lokasi sentinel Kelompok Umur Jumlah Spesimen
Sub Jumlah
Sub Jumlah
Sub Jumlah
Sub Jumlah
Jumlah
……………………....... …………………….......
Tembusan :
2. Arsip
Dibuat rangkap 2:
LAMPIRAN
FORMULIR ARSIP* LABORATORIUM UNTUK HIV Formulir HIV-3

BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI …………………
Masa pengumpulan spesimen : ………………………………………

Daftar hasil pemeriksaan HIV
Jumlah yang Hasil dengan Hasil dengan

No. Populasi Sentinel Kabupaten/Kota Wilayah/Lokasi sentinel Kode Sentinel
Diperiksa Kit 1* Kit 2**
*) Merk reagen HIV Kit I : ................................

Expired date : ...............................
**) Merk reagen HIV Kit II : ...............................
Expired date : ...............................
Tempat, tanggal, bulan, tahun,

Kepala Balai Laboratorium Kesehatan
…………………………………
*) Formulir ini tidak perlu dikirimkan, merupakan arsip BLK
LAMPIRAN
FORMULIR PELAPORAN LABORATORIUM UNTUK HIV Formulir HIV-4

BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI ………………
Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ………………………

Jumlah yang Jumlah yang Prevalence %

No. Populasi Sentinel Kabupaten/Kota Wilayah/Lokasi sentinel Kelompok Umur
Diperiksa positif**) (g/f)
a b c d e f g h

Expired date : ...............................
Expired date : ...............................

Tembusan :
2. Kepala Sub Direktorat AIDS & PMS Dit. P2ML Ditjen. PP & PL Kemkes RI …………………………………
3. Arsip
LAMPIRAN
FORMULIR PENGIRIMAN SPESIMEN UNTUK Formulir Sifilis-1

PEMERIKSAAN SIFILIS
Kepada Yth.
Tanggal : ………………………………………………
Sub-Populasi Sentinel Kabupaten/Kota Wilayah/Lokasi Kode (linked) Umur (Tahun) Keterangan
Sub Jumlah
Sub Jumlah
Sub Jumlah
Sub Jumlah
Jumlah
……………………....... …………………….......
Tembusan :
2. Arsip
Dibuat rangkap 2
LAMPIRAN
FORMULIR PENGIRIMAN SPESIMEN UNTUK Formulir Sifilis -2

PEMERIKSAAN SIFILIS
Kepada Yth.
Tanggal : ………………………………………………
Sub-Populasi Sasaran Kabupaten/Kota Wilayah/Lokasi sentinel Kelompok Umur Jumlah Spesimen
Sub Jumlah
Sub Jumlah
Sub Jumlah
Sub Jumlah
Jumlah
……………………....... …………………….......
Tembusan :
2. Arsip
Dibuat rangkap 2:
LAMPIRAN
FORMULIR LAPORAN LABORATORIUM Formulir Sifilis-3

UNTUK SIFILIS YANG POSITIF*
BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI ……………………….

Jumlah yang Titer VDRL

No. Populasi Sentinel Kabupaten/Kota Wilayah/Lokasi sentinel Kode TPHA
Diperiksa (+ bila > 1/4)

…………………………………
*) Untuk ditindak lanjuti dengan pengobatan Penisilin oleh Dinas Kesehatan
LAMPIRAN
FORMULIR PELAPORAN LABORATORIUM UNTUK SIFILIS Formulir Sifilis-4

BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI …………………
Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ………………………

Jumlah yang Jumlah yang Prevalence %

No. Populasi Sentinel Kabupaten/Kota Wilayah/Lokasi sentinel Kelompok Umur
Diperiksa positif**) (g/f)
a b c d e f g h
**) Kriteria Positif: VDRL > 1: 4, dan TPHA positif

Tembusan :
2. Kepala Sub Direktorat AIDS & PMS Dit. P2ML Ditjen PP&PL Kemkes RI …………………………………
3. Arsip
LAMPIRAN
LAPORAN SURVEILANS SENTINEL HIV Formulir HIV-5
Kepada yth : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ……………………………..

Laboratorium pemeriksaan HIV : …………………………………….
Periode Surveilans Sentinel : …………………………………….
Populasi Sentinel: ……………………………………… (1 formulir untuk tiap populasi sentinel)
HIV Sifilis
No. Kelompok Umur (Tahun)
Jumlah yang diperiksa Jumlah positif % positif Jumlah yang diperiksa Jumlah positif % positif
1 15-19
2 20-24
3 25-29
4 30-34
5 35-39
6 40-44
7 45-49
8 50-54
9 55+
Jumlah

Expired date : ...............................
Expired date : ...............................
Uraian cara sampling : Tempat, tanggal, bulan, tahun,

................................................................................................................ Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
................................................................................................................
................................................................................................................
Tembusan : …………………………………
1. Kepala Subdirektorat AIDS & PMS, Dit. P2ML, Ditjen PP & PL Kemkes RI, Jakarta
2. Arsip
LAMPIRAN
LAPORAN SURVEILANS SENTINEL HIV Formulir HIV-6
Kepada yth : Kepala Direktorat P2ML Ditjen PP&PL Kemkes,cq. Kasubdit AIDS& PMS
Laboratorium pemeriksaan HIV : …………………………………….
Periode Surveilans Sentinel : …………………………………….
Populasi Sentinel: ……………………………………… (1 formulir untuk tiap populasi sentinel)
HIV Sifilis
No. Kelompok Umur (Tahun)
Jumlah yang diperiksa Jumlah positif % positif Jumlah yang diperiksa Jumlah positif % positif
1 15-19
2 20-24
3 25-29
4 30-34
5 35-39
6 40-44
7 45-49
8 50-54
9 55+
Jumlah

Expired date : ...............................
Expired date : ...............................
Uraian cara sampling : Tempat, tanggal, bulan, tahun,

................................................................................................................ Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
................................................................................................................
................................................................................................................
…………………………………
LAMPIRAN
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR HIV-1

FORMULIR PENGIRIMAN SPESIMEN UNTUK PEMERIKSAAN HIV

Kepala Balai Laboratorium Kesehatan Diisi dengan nama Provinsi
Provinsi
Dikirim oleh : Kepala Dinas Kesehatan Diisi dengan nama Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota
Tanggal Diisi dengan tanggal pembuatan surat
1 Sub Populasi Sentinel Diisi dengan kelompok sasaran yang diamati pada suatu wilayah
tertentu.
Kelompok sasaran, yaitu :
- WPS langsung (WPS lokalisasi)
- WPS tidak langsung Pramupijat
- WPS tidak langsung Pramuria bar/karaoke
- Pengguna Napza Suntik (IDU)
- Penderita IMS Pria
- Waria
- Narapidana
- Ibu hamil
2 Kabupaten/Kota Diisi dengan nama kabupaten/kota wilayah yang menjadi tempat
pengamatan.
Contoh : Jakarta Utara, Surabaya, Palembang, dan sebagainya
3 Wilayah/Lokasi Sentinel Diisi dengan nama tempat yang menjadi pusat kegiatan
pengambilan sampel.
Contoh : Lokasi Kalijodo, Pulo Baay, Pasar Kembang, Pusat Rehab
RSKO, dan sebagainya
4 Kode Sentinel Diisi dengan kode yang telah ditentukan, yaitu
000 A B / kelompok umur/jenis kelamin/bulan/tahun
000 : Kode Kabupaten/Kota
A : Lokasi atau wilayah sentinel
B : kelompok sasaran
Kelompok umur (ditulis dari interval terdepan). Kelompok umur
dibagi sebagai berikut :
* 0 - 14 tahun : ditulis 0
* 55+ : ditulis 55
Jenis kelamin : diisi laki (L) atau perempuan (P)
Bulan : diisi dengan bulan pengamatan dalam bentuk angka
Tahun : diisi dengan tahun pengamatan
Contoh :
WPS langsung 24 th, di lokasi Dolly, surabaya pd tgl 21 Agustus
2007 diambil darahnya, maka kodenya : 3578D01/20/P/8/2007
5 Keterangan Diisi bila ada kejadian dengan spesimen, seperti hemolisis
(spesimen mengental dan lain sebagainya)
6 Jumlah Diisi dengan jumlah spesimen yang diambil sesuai dengan sub
populasi sentinel yang sama
7 Yang menerima Diisi dengan nama petugas laboratorium yang menerima spesimen
8 Yang menyerahkan Diisi dengan nama kepala dinas yang mengirimkan/menyerahkan
spesimen
9 Tempat, tanggal, bulan, tahun Diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan dan tahun penyerahan
spesimen
10 Tembusan : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Diisi dengan nama Provinsi
LAMPIRAN

FORMULIR PENGIRIMAN SPESIMEN UNTUK PEMERIKSAAN HIV

Kepala Balai Laboratorium Kesehatan Diisi dengan nama Provinsi
Provinsi
Dikirim oleh : Kepala Dinas Kesehatan Diisi dengan nama Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota
1 Sub Populasi Sasaran Diisi dengan kelompok sasaran yang diamati pada suatu wilayah
tertentu.
Kelompok sasaran, yaitu :
- Waria
- Narapidana
- Ibu hamil
2 Kab/Kota Diisi dengan nama kabupaten/kota wilayah yang menjadi tempat
pengamatan.
pengambilan sampel.
5 Kelompok umur Diisi dengan golongan umur yang sudah ditentukan, yaitu :
* 0 - 14 tahun
* 15 - 19 tahun
* 20 - 24 tahun
* 25 - 29 tahun
* 30 - 34 tahun
* 35 - 39 tahun
* 40 - 44 tahun
* 45 - 49 tahun
* 50 - 54 tahun
* 55+
6 Jumlah spesimen Diisi dengan banyaknya spesimen yang diterima berdasarkan sub
populasi sentinel dan kelompok golongan umur (sub populasi
sentinel yang berbeda tidak boleh digabungkan pada kelompok
umur tersebut atau dipisahkan masing-masing berdasarkan sub
populasi sentinel)
7 Sub Jumlah Diisi dengan jumlah spesimen yang diambil sesuai dengan sub
8 Jumlah Diisi dengan menjumlahkan sub jumlah pada masing-masing sub
populasi sentinel
spesimen
spesimen
12 Tembusan : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Diisi dengan nama Provinsi
LAMPIRAN

FORMULIR ARSIP LABORATORIUM UNTUK HIV
BALAI LABKES PROVINSI
Masa pengumpulan spesimen Diisi dengan kurun waktu pengumpulan spesimen dihitung dari
mulai pengambilan sampai dengan selesanya pengambilan spesimen.
Masa pengumulan spesimen diharapkan selesai dalam waktu 2 bulan
1 Populasi Sentinel Diisi dengan kelompok sasaran yang diamati pada suatu wilayah
tertentu.
kelompok sasaran, yaitu :
- Penderita IMS Pria - Waria
- Narapidana - Ibu hamil
pengamatan.
pengambilan sampel.
4 Kode Sentinel Diisi dengan kode yang telah ditentukan, yaitu
000 A B / kelompok umur/jenis kelamin/bulan/tahun
000 : Kode Kabupaten/Kota
A : Lokasi atau wilayah sentinel
B : kelompok sasaran
Kelompok umur (ditulis dari interval terdepan), kelompok umur
dibagi sebagai berikut :
* 0 - 14 tahun : ditulis 0 * 35 - 39 tahun : ditulis 35
* 30 - 34 tahun : ditulis 30 * 55+ : ditulis 55
Bulan : diisi dengan bulan pengamatan dalam bentuk angka
Tahun : diisi dengan tahun pengamatan
Contoh :
WPS langsung 24 th, di lokasi Dolly, Surabaya pd tgl 21 Agustus
2007 diambil darahnya, maka kodenya : 3578D01/20/P/8/2007
5 Jumlah yang diperiksa Diisi dengan banyaknya spesimen yang diperiksa berdasarkan
kode sentinel.
6 Hasil dengan KIT 1 Diisi dengan hasil pemeriksaan reagen I
7 Hasil dengan KIT II Diisi dengan hasil pemeriksaan reagen II
8 Merk reagen HIV KIT I Diisi dengan Jenis reagen HIV pertama untuk testing HIV dan Masa
kadaluarsa dari reagen tersebut
Diisi dengan nama/merk reagen HIV serta kadaluarsa reagen tersebut
9 Merk reagen HIV KIT II Diisi dengan Jenis reagen HIV kedua untuk testing HIV dan aktu
kadaluarsa dari reagen tersebut
Diisi dengan nama/merk reagen HIV serta waktu kadaluarsa reagen
tersebut
10 Tempat, tanggal, bulan, tahun Diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan dan tahun pemeriksaan
spesimen
11 Kepala Balai Laboratorium Kesehatan Diisi dengan tanda tangan dan nama lengkap Kepala Balai
Laboratorium Kesehatan Provinsi tempat pemeriksaan spesimen.
LAMPIRAN

FORMULIR PELAPORAN LABORATORIUM UNTUK HIV
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Diisi dengan nama Dinas Kesehatan kabupaten/Kota pengirim
spesimen
Masa pengumpulan spesimen Diisi dengan kurun waktu pengumpulan sampel yang diharapkan
tercapai dalam kurun waktu 2 bulan
tertentu. kelompok sasaran, yaitu :
- Penderita IMS Pria - Waria
- Narapidana - Ibu hamil
pengamatan.
pengambilan sampel.
Contoh : Lokasi Pelabuhan Tanjung Priok, Pulo Baay, Pasar
Kembang, Pusat Rehab RSKO, dan sebagainya
4 Kelompok umur Golongan umur dari kelompok sasaran yg ditemukan
Diisi dengan golongan umur yang sudah ditentukan, yaitu :
* 0 - 14 tahun * 35 - 39 tahun
* 15 - 19 tahun * 40 - 44 tahun
* 20 - 24 tahun * 45 - 49 tahun
* 25 - 29 tahun * 50 - 54 tahun
* 30 - 34 tahun * 55+
5 Jumlah yang diperiksa Diisi dengan banyaknya spesimen yang diperiksa berdasarkan
masing-masing kelompok golongan umur.
6 Jumlah yang positif Diisi dengan jumlah spesimen yang hasil testing HIV adalah HIV
positif berdasarkan golongan umur
7 Prevalensi Besaran masalah HIV pada sub kelompok sentinel yang diamati
Diisi berdasarkan jumlah spesimen yang HIV positif masing-masing
golongan umur dibagi dengan jumlah yang diperiksa berdasarkan
golongan umur pada tahun pemeriksaan dilakukan.
8 Merk reagen HIV KIT I Diisi dengan nama merk/jenis reagen HIV pertama untuk testing
HIV dan waktu kadaluarsa dari reagen tersebut
tersebut
9 Merk reagen HIV KIT II Diisi dengan nama merk/jenis reagen HIV kedua untuk testing HIV
dan waktu kadaluarsa dari reagen tersebut
tersebut
10 Tempat, tanggal, bulan, tahun Diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
11 Kepala Balai Laboratorium Kesehatan Diisi dengan tanda tangan dan nama lengkap Kepala Balai Laboratorium
Kesehatan Provinsi tempat pemeriksaan spesimen.
12 Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Diisi dengan Dinas Kesehatan Provinsi tempat wilayah survei
tersebut dilaksanakan
LAMPIRAN
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SIFILIS-1

FORMULIR PENGIRIMAN SPESIMEN UNTUK PEMERIKSAAN SIFILIS

Kepala Balai Laboratorium Kesehatan Diisi dengan nama Balai Laboratorium Kesehatan Propinsi tempat
Provinsi pemeriksaan spesimen
Dikirim oleh : Kepala Dinas Kesehatan Diisi dengan Dinas Kabupaten/Kota yang mengirim spesimen
Kabupaten/Kota
tertentu. Kelompok sasaran, yaitu :
- Waria
- Narapidana
- Ibu hamil
pengamatan.
Contoh : Jakarta Utara, Surabaya, Palembang, Dan sebagainya
3 Wilayah/Lokasi Sentinel Diisi dengan nama tempat yang menjadi pusat kegiatan.
4 Kode (linked) Penulisan kode spesimen pada tabung pengambil darah yg dapat
diketahui namanya oleh petugas kesehatan untuk diberikan
pengobatan bagi yang positif sifilis
Diisi dengan kode sesuai dengan nomor urut pendaftaran
Contoh : 3120, 987, 543, dan seterusnya
5 Umur (Tahun) Diisi dengan usia responden pada saat pengambilan spesimen
Contoh : 21, 30, 20 dan seterusnya
6 Keterangan Diisi bila ada kejadian dengan spesimen, seperti hemolisis
(spesimen mengental) dan lain sebagainya
8 Jumlah Diisi dengan menjumlahkan sub jumlah pada masng-masing sub
populasi sentinel
spesimen
spesimen
11 Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Diisi dengan nama provinsi asal spesimen dikirimkan
LAMPIRAN

FORMULIR PENGIRIMAN SPESIMEN UNTUK PEMERIKSAAN SIFILIS

Kepala Balai Laboratorium Kesehatan Diisi dengan nama Balai Laboratorium Kesehatan Propinsi tempat
Provinsi pemeriksaan spesimen
Dikirim oleh : Kepala Dinas Kesehatan Diisi dengan Dinas Kabupaten/Kota yang mengirim spesimen
Kabupaten/Kota
- Waria
- Narapidana
- Ibu hamil
pengamatan.
4 Kelompok Umur Diisi dengan golongan umur dari kelompok sasaran yang sudah
ditentukan, yaitu :
* 0 - 14 tahun * 35 - 39 tahun
* 15 - 19 tahun * 40 - 44 tahun
* 20 - 24 tahun * 45 - 49 tahun
* 25 - 29 tahun * 50 - 54 tahun
* 30 - 34 tahun * 55+
5 Jumlah spesimen Diisi dengan banyaknya spesimen yang akan diperiksa berdasarkan
kelompok golongan umur.
7 Jumlah Diisi dengan menjumlahkan sub jumlah pada masng-masing sub
populasi sentinel
spesimen
spesimen
11 Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Diisi dengan nama provinsi asal spesimen dikirimkan
LAMPIRAN

FORMULIR LAPORAN LABORATORIUM UNTUK SIFILIS YANG POSITIF

- Waria
- Narapidana
- Ibu hamil
pengamatan.
4 Kode Penulisan kode spesimen pada tabung pengambil darah yg dapat
diketahui namanya oleh petugas kesehatan untuk diberikan
pengobatan bagi yang positif sifilis
Diisi dengan kode sesuai dengan nomor urut pendaftaran
Contoh : 2234, 139, 2113, dan seterusnya
5 Jumlah yang diperiksa Banyaknya spesimen yang dites sifilis
Diisi dengan banyaknya spesimen yang dites sifilis
6 Titer VDRL Suatu cara tes sífilis dengan reagen VDRL
Diisi dengan hasil pemeriksaan tes Sifilis.
7 TPHA Suatu cara tes sifilis untuk memastikan hasilnya dengan TPHA
Diisi dengan hasil pemeriksaan TPHA
9 Kepala Balai Laboratorium Kesehatan Diisi dengan tanda tangan dan nama lengkap Kepala Balai
Laboratorium Kesehatan Provinsi tempat pemeriksaan spesimen.
LAMPIRAN

FORMULIR LAPORAN LABORATORIUM UNTUK SIFILIS

- Waria
- Narapidana
- Ibu hamil
pengamatan.
4 Kelompok umur Diisi dengan golongan umur dari kelompok sasaran yang sudah
ditentukan, yaitu :
* 0 - 14 tahun * 35 - 39 tahun
* 15 - 19 tahun * 40 - 44 tahun
* 20 - 24 tahun * 45 - 49 tahun
* 25 - 29 tahun * 50 - 54 tahun
* 30 - 34 tahun * 55+
5 Jumlah yg diperiksa Banyaknya spesimen yang diperiksa berdasarkan masing-masing
golongan umur
Diisi dengan banyaknya spesimen yang diterima berdasarkan
6 Jumlah yang positif Diisi dengan jumlah spesimen yang hasil VDRL >1: 4, dan
TPHA positif
7 Prevalensi Besaran masalah sifilis pada sub kelompok sentinel yang diamati
Diisi dengan % dari jumlah yang sifilis positif berdasarkan golongan
umur dibagi dengan jumlah yang diperiksa sifilis berdasarkan
9 Kepala Balai Laboratorium Kesehatan Diisi dengan tanda tangan dan nama lengkap Kepala Laboratorium
Kesehatan Provinsi tempat pemeriksaan spesimen.
10 Tembusan : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Diisi dengan nama provinsi asal spesimen dikirimkan
LAMPIRAN

LAPORAN SURVEILANS SENTINEL HIV

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Diisi nama Propinsi tempat dilakukannya pengambilan spesimen
Laboratorium pemeriksaan HIV Diisi nama Laboratotium tempat pemeriksaan HIV
Periode Surveilans Sentinel Diisi dengan kurun waktu pengumpulan spesimen dihitung dari
- Waria
- Narapidana
- Ibu hamil
Satu formulir untuk tiap populasi sentinel
2 Kelompok umur (Tahun) Diisi dengan golongan umur dari kelompok sasaran yang sudah
ditentukan, yaitu :
* 0 - 14 tahun * 35 - 39 tahun
* 15 - 19 tahun * 40 - 44 tahun
* 20 - 24 tahun * 45 - 49 tahun
* 25 - 29 tahun * 50 - 54 tahun
* 30 - 34 tahun * 55+
4 Jumlah yang diperiksa (HIV) Diisi dengan banyaknya spesimen yang ditesting HIV berdasarkan
5 Jumlah yang positif Diisi dengan jumlah spesimen yang hasilnya positif HIV
berdasarkan golongan umur
6 % Positif Besaran masalah HIV pada sub kelompok sentinel yang diamati
Diisi dengan % dari jumlah yang HIV positif berdasarkan golongan
umur dibagi dengan jumlah yang diperiksa HIV berdasarkan
7 Jumlah yang diperiksa (Sifilis) Diisi dengan banyaknya spesimen yang ditesting sifilis berdasarkan
8 Jumlah yang positif Diisi dengan jumlah spesimen yang hasil VDRL >1 : 4, dan
TPHA positif
9 % Positif Besaran masalah sifilis pada sub kelompok sentinel yang diamati
Diisi dengan % dari jumlah yang positif sifilis berdasarkan golongan
10 Merk reagen HIV KIT I Jenis reagen HIV pertama untuk testing HIV dan waktu kadaluarsa
dari reagen tsb
tersebut
11 Merk reagen HIV KIT II Jenis reagen HIV kedua untuk testing HIV dan waktu kadaluarsa
dari reagen tersebut
Diisi dengan nama reagen HIV serta aktu kadaluarsa reagen tersebut
12 Uraian sampling Diisi dengan masalah yang ditemukan pada saat pemeriksaan
spesimen, cara pengambilan sampel, dan sebagainya yang perlu
diinformasikan
14 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Diisi dengan tanda tangan dan nama lengkap Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota yang membuat laporan
LAMPIRAN

LAPORAN SURVEILANS SENTINEL HIV

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Diisi nama Propinsi tempat dilakukannya pengambilan spesimen
Laboratorium pemeriksaan HIV Diisi nama Laboratotium tempat pemeriksaan HIV
Periode Surveilans Sentinel Diisi dengan kurun waktu pengumpulan spesimen dihitung dari
Populasi Sentinel Diisi dengan kelompok sasaran yang diamati pada suatu wilayah
- Waria
- Narapidana
- Ibu hamil
Satu formulir untuk tiap populasi sentinel
1 Kelompok umur (Tahun) Diisi dengan golongan umur dari kelompok sasaran yang sudah
ditentukan, yaitu :
* 0 - 14 tahun * 35 - 39 tahun
* 15 - 19 tahun * 40 - 44 tahun
* 20 - 24 tahun * 45 - 49 tahun
* 25 - 29 tahun * 50 - 54 tahun
* 30 - 34 tahun * 55+
2 Jumlah yang diperiksa (HIV) Diisi dengan banyaknya spesimen yang ditesting HIV berdasarkan
3 Jumlah yang positif Diisi dengan jumlah spesimen yang hasilnya positif HIV
4 % Positif Besaran masalah HIV pada sub kelompok sentinel yang diamati
Diisi dengan % dari jumlah yang HIV positif berdasarkan golongan
umur dibagi dengan jumlah yang diperiksa HIV berdasarkan
5 Jumlah yang diperiksa (Sifilis) Diisi dengan banyaknya spesimen yang ditesting sifilis berdasarkan
6 Jumlah yang positif Diisi dengan jumlah spesimen yang hasil VDRL >1 : 4, dan
TPHA positif
7 % Positif Besaran masalah sifilis pada sub kelompok sentinel yang diamati
Diisi dengan % dari jumlah yang positif sifilis berdasarkan golongan
8 Merk reagen HIV KIT I Jenis reagen HIV pertama untuk testing HIV dan waktu kadaluarsa
dari reagen tsb
tersebut
9 Merk reagen HIV KIT II Jenis reagen HIV kedua untuk testing HIV dan waktu kadaluarsa
dari reagen tersebut
Diisi dengan nama reagen HIV serta aktu kadaluarsa reagen tersebut
10 Uraian sampling Diisi dengan masalah yang ditemukan pada saat pemeriksaan
spesimen, cara pengambilan sampel, dan sebagainya yang perlu
diinformasikan
12 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Diisi dengan tanda tangan dan nama lengkap Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota yang membuat laporan

Pedoman Nasional Monitoring Dan Evaluasi Program Pengendalian HIV Dan AIDS PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Nasional Monitoring Dan Evaluasi Program Pengendalian HIV Dan AIDS PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

616.

1. Judul I. HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUSES-

Jakarta, Agustus 2009

Prof. Dr. Tjandra Yoga Aditama, SpP(K)

Pengarah : Iwan M. Muljono, Dr, MPH

Penanggung Jawab : Dyah Erti Mustikawati, Drg, MPH

Koordinator : Asik Surya, Dr, MPPM

Penulis : - Asik Surya, Dr, MPPM - Irawan Kosasih, Dr, MPH

Kontributor : - Aang Sutrisna, MPH - Maria T.

Editor : - Asik Surya, Dr, MPPM - Irawan Kosasih, Dr, MPH

DAFTAR ISTILAH DAN SINGKATAN

AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome, kumpulan gejala dan penyakit,

PPP profilaksis pasca-pajanan = post exposure prophylaxis

KATA PENGANTAR ....................................................................................................... i

DAFTAR ISTILAH DAN SINGKATAN ............................................................................. v

DAFTAR ISI ....................................................................................................... vii

BAB 1. PENDAHULUAN .............................................................................................. 1

BAB 2. KERANGKA KERJA M&E .............................................................................. 3

BAB 3. STRUKTUR PENGORGANISASIAN ............................................................... 13

BAB 4. INDIKATOR PROGRAM .................................................................................. 15

4.3 Pemanfaatan Data ................................................................................... 32

BAB 5. PELAPORAN PROGRAM ................................................................................ 35

Bacaan Lebih Lanjut ..................................................................................................... 39

Formulir Pencatatan dan Pelaporan ............................................................................ 41

HA-UPK -9 Laporan Kohort Dampak Pengobatan ARV ................................... 90

1.1 Latar Belakang

1.2 Maksud dan tujuan

 pedoman dalam pengumpulan dan pengolahan data berdasarkan indikator-indikator

Sasaran utama buku ditujukan kepada:

 Tenaga teknis lainnya dalam program

Tabel 1. Perbedaan antara Monitoring dan Evaluasi

2.2 Kerangka Kerja Logis M&E

Tabel 2. Komponen M&E dalam Kerangka Logis

Tabel 3. Kegiatan M&E dalam Pengelolaan Program

Gambar 1. Tingkat Upaya M&E menurut jumlah kegiatan program

2.3 Sistem Monitoring dan Evaluasi

Tahap-tahap sistem M&E secara rinci, yang mencakup:

 pengembangan sistem M&E dengan mengidentifikasi apa saja informasi yang

Perencanaan, yang mencakup tujuan dan bagaimana mencapainya, merupakan dasar

2.3.1 Sistem Monitoring

2.3.2 Manfaat Monitoring

2.3.3 Monitoring yang Baik dan Efektif

 sesuai tidaknya program yang dijalankan dengan perencanaan dan anggaran,

Selain mempertimbangkan metode dan pendekatan yang akan digunakan, monitoring

2.3.4 Persoalan Klasik Monitoring

Karena kendala-kendala tersebut di atas, hasil monitoring seringkali tidak dimanfaatkan

2.3.5 Pendekatan Pengumpulan Data untuk Monitoring

Untuk pendekatan kuantitatif, pengumpulan data dapat dilakukan dengan menggunakan

2.3.6 Sistem Evaluasi

 Biaya evaluasi mahal.

2.3.7 Komponen Evaluasi

2.3.8 Proses Evaluasi

 Mendiseminasikan hasil evaluasi. Agar hasil evaluasi dapat digunakan seoptimal

2.3.9 Kriteria Penilaian dalam Evaluasi

 Relevansi (relevance): Apakah tujuan program mendukung tujuan kebijakan?

3.1 Struktur Pengorganisasian

DITJEN PP&PL KPA

UNIT LAyANAN UNIT LAyANAN UNIT LAyANAN MITRA

3.2 Peran dan Fungsi

3.2.1 Unit Pelayanan Kesehatan (UPK)

3.2.2 Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

3.2.3 Dinas Kesehatan Provinsi

3.2.4 Kementerian Kesehatan