Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
Lampiran :
1 (Satu) Berkas
Kepada Yth,
Direktur Utama Rumah Sakit
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis sebagai staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih
………………………
Pemohon
………………………
Dengan Hormat,
Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RS. ......,
............................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan
medis di Rumah Sakit ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati
semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi : SPESILAISASI PSIKIATRI
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan
penyakit dalam bidang SPESILAISASI PSIKIATRI dengan rincian untuk prosedur tindakan
sebagai berikut:
KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut
Mengetahui ………………………
Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial
.......................................... ..........................................
KOP SURAT
RS.
Alamat
Menetapkan :
ME MUTUSKAN
DITETAPKAN DI ….
Pada tanggal : ......... 201…
Direktur RS
………….................................
Lampiran SK Direktur Utama NO. ………………
DISETUJUI
NO KOMPETENSI KLINIK Keterangan
DIBAWAH
MANDIRI
SUPERVISI
1 Pemeriksaan psikiatrik anak dan remaja v
2 Pemeriksaan psikiatrik geriatri v
3 Pemeriksaan psikometri (MMP I - II) v
4 Psikoterapi v
5 Pemeriksaan Narkoba v
6 Pemeriksaan psikiatrik dewasa v
7 Hipnoterapi v
…………................................