Perihal : Permohonan Uji Kompetensi

Jabatan Fungsional Perawat

Kepada Yth:

Kapala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora

Cq. Sekretariat Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Kesehatan
Kabupaten Blora
Di :
BLORA

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya:

Nama : MARIA ULFAH, S.kep Ns

NIP : 19800411 200701 2 010

Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk-I / IIIb

Jabatan : Perawat

Instansi : UPT Puskesmas Kapuan

No HP / Email : 085225115200 / haqihaya@gmail.com

Sesuai dengan PERMENKES Nomor 18 Tahun 2017 tentang penyelenggaraan Uji kompetensi
jabatan Fungsional Kesehatan, bersama ini saya mengajukan diri untuk menjadi peserta Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Perawat pada periode I Juli 2018.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Bukti registrasi Online

2. Surat Rekomdasi dari kepala Puskesmas
3. SKP tahun 2017 dan tahun 2018
4. SK Jabatan Fungsional Perawat Terakhir
5. SK Pangakat Terakhir
6. Ijazah Terakhir
7. Surat Pernyataan melakukan kegiatan
8. Lembar Unit Kompetensi Jabatan / Butir Kegiatan
9. Dokumen Portopolio sesuai butir kegiatan

Demikian Permohonan disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini dihaturkan Terimakasih.

Blora, 2 juli 2018

Pemohon

MARIA ULFAH, S.Kep Ns

NIP. 19800411 200701 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAPUAN
Jl. LapanganTerbang No. 01 Kapuan
Email puskesmaskapuan.gmail.com
NO HP 082337914235
C E P U 58351

Perihal : Rekomendasi Uji Kompetensi

Jabatan Fungsional Perawat

Kepada Yth:

Kapala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora

Cq. Sekretariat Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Kesehatan
Kabupaten Blora
Di :
BLORA

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas Kapuan Kabupaten Blora sesuai dengan
PERMENKES Nomor 18 Tahun 2017 tentang penyelenggaraan Uji Kompetensi Jabatan Fungsional
Kesehatan, dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : MARIA ULFAH, S.kep Ns

NIP : 19800411 200701 2 010

Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk-I / IIIb

Jabatan : Perawat

Instansi : UPT Puskesmas Kapuan

No HP / Email : 085225115200 / haqihaya@gmail.com

Untuk mengikuti Uji Kompetensi Jabatan Fungsional perawat pada periode I Juli 2018.

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blora, 2 juli 2018

Kepala UPT Puskesmas Kapuan

dr. BOWO LUHUR SANTOSO

NIP. 19790319 200903 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAPUAN
Jl. LapanganTerbang No. 01 Kapuan
Email puskesmaskapuan.gmail.com
NO HP 082337914235
C E P U 58351
 SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Peserta : Maria Ulfah, S.Kep Ns

2. NIP : 19800411 200701 2 010
3. Jenis jabatan Fungsional : Perawat
4. Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Mahir
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat tanggal lahir : Kudus, 11 April 1980
7. Pendidikan Terakhir : Ners
8. Instansi bekerja
a. Nama instansi Kerja : UPT Puskesmas Kapuan
b. Unit Kerja : UPT Puskesmas Kapuan
c. Alamat Instansi Kerja : Jl. Lapangan terbang No.01 Kapuan
d. Kota / Kabupaten : Blora
e. Provinsi : Jawa Tengah
f. No Telp instansi Kerja : 082337914235

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik didalam portopolio
terlampir ini benar- benar hasil karya saya sendiri, dan jika dikemudian hari
ternyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima
sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui Blora, 2 Juli 2018

Pimpinan Instansi Peserta Uji Kompetensi

Dr. Bowo Luhur Santoso Maria Ulfah, S.Kep Ns

NIP. 19790319 200903 1 002 NIP. 19800411 200701 2 010
 SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI
Yang bertanda tangan dibawah ini:

9. Nama Peserta : Maria Ulfah, S.Kep Ns

10.NIP : 19800411 200701 2 010
11.Jenis jabatan Fungsional : Perawat
12.Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Mahir
13.Jenis Kelamin : Perempuan
14.Tempat tanggal lahir : Kudus, 11 April 1980
15.Pendidikan Terakhir : Ners
16.Instansi bekerja
g. Nama instansi Kerja : UPT Puskesmas Kapuan
h. Unit Kerja : UPT Puskesmas Kapuan
i. Alamat Instansi Kerja : Jl. Lapangan terbang No.01 Kapuan
j. Kota / Kabupaten : Blora
k. Provinsi : Jawa Tengah
l. No Telp instansi Kerja : 082337914235

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik didalam portopolio
terlampir ini benar- benar hasil karya saya sendiri, dan jika dikemudian hari
ternyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima
sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Blora, 2 Juli 2018

Peserta Uji Kompetensi

Maria Ulfah, S.Kep Ns

NIP. 19800411 200701 2 010

Mengetahui

Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

Dr. Bowo Luhur Santoso Sumino

NIP. 19790319 200903 1 002 NIP.196410121991031016