LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL

PADA AN.W DENGAN DIAGNOSA MEDIS CLOSE FRAKTUR RADIUS SINISTRA

DI RUANG NAKULA I RSUD WONGSONEGORO

Disusun Oleh :
Diah Ayu Putri Anggraini
P1337420617079

PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG

2019

1
 ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM MUSKULOSKELETAL

PADA AN.W DENGAN DIAGNOSA MEDIS CLOSE FRAKTUR RADIUS SINISTRA

DI RUANG NAKULA I RSUD WONGSONEGORO

Nama :Diah Ayu Putri Anggraini Tanggal Pengkajian: 7 Agustus 2019

NIM : P1337420617079 Ruang/Rs : Nakula I/ RSUD Wongsonegoro

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : an.W
b. Umur : 16 th
c. Alamat : Bandungrejo,Mranggen,Demak.
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Pelajar
f. Tanggal Masuk : 5 Agustus 2019/ 12.45 WIB
g. Diagnose Medis : Close Faktur Radius Sinistra
h. Nomor register : 479957
2. Biodata Penanggung jawab
a. Nama : Ny. Z
b. Umur : 41 th
c. Alamat Bandungrejo,Mranggen,Demak.
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Swasta
f. Hubungan dengan klien : Ibu Kandung

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi.

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 5 Agustus 2019 pukul 12.15 WIB klien pulang sekolah naik motor
dengan mengerem mendadak sehingga an.W menabrak sepeda motor yang ada
didepannya karena kaget. Lalu pasien dibawa ke IGD RSUD Wongsonegoro pukul
12.45 WIB dengan mengatakan keluhanya seperti nyeri pada tangan kiri dan tidak
bisa bergerak karena sakit jika digerakkan. Nyeri hilang timbul ketika tangan
digerakkan. Tekanan darah 120/80 mmHg, suhu badan pasien 36 oC, RR 20 x/menit,
nadi 80 dan SpO2 98%. Kemudian mendapatkan pengobatan dan perawatan lebih

2
 lanjut di ruang Nakula 1. Setelah dilakukan tindakan rontgen wrist join sinistra
dengan hasil positif fraktur,maka pasienharus menjalani rawat jalan dan menunggu
untuk jadwal operasi pada tanggal 7 Agustus 2019. Setelah dilakukan tindakan
operasi pasien mengatakan tangan kiri masih merasa nyeri dan belum mampu
menangani rasa nyeri tersebut karena skala nyeri yang dirasakan pasien 6 dari 10 di
sekitar pergelangan tangan dengan hilang timbul.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah dirawat di RS. Pasien baru
pertama kali mengalami fraktur. Keluarga pasien juga mengatakan pasien tidak
mempuanyai penyakit menurun ataupun menular.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak pernah menderita penyakit menurun
dan menular dalam keluarganya.

D. PENGKAJIAN MENGACU POLA FUNGSIONAL GORDON

a. Pola nutrisi dan metobolisme
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan nafsu makan tetap 3xsehari dan habis setengah
centong bubur setiap kali makan dan jenis makanannya sayur,nasi, lauk.
Pasien minum air putih ± 1500 ml dan susu setiap paginya. Tidak ada riwayat
alergi dan tidak ada pantangan makan.

b. Pada waktu sakit

Pasien mengatakan nafsu makan berkurang menjadi 3x sehari dengan
porsi yang disajikan RS selalu tidak habis. Pasien menghabiskan hanya 7
sendok setiap makan. Pasien mendapatkan diet lunak seperti bubur.
Konsumsi air putih ± 1000 ml.
Observasi :
Antropometri:
LLA : 23,5cm,
BB : 58 kg
TB : 168 cm
IMT : BB/(TB dalam m)2
58/ 2.8224= 20.54 (normal)
Biochemical :
Kadar Hb : 16.3L
Clinical Sign :
Turgor kulit baik (kembali <2 detik ),warna kulit sawo matang
Keadaan rambut hitam
Konjungtiva anemis (-/-) dan sklera ikterik (-/-)
D(Diet Intake)
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi pada makanan. Diet yan
dianjurkan RS adalah diet lunak seperti bubur.
b. Pola Persepsi kesehatan
3
 Pasien mengatakan usaha yang dilakukan untuk mempertahankan keadaan
sehat adalah dengan makan dan istirahat yang cukup dan jika ada anggota keluarga
yang sakit, maka berobat ke puskesmas atau RS.
c. Pola eleminasi
a. Sebelum sakit
BAK : 7-8x/ hari (warna kuning,agak keruh, dan bau khas)
BAB: 2 hr sekali (warna kuning, lembek, dan bau khas)

b. Selama sakit
BAK : 7-8x/ hari (warna kuning,agak keruh, dan bau khas)
BAB : selama di RS belum BAB

d. Pola istirahat dan tidur

a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan tidur selama ±8 jam. Dari pukul 21.00 WIB-05.00
WIB. Pasien mengaku kadang-kadang tidur siang. Kualitas tidur cukup
nyaman dan cukup nyenyak
b. Selama sakit
Pasien saat dikaji mengatakan susah tidur karena merasakan rasa nyeri
pada tanganya pada bagian kiri. Pasien merasa meringis menahan sakit.
Pasien dapat bergerak dengan pelan-pelan.
e. Pola aktivitas dan latihan
a. Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit, pasien mampu melakukan
segala aktivitasnya secara mandiri.
b. Selama sakit: pasien mengatakan tidak bisa bergerak bebas dan terasa sakit
saat melakukan ADL. Segala aktivitas pasien dilakukan diatas tempat tidur
dengan dibantu keluarga dan perawat.

Aktivitas 0 1 2 3 4 Keterangan :

Mandi X 0 : mandiri

Berpakaian X 1 : dibantu sebagian

Eliminasi X 2 : perlu bantuan orang

lain
Mobilisasi X
3 : bantuan orang lain dan
Berpindah X alat

4 : tergantung/tidak
Makan X

f. Pola peran dan hubungan

a. Sebelum sakit : pasien mengatakan statusnya masih sebagai pelajar dan
menjalin hubungan dengan keluarganya sangat bagus.

4
 b. Setelah sakit : pasien mengatakan hubungan keluarga tetap baik. Pasien
mengeluh tidak dapat melaksanakan perannya sebagai anak dengan baik
karena sangat nyeri dan pola aktivitas istirahatnya terganggu. Hubungan
pasien dengan tenaga kesehatan juga baik karena komunikatif dan kooperatif.
Pasien mendapat support baik dari keluarga dan hubungan pasien dengan
pasien lain terjalin baik.
g. Pola persepsi sensori
a. Sebelum sakit : pasien mengatakan dengan lancar dalam komunikasi,
menggunakan bahasa daerahnya.
b. Selama sakit : pasien berbicara lancar dalam komunikasi namun tampak lemas
terlihat dari suara pasien saat dilakukan pengkajian. Pasien mengatakan tidak
mampu mengatasi sakitnya, pasien tidak tahu program pengobatannya, pasien
merasa terganggu dengan nyerinya..
P : post operasi close reduction +gips di radius sinistra
Q : seperti di tekan
R : Radius sinistra
S : skala 6
T : hilang timbul
h. Pola persepsi diri/konsep diri
a. Gambaran diri : Optimis dengan kondisi tubuhnya dan terbukaa dengan
orang yang baru dikenal
b. Ideal diri : Menerima diri dan berharap sembuh dan tidak merasakan
sakit lagi.
c. Harga diri : Percaya diri tinggi
d. Peran diri : Pasien seorang anak terakhir dari kelaurganya
e. Identitas : Pasien seorang pelajar
i. Pola seksual dan reproduksi
Pasien an.W adalah seorang laki-laki yang masih menginjak sekolah dan sebagai
anak terakhir dari keluarganya.

j. Pola Mekanisme koping

a. Sebelum sakit : Pasien sangat menyayangi keluarganya terutama ibu. Jika
ada masalah pasien meminta bantuan dengan keluarganya.
b. Saat sakit :
- Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya : pasien tidak bisa
melakukan kegiatan disekolah dengan kondisi anggota tubuhnya
seperti itu.
- Koping adaptasi yang sering dipakai : Keluarga selalu memberikan
support untuk kesembuhan an.W.
k. Pola nilai dan kepercayaan
Pola pasien memeluk agama islam.
a. Sebelum sakit : pasien beribadah dengan teratur

5
 b. Saat sakit : pasien selalu beribadah namun tidak bisa melakukan
ibadah di masjid atau mushola.
E. PEMERIKSAAN FISIK
Mengacu pada salah satu pendekatan. Saat dilakukan pengkajian didapatkan
I. Keadaan umum
Kesadaran : Composmentis
TTV :
TD : 120/80 mmHg
S : 36.5 O C
HR: 80 x/menit
RR : 20x/menit
II. Head to toe
a. Kepala
Bentuk : mesosefal,simetris, tidak ada lesi.
b. Mata
Bentuk : normal, konjunctiva tidak pucat, gangguan penglihatan (-), reaksi
terhadap cahaya normal, tampak sayu.
c. Hidung
Bentuk : lubang hidung simetris,tidak ada lesi, tidak ada secret yang
keluar.
d. Mulut dan tenggorokan
Bentuk : normal, bersih, mukosa lembab dan tidak ada gangguan berbicara
(-)
e. Telinga: simetris,gangguan pendengaran (-), tidak ada cairan yang keluar.
f. Leher : tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi,tidak ada
nyeri tekan.
g. Dada
 Paru
I : Kedua paru mengembang simetris
Pa : pergerakan sama atau simetris,tidak ada nyeri tekan.
Per : Suara paru sonor
A : Terdengar suara vesikuler paru
 Abdomen :
I : Warna kulit sawo matang
A : Bising usus 12 x/menit
Pal : tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan.
Per : timpani, redup pada kuadran kiri bawah
h. Genetalia : tidak terpasang kateter
i. Integument : warna kulit sawo matang, tidak ada edema.
j. Ekstrimitas :
- Atas : terpasang infuse sebelah kanan (infuse RI dengan 20
tpm)
- Bawah : simetris, tidak ada edema, dan tidak ada kelumpuhan
- Tonus otot :
Tangan kanan : 5 Tangan kiri : 2
6
 Kaki kanan :5 Kaki kiri :5

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTK
a. Tanggal : 6 Agustus 2019 jam 12.10

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 16,3 L 13,2-17,3 g/dl

Leukosit 16,9 3,8-10,6 ribu

Eritrosit 4,5 4,4-5,9 juta

Hematokrit 47.80 L 40-52 %

Trombosit 277 150-400 ribu

DARAH KIMIA

GDS 173 <200 mg/dL

Ureum 14,1 10-45 mg/dL

Creatinin 0,9 0.50-1.10 mg/dL

Natrium 136 135-148 mg/dL

Kalium 3.9 3.5-5.3 mg/dL

SEROLOGI

HbsAg - - -

Pemeriksaan Radiologi
1. Pada tanggal 7 Agustus 2019 pukul 14.27 wib
-Tampak terpasang gips di wrist join sinistra
- Kedudukan dan axis tulang lurus
- Tak tampak reaksi periosteal di tulang
-Posisi fragmen fraktur sudah cukup baik
-Tak tampak gem.emfisema subcutis
Kesan : perbaikan
G. PROGRAN TERAPI
Pada tanggal 7 Agustus 2019
Infuse : RL 20 tpm
Injeksi : ketorolac inj 3x30 mg per IV
Methylprednisolone 3x125 mg per IV
7
 Ranitidine 1x10 mg Per IV
Oral : Amoxicillin 3x500 g

DAFTAR MASALAH

NO Tanggal Data fokus Masalah Tanggal TTD

Keperawatan Teratasi Perawat

1 Rabu, 7 a. Data subjektif Nyeri akut b/d agens Diah

Agustus cidera fisik akibat luka
2019 -pasien mengatakan operasi pemasangan
nyeri pada bagian gips
tangan kiri.

P: post operasi close

reduction +gips di
radius sinistra

Q: seperti di tekan

R: Radius sinistra
S: skala 6
T: hilang timbul

b.Data objektif

K Kesadaran :
Composmentis
TTV :
TD : 120/80 mmHg
S : 36.5 O C
Nadi: 80 x/menit
RR : 20x/menit

2 Rabu,7 Data subjektif Ansietas b.d ancaman Diah

Agustus actual terhadap :
2019 -pasien mengatakan perubahan status
kesehatannya kurang kesehatan
baik

8
 -pasien mengatakan
minder dengan yang
lain yang bisa
melakukan
aktivitasnya sendiri
tanpa bantuan

b.Data objektif

-tangan kiri terpasang

gips

3 Kamis,8 a. Data subjektif Gangguan mobilitas Diah

Agustus fisik b.d nyeri dan
2019 -pasien mengatakan terapi pembatasan
susah untuk mengubah aktivitas akibat post
posisi karena nyeri operasi
-keluarga pasien
mengatakan hanya
bisa melakukan
aktivitasnya di atas
tempat tidur dan
dibantu oelh orang
lain.

b.Data objektif

-Skor aktivitas dan

latihan pasien
dominan skor 2
(membutuhkan
bantuan orang lain)

-pasien terbaring di
tempat tidur

-pasien bergerak
pelan-pelan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d agens cidera fisik akibat luka operasi pemasangan gips
9
 2. Ansietas b.d ancaman actual terhadap : perubahan status kesehatan

3. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri dan terapi pembatasan aktivitas akibat post operasi

RENCANA TINDAKAN

TGL/JAM NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TTD

KEPERAWATAN

Rabu,7 1 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan 1.Monitoring tanda- Diah

Agustus agens cidera fisik tindakan 2x24 jam tanda vital pasien.
2019/ 16.10 akibat luka operasi diharapkan nyeri akut
pemasangan gips b/d agens cidera fisik 2.Lakukan
akibat luka operasi manajemen nyeri
pemasangan gips dapat pada pasien
berkurang. -ajarkan pada pasien
kriteria hasil : untuk melakukan
relaksasi
1. TTV dalam rentan
-kompres perutnya
normal dengan air hangat
2. Pasien dapat
kering
mengontrol nyeri di
3. kaji intensitas
bagian tangan
nyeri
kirinya,
3. Pasien mampu 4. kolaborasi dengan
tenaga medis
mengenali nyeri
4. Kuantitas nyeri
skala 6 turun
menjadi skala 4
5. Mengatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
Rabu,7 2 Ansietas b.d Setelah dilakukan 1.Buat klien tenang Diah
Agustus ancaman actual tindakan 2x24 jam dengan pendekatan
2019/ 16.10 terhadap : diharapkan ansietas b.d yang menyakinkan
perubahan status ancaman actual
kesehatan terhadap : perubahan 2.dorong
status kesehatan pengungkapan
kecemasan/masalah

10
 kriteria hasil : 3.dorong
penggunaan calming
1. Tekanan darah technique seperti
dalam rentan memberikan
normal sentuhan dan
2. Pasien tampak mempertahankan
tenang kontak mata dengan
pasien.

4.monitor tanda-
tanda vital pasien

5. berikan support
tinggi dan informasi
yang factual
mengenai
diagnosis,pengobata
n yang akan
diberikan pasien.

Rabu,7 3 Gangguan Setelah dilakukan 1.kaji kemampuan Diah

Agustus mobilitas fisik b.d tindakan 2x24 jam pasien dalam
2019/ 16.10 nyeri dan terapi diharapkan Gangguan mobilisasi
pembatasan mobilitas fisik b.d nyeri
aktivitas akibat dan terapi pembatasan 2.latih pasien dalam
post operasi aktivitas akibat post pemenuhan
operasi kebuthuan ADL
secara mandiri
kriteria hasil : sesuai kemampuan

1. Pasien 3. bantu pasien saat

meningkat mobilisasi
dalam aktivitas
fisik dengan 4. ajarkan pasien
dibantu cara mengubah
sebagian (skor posisi yang benar
1) dan diberikan
bantuan jika
2. Pasien dan diperlukan.
keluarga
mengerti cara
dan tujuan dari
peningkatan
11
 mobilitas fisik

3. Tonus otot pada

tangan kiri
meningkat
menjadi 3

TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL/ MASALAH TINDAKAN RESPON TTD

JAM KEPERAWATAN PERA
WAT

7 Nyeri akut b/d agens 1.Melakukan tindakan TTV 1. Melakukan tindakan Diah
Agust cidera fisik akibat TTV
us luka operasi 2.Melakukan relaksasi dan S:
2019/ pemasangan gips memonitor skala nyeri pasien Kesadaran: komposmentis
O:
16.20 3. Memberikan terapi obat sesuai TD : 120/80 mmHg
resep dokter S : 36.5 O C
Nadi: 80 x/menit
4. mampu mengenali nyeri RR : 20x/menit
2. Melakukan relaksasi
dan memonitor skala
nyeri pasien
S : pasien menyatakan bisa
napas dalam
O: pasien tampak
mempraktikkan nafas dalam
dengan benar. Namun masih
tampak meringis ketika nyeri
terjadi. Skala nyeri 6

3. Memberikan terapi
obat sesuai resep
dokter

S : pasien masih merasa nyeri

O : RL 20 tpm
Injeksi :
ketorolac inj 3x30 mg per IV
Methylprednisolone 3x125 mg

12
 per IV
Ranitidine 1x10 mg Per IV
Oral :
Amoxicillin 3x500 g

4. Mampu mengenali
nyeri

S: pasien mengatakan nyeri

pada bagian tangan kiri

O:-

7 Ansietas b.d ancaman Berikan support tinggi dan S : - Diah

Agust actual terhadap : informasi yang factual mengenai
us perubahan status diagnosis,pengobatan yang akan O : pasien menerima informasi
2019/ kesehatan diberikan pasien. yang diberikan namun masih
16.30 kurang percaya diri dengan
kondisi yang terjadi.

7 Gangguan mobilitas 1.Kaji kemampuan pasien dalam 1.Kaji kemampuan pasien Diah
Agust fisik b.d nyeri dan mobilisasi dalam mobilisasi
us terapi pembatasan
2019/ aktivitas akibat post 2. ajarkan pasien cara mengubah S: pasien mengatakan tidak
16.40 operasi posisi yang benar bisa menggerakan tangan
kirinya
O : Terpasang gips

2.ajarkan pasien cara

mengubah posisi yang benar

S : pasien mengatakan nyaman

dengan posisi fowler

O : kondisi pasien lemas

Tangan kanan : 5

Tangan kiri :2

Kaki kanan :5

Kaki kiri :5

13
 7 Nyeri akut b/d agens 1.kolaborasi dengan im medis 1.kolaborasi dengan tim Diah
Agust cidera fisik akibat medis
us luka operasi 2.kaji intensitas nyeri
2019/ pemasangan gips S:-
18.10 O:
Kesadaran :CM
Jenis Obat :
-ketorolac inj 3x3 per IV
-Methylprednisolone 3x125
per IV

2.kaji intensitas nyeri

S : Pasien mengatakan nyeri

masih hilang timbul

O: skala nyeri 5

8 Gangguan mobilitas 1.latih pasien dalam pemenuhan 1.latih pasien dalam Diah
Agust fisik b.d nyeri dan kebutuhan ADL pemenuhan kebutuhan ADL
us terapi pembatasan
2019/ aktivitas akibat post 2. bantu pasien saat mobilisasi S : keluarga pasien membantu
09.40 operasi segala aktivtas pasien di atas
tempat tidur.

O : ADL dibantu sebagian

2.bantu pasien saat mobilisasi

S : Pasien mengatakan sudah

bisa menggerakan pelan-pelan
tangan kirinya.

O : keadaan umum pasien

tampak baik

Tonus otot

Tangan kanan : 5

Tangan kiri :2

Kaki kanan :5

14
 Kaki kiri :5

8 Ansietas b.d ancaman 1.Monitor tanda-tanda vital pasien 1.Monitor tanda-tanda vital Diah
Agust actual terhadap : pasien
us perubahan status 2. memberikan sentuhan dan
2019/ kesehatan mempertahankan kontak mata S : Pasien kooperatif dengan
11.20 dengan pasien tindakan medis

O:

Tampak tenang dan lebih

menerima

Keadaan umum: membaik

TD: 120/70 mmHg

S : 36.5 O C
Nadi: 80 x/menit
RR : 20x/menit
2.Memberikan sentuhan dan
mempertahankan kontak
mata dengan pasien
S:pasien mengatakan tidak lagi
malu dengan kondisi
kesehatannya sekarang.

8 Nyeri akut b/d agens 1.Kolaborasi dengan tim medis 1.Kolaborasi dengan tim Diah
Agust cidera fisik akibat medis
us luka operasi 2.Kaji intensitas nyeri pasien
2019/ pemasangan gips S :-
11.20 O:

kesadaran CM

Infuse : RL 20 tpm
Injeksi : ketorolac inj 3x3 per
IV

2.Kaji intensitas nyeri pasien

S : pasien mengatakan nyeri

sudah berkurang

15
 O:

tangan sebelalah kiri

skala nyeri 4

8 Gangguan mobilitas Kaji kemampuan pasien dalam S : pasien sudah bisa Diah
Agust fisik b.d nyeri dan mobilisasi melakukan ADL
us terapi pembatasan
2019/ aktivitas akibat post O:
14.30 operasi Tangan kanan :5

Tangan kiri: 3

Kaki kanan : 5

Kaki kiri : 5
CATATAN PERKEMBANGAN

TGL KODE DX Subjektif,objektif,assasment,planning TTD

Kep PERAWAT
(SOAP)

7 Agustus 2019 1 S: klien mengatakan nyeri belum Diah

berkurang

a. P : post op close reduction+gips

b. Q : seperti ditekan
c. R : Radius sinistra
d. S : skala 5
e. T : hilang timbul
O : TD :120/80 mmHg

N : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

S : 36,5°C

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

16
 2 S: pasien menerima informasi yang Diah
diberikan namun masih kurang percaya
diri dengan kondisi yang terjadi.

O:

TD :120/80 mmHg

A : masaalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

3 S: klien mengatakn tangan kirinya Diah

susah digerakkan

O:

-ADL dibantu sebagian

-tonus otot

Tg.kanan : 5

Tg.kirin : 2

Kaki kanan :5

Kaki kiri :5

-tampak lemah

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

8 Agustus 2019 3 S : pasien mengatakan sudah bisa Diah

menggerakkan tangan kiri pelan-pelan

O:

17
 Tg.kanan :5

Tg. Kiri :3

Kaki kanan :5

Kaki kiri :5

A : masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan

2 S : pasien merasa sudah menerima Diah

keadaan kesehatannya sekarang

O:

wajah pasien tampak tenang

TD : 110/70 mmHg

A : Masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

3 S : pasien mengatakan nyeri berkurang Diah

O:

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

RR: 20 x/menit

Suhu : 36,5 O C

Skala nyeri: 4

A : masalah teratasi sebagian

18
P : intervensi dilanjutkan

19