LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN POST DEBRIDEMENT AMPUTASI

ULKUS DIABETIC DI RUANG NAKULA 1
RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

Disusun Oleh :
Sapna Luthfiyana
P1337420617073

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2019
I. KONSEP DASAR
1. Pengertian Diabetes Milletus
Diabetes mellitus merupakan sekelompokkelainan heterogen yang ditandai
oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Brunner and Suddarth,
2001).
Diabetes mellitus juga didefinisikan sebagai keadaan hiperglikemia kronik
yang ditandai oleh ketiadaan absolute insulin atau intensitivitas sel terhadap insulin
disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan
berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah, disertai lesi
pada membrane basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop electron. (Riyadi,
Sujono, 2008).
Ulkus merupakan luka pada permukaan kulit atau selaput lender dan ulkus
adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasive kuman saprofit. Adanya
kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau. Ulkus diabetikum juga
merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan DM dengan neuropati perifer.
Ulkus kaki diabetes merupakan komplikasi yang berkaitan dengan morbiditas akibat
diabetes mellitus.
2. Etiologi
Diabetes Melitus bisa disebabkan oleh penurunan produksi insulin oleh sel sel beta
pulau langerhans atau ketiadaan absolut insulin. Ketiadaan absolute insulin dapat
terjadi karena keturunan dimana tahap perkembangan anti bodi yang merusak selsel
beta atau degenerasi sel sel beta. Sedangkan penurunan produksi insulin dan
resistensi insulin pada diabetes mellitus tipe 2 dipengaruhi oleh beberapa faktor antara
lain:
a. Usia
b. Gaya hidup stress
c. Pola makan yang salah
d. Obesitas
e. Infeksi
Terjadinya ulkus diabetikum antara lain dipengaruhi oleh:
a. Neuropatik diabetik
b. Angiopati diabetic (penyempitan pembuluh darah)
c. Infeksi

3. Manifestasi Klinis
Ulkus Diabetikum akibat mikroangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun
nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan
biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal. Proses mikroangipati menyebabkan
 sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis 5
P yaitu :
a. Pain (nyeri)
b. Paleness (kepucatan)
c. Paresthesia (kesemutan)
d. Pulselessness (denyut nadi hilang)
e. Paralysis (lumpuh)
Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari
fontaine:
a. Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan)
b. Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten
c. Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat
d. Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus). (Smeltzer dan
Bare, 2001).
4. Pengertian Debridement
Debridement adalah proses pengangkatan jaringan avital atau jaringan mati
dari suatu luka. Jaringan avital dapat berwarna lebih pucat, coklat muda atau hitam
dan dapat kering atau basah.
Debridement adalah suatu tindakan untuk membuang jaringan nekrosis, callus
dan jaringan fibrotik. Jaringan mati yang dibuang sekitar 2-3 mm dari tepi luka ke
jaringan sehat. Debridement meningkatkan pengeluaran faktor pertumbuhan yang
membantu proses penyembuhan luka.
Tindakan debridement ini dilakukan untuk membuang jaringan yang mati serta
membantu mempercepat penyembuhan luka. Debridement dapat dilakukan secara
surgical, kimia/ enzimatik, mekanik, atau autolitik. Metode debridement yang dipilih
tergantung pada jumlah jaringan nekrotik, luasnya luka, riwayat medis pasien, lokasi
luka dan penyakit sistemik.

5. Tujuan Debridement
Debridement memiliki tujuan antara lain (Brunner and Suddart, 2001):
a. Menghilangkan jaringan yang terkontaminasi oleh bakteri dan benda asing,
sehingga klien dilindungi terhadap kemungkinan invasi bakteri.
b. Menghilangkan jaringan yang sudah mati atau eskar dalam persiapan bagi graft
dan penyembuhan luka.
6. Jenis Debridement
a. Debridement Autolitik
Autolisis menggunakan enzim tubuh dan pelembab untuk rehidrasi, melembutkan
dan akhirnya melisiskan jaringan nekrotik. Debridement Autolitik bersifat selektif,
hanya jaringan nekrotik yang dihilangkan. Proses ini juga tidak nyeri bagi pasien.
 Debridemen Autolitik dapat dilakukan dengan menggunakan balutan oklusif atau
semioklusif yang mempertahankan cairan luka kontak dengan jaringan nekrotik.
Debridement Autolitik dapat dilakukan dengan hidrokoloid, hidrogel atau
transparent films.
1) Indikasi
Indikasi Pada luka stadium III atau IV dengan eksudat sedikit sampai sedang.
2) Keuntungan
a) Sangat selektif, tanpa menyebabkan kerusakan kulit di sekitarnya.
b) Prosesnya aman, menggunakan mekanisme pertahanan tubuh sendiri untuk
membersihkan luka debris nekrotik.
c) Efektif dan mudah
d) Sedikit atau tanpa nyeri
3) Kerugian
a) Tidak secepat debridement surgikal
b) Luka harus dimonitor ketat untuk melihat tanda-tanda infeksi
c) Dapat menyebabkan pertumbuhan anaerob bila hidrokoloid oklusif
digunakan.
b. Debridement Enzymatik
Debridement enzimatik meliputi penggunaan salep topikal untuk merangsang
debridement, seperti kolagenase. Seperti otolisis, debridement enzimatik
dilakukan setelah debridement surgical atau debridement otolitik dan mekanikal.
Debridement enzimatik direkomendasikan untuk luka kronis.

1) Indikasi
a) Untuk luka kronis
b) Pada luka apapun dengan banyak debris nekrotik
c) Pembentukan jaringan parut
2) Keuntungan
a) Kerjanya cepat
b) Minimal atau tanpa kerusakan jaringan sehat dengan penggunaan yang
tepat.
3) Kerugian
a) Mahal
b) Penggunaan harus hati-hati hanya pada jaringan nekrotik
c) Memerlukan balutan sekunder
d) Dapat terjadi inflamasi dan rasa tidak nyaman.
c. Debridement Mekanik
Dilakukan dengan menggunakan balutan seperti anyaman yang melekat pada luka.
Lapisan luar dari luka mengering dan melekat pada balutan anyaman. Selama
proses pengangkatan, jaringan yang melekat pada anyaman akan diangkat.
Beberapa dari jaringan tersebut non-viable, sementara beberapa yang lain viable.
Debridement ini nonselektif karena tidak membedakan antara jaringan sehat dan
tidak sehat. Debridement mekanikal memerlukan ganti balutan yang sering.
 Proses ini bermanfaat sebagai bentuk awal debridement atau sebagai persiapan
untuk pembedahan. Hidroterapi juga merupakan suatu tipe debridement
mekanik.Keuntungan dan risikonya masih diperdebatkan.
1) Indikasi
Luka dengan debris nekrotik moderat
2) Keuntungan
Materialnya murah (misalnya tule)
3) Kerugian
a) Non-selective dan dapat menyebabkan trauma jaringan sehat atau jaringan
penyembuhan
b) Proses penyembuhan lambat
c) Nyeri
d) Hidroterapi dapat menyebabkan maserasi jaringan. Juga penyebaran
melalui air dapat menyebabkan kontaminasi atau infeksi. Disinfeksi
tambahan dapat menjadi sitotoksik.
d. Debridement Surgikal
Debridement surgikal adalah pengangkatan jaringan avital dengan menggunakan
skalpel, gunting atau instrument tajam lain Debridement surgikal merupakan
standar perawatan untuk mengangkat jaringan nekrotik. Keuntungan debridement
surgikal adalah karena bersifat selektif; hanya bagian avital yang dibuang.
Debridement surgikal dengan cepat mengangkat jaringan mati dan dapat
mengurangi waktu. Debridement surgikal dapat dilakukan di tempat tidur pasien
atau di dalam ruang operasi setelah pemberian anestesi. Ciri jaringan avital adalah
warnanya lebih kusam atau lebih pucat(tahap awal), bisa juga lebih kehitaman
(tahap lanjut), konsistensi lebih lunak dan jika di insisi tidak/sedikit mengeluarkan
darah. Debridement dilakukan sampai jaringan tadi habis, cirinya adalah kita
sudah menemulan jaringan yang sehat dan perdarahan lebih banyak pada jaringan
yang dipotong.
1) Indikasi
a) Luka dengan jaringan nekrotik yang luas
b) Jaringan terinfeksi
2) Keuntungan
a) Cepat dan selektif
b) Efektif
3) Kerugian
a) Nyeri
b) Mahal, terutama bila perlu dilakukan di kamar operasi
II. WOC

Usia
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan insisi pembedahan
2. Resiko infeksi berhubungan dengan post debridement ulkus dm
IV. INTERVENSI
1. Diagnosa 1 : Nyeri Akut berhubungan dengan insisi pembedahan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam nyeri
berkurang, hilang dan terkontrol.
Kriteria hasil :
a. Klien dapat mendemonstrasikan tehnik penurunan nyeri.
b. Klien dapat melaporkan nyeri berkurang atau hilang
Intervensi Rasionalisasi
1. Kaji derajat nyeri setiap hari Normalnya nyeri terjadi dalam waktu kurang
dari lima hari setelah operasi dan berangsur
2. Ajarkan klien teknik relaksasi dan menghilang.
Menurunkan ketegangan, mengurangi nyeri
distraksi
3. Lakukan tindakan kolaboratif untuk
Mengurangi nyeri dengan meningkatkan
pemberian analgesic topical atau sistemik
ambang nyeri.

2. Diagnosa 2 : Resiko infeksi berhubungan dengan post debridement ulkus dm

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24jam faktor resiko
infeksi tidak terjadi
Kriteria hasil :
a. Klien dapat melakukan pencegahan infeksi
b. Tidak adanya tanda tanda infeksi ( rubor, dolor, color, tumor, fungtiolaesa

Intervensi Rasional
1 Diskusikan pentingnya mencuci tangan 1 Menurunkan jumlah bakteri pada tangan,
sebelum menyentuh/mengobati mata mencegah area kontaminasi area operasi
2 Gunakan/tunjukkan teknik yang tepat 2 Teknik aseptic menurunkan resiko
untuk membersihkan mata dari dalam ke penyebaran bakteri dan kontaminasi
luar dengan kassa untuk tiap usapan, silang
ganti balutan, dan masukkan lensa kontak
bila menggunakan. 3 Mencegah kontaminasi dan kerusakan sisi
3 Tekankan pentingnya tidak
operasi
menyentuh/menggaruk mata yang
dioperasi.
4 Observasi tanda terjadinya infeksi contoh
4 Infeksi mata terjadi 2-3 hari setelah
kemerahan, kelopak bengkak, drainase
prosedur dan memerlikan upaya
purulen. Identifikasi tindakan
intervensi.
kewaspadaan bila terjadi ISK. 5 Topikal digunakan secara profilaksis,
 5 Berikan obat sesuai indikasi: dimana terapi lebih agresif diperlukan
Antibiotik (topical, parenteral, atau bila terjadi infeksi. Digunakan untuk
subkonjungtival). Steroid menurunkan inflamasi.

3. Diagnosa 3: Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24jam kadar gula
darah berkurang atau normal
Kriteria hasil :
a. Klien dapat mengontrol makanannya
b. Gula darah pasien berkurang atau normal

Intervensi
1. Monitor level glukosa darah
2. Monitor tanda-tanda gejala hiperglikemia
:poliuria, polidipsi, polipagi, kelemahan,
letargi, mailase, pandangan kabur, sakit
kepala
3. Monitor keton dalam urin
4. Memberikan insulin
5. Monutor status cairan (intake dan output)
6. Tinjau ulang kadar glukosa darah
Rasional
1. Untuk mengetahui nilai normal kadar
gula darah
2. Untuk memberikan tindakan medis yang
tepat
3. Untuk mencegah terjadinya Asidosis
Diabetic
4. Untuk memproses zat gula atau glukosa
yang berasal dari makanan atau minuman
5. Agar dapat menentukan balance cairan
6. Untuk mengetahui apakah mengalami
peningkatan atau penurunan

V. SUMBER
Ulkus kaki Diabetik Pada DM Tipe 2 di Perkumpulan Diabetik. Jurnal Terpadu
Ilmu Kesehatan Vol. 3 No. 1 Mei 2014 yang diunduh pada tanggal 13 Agustus 2019
Black and Hawks. (2009). Medical Surgical Nursing Clinical Managemen for
Positif Outcomes. Elsevier Soundest