GUGUS KENDALI MUTU

“5717”
(MAJU JITU)

MENINGKATKAN PERSENTASE KELENGKAPAN STATUS REKAM

MEDIK PASIEN IGD DARI 33 % MENJADI 34 %

34%

33%

INSTALASI GAWAT DARURAT

RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA
 STRUKTUR ORGANISASI
“5717”
(MAJU JITU)

FASILITATOR : dr. Dona Eriyadi KP. Sp. AN.

KETUA : dr. Ario Sabrang
SEKERTARIS : Dani Tri Santosa
TIM GKM :
1. Wiji Wijayanti, AMK
2. Septi Triastanti, S.Kep.
3. Wiryawan Agus Dwian P.,AMK
4. Gilang Ramadhan, AMK
5. Drajat Puji W. S.Kep.,Ns.
ANGGOTA :
 Seluruh Petugas Medis IGD.
 JADWAL KERJA “5717”
PERIODE (bulan Januari – Maret 2019)

Tabel 1. Jadwal Kerja “5717”

No Kegiatan Jan Feb Mar Apr Mei Jun
1 Menentukan tema
2 Menentukan target
3 Analisa kondisi yang ada
4 Analisa penyebab
5 Rencana penanggulangan
6 Penanggulangan
7 Hasil Evaluasi
8 Standarisasi & Tindak Lanjut
 LANGKAH 1
MENETUKAN TEMA

A. Inventarisasi Masalah
1. Respon time petugas IGD.
2. Persentase kepatuhan batas waktu tinggal di IGD/IMC.
3. Kepatuhan petugas terhadap SPO.
4. Persentase kelengkapan status rekam medik pasien IGD.
5. Angka kematian pasien < 24 jam setelah pindah dari iGD ke ruang rawat inap.

B. Masalah Prioritas
Untuk menentukan prioritas masalah dengan Metode USG. Metode USG (Urgency,
Seriousness, Growth) adalah salah satu alat untuk menyusun urutan prioritas isu yang
harus diselesaikan. Caranya dengan menentukan tingkat urgensi, keseriusan, dan
perkembangan isu dengan menentukan skala nilai 1 – 5 atau 1 – 10. Isu yang memiliki
total skor tertinggi merupakan isu prioritas.

Tabel 2. Tabel Penentuan Masalah Prioritas dengan Metode USG

USG
Modus Kegagalan Potensial Total
Urgency Seriousness Growth

Respon time petugas IGD 2 2 2 6

Persentase kepatuhan batas waktu

3 3 4 10
tinggal di IGD/IMC

Kepatuhan petugas terhadap SPO 4 3 4 11

Persentase kelengkapan status rekam

5 4 3 12
medik pasien IGD
Angka kematian pasien < 24 jam
setelah pindah dari iGD ke ruang 2 3 2 7
rawat inap

Keterangan : berdasarkan skala Likert 1-5 (5=sangat besar, 4=besar, 3=sedang, 2=kecil, 1=sangant kecil)
 Berdasarkan hasil prioritas masalah ditemukan tiga urutan teratas yaitu :
1. Persentase kelengkapan status rekam medik pasien IGD. (A1)
2. Kepatuhan petugas terhadap SPO. (B2)
3. Persentase kepatuhan batas waktu tinggal di IGD/IMC. (C3)

Tabel 3. Data Pendukung untuk Prioritas Masalah

Jan Feb Mar
1 A1 24 24 25 73 32,73% I
2 B2 24 26 26 76 34,08% II
3 C3 28 28 28 84 37,67% III

120

100 100
80 63.95
60 73 = FREKUENSI
84 --- = KOMULATIF
40
76

20 31.33
0

A1 B2 C3
Gambar 1. Diagram Pareto untuk Prioritas Masalah

Dari data tersebut di atas maka prioritas masalah yang diambil adalah :
“MENINGKATKAN KELENGKAPAN STATUS REKAM MEDIK PASIEN IGD”
 LANGKAH 2
MENENTUKAN TARGET

Tabel 4. Data Kelengkapan Status Rekam Medik Pasien IGD Januari s.d. Maret
2019.

1. Januari 24 33 % Terendah
2. Februari 24 33 % Terendah
3. Maret 25 34 % Tertinggi
JUMLAH 73 100 %

Untuk menentukan target diambil sampel sebanyak 30 berkas setiap bulan. Dari data
tersebut di atas maka penentuan target untuk masalah ini adalah dengan meningkatkan
kelengkapan status rekam medik pasien IGD dari 33 % menjadi 34 % atau target peningkatan
persentase kelengkapan status rekam medik pasien IGD sebesar 1 %.

Peningkatan target berdasarkan pada praktek terbaik yang pernah dilakukan dalam
periode Bulan Januari sampai Bulan Maret 2019

Target Status : dari 33 % menjadi 34 %

Rekam Medik
Lengkap
Periode : Januari – Maret 2019
Target : Meningkatkan angka kelengkapan berkas status rekam
medik pasien IGD dari 33 % ke 34 % dalam waktu 3
bulan.
Judul : Meningkatkan angka kelengkapan berkas status rekam
medik pasien IGD dari 33 % ke 34 %.
 LANGKAH 3
ANALISA KONDISI YANG ADA (ANAKONDA)

Tabel 5. Analisa Kondisi yang Ada (Anakonda)

Keterangan
Faktor Kondisi Seharusnya Kondisi Aktual Justifikasi Masalah
OK/N.OK
Man 1. Sebelum pasien dipindah ke 1. Sebelum pasien dipindah tidak 1. Terkadang pasiennya banyak N.OK
ruangan seharusnya status semua status rekam medik di sehingga tidak sempat untuk
diteliti terlebih dahulu oleh cek ulang kelengkapannya. mengecek status rekam medik.
perawat dan dokter. 2. Dokter jaga IGD terkadang 2. Selain di IGD dokter jaga IGD
2. Dokter jaga IGD selalu stand tidak ada di tempat untuk terkadang juga dibutuhkan di
by di IGD. tanda tangan status rekam ruang rawat inap.
3. Tidak lupa. medik sedangkan pasien 3. Manusiawi.
4. Lebih teliti. sudah saatnya dipindah. 4. Banyaknya berkas yang
3. Terkadang lupa. dilengkapi terkadang
4. Terkadang kurang teliti. membuat petugas kurang
teliti.

Material 1. Ada cek list kelengkapan 1. Belum ada cek list 1. Cek list belum dibuat N.OK
status pasien kelengkapan status pasien
Methode 1. Ada kebijakan tentang
kelengkapan berkas status
rekam medik.
2. Ada panduan cara mengisi
status rekam medik.
3. Jadwal seorang dokter jaga
IGD saat shift sore dan malam
tidak jaga dobel yaitu jaga
IGD dan jaga bangsal.
Environment 1. Pasien atau keluarga pasien
lebih sabar ketika mau pindah
ruangan karena jumlah
petugasnya terbatas.
2. Ada petugas yang siap
menerima pasien baru ketika
ada perawat atau dokter yang
sedang menulis status rekam
medik.
1. Kebijakan tentang Kelancaran dan ketertiban N.OK
kelengkapan berkas status sebuah proses akan tercapai tidak
rekam medik belum hanya apabila ada aturan tetapi
tersosialisasi dengan baik. aturan tersebut tersosialisasi
2. Belum ada panduan cara dengan baik serta ditaati.
mengisi status rekam medik.
3. Terkadang seorang dokter
jaga IGD jaganya dobel
dengan jaga dokter bangsal.
1. Kondisi pasien atau keluarga Karena perawat atau dokter lebih N.OK
pasien yang buru-buru ingin mendahulukan menangani pasien
cepat dipindah. sehingga terkadang lupa dan
2. Tidak ada petugas yang selalu kurang memperhatikan
siap menerima pasien baru kelengkapan status rekam medik
sehingga belum sempat pasien.
melengkapi status rekam
medik perawat atau dokter
sudah menangani pasien yang
baru.
 LANGKAH 4
ANALISA PENYEBAB
KELENGKAPAN BERKAS STATUS REKAM MEDIK PASIEN IGD

METHODE MAN
Kebijakan tentang kelengkapan
berkas status rekam medik Terkadang lupa Sebelum dipindah status rekam
belum tersosialisasi dengan baik medik pasien belum di cek ulang
kelengkapannya
Belum ada panduan cara
mengisi status rekam medik
Terkadang kurang
teliti
Dokter jaga IGD terkadang tidak
Terkadang seorang dokter jaga
IGD jaganya dobel dengan jaga ada di tempat untuk tanda
dokter bangsal tangan status rekam medik
sedangkan pasien sudah
saatnya dipindah.
Kondisi pasien atau keluarga Belum ada cek lis kelengkapan
pasien yang buru-buru ingin status rekam medik pasien
cepat dipindah

Tidak ada petugas yang

selalu siap menerima
pasien baru medik atau
dokter sudah menangani
pasien yang baru.

ENVIRONMENT MATERIAL

Gambar 2. Fishbone Analisa Penyebab Kelengkapan Berkas Rekam Medis Pasien IGD
 LANGKAH 5
RENCANA PENANGGULANGAN

Tabel 6. Rencana Penanggulangan Kelengkapan Berkas Status Rekam Medik Paien IGD

No What How Why Where How Much When Who

1 Cek list Membuat cek list kelengkapan Agar lebih mudah dalam Di IGD Rp 1.000,- 1 April 2019 Dokter, perawat,
rekam medik mengecek kelengkapan rekam asper, transporter
medik

2 Petunjuk Teknis Membuat Petunjuk Teknis Supaya terdapat persamaan Di IGD Rp 1.000,- 5 April 2019 Dokter, perawat
Pengisian rekam Pengisian rekam medik IGD yang persepsi dalam mengisi rekam
medik IGD baik dan benar medik

3. Jadwal dokter Membuat jadwal dokter jaga IGD Agar sewaktu-waktu Di IGD - 1 Mei 2019 Dokter
dan bangsal terpisah dibutuhkan dokternya ada

4. Sosialisasi Sosialisasi kebijakan kelengkapan Untuk mengingatkan kembali Di IGD Rp 50.000,- 25 Mei 2019 Kepala Ruang IGD
rekam medik. kelengkapan rekam medik

5. Banner Motivasi Membuat banner untuk memotivasi Untuk memotivasi perawat Di IGD Rp 100.000,- 25 Mei 2019 Dokter, perawat,
dokter dan perawat untuk pengisian dan dokter dalam pengisian asper, transporter
rekam medik IGD yang baik dan rekam medis IGD yang baik
benar dan benar
 LANGKAH 6
PENANGGULANGAN
Tabel 7. Penanggulangan Kelengkapan Berkas Status Rekam Medik Pasien IGD

1 Cek list Membuat cek list kelengkapan rekam medik 1 April 2019 Dokter, perawat, Di IGD Rp 1.000,- Close
asper, transporter

2 Petunjuk Petunjuk Teknis Pengisian rekam medik IGD 5 April 2019 Dokter, perawat Di IGD Rp 1.000,- Close
Teknis medik yang baik dan benar
Pengisian
rekam medik
IGD
3. Jadwal dokter Membuat jadwal dokter jaga IGD dan bangsal 1 Mei 2019 Dokter Di IGD - Close
terpisah

4. Sosialisasi Sosialisasi kebijakan kelengkapan rekam 25 Mei 2019 Kepala Ruang IGD Di IGD Rp 50.000,- Close
medik

5. Banner Membuat baner untuk memotivasi dokter dan 25 Mei 2019 Dokter, perawat, Di IGD Rp 22.000,- Close
Motivasi perawat untuk mengisian rekam medik IGD asper, transporter
yang baik dan benar
 LANGKAH 7
EVALUASI

Tabel 8. Data yang diperoleh Setelah Melakukan Penanggulangan/ Perbaikan Selama

Periode April sampai Juni 2019.

1 April 27 33,3 %

2 Mei 27 33,3 %

3 Juni 27 33,3 %

JUMLAH 81 100 %

Tabel 9. Perbandingan Status Rekam Medik Berkas Lengkap sebelum dan sesudah
GKM

1 24 27
2 24 27
3 25 27
RATA2 24,3 27

27 27
28
27
26
24 24 25
24
Sesudah GKM
22
1 Sebelum GKM
2
3

Sebelum GKM Sesudah GKM

Dilakukan sampling setiap bulan sejumlah 30 berkas. Setelah dilakukan perbaikan terjadi
peningkatan persentase kelengkapan status rekam medik pasien di IGD sebesar :
1. Sebelum GKM : (24,3 : 30) x 100 % = 81 %
2. Setelah GKM (27 : 30) x 100 % = 90 %

Dari data tersebut di atas terlihat bahwa peningkatan kelengkapan status rekam medik pasien
di IGD sebesar 9 %. Hal ini sudah jauh melebihi target yaitu sebesar 1 %. Oleh karena itu,
penanggulangan yang sudah dilakukan perlu dipertahankan bahkan kalau bisa ditingkatkan
sehingga mencapai target 100 %.
 LANGKAH 8
STANDARISASI DAN TINDAK LANJUT

A. Standarisasi

Tabel 1. Standarisasi Kegiatan Agar Angka Kelengkapan Status Rekam Medik

Pasien di IGD Meningkat

No Kegiatan Rincian Waktu (menit)

1 Sosialisasi internal secara
kontinyu tentang
kelengkapan status
rekam medik pasien di
IGD.
2 Evaluasi berkelanjutan
Sosialisasi dilakukan dengan Minimal 2 pekan
cara sering-sering sekali.
mengingatkan dokter dan
perawat IGD.
Melakukan inventarisasi Evaluasi dilakukan tiap
dokumen yang tidak lengkap tanggal 1-5 awal bulan.
setiap bulan.

B. Rencana Tindak Lanjut

Permasalahan berikutnya adalah :

“KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP PETUNJUK PENGISIAN REKAM

MEDIS“
 LAMPIRAN DATA PENDUKUNG

1. POSTER PENGINGAT KELENGKAPAN REKAM MEDIK

2. CEK LIST KELENGKAPAN REKAM MEDIK

3. SOSIALISASI
 4. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIK IGD

A. DATA SOSIAL PASIEN MASUK RAWAT INAP (RM 01)

Diisi oleh dokter

NO ITEM ISI
1. Label Pasien Identitas pasien
2. Data Sosial Diisi agama pasien, jenis kelamin pasien,cara
penerimaan pasien melalui IGD atau poli, bahasa
sehari-hari yang digunakan pasien, status
perkawinannya sudah menikah atau belum, adakah
keterbatasan fisiknya, asuransi yang digunakan,
identitas orang tua untuk pasien yang berumur < 14
tahun atau belum menikah, dan penanggung jawab
persetujuan rawat inap.
3. Alergi Apakah ada alergi obat-obatan, makanan atau yang
lainnya.
4. Tanggal Masuk Tanggal pasien masuk IGD
5. Tanggal Keluar, Lama Tidak diisi
Dirawat, Spesialis, Ruang
Rawat
6. Diagnosa Masuk Diagnosa medis aktual saat di IGD
7. Indikasi Dirawat Penyebab utama pasien opname
8. Perintah Perawatan Dikirim Tanda tangan dokter IGD

B. DIAGNOSIS SEBAB KEMATIAN (RM 1 Lanjutan)

Diisi oleh dokter jaga IGD
NO ITEM ISI
1. Keterangan Khusus Menjelaskan tentang kondisi pasien
2. Yang memberi Ditandatangani dan diberi tanggal kematian oleh dokter
keterangan jaga IGD yang jaga saat pasien meninggal dunia.

C. ASSESMENT AWAL MEDIS IGD (RM 03)

Diisi oleh dokter jaga IGD.
NO ITEM ISI
1. Label Pasien Identitas pasien
2. Keluhan utama Keluhan yang paling dirasakan pasien yang menyebabkan
pasien dibawa IGD.
3. Riwayat Singkat Riwayat penyakit pasien yang dikeluhkan sampai pasien
tiba di IGD.
4. Pemeriksaan Fisik Diisi tanda-tanda vital pasien meliputi TD, N, S, R dan
Berat Badan (BB) pasien. Diisi juga hasil pemeriksaan
fisik head to toe.
5. Diagnosa Diagnosa medis aktual pasien saat ada di IGD.
6. Pengobatan Terapi yang diberikan dokter jaga IGD
7. Instruksi kepada pasien Instruksi yang diberikan dokter jaga IGD setelah pasien
 bisa pindah ruangan (transpotable).
8. Jam pemeriksaan Jam dilakukan pemeriksaan pertama kali di IGD.

9. Hasil Pemeriksaan Diisi hasil pemeriksaan laboratorium yang penting.

Laboratorium
10. Hasil Pemeriksaan Diisi hasil pemeriksaan radiologi
Radiologi
11. Hasil Pemeriksaan EKG Kertas Hasil Pemeriksaan EKG ditempelkan di kolom ini.
12. Hasil Follow Up Setelah Apabila pasien belum bisa pindah bangsal karena perlu
6 Jam pengawasan maka setelah 6 jam pasien di evaluasi
kembali.
13. Dokter yang memeriksa Diisi nama dan ditandatangani oleh dokter yang
menangani pasien saat pertama masuk IGD.

D. ASSESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT (IGD)

Diisi oleh perawat
NO ITEM ISI
1. Label Pasien Identitas pasien
2. Psikososial Spiritual dan Diisi agama dan pekerjaan pasien, pengetahuan pasien
Pengetahuan tentang penyakit yang sedang diderita saat ini, adakah
kendala komunikasi, pendidikan terakhir serta tanggal
pengkajian dan jam datang.
3. Asal pasien Datang sendiri, merupakan rujukan atau diantar polisi.
4. Cara masuk Saat datang ke IGD pasien jalan kaki, menggunakan
brancart, atau kursi roda
5. Riwayat Alergi Adakah riwayat alergi makanan, obat-obatan, minuman,
atau yang lainnya
6. Airway Centang adakah sumbatan di jalan nafas. Apabila ada
sumbatannya berupa apa dituliskan di kolom titik titik.
7. Breathing Centang status pernafasan pasien apakah normal atau ada
kelainan. Tuliskan juga respirasi rate nya
8. Circulation Diisi tensi darah, heart rate, CRT dan kondisi
ekstrimitasnya di centang.
9. Disability Diisi status neurologis pasien berupa kesadarannya, GCS,
pupil, ukuran pupil, adakah reflek cahaya.
10. Eksposure Diisi adakah jejas bekas trauma, jenis lukanya,
kedalamannya, adakah hematom atau oedem, perdarahan,
adakah fraktur, ditulis suhunya dan gambarnya dikasih
keterangan kondisi atau tempat lukanya.
11. Triase Centang triasenya. Merah (gawat darurat), kuning (gawat
tidak darurat), hjau (tidak gawat tidak darurat), atau hitam
bila pasien datang sudah meninggal dunia.
12. Pengkajian Nyeri Hasil pengkajian nyeri diisi di kolom yang sudah
disediakan
13. Nutrisi Status kebutuhan nutrisi pasien ditulis di kolom nutrisi
14. Risiko Jatuh Nilai resiko jatuh pada pasien anak dan dewasa. Pilih
salah satu.
15. Riwayat penyakit Riwayat penyakit pasien yang dikeluhkan sampai pasien
sekarang tiba di IGD.
16. Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit yang pernah diderita pasien yang
berhubungan dengan kondisi penyakit saat ini.
17. Daftar masalah Pilih masalah keperawatan yang muncul dan tulis rencana
keperawatan dan rencana keperawatan terhadap masalah keperawatan yang ada.
keperawatan
18. Tindakan Tanggal/jam diisi tanggal dan jam tindakan yang
keperawatan/Terapi yang dilakukan. Tindakan yang sudah dilakukan dituliskan di
diberikan kolom tindakan.
19. Kolaborasi Pilih tindakan keperawatan yang dilakukan yang
merupakan tindakan kolaborasi.
20 Perawat yang mengkaji Perawat yang bertanggung jawab merawat pasien tanda
tangan dan menulis nama terang di kolom perawat yang
mengkaji.