LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.H DENGAN GANGGUAN

MUSKULOSKELETAL CLOSE FRAKTUR FEMUR
DI RUANG NAKULA I RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

Disusun Oleh :

ERNETA ISMILANIA

P1337420617082

POLITEKNIK KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

PRODI S1 TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG

2019
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. H
PASIEN DENGAN CLOSE FRAKTUR FEMUR
DI RUANG NAKULA I RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

Tanggal Pengkajian : 8 Agustus 2019

Ruang/RS : Nakula I /RSUD K.R.M.T Wongsonegoro

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn.H
b. Umur : 46 th
c. Alamat : Semarang
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Swasta
f. Tanggal masuk : 5 Agustus 2019
g. Diagnosa medis : Post ORIF Plating trochanter (s)
h. Nomor register : 480007
2. Boidata Penanggung jawab
a. Nama : Tn. S
b. Alamat : Semarang
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Swasta
e. Hubungan dengan klien : Adik

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh nyeri pada paha sebelah kiri.

C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Tn. H dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
pada tanggal 5 Agustus 2019 pukul dengan keluhan nyeri pada kaki karena
jatuh di sungai. Selama di IGD Tn. A diberikan tindakan pasang infuse RL
20 tpm lalu dibawa ke ruang Nakula I pada hari yang sama. Pada saat
dilakukan pengkajian dibangsal Nakula I tanggal 8 Agustus 2019 setelah
 dilakukan operasi pada bagian kaki, pasien mengeluh nyeri. Tanda-tanda
vital menunjukkan S: 36O C, N : 80 x/menit, RR : 20x/menit TD : 110/70
mmHg.
Selama dirawat dibangsal pasien mendapatkan infuse RL 20 tpm,
injeksi ranitidine 1x1A, injeksi ketorolac 3x30 mg.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Sebelum masuk ke RSUD K.R.M.T Wongsonegoro pasien belum pernah
mengalami sakit seperti ini sebelumnya dan setiap sakit tidak sampai
dirawat dirumah sakit, pasien hanya membeli obat di warung/apotik
terdekat
3. Riwayat kesehatan Keluarga
Pasien dan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti
hipertensi, DM, dll.

D. PENGKAJIAN MODEL KONSEPTUAL (FUNGSIONAL GORDON)

1. Pola Persepsi Kesehatan

Pasien mengatakan sudah mengetahui dan memahami mengenai sakit
yang dideritanya saat ini. Pasien mengatakan bahwa kesehatan itu
penting. Jika pasien atau anggota keluarga pasien mengalami masalah
kesehatan, pasien biasanya membeli obat di apotik/warung terdekat.
Selama sakit, pasien kooperatif dalam mengikuti perawatan atau tindakan
pengobatan yang dilakukan saat ini.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan makan dengan porsi 1 piring penuh 3 kali sehari
dengan menu nasi, lauk pauk, serta ditambah minum air putih 6
gelas/hari.
 Selama sakit:
Selama sakit , pasien mengatakan nafsu makan tidak mengalami
penurunan dan minum air putih 5 gelas.

A. Antropometri
Sebelum sakit Selama Sakit
BB : 68 kg BB : 66 kg
TB : 168 cm TB : 168 cm
IMT : 23, 65 IMT : 23,09
B. Bioclinical
 Hemoglobin : 13,6 g/dL
Hematokrit : 40%
C. Clinical Sign
Turgor kulit baik, tidak ada lesi.
D. Diet
Nasi, sayur dengan 1 porsi habis dan minum air putih 5 gelas
3. Pola Eliminasi
 Sebelum Sakit
Pasien mengatakan BAB 1x/ hari waktu di pagi hari dengan konsistensi
lunak, warna kuning kecoklatan, bau khas feses. BAK 4-5x/hari , urine
berwarna kuning.
 Selama sakit
Selama sakit, pasien mengatakan sulit buang air besar, BAK pasien
5x/hari, urine berwarna kuning dan terpasang DC.
4. Pola Istirahat & Tidur
 Sebelum Sakit
Pasien tidur nyenyak pada malam hari dan tidak mengalami gangguan
tidur
 Selama sakit:
Selama di rumah sakit pasien mengatakan tidurnya kurang , tidak teratur
dan sering terjaga saat malam hari. Pasien mengatakan tidak bisa tidur
dengan nyenyak karena merasakan nyeri , dan keadaan lingkungan rumah
sakit.
5. Pola Aktivitas dan Latihan
 Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan dapat mengerjakan perannya sebagai kepala rumah
tangga dan mampu beraktivitas dengan normal.
 Selama sakit :
Selama sakit, aktivitas pasien menjadi minimal, pasien hanya berbaring
dan bed rest di tempat tidur, dan bila melakukan aktivitas pasien
memerlukan bantuan orang lain, baik perawat maupun keluarganya.

Kekuatan Otot
Kanan Kiri

Atas 5 5

Bawah 5 5
 Saat pasien sakit,

Kanan Kiri

Atas 5 5

Bawah 5 2

6. Pola Peran dan Hubungan

Pasien merupakan seorang kepala rumah tangga yang memiliki istri dan
satu orang anak. Hubungan pasien dengan keluarganya baik. Pasien
tinggal bersama dengan istrinya, dan anak. Selama sakit, pasien tidak
dapat menjalankan perannya sebagai kepala rumah tangga dengan baik.
Hubungan pasien dengan pasien lainnya juga baik. Pasien dapat
kooperatif selama tindakan keperawatan dan pengobatan.
7. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori
Pasien mengatakan mengetahui tentang penyakit yang dialaminya. Pasien
tidak mengalami gangguan pada indra penglihatan, pendengaran,
pengecapan, pembauan atau perabaan.
8. Pola Persepsi dan Konsep Diri
a. Gambaran diri : pasien menyukai semua bagian tubuhnya
b. Identitas diri : pasien adalah seorang laki-laki, suami serta kepala
rumah tangga bagi istri dan memiliki satu anak.
c. Peran diri : pasien sebagai tulang punggung keluarga. Sebelum
masuk rumah sakit pasien mampu menjalankan perannya sebagai
kepala rumah tangga. Namun, selama sakit pasien tidak bisa
melakukan perannya secara penuh.
d. Ideal diri : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin
pulang agar dapat menjalankan aktivitasnya kembali seperti
sebelum sakit
e. Harga diri : pasien mengatakan bahwa pasien tidak merasa
malu dengan penyakit yang dideritanya saat ini.
9. Pola Reproduksi dan Seksual
Tidak memiliki gangguan dan tidak memiliki penyakit kelamin
10. Pola Mekanisme Koping
 Sebelum Sakit
Pasien selalu menceritakan masalahnya kepada orang-orang
terdekatnya.
 Selama sakit
 Pasien selalu menceritakan masalah serta kegelisahannya pada
keluarga, perawat dan dokter.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Pasien beragama Islam. Sebelum masuk rumah sakit pasien menjalankan
ibadah sholat 5 waktu dengan teratur.. Selama pasien sakit, aktivitas
ibadah pasien terganggu. Pasien hanya berdoa dan berdzikir ditempat
tidur.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : Composmentis (E:4 V:5 M:6)=15
2. Vital Sign :
3. TD : 110/70 mmHg
Pernafasan : 20 x / menit
Nadi : 80 x / menit
Suhu : 36o C
4. Kulit :
a. Turgor baik, tidak ada lesi.
b. Warna sawo matang
5. Kepala :
a. Rambut : berwarna hitam, lurus, rambut bersih
b. Kulit kepala : berminyak, dan tidak ada kutu rambut,
tidak ada lesi dikepala
6. Mata :
a. Bentuk : bulat, simetris.
b. Konjungtiva : anemis (-)
7. Hidung :
tidak ada secret, rongga hidung bersih, napas cuping hidung (- ), tidak ada
polip
8. Telinga :
a. Daun telinga : simetris, bersih
b. Liang telinga : tidak ada serumen
c. Fungsi pendengaran : dalam batas normal
9. Mulut :
Gigi dan mulut bersih dan jumlah gigi lengkap.
10. Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

11. Paru
a. Inspeksi : simetris antara kanan dan kiri
b. Palpasi : vocal fremitus simetris kedua paru
c. Perkusi : suara sonor
 d. Auskultasi : suara ronchi (-/-)
12. Jantung
a. Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
b. Palpasi : ictus cordis teraba di intercosta ke 5 linea mid
clavicula sinistra
c. Perkusi : suara redup
d. Auskultasi : BJ I, BJ II, reguler
13. Abdomen:
 Inspeksi : tidak tampak asites dan tidak tampak luka bekas
operasi
 Auskultasi : bising usus (-)
 Perkusi : suara perut timpani
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan (-)
14. Genetalia:
Tidak terdapat tanda-tanda hemoroid di anus dan tidak terdapat iritasi
disekitar kulit anus, terpasang drain catheter
15. Ekstremitas :
a. Pada ekskremitas atas, tangan kanan terpasang infuse RL,
pergerakan minimal
b. Pada ekstremitas bawah, kaki kiri sulit digerakkan dan kanan
mampu digerakkan
Skala kekuatan otot pasien 5 5

5 2

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium (Tanggal : 5 Agustus 2019)
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
1. Hemoglobin 13,6 g/dl 13,2-17,9
 2. Leukosit 5,7 uL 3,8-10,6
3. Trombosit 379 uL 150-400
4. Hematokrit 40 % 40-52
5. Ureum 15,2 Mg/dL 17-43
6. Creatinin 0,8 Mg/dL 0,6-1,1
7. Natrium 136 Mmol/L 135-147
8. Kalium 3,8 Mmol/L 3,5-5
9. Calsium 1,25 Mmol/L 1-1,25
10. HBsAg Negatif

G. PROGAM TERAPI
1. Infus
RL 500ml 20tpm
2. Jenis Obat
Inj. Ketorolac 2x1 amp
Inj, Ranitidine 1x1 amp
Inj. Kalnex 3x500mg
Ceftriaxone 3x1 g
Asam Traksenamat 500mg

ANALISA DATA
No Tanggal / jam Data fokus Masalah Etiologi Ttd
Keperawatan perawat
1. Kamis 8 Agustus DS : Pasien mengatakan Nyeri akut Agens cedera
2019 nyeri pada paha kiri fisik post operasi
21.00 WIB P : Nyeri
muncul/bertambah saat
pasien bergerak
 Q : Nyeri seperti ditusuk
R : Nyeri terasa pada
paha kiri
S:6
T : Nyeri terjadi setiap
saat dan menetap
DO : Pasien tampak
meringis kesakitan dan
sulit bergerak
 TD : 110/70 mmHg
RR : 20x/menit
HR : 80x/menit
Suhu : 36 o C

2. Kamis, 8 Agustus DS : pasien mengatakan Hambatan Gangguan

2019 sulit menggerakan kaki Mobilitas Fisik Muskuloskeletal
bagian kirinya
DO :
 Pasien terlihat
kesulitan
menggerakkan kaki
bagian kirinya

3. Kamis, 8 Agustus DS : Pasien mengatakan Gangguan Pola Ansietas dan

2019 sulit tidur pada siang dan Tidur Faktor
malam hari Lingkungan
DO:Pasien terlihat masih
belum tidur ketika
saatnya istirahat

Erneta

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d agens cedera fisik post operasi

2. Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan muskuloskeletal
3. Gangguan pola tidur b/d ansietas dan faktor lingkungan

INTERVENSI KEPERAWATAN
 Diagnosa Perencanaan
No Tgl/Jam Intervensi TTD
Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil
1. 8 Agustus 1. Nyeri akut Setelah 1. Mengurangi 1. Mengkaji
2019 dilakukan rasa sakit/nyeri nyeri (PQRST)
b/d agens
Pukul tindakan 2. Dapat 2. Kolaborasi
22.00 cedera fisik post keperawatan mengontrol nyeri tim dengan
3x24 jam, secara pribadi memberikan
operasi
diharapkan 3. Memahami obat
pasien nyeri keparahan dari 3. Periksa
berkurang tingkat nyeri ketidaknyaman
4. Menyatakan an bersama
rasa nyaman pasien
setelah nyeri 4. Ukur skala
berkurang nyeri dan tanda
tanda vital
secara teratur Erneta
2. 8 Agustus 2. Hambatan Setelah 1. Pasien mampu 1. Kaji
2019 dilakukan untuk bisa bergerak kemampuan
mobilitas fisik
Pukul tindakan bebas di tempat mobilisasi
22.00 b/d gangguan keperawatan dengan atau tanpa pasien
WIB 3x24 jam, alat bantu 2. Lakukan
muskuloskeletal
diharapkan 2. Pasien mampu latihan ROM
pasien tidak menggerakkan pasif /ROM
mengalami ekstremitasnya aktif, sesuai
hambatan dengan ROM aktif indikasi
mobilitas (inisiatif sendiri) 3. Berikan
fisik ataupun dengan motivasi dan
bantuan fasilitas secara
3. Pasien teratur kepada
menunjukkan pasien selama
peningkatan dalam latihan
Range Of Motion
(ROM)
Erneta

3. 8 Agustus 3. Gangguan Setelah 1. Pasien tidak 1. 1. Membuat

2019 dilakukan mengalami lingkungan
pola tidur b/d
Pukul tindakan gangguan pola tidur tenang
22.00 ansietas dan keperawatan 2. Kebutuhan dan 2. Posisikan
WIB 3x24 jam, kualitas istirahat pasien dengan
faktor
diharapkan pasien terpenuhi nyaman
lingkungan pasien tidak dengan baik
mengalami
gangguan
pola tidur
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa
No Tgl/Jam Keperawata Implementasi Respon TTD
n
1. 8 Agustus 1 1. Mengkaji tingkat DS : Pasien mengatakan
2018/ nyeri pasien paha bagian kiri terasa
22.30 nyeri
WIB P : Nyeri
muncul/bertambah saat
pasien bergerak
Q : Nyeri seperti ditusuk
R : Nyeri terasa pada paha
kiri
S:6
T : Nyeri terjadi setiap saat
dan menetap
DO :
Pasien tampak kesakitan

22.40 1 1. Memberikan obat DS : pasien mengatakan

WIB injeksi Ketorolac 30mg bersedia diberikan obat
2x1amp, Asam DO : pasien kooperatif
Traksenamat dalam tindakan pemberian
500mg,Ranitidine 1x1 obat
amp

22.45 3 1. Memberikan suasana DS : pasien mengatakan

WIB setenang mungkin suasana sudah tenang
DO : pasien terlihat tenang
dan nyaman
Erneta
2. 9 Agustus 1 1. Monitor tanda-tanda DS : Pasien mengatakan
2019 vital bersedia untuk dilakukan
Pukul cek TTV
05.00
WIB DO :
TD : 110/80 mmHg
Suhu : 36 ℃
HR : 82 x/menit
RR : 21 x/menit

06.00 2 1. Lakukan latihan DS : pasien mengatakan

WIB ROM pasif dan ROM paha sebelah kiri masih
aktif, sesuai indikasi sulit untuk digerakkan
DO : kaki sebelah kiri
pasien agak kaku

Erneta
3. 10 2 1. Memberikan DS : Pasien mengatakan
Agustus motivasi dan fasilitas sudah mulai berlatih
2019 secara teratur kepada menggerakkan kaki sebelah
Pukul pasien selama latihan kiri perlahan-lahan
08.30 DO : Pasien tampak
WIB menahan rasa sakit akibat
gerakan perlahan tersebut

08.40 1 1. Melakukan DS : pasien mengatakan

WIB pemberian analgetik : bersedia diberikan obat
Ranitidin, asam DO : pasien kooperatif
traksenamat 500mg, dalam tindakan pemberian
ketorolac 30mg, obat
ceftriaxone

08.50 WIB 1 1. Melakukan DS : Pasien mengatakan

pengkajian tingkat nyeri paha bagian kiri
nyeri sudah sedikit berkurang
P : Nyeri Erneta
muncul/bertambah saat
pasien bergerak
Q : Nyeri seperti ditusuk
R : Nyeri terasa pada paha
kiri
S:5
T : Nyeri terjadi setiap saat
 dan menetap

DO : Pasien tampak masih

kesakitan
3
09.00 WIB 1. Meyakinkan pada DS : pasien mengatakan
pasien untuk tetap pola tidur masih tidak
memperhatikan pola teratur karna faktor
tidur yang baik dan lingkungan
menciptakan suasana DO : pasien memahami
lingkungan yang tenang yang disampaikan untuk
tetap menjaga pola tidur
2
10.00 WIB 1. Memotivasi pasien DS : pasien mengatakan
agar rutin bersedia untuk selalu
melaksanakan melakukan latihan
latihan pergerakan pergerakan
DO : pasien memahami
yang disampaikan
3
1. Mendorong pasien DS : Pasien mengatakan
untuk mengungkapkan cemas
perasaannya dan DO : pasien memahami dan
berikan motivasi pada kooperatif
pasien agar tidak cemas

Erneta
4 11 1 1. Mengkaji tingkat DS : Pasien masih
Agustus nyeri pasien mengatakan nyeri tapi
2019 sudah berkurang
Pukul P : Nyeri
07.50 muncul/bertambah saat
WIB pasien bergerak
Q : Nyeri seperti ditusuk
R : Nyeri terasa pada paha
kiri
S:4
T : Nyeri terjadi setiap saat
dan menetap
DO : pasien tampak lebih
tenang

07.56 2 1. Mengajarkan pada DS : pasien mengatakan

WIB pasien untuk sering memahami hal yang
melakukan latihan disampaikan
pergerakan agar kaki DO : pasien kooperatif
tidak kaku

3 1. Menanyakan kepada DS : pasien mengatakan

pasien pola tidurnya sudah lebih bisa tidur
walaupun hanya beberapa
jam
DO : pasien tampak lebih
nyaman

08.03 1 1. Kolaborasi medis DS : pasien mengatakan

WIB dengan pemberian in. bersedia diberikan obat
asam traneksamat DO : pasien kooperatif
500mg, ceftriaxone 1gr, dalam tindakan pemberian
dan ranitidine. obat
CATATAN PERKEMBANGAN