TANGGAL :
Catatan:
Daftar diit selalu dibawa pada setiap
kunjungan, dan tunjukan kepada petugas gizi
yang bertugas. PUSKESMAS
Apabila lembaran susunan diit hilang, PEMANCUNGAN
mintalah kembali kepada petugas gizi. 2012
Kunjungan ulang : tanggal..........................