KUESIONER

Petunjuk Pengisian: 1. Berilah tanda check (√) pada jawaban yang tersedia sesuai jawaban
yang saudara pilih.

Identitas responden

nama :

jenis kelamin : ( P/L )

masa kerja :

Keterangan ;

Sangat sering : SS

Sering :S

Kadang-kadang : KK

Tidak pernah : TP

No Hal yang saya lakukan SS S KK TP

1. Indentifikasi pasein dengan benar
Cara mengindentifikasi pasien yaitu dengan
menggunakan minimal dua identitas pasien yaitu
dengan meminta menyebutkan nama pasien dan
tanggal lahir pasien sambil melihat gelang indentitas
pasien
2. Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum
pemberian obat
3. Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum
melakukan tindakan keperawatan

4. Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum

pemberian tranfusi darah
5. Apakah sudah ada SPO tentang identifikasi pasien
yang konsisten dilaksanakan diruangan
6. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan
Kesehatan Apakah perawat saat bertugas dirumah
sakit sudah melakukan 6 langkah cuci tangan
7. Apakah semua perawat sudah memahami 5 momen
cuci tangan menurut WHO
8. Apakah sudah dilaksanakan SPO tentang cuci tangan
yang bertujuan mengurangi risiko infeksi
9. Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh
Apakah perawat menerapkan proses pengkajian awal
risiko pasien jatuh

10. Apakah dilakukan pengkajian ulang bila terjadi

perubahan kondisi seperti: pemberian obat penenang,
obat hipertensi, obat psikotropik dll.
11. Pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien dengan
risiko jatuh sedang(skor 6-13) dilakukan 2 kali dalam
satu shif dinas
12 Salah satu tindakan keperawatan untuk pasien risiko
jatuh ringan( skor 0-5) yaitu : pagar pengaman
tempat tidur dinaikkan dan libatkan pasien/keluarga
pada program keamanan ini
13 Apakah sudah dilaksanakan SPO tentang risiko pasien
jatuh yang bertujuan mengurangi risiko terjadinya
pasien jatuh saat dirawat di rumah sakit