Lampiran

LAMPIRAN LOGBOOK
PUSKESMAS 7 ULU

Disusun Oleh:
Azillah Syukria Novitri 04054821820095

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT DAN

ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2019
I. Work Based Learning (Manajemen Puskesmas)

STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS 7 ULU

 PEMBIAYAAN PELAYANAN PUSKESMAS

No. PROGRAM Total 1 thn Untuk

Sumber dana (Rp) Kegiatan

1. UKM Untuk
kegiatan
KIA-KB pelayanan
Promosi kesehatan Bantuan Operasional masyarakat
P2P Kesehatan oleh 360.000.000 seperti
Kesehatan lingkungan kementerian kesehatan progtam
Perbaikan Gizi gizi,
penyuluhan,
dan lain-lain

No. PROGRAM Sumber dana Total 1 thn Untuk

(Rp) Kegiatan
2. UKP  Dana
operasional
Jumlah kapitasi BPJS KESEHATAN 1.223.272.400 puskesmas
6000 orang di dalam
gedung
Non Kapitasi UMUM 24.937.500  Gaji
pegawai
BL UD
 Pembelian
JAMSOSKES 124.965.000 peralatan
yang tidak
diperoleh
dari dinas
kesehatan
 SISTEM PENCATATAN & PELAPORAN (SP2TP)

NO NAMA PENANGGUNG DITUJUKAN

JAWAB KEPADA
(NAMA
PROGRAM))
1 PENCATATAN

Jenis Register - Register kunjungan - Per poli Kepala

- Register KIA dan Puskesmas
KB
- Register Deteksi
Dini Tumbuh
Kembang dan Gizi
- Register Imunisasi
- Register Anak
Sekolah
- Register Harian

2 PELAPORAN - Data Kesakitan

(LB1)
- Data obat-obatan Dinas
(LB2) kesehatan
- Data kegiatan gizi,
KIA/KB, Imunisasi
(LB3)
- Data kegiatan
puskesmas (LB4)
- Laporan sentinel TU
o LB15
o LB2S
o Laporan tahunan
o LT-1
o LT-2
o LT-3
 IDENTIFIKASI MASALAH KESEHATAN DAN DETERMINAN
DI PUSKESMAS 7 ULU
Matrik untuk analisis faktor risiko/determinan
Masalah Kes Jumlah FAKTOR DETERMINAN (TEORI HL.BLUM)
Prioritas Kasus 1 Kependudukan Lingkungan Perilaku Pelayanan Kebijakan
tahun kes
ISPA 7227 + + + + +
HIPERTENSI 6390 + +
DIABETES 2064 + +
MELITUS
OTITIS 14631608 + +
MEDIA
DIARE 1254 + +

Keterangan untuk matrik tersebut adalah sebagai berikut:

1. ISPA memiliki faktor risiko yaitu a) kepadatan penduduk, b) lingkungan yang tidak sehat,
c) gaya hidup berupa tidak memakai masker di sekitar orang yang sakit dan tidak
melakukan etika bersin atau batuk yang baik, d) promosi kesehatan tentang phbs dan etika
batuk, dan e) kebijakan pemerintah tentang keadaan udara dan asap di lingkungan.
2. Hipertensi berkaitan dengan a) semakin banyaknya penduduk usia lebih tua dan juga
dengan b) budaya berolahraga rendah, perilaku yang tidak sehat dan c) promosi kesehatan
tentang masalah kardiovaskuler kurang.
3. Hipertensi berkaitan dengan a) semakin banyaknya penduduk usia lebih tua dan juga
dengan b) budaya berolahraga rendah, makanan yang tidak sehat dan c) promosi kesehatan
tentang masalah kardiovaskuler kurang.
4. Otitis media berkaitan dengan a) lingkungan yang tidak sehat dan lembab, c) dan perilaku
hidup bersih yang kurang
5. Diare memiliki faktor risiko yaitu a) lingkungan yang tidak sehat, sanitasi yang buruk b)
gaya hidup berupa tidak mencuci tangan dengan baik dan benar, d) promosi kesehatan
tentang phbs dan cuci tangan, dan e) kebijakan pemerintah tentang sanitasi lingkungan
pada pemukiman penduduk.
 PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) PUSKESMAS 7 ULU

RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)

PUSKESMAS 7 ULU TAHUN 2019

KEBUTUHAN
UPAYA TARGET MITRA KEBUTUHAN INDIKATOR SUMBER
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN PJ SUMBER
KESEHATAN SASARAN KERJA ANGGARAN KERJA PEMBIAYAAN
DAYA

1. Imunisasi Sweeping Target Bayi dan Bayi/ balita Siti SDM : korim, dokter Bidan Rp 960.000 Cal. IDL 91% BOK
Rutin Drop Out UCI dan balita lost follow up Hamidah, Cak. UCI 88%
Imuniasai IDL Amd.Keb Metode, pemberian
Dasar (Follow tercapai vaksin sesuai
up) pedoman

Material : ADS,
vaksin, anaphylaksis
syok kit, rantai dingin,
bmhp, form
pencatatan dan
pelaporan
Pengambilan Persediaa Jurim 2xsetahun Siti SDM : korim, mesing Bidan Rp 160.000 Cak. IDL 91% BOK
vaksin di n vaksin Hamidah, kendaraan, rantai ding Cak UCI 88%
gudang dapat Amd.Keb in
farmasi kota terpenuhi
Palembang
untuk
kegiatan
BIAS
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)
PUSKESMAS 7 ULU TAHUN 2019

UPAYA
TARGET VOLUME RINCIAN LOKASI KEBUTUHAN
NO KESEHA KEGIATAN TUJUAN SASARAN PJ
SASARAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAKSANAAN ANGGARAN
TAN

1. Imunisasi Sweeping Drop Target UCI Bayi dan Bayi/ balita Siti 1 ORG X 2 HR Trasnport petuga Rumah sasaran Rp. 960.000
Rutin Out Imuniasai dan IDL balita lost follow up Hamidah, X 12 BLN X s
Dasar (Follow tercapai Amd.Keb Rp, 40.000
up)
Pengambilan Persediaan Jurim 2xsetahun Siti 2 ORG X 2 HR Transport Petugas Rp. 320.000
vaksin di vaksin dapat Hamidah, X2X Rp.
gudang farmasi terpenuhi Amd.Keb 40.000
kota
Palembang
untuk kegiatan
BIAS
 PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP) DI PUSKESMAS 7 ULU

NO PROGRAM TARGET PENCAPAIAN

UPAYA KESEHATAN WAJIB

I. PROMOSI KESEHATAN

A. Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada :

1. Rumah Tangga 85% 85%
2. Institusi Pendidikan ( Sekolah ) 85% 100%
3. Institusi Sarana Kesehatan 85% 100%
4. Institusi TTU 85% 84%
5. Institusi Tempat Kerja 85% 54%
80% 63,5%
B. Bayi Mendapat ASI Eksklusif 80% 78%

C. Mendorong terbentuknya Upaya Kesehatan Bersumber Masyarakat

1. Posyandu Madya ( baru ) 100% 100%
2. Posyandu Purnama 100% 100.00%

D. Penyuluhan Napza
E. Cakupan desa siaga aktif 100% 50%

II. KESEHATAN LINGKUNGAN

A. Penyehatan Air
1. Inspeksi sanitasi sarana air bersih 85% 87%
2. Pembinaan kelompok masyarakat / kelompok pemakai air 85% 87%

B. Hygiene dan Sanitasi Makanan dan Minuman

1. Inspeksi sanitasi tempat pengelolaan makanan 85% 100.00%
2. Pembinaan tempat pengelolaan makanan 85% 100.00%
NO PROGRAM TARGET PENCAPAIAN
C. Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah dan Limbah
1. Inspeksi sanitasi sarana pembuangan sampah dan limbah 80% 75,67%
2. Sarana pembuangan sampah & limbah yg memenuhi syarat 80% 70%

D. Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan Jamban Keluarga

1. Pemeriksaan penyehatan lingkungan pada perumahan 80% 75,7%
2. Pemeriksaan penyehatan lingkungan yang memenuhi syarat 80% 70%

E. Pengawasan Sanitasi Tempat-Tempat Umum

1. Inspeksi sanitasi Tempat-Tempat Umum 83% 25%
2. Sanitasi Tempat-Tempat Umum memenuhi syarat 83% 65%

F. Pengamanan Tempat Pengelolaan Pestisida

1. Inspeksi sanitasi sarana pengelolaan pestisida 80% 100%
2. Pembinaan tempat pengelolaan pestisida 80% 100%

G. Pengendalian Vektor
1. Pengawasan tempat-tempat potensial perindukan vektor di pemukiman penduduk 100% 100%
dan sekitarnya
2. Pemberdayaan sasaran / kelompok / pokja potensial dalam upaya pemberantasan 100% 100%
tempat perindukan vektor penyakit di pemukiman penduduk dan sekitarnya
3. Desa / lokasi potensial yang mendapat intervensi pemberantasan vektor 100% 100%
penyakit menular

III. KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA

A. Kesehatan Ibu
1. Pelayanan kesehatan bagi ibu hamil sesuai standar, untuk kunjungan lengkap 97% 104,05%
2. Drop out K4 - K1 0 100
3. Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan termasuk pendampingan persalinan 91,5% 103,51%
dukun oleh tenaga kesehatan sesuai standar
4. Pelayanan nifas lengkap ( ibu & neonatus ) sesuai standar ( KN3 ) 91,5% 100.00%
5. Pelayanan dan atau rujukan ibu hamil resiko tinggi / komplikasi 81,5% 119,08%
 B Kesehatan Bayi
1 Penanganan dan atau rujukan neonatus resiko tinggi 81,5% 80%
2 Cakupan BBLR ditangani 100% 100%
3 Cakupan Kunjungan Bayi 91,5% 90,6%
C. Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah
1. Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang balita ( kontak pertama ) 100% 90,22%
2. Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang anak pra sekolah 100% 101,43%
3 Cakupan Pelayanan kesehatan anak balita 91,5% 90,2%
D. Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
1. Pelayanan kesehatan anak Sekolah Dasar oleh tenaga kesehatan atau tenaga 100% 100%
terlatih / guru UKS / dokter kecil ……………….. ………………..
2. Cakupan pelayanan kesehatan remaja 80% 39,13%

E. Pelayanan Keluarga Berencana

1. Akseptor KB aktif di Puskesmas ( CU ) 78% 87,24%
2. Akseptor aktif MKET di Puskesmas 8% 20,28%
3. Akseptor MKET dengan komplikasi 3,5% 0
4. Akseptor MKET dengan kegagalan 0,2% 0

IV. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

1. Pemberian kapsul vitamin A ( dosis 200.000 SI ) pada balita 2 kali / tahun 90%(2539) 102,6%
2. Pemberian tablet besi ( 90 tablet ) pada ibu hamil 95% (834) 107,3
3. Pemberian PMT pemulihan balita gizi buruk pada gakin 100%(0) 0%
4. Balita naik berat badannya 90%(3256) 91,7%
5. Balita bawah garis merah <5%(175) 5%
5 Cakupan pemberian makanan pendamping ASI pada anak usia 6-24 bulan kurang gizi keluarga 100% 100%
6 miskin
Cakupan balita gizi buruk mendapat peraw atan 100% 100%
V. UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR
A. TB Paru
1. Pengobatan penderita TB Paru ( DOTS ) BTA positif 88% 100%
2. Pengobatan penderita TB Paru ( DOTS ) BTA negatif Rontgen positif 80% 100%
3 Pengobatan penderita TB Paru ( DOTS) BTA negatif roentgen posituf 80% 100%
4 Cakupan penderita penyakit TB Paru BTA Positif yang ditangani 88% 100%
NO PROGRAM TARGET PENCAPAIAN
B Malaria*)
1 Pemeriksaaan Sediaan darah (SD) pada penderita Malaria Klinis*) 100% -
2 Penderita Malaria Klinis diobati 100% -
3. Penderita( + ) positif Malaria yang diobati sesuai standar 100% -
4. Penderita yang terdeteksi Malaria berat di Puskesmas yang dirujuk ke RS *) 100% -

C. Kusta
1. Penemuan tersangka penderita Kusta 90 -
2. Pengobatan penderita Kusta - -
3. Pemeriksaan kontak penderita - -

D. Pelayanan Imunisasi *)
1. Imunisasi DPT1 pada bayi 90% 121,1%
2. Drop Out DPT3 - Campak 100% 138,2%
3. Imunisasi HB1 < 7 hari 90% 114,2%
4. Imunisasi Campak pada bayi 80% 113,3%
5. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 100% 90,4%
6. Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 100% 93,3%
7 Desa UCI 100% 85%

E. Diare
1. Penemuan kasus Diare di Puskesmas dan kader 100% 104,5%
2. Kasus Diare ditangani oleh Puskesmas dan kader dengan oral Rehidrasi 100% 100%
3. Kasus Diare ditangani dengan Rehidrasi intra vena 100% 0%

F. ISPA
1. Penemuan kasus Pneumonia dan Pneumonia berat oleh Puskesmas dan kader 87% 86,7%
2. Jumlah kasus Pneumonia dan Pneumonia berat yang ditangani 100% 100%
3. Jumlah kasus Pneumonia berat / dengan tanda bahaya yang ditangani / dirujuk 100 0

G. Deman Berdarah Dengue ( DBD) *)

1. Angka Bebas Jentik ( ABJ ) 95% 71,6%
2. Cakupan Penyelidikan Epidemiologi ( PE ) 100% 25%
3. Penderita DBD yang ditangani 100% 100%
4 Cakupan penemuan dan penanganan penderita penyakit DBD 50/100 pnddk (40/44) 90,9%
NO PROGRAM TARGET PENCAPAIAN
H. Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV / AIDS
1. Kasus PMS yang diobati 100% 0%
2. Klien yang mendapatkan penanganan HIV / AIDS 0 0

I. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies *)

1. Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% 0%
2. Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi - -

J. Pencegahan dan Penanggulangan Filariasis dan Schistozomiasis *)

1. Kasus Filariasis yang ditangani - -
2. Prosentase pengobatan selektif Schistozomiasis - -
3. Prosentase pengobatan selektif F. Buski - -
K AFP Rate per 100.000 penduduk yang <15 tahun 100% 0%
L Cakupan desa/kelurahan mengalami KLB yang dilakukan penyelidikan epidemiologi <24 jam 100% 100%
VI. UPAYA PENGOBATAN

A. Pengobatan
1. Kunjungan rawat jalan umum 80% 172,1%
2. Kunjungan rawat jalan gigi 80% 97,2%
3 Cakupan pelayanan kesehatan dasar masyarakat miskin 100% 100%
4 Cakupan pelayanan kesehatan rujukan pasien masyarakat miskin 100% 100%
B. Pemeriksaan Laboratorium *)
1. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil 95% 100%
2. Pemeriksaan darah Trombosit pada tersangka DBD 90% 100%
3. Pemeriksaan darah Malaria 90% 100%
4. Pemeriksaan test kehamilan 100% 100%
5. Pemeriksaan sputum TB 100% 100%
6. Pemeriksaan urine protein pada ibu hamil 20% 100%
 Diagram laba-laba (Radar)
Pelayanan K1-K4-PN-Penanganan Kompl obst-Nifas dan KB aktif
Puskes 7 Ulu, 2018
Jan
100

80
Juli Feb
60

40 K1
k4
20
PN
0
Komp-obs
Juni Mar Nifas
KB Aktif

Mei Apr

A. PENILAIAN MUTU

No Skala 1 Skala 2 Skala 3

Jenis kegiatan Hasil
(10) (Nilai 7) (Nilai 4)
1. DO Pelayanan ANC (K1-K4) > 20% 11 - 20 % < 10 % 10
2. Persalinan oleh tenaga kesehatan > 80 % 70 -79 % < 705% 10
3. Penanganan komplikasi obstetri resiko > 5% 4 - 4,9% <4% 10
tinggi
4. Error rate pemeriksaan BTA <5% 6 - 10 % > 10 % 10
5. Error Rate pemeriksaan darah malaria <6% 6 - 10 % > 10 % 10
6. Kepatuhan terhadap standar ANC < 50 % 51 - 80 % 81 - 100 % 10
7. Kepatuhan terhadap standar Pemeriksaan < 50 % 51 - 80 % 81 - 100 % 10
TB Paru
8. Tingkat kepuasan pasien terhadap < 50 % 51 - 80 % 81 - 100 % 10
pelayanan Puskesmas

Cara penilaian :

1. Nilai mutu kegiatan dihitung sesuai dengan hasil pencapaian/ cakupan kegiatan di
Puskesmas dan dimasukkan kedalam kolom skala yang sesuai.
2. Nilai pada tiap skala dan standar nilai tiap skala ditetapkan oleh masing-masing daerah
sesuai dengan kesepakatan
3. Hasil nilai pada skala dimasukkan kedalalm kolom nilai ahir tiap variabel
4. Hasil rata-rata nilai variabel dalam satu komponen merupakan nilai akhir mutu
5. Nilali mutu pelayanan dikelompokkan menjadi
a. Baik : nilai rata-rata = > 8,5
b. Sedang : nilai rata-rata = 5,5 -8,4
c. Kurang: nilai rata-rata = < 5,5
 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL & BPJS DI PUSKESMAS SEI BAUNG

Yang berkunjung bulan ini

Jumlah Peserta KIS/BPJS Alokasi 6000 orang
541 orang
Komitmen kinerja layanan : Persentase

Kontak komunitas bulan 20 Kunjungan 3%

Angka rujukan non spesialis 145 Kunjungan 27%

Angka prolanis 287 Kunjungan 53%

 QUALITY ASSURANCE (MENJAGA MUTU)
DI PUSKESMAS SEI BAUNG PALEMBANG

INDIKATOR INPUT DAN PROSES

No Jenis Pelayanan Indikator Standar Capaian Yang dilakukan
1 Poli Umum Pasien ISPA 80% 80% Meningkatkan
tidak standar layanan
mendapatkan puskesmas
antibiotic
2 Ruang Tindakan Pelayanan <2 menit 100% Meningkatkan
memulai lagi kualitas
nebulisasi layanan
puskesmas dan
mempertahankan
kualitas standar
layanan
puskesmas yang
sudah baik
3 Poli Lansia Pelayanan pasien 90 % 90% Meningkatkan
kurang dari 15 lagi kualitas
menit layanan
puskesmas dan
mempertahankan
kualitas standar
layanan
puskesmas yang
sudah baik
4 Poli Gigi Pelayanan <5menit 100% Meningkatkan
pencabutan gigi lagi kualitas
susu <5menit 10 menit layanan
Minimal waktu puskesmas dan
konsultasi mempertahankan
kesehatan gigi kualitas standar
layanan
puskesmas yang
sudah baik
5 Poli KIA-KB dan Kunjungan K1 100% 100% Meningkatkan
Imunisasi dengan lagi kualitas
pelayanan 10T layanan
puskesmas dan
mempertahankan
kualitas standar
layanan
puskesmas yang
sudah baik
6 Unit Waktu 2 kali 90% Meningkatkan
Promkes/Gizi/Sanitasi Penyuluhan seminggu standar layanan
Kesehatan puskesmas
dilakukan dengan
minimal meningkatkan
jumlah
 penyuluhan
7 Unit Farmasi Pelayanan resep <5 menit 100% Meningkatkan
lagi kualitas
layanan
puskesmas dan
mempertahankan
kualitas standar
layanan
puskesmas yang
sudah baik
8 Pendaftaran Pelayanan <5menit 100% Meningkatkan
Pasien baru lagi kualitas
Pelayanan <4menit layanan
Pasien lama puskesmas dan
mempertahankan
kualitas standar
layanan
puskesmas yang
sudah baik
9 Unit Laboratorium Menggunakan 100% 100% Meningkatkan
APD <5 menit lagi kualitas
Pemeriksaan layanan
darah perifer puskesmas dan
menggunakan mempertahankan
stik kualitas standar
layanan
puskesmas yang
sudah baik
 INDIKATOR OUTCOME

A. INDIKATOR KLINIS B. INDIKATOR ASPEK EFISIENSI

Jumlah Jumlah
DAN EFEKTIFITAS
1. Salah diagnosis 1% 1. Masalah pemakaian obat 0
2. Infeksi pasca tindakan 2% 2. Masalah teknis dengan alat medis 15%
3. Kematian karena salah obat 0 3. Masalah dengan SDM 5%
4. Reaksi obat 1 4. Masalah administrasi yg rumit 8%
C. INDIKATOR ASPEK D. INDIKATOR ASPEK
KESELAMATAN PASIEN KEPUASAN PASIEN
1. Pasein jatuh dari tempat - 1. Jumlah keluhan dari pasien atau 5%
pemeriksaan keluarga
2. Pasien jatuh dikamar - 3. Hasil survei tentang derajat kepuasan 95%
mandi/toliet pasien Kritik
3. Pasien diberi obat yang salah - 4. Kritik dalam kolom surat pembaca 5%
koran/kotak saran
4. Infeksi nosokomial - 5. Pengaduan malpraktik 0
6. Laporan dari staf medik dan 2%
perawatan
 PENCAPAIAN KECAMATAN/PUSKESMAS SEHAT
DI PUSKESMAS SEI BAUNG

Keadaan
INDIKATOR Target
tahun 2018
Hasil akhir

Indikator Mortalitas
Angka Kematian Bayi per-1.000 Kelahiran Hidup: 0 0
Angka Kematian Balita per-1.000 Kelahiran Hidup: 0 0
Angka Kematian Ibu per- 100.000 Kelahiran Hidup: 0 0
Angka Harapan Hidup Waktu Lahir: 85

Indikator Morbiditas
Angka Kesakitan Malaria per-1.000 penduduk: 0 0
Angka Kesembuhan Penderita TB Paru BTA+: 7 77,73%
Prevalensi HIV (Persentase kasus terhadap penduduk berisiko): 0 0
Angka “ Acute Flaccid Paralysis” Anak Usia <15 tahun per-100.000 0 0
Anak:
Angka Kesakitan Demam Berdarah Dengue (DBD) per-100.000 50 100%
penduduk:

Indikator Status Gizi

Persentase Balita dengan Gizi Buruk: 59 100%
Persentase Kecamatan Bebas Rawan Gizi: 0

Indikator hasil antara

Indikator Keadaan Lingkungan 80 100%
Persentase Rumah Sehat: 80 100%
Persentase Tempat-tempat Umum Sehat: 80

Indikator Perilaku Hidup Masyarakat

Persentase Rumah Tangga Berperilaku Hidup Bersih dan Sehat: 2400 100%
Persentase Posyandu Purnama dan Mandiri: 16 75%

Indikator Akses dan Mutu Pelayanan Kesehatan

Persentase Penduduk Yang Memanfaatkan Puskesmas: 90
Persentase Penduduk Yang Memanfaatkan Rumah Sakit: 75
Persentase Sarana Kesehatan dgn kemampuan Lab Kesehatan: 75
Persentase Obat Generik Berlogo dalam Persediaan Obat: 90

Indiakor Input Dan Proses

Indikator Pelayanan Kesehatan
Persentase Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan: 80 80
Persentase Desa Yang Mencapai “Universal Child Immunization” 80 80
Persentase Desa Terkena KLB Yang Ditangani < 24 jam: 80 80
Persentase Ibu Hamil Yang Mendapat Tablet Fe: 85 85
Persentase Bayi Yang Mendapat ASI Eksklusif: 85
Persentase Murid SD/Ibtidaiyah Mendapat pemeriksaan Gigi dan Mulut: 90
Persentase Pekerja Yang Mendapat Pelayanan Kesehatan Kerja:
Persentase Keluarga Miskin Yang Mendapat Pelayanan Kesehatan: 90 90
90 90

Indikator Sumber Daya Kesehatan

Rasio Dokter per-100.000 penduduk:
Rasio Dokter Keluarga per-1.000 penduduk: 12,91%
Rasio Dokter Gigi per-100.000 penduduk: 0
Rasio Apoteker per-100.000 penduduk: 4,3%
Rasio Bidan per-100.000 penduduk: 8,6%
Rasio Perawat per-100.000 penduduk: 78,31%
Rasio Ahli Gizi per-100.000 penduduk: 43,04%
Rasio Ahli Sanitasi per-100.000 penduduk: 4,3%
Rasio Ahli Kesehatan Masyarakat per-100.000 penduduk: 0
Persentase Penduduk Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan: 12,9%
Anggaran Kes Pemerintah per-Kapita per-tahun (ribuan rupiah):
67096
Indikator Manajemen Kesehatan
Profil kesehatan
Indikator Kontribusi Sektor-sektor Terkait
Persentase Keluarga Yang Memiliki Akses Terhadap Air Bersih:
Persentase Pasangan Usia Subur yang menjadi Akseptor KB: 90 90%
Angka Kecelakaan Lalu-lintas per-100.000 penduduk:
Persentase Penduduk Yang Melek Huruf:

PIS-PK (Program Indonesia Sehat-Pendekatan

keluarga) Yang ada
Jumlah keluarga
 WORK BASED LEARNING (Manajemen Program)

No Upaya Kesehatan Tanggal Jenis Kegiatan Jumlah Kompetensi

1 KIA 29/05/19 ANC 4x Menatalaksana/evaluasi
a. Kesehatan Ibu 29/05/19 PNC 3x Menatalaksana/evaluasi
29/05/19 Pemberian Imunisasi 1x Menatalaksana/Evaluasi
29/05/19 RISTI Menatalaksana/Evaluasi
29/05/19 - KB 1x Menatalaksana/Melakukan
- Pil /Evaluasi
- IUD
- Suntik
b. Kesehatan 29/05/19 Kunjungan neonatal 3x Menatalaksanaan/Evaluasi
Neonatal 29/05/19 - Pemberian 5x Menatalaksana/Melakukan
Imunisasi /Evaluasi
- HBO
- BCG
c. Kesehatan Bayi 29/05/19 Kunjungan bayi 5x Menatalaksana/Melakukan
/Evaluasi
29/05/19 Imunisasi 4x Menatalaksana/Melakukan
- DPT 1,2,3,4 /Evaluasi
- Campak
- Polio
29/05/19 Penimbangan 6x Menatalaksana/Melakukan
/Evaluasi
d. Kesehatan Anak 14/05/19 Kunjungan anak 15x Ikut Melakukan
prasekolah Pemeriksaan
14/05/19 MTBS 15x Ikut Melakukan
Pemeriksaan

No Upaya Kesehatan Tanggal Jenis Kegiatan Jumlah Kompetensi

2. Pengendalian Penyakit
a. Pengelolaan 21/05/19 Perencanaan, 10x Menatalaksana/Melakukan
vaksin Penyimpanan /Evaluasi
distribusi
b. Kegiatan 22/05/19 DBD 4x Menatalaksana/Melakukan
Surveilans AFP /Evaluasi
Diare
Campak
22/05/19 Penemuan kasus 3x Menatalaksana/Melakukan
/Evaluasi
22/05/19 P. Epidemiologi 2x
c. Tuberkulosis 27/05/19 Form Tb 2x Mempelajari
Paru 27/05/19 Obat FDC 1,2 2x Mempelajari
27/05/19 - CDR 2x Mengkritisi Evaluasi
- CR Program
- ER
- DO
d. DBD 16/05/19 3M 1x Mengkaji
 e. Hipertensi 15/05/19 Penemuan/pengobata 15 x Melakukan,Evaluasi
n
f. DM 27/05/19 Penemuan/pengobata 10x Melakukan,Evaluasi
n

No Upaya Kesehatan Tanggal Jenis Kegiatan Jumlah Kompetensi

3. Upaya perbaikan 23/10/19 Status Gizi Balita 5x melakukan,evaluasi
Gizi Kurang,Normal,Lebih
- Vitamin A melakukan,evaluasi
- Pemeriksaan Yodium melakukan,evaluasi
23/10/19 Anemia gizi 2x evaluasi
23/10/19 Asi ekslusif 3x

No Upaya Kesehatan Tanggal Jenis Kegiatan Jumlah Kompetensi

4. Upaya Kesling 10/06/19 TTU 1x Mengkaji

10/06/19 Menghitung cakupan 1x Evaluasi
air Bersih
10/06/19 Menghitung ABJ 1x evaluasi

No Upaya Kesehatan Tanggal Jenis Kegiatan Jumlah Kompetensi

5 Promosi kesehatan/
a.UKBM 11/06/19 Stratifikasi Posyandu 1x Mengkritii
11/06/19 Sistem lima meja 1x mengevaluasi SKDN,
system
b.PHBS 11/06/19 Pemetaan PHBS 1x evaluasi
c..UKS - Pelayanan kes Mengkaji dan ikut
kegatan
- Pendidikan kes Idem
- Kes.lingkunan Idem
III. KEGIATAN PEMERIKSAAN DI POLIKLINIK

KARTU BEROBAT

KLINIK DOKTER KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIV. SRIWIJAYA PALEMBANG

KARTU BEROBAT
CATATAN MEDIS BAYI DAN BALITA
No. 01 / 26 / 324 / 2019

Nama Pasien : Keisya Putri .

(Perempuan)
TTL : 8 September 2018
Umur : 9 bulan
Anak ke : 2 dari 2 bersaudara
Nama Kepala Keluarga : Muhammad Hary
Alamat : Jalan Sriwijaya 2 No. 208

Kunjungan I :  Umum  Gigi  KIA/KB  Tindakan  Lab

CATATAN KUNJUNGAN PERTAMA

Persalinan di :
 Rumah
 Rumah Bidan
 Rumah Bersalin
 Rumah Sakit
 Lainnya ..................................................

Persalinan di tolong oleh :

 Dukun Bayi
 Bidan
 Dokter Keluarga
 Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi
 Lainnya ..................................................

Proses persalinan :
 Spontan normal
 Pervaginam dengan alat bantu
.........................................................................................................................................................

 Sectio Caesaria ec.

.........................................................................................................................................................

 Lainnya
.........................................................................................................................................................

Umur kandungan saat lahir : 39 minggu

BB lahir : 3000 gram
PB lahir : 47 cm
Nilai APGAR : 9/10

CATATAN KHUSUS

Riwayat kesehatan masa neonatal :

 ASI  Kejang
 Ikterik  Terapi sinar
 Inkompabilitas ABO  Sindroma gangguan napas
 Hipoglikemia  Defisiensi enzim GBPD
 Cacat kongenital  Transfusi tukar
 Lainnya ...........................................................................

Riwayat penyakit sebelumnya :

 Dirawat di RS karena :
.........................................................................................................................................................
Pada tanggal : ......................................................................................

 Dioperasi karena : ...................................................................................................................

Pada tanggal : ...........................................................................................
 Masalah sosial yang berat .......................................................................................................

Riwayat penyakit keluarga :

 Masalah keturunan : Tidak Ada
 Penyakit tersering : Tidak Ada

 Masalah sosial yang berat dalam keluarga : Tidak Ada

Data faktor risiko dalam keluarga (alergi / perilaku)

Tidak Ada

DATA IMUNISASI
JADWAL YANG DILAKSANAKAN
JENIS
DIANJURKAN TANGGAL
BCG Umur 2-3 bulan 9 November 2018
1. Lahir 1. 8 September 2018
Hepatitis B 2. Umur 1 bulan 2. 10 Oktober 2018
3. Umur 6 bulan 3. 12 April 2018
1. Lahir 1. 8 September 2018
Polio
2. Umur 2 bulan 2. 9 November 2018
 3. Umur 4 bulan 3. 9 Januari 2019
4. Umur 3 tahun 4. -
5. Umur 6 tahun 5. -
1. Umur 2 bulan 1. 9 November 2018
DPT
2. Umur 4 bulan 2. 9 Januari 2019
(Difteri, Pertusis, Tetanus)
3. Umur 6 bulan 3. 11 Maret 2019
1. Umur 9 bulan 1. 13 Juni 2019
Campak
2. Umur 6 tahun 2.
1. Umur 2 bulan 1. 9 November 2018
HiB 2. Umur 4 bulan 2. 9 Januari 2019
(Haemophilus influenzae Type B) 3. Umur 6 bulan 3. 11 Maret 2019
4. Umur 15-18 bulan 4. -
1. Umur 2 bulan 1. -
PCV 2. Umur 4 bulan 2. -
(Pneumococcal Conjugate Vaccine) 3. Umur 6 bulan 3. -
4. Umur 12-15 bulan 4. -
1. Umur 2 bulan 1. -
Rotavirus 2. Umur 4 bulan 2. -
3. Umur 6 bulan 3. -
Setiap tahun 1 kali sejak umur 6
Influenza -
bulan – 18 tahun
Varisela Umur 6 bulan – 18 tahun -
MMR 1. Umur 15 bulan 1. -
(Measles, Mumps, Rubela) 2. Umur 5-6 tahun 2. -
Ulangan tiap 3 tahun sejak umur
Tifoid -
1 – 18 tahun
2 kali, interval 6-12 bulan sejak 1. -
Hepatitis A
umur 1 – 18 tahun 2. -
1.
HPV
3 kali sejak umur 10 -18 tahun 2.
(Human Papiloma Virus)
3.
 Diagnosis Pemeriksa
No. Tanggal SOAP Terapi
(ICD) (TTD)
13/05/19 S: 1. 1 ISPA - Paracetamol
Demam (+). , batuk dan syrup 125
pilek (+) m ml 3x1/2cth
O: - GG pulv
PB: 85 cm 3x1
BB: 9,5 kg
Temp: 37,9 C

10/06/19 S: Miliaria - Paracetamol

Bintil-bintil merah di leher syrup 125
dan punggung, keringat ml 3x1/2cth
malam. - Cetirizine
O: syr 5 mg
PB: 85 cm 1x1/4 cth
BB: 9,5 kg - Salycil talk
Temp: 38,2 C
KLINIK DOKTER KELUARGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIV. SRIWIJAYA PALEMBANG

KARTU BEROBAT
CATATAN MEDIS UMUM/DEWASA
No. 02 / 24 / 259 / 2019

Nama Pasien : Laili Anggraini

(Perempuan)
TTL : 5 Januari 1990
Umur : 29 Tahun
Nama Kepala Keluarga : Tamzil
Alamat : Jalan Sambu II, 26 Ilir

Kunjungan I :  Umum  Gigi  KIA/KB  Tindakan  Lab

INFORMASI PERSONAL

Status perkawinan :
 Lajang
 Menikah
 Cerai Mati
 Cerai Hidup
 Pisah

Pendidikan :
 Buta huruf
 Tidak Tamat SD  Tamat SD
 Tidak Tamat SMP  Tamat SMP
 Tidak Tamat SMA  Tamat SMA
 Perguruan Tinggi

Pekerjaan:
 Tidak Bekerja  Pegawai Swasta  Pegawai Negeri
 Pelajar/Mahasiswa  Pegawai BUMN  Pensiunan
 Buruh  Polri/ABRI  Lainnya ...

Agama :
 Islam
 Katolik
 Prostestan
 Hindu
 Budha
 Lainnya ..................................................................
Suku bangsa :
 Melayu  Sunda
 Batak  Jawa
 Minang  Lainnya ................................................................

CATATAN KHUSUS

Riwayat penyakit dahulu :

 Di rawat di RS, Alasan :
.................................................................................................................
Tanggal rawat :
.....................................................................................................

 Di operasi, Alasan :
.................................................................................................................
Tanggal operasi :
..................................................................................................

Riwayat penyakit keluarga :

1. Penyakit keturunan :
 DM
 Jantung
 Hipertensi
 Astma
 Lainnya
...............................................................................................................................................

2. Penyakit tersering :
-

Faktor risiko (alergi ) :

Tidak Ada

Masalah sosial yang berat dalam keluarga :

Tidak Ada
PEMERIKSAAN FISIK PERTAMA
BB : 57 kg
TB : 160 cm
TD : 120/70 mmHg
 Pemeriksa
No. Tanggal SOAP Diagnosis (ICD) Terapi
(TTD)

1. 13/05/19 S: Mata kanan dan Konjungtivitis - Gentamicin

kiri merah, terasa ODS ED 6x1 gtt
berair (+), rasa ODS
mengganjal (+), - CTM tab 3x1
kotoran mata
berwarna kuning
(+)

O:
TD: 120/70 mmHg

2. 20/05/19 S: Nyeri ulu hati - Antasida doen

sejak 3 hari yang Dispepsia syr 2x1 cth
lalu, riwayat sering - Domperidone
telat makan (+), tab 2x1
nyeri kepala sejak - Ibuprofen
2 hari yang lalu, tab 400 mg
mual (+), 3x1
O:
TD: 120/80 mmHg
KLINIK DOKTER KELUARGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIV. ARIWIJAYA PALEMBANG

KARTU BEROBAT
CATATAN MEDIS USIA LANJUT
No. 01 / 15 / 116 / 2019

Nama Pasien : Husin Syukri (Laki-laki)

TTL : 15 Desember 1951
Umur : 67 Tahun
Nama Kepala Keluarga : Husin Syukri
Alamat : Jalan Muawanah

Kunjungan I :  Umum  Gigi  KIA/KB  Tindakan  Lab

INFORMASI PERSONAL

Status perkawinan :
 Lajang
 Menikah
 Cerai Mati
 Cerai Hidup
 Pisah

Pendidikan :
 Buta huruf
 Tidak Tamat SD  Tamat SD
 Tidak Tamat SMP  Tamat SMP
 Tidak Tamat SMA  Tamat SMA
 Perguruan Tinggi

Pekerjaan:
 Tidak Bekerja  Pegawai Swasta  Pegawai Negeri
 Pelajar/Mahasiswa  Pegawai BUMN  Pensiunan
 Buruh  Polri/ABRI  Lainnya ..................................................

Agama :
 Islam
 Katolik
 Prostestan
 Hindu
 Budha
 Lainnya ..................................................................

Suku bangsa :
 Melayu  Sunda
 Batak  Jawa
 Minang  Lainnya ................................................................

CATATAN KHUSUS

Riwayat penyakit dahulu :

 Di rawat di RS, Alasan :
.................................................................................................................
Tanggal rawat :
.....................................................................................................

 Di operasi, Alasan :
.................................................................................................................
Tanggal operasi :
..................................................................................................

Riwayat penyakit keluarga :

3. Penyakit keturunan :
 DM
 Jantung
 Hipertensi
 Astma
 Lainnya
................................................................................................................................................
4. Penyakit tersering :
Hipertensi dan dispepsia

Faktor risiko (alergi ) :

Tidak Ada

Masalah sosial yang berat dalam keluarga :

Tidak Ada

PEMERIKSAAN FISIK PERTAMA

BB : 65 kg
TB : 170 cm
TD : 150/90 mmHg
 Diagnosis Pemeriksa
No. Tanggal SOAP Terapi
(ICD) (TTD)
1.
1. 16/05/19 S: Hipertensi - Amlodipine
Mengeluh nyeri kepala sejak 4 Grade II tab 10 mg
hari yang lalu, demam (-), 1x1
batuk dan pilek (-) - Vitamin B
O: complex tab
TD: 160/100 mmHg 50 mg 1x1

2. 31/05/19 S: Hipertensi - Amlodipine

Kontrol ulang darah tinggi Grade II tab 10 mg
O: 1x1
TD: 140/80 mmHg - Vitamin B
complex tab
50 mg 1x1
IV. KUNJUNGAN RUMAH

DAFTAR TILIK
KUNJUNGAN RUMAH
(Untuk Kunjungan Pertama Kali)

Nama Pasien : Yanti No. RM : 10.22

Alamat : Jl. Sambu IV, 26 Ilir, Palembang
Nama KK : Nurdin
Agama : Islam

A. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA

Jenis Penderita
No Nama Kedudukan Umur Pendidikan Pek Ket
Kelamin klinis
1. Nurdin Suami Laki- 38 thn Tamat SMA Buruh Tidak Ada
Laki lepas
2. Yanti Istri Perempu 37 thn Tamat SMA Ibu Hiperurise
an Rumah mia
Tangga
3. Marissa Anak ke-1 Perempu 14 thn SMP Pelajar Tidak Ada
an
4. Rafi Anak ke-2 Laki-laki 10 thn SD Pelajar Tidak Ada
 Sebutkan (jenis pekerjaan, tempat
B. PROFIL KESEHATAN PASIEN DAN kerja, lama kerja)
KELUARGA IRT
I. KONDISI PASIEN
III. KEADAAN RUMAH
1. Keluhan medis pertama kunjungan
klinik 1. Letak rumah :
 ada, bila ada :  Perumahan biasa
berkurang perumahan kumuh
tetap perumahan real estate.
 bertambah.
tidak. 2. Bentuk bangunan rumah :
 bertingkat
2. Keluhan medis lainnya tidak bertingkat
 ada, bila ada sebutkan : demam
 tidak Kepemilikan rumah :
kontrak
3. Anamnesa penyakit yang berhubungan  sendiri
dengan pekerjaan sendiri
ada, bila ada sebutkan : lainnya
____________________________ ________________________
 tidak ada
3. Luas rumah : 10 x 6 m2
4. Hasil pemeriksaan fisik Jumlah orang dalam satu rumah : 4
perburukan orang
perbaikan

4. Lantai rumah dari:

II. PEKERJAAN  tanah
 semen
1. Pekerjaan pasien  keramik
(bukan anak/bayi/balita)  marmer.
PNS Karyawan Swasta  kayu
PNS Pejabat Industri jasa
 TNI/Polisi Tidak bekerja 5. Dinding rumah dari:
Wiraswasta Pramuwisma papan / anyaman bambu
Buruh harian IRT tembok
kayu
2. Pekerjaan KK atau istri KK
 Buruh Karyawan Swasta 6. Atap rumah dari:
 PNS Pejabat Industri jasa  rumbai / daun kelapa
 TNI/Polisi Tidak bekerja genteng
Wiraswasta Pramuwisma seng
 PNS IRT
7. Pembagian ruangan rumah:
ruang tamu:
3. Pekerjaan anggota keluarga yang lain  ada, ukuran : 3 x 4 m2
sebutkan (nama dan pekerjaannya) tidak
...................................................
ruang makan:
4. Riwayat pekerjaan tidak ada
ada
 letak satu sisi
ruang keluarga : 2 sisi tak berlawanan
tidak ada 2 sisi berlawanan
ada, ukuran : 3 x 4 m2 tidak

ruang tidur: b. ruang makan :

ada, jumlah 2 buah  tidak ada,
Ukuran 3 x 3 m2  ada
tidak letak satu sisi
2 sisi tak berlawanan
8. Jendela rumah: 2 sisi berlawanan
ruang tamu:
ada, ukuran : 40 x 100cm c. ruang keluarga :
tidak ada  tidak ada
 ada
Ruang makan: Letak  satu sisi
tidak ada 2 sisi tak berlawanan
ada 2 sisi berlawanan

Ruang keluarga : d. ruang tidur :

tidak ada tidak ada
ada ada,
letak satu sisi
Ruang tidur: 2 sisi tak berlawanan
 ada 2 sisi berlawanan
tidak

Perbandingan luas lantai dan jendela Bantuan untuk ventilasi di dalam

a. di ruang tamu >25% < 25 % rumah : ada, bila ada :
b. ruang makan >25% < 25% kipas angin (diameter 45 cm)
c. ruang keluarga >25% < 25% exhaust van (diameter .......... cm)
d. ruang tidur >25% < 25% AC (diameter .......... cm)
tidak
Apakah anda dapat membaca
tulis/huruf dalam rumah tanpa bantuan Kelembaban dalam rumah:
sinar lampu listrik pada siang hari? tidak terasa lembab
tidak ya terasa lembab
Kesan penerangan di dalam rumah:
cukup kurang Kesan ventilasi di dalam rumah:
(Dinilai setelah membandingkan luas kurang
jendela dengan luas lantai dan kesan cukup
subyektif saat membaca tulisan di
dalam rumah)
11. Kebersihan dalam rumah:
9. Listrik di rumah: kurang
 ada, bila ada : 900 watt cukup
tidak, bila tidak ada bagaimana baik
mendapatkan penerangan rumah di
malamh hari?.............................. 12. Tata letak barang-barang dalam
10. Lubang ventilasi : rumah:
a. ruang tamu: cukup rapi
 ada, kurang rapi
 rapi sekali berwarna ya
 tidak
13. Sumber air minum dari:
 sumur pompa tangan V. KEADAAN LINGKUNGAN
 sumur pompa listrik
 PAM 1. Limbah rumah tangga dialirkan ke:
 beli dari tukang air  tidak ada
 got (saluran sampah)
14. Kamar mandi:  kali (sungai kecil)
 ada, bila ada : ukuran 2 x 1,5 m2
Jumlah 1 buah Saluran limbah di sekitar rumah:
tidak  tergenang
mengalir
Jamban: kering
ada
tidak 2. Tempat sampah di luar rumah:
tidak ada
Bentuk jamban: ada
jongkok
3. Jalan di depan rumah lebarnya : 1 m
Jarak septic tank dengan sumber air terbuat dari :
minum 3 m  tanah
aspal
IV. KEPEMILIKAN BARANG semen

1. Kendaraan: Kesan kebersihan permukiman:

 sepeda sepeda motor baik
 mobil mini bus mobil cukup
kurang
2. Perlengkapan rumah tangga :
kursi tamu ada tidak VI. IDENTIFIKASI FUNGSI
kursi makan ada tidak KELUARGA
meja tamu ada tidak
meja makan ada tidak 1. Fungsi Biologik dan Reproduksi
lemari/rak ada tidak a. Penyakit herediter / degeneratif
lemari pakaian ada  tidak (ditanyakan untuk 4 generasi)
Diabetes Melitus
Alat-alat perlengkapan dapur: Penyakit jantung
kompor  ada tidak Penyakit sendi
dandang ada tidak Stroke
panci ada tidak Hipertensi
wajan ada tidak Penyakit keturunan lain :

Peralatan elektronik: b. Penyakit menular dan penyakit

lemari es ada tidak kronis dalam keluarga selama 2
radio transisitor ada tidak bulan terakhir
radio combo ada tidak  Cacar air Herpes Zoster
video/video cd ada tidak TBC Paru
rice cooker ada tidak Campak Diare
mesin cuci ada tidak  Bronkitis Influenza
televisi ada tidak  Malaria Demam
bila ada 21 inch berdarah

c. Fungsi reproduksi untuk wanita:
- Riwayat Haid: siklus 28 hari
- Riwayat Obstetri: P2A0
- Riwayat KB : ikut KB
ya tidak
Bila ikut:
- Perencanaan kelahiran anak
dilakukan oleh:
sendiri suami
suami-istri orang lain
2. Fungsi Psikologik
a. Fungsi afektif
Hubungan antara:
kedua orang tua
 orang tua dengan anak
 anak dengan anak
dengan keluarga lainnya yang
tinggal serumah
b. Pembentukan kepribadian anak
 Pemenuhan kebutuhan
psikologis anggota keluarga
c. Penguasaan masalah
Manajemen keluarga dalam
menghadapi masalah eksternal dan
internal
- siapa pembuat keputusan akhir
Tn. Nurdin
- proses pengambilan keputusan
musyawarah
d. Penyediaan waktu dalam keluarga:
1) waktu berkumpul bersama:
 ada, frekuensi >1x per bulan
Kegiatan yang dilakukan:
makan bersama
berkumpul bersama
sholat berjamaah
berdoa bersama
lain-lain
tidak
2) Komunikasi dalam keluarga :
ada tidak
3. Fungsi Ekonomi
a. Pemenuhan finansial:
- sumber penghasilan dalam
keluarga
Suami pasien
- penghasilan rata-rata per bulan
dalam keluarga
Rp 1.500.000
b. Partisipasi dalam aktivitas
perekonomian
- siapa yang membayar listrik?
Suami
- siapa yang membayar telepon?
Tidak ada telepon
- siapa yang membayar PAM?
Suami
- siapa yang membayar belanja
harian?
Suami
c. Efisiensi dan efektifitas
penggunaan dana di keluarga:
pengaturan penghasilan keluarga
Ny. Yanti
d. Pemenuhan kebutuhan
- keluarga kebutuhan primer
(makan, minum, sandang,
papan)
cukup
- kebutuhan sekunder (rekreasi,
olah raga, ibadah, alat
elektronik)
kurang
- kebutuhan tersier (sumbangan
sosial, system need)
kurang
4. Fungsi Pendidikan
Semua anak bersekolah :
ada tidak
Perencanaan khusus untuk pendidikan
anak :
tidak ada ada
 Pendidikan yang paling tinggi:
SMP 1. Pola pelayanan kesehatan keluarga
a. Bila ada anggota keluarga yang
sakit yang pertama dilakukan:
5. Fungsi Religius diobati sendiri,
Kegiatan melakukan ibadah di rumah: langsung ke mantra / bidan
ada tidak langsung ke Puskesmas
langsung ke dokter
Ruangan khusus untuk ibadah: langsung ke RS
ada tidak  lain-lain
Bila ada, sebutkan kegiatannya : __________________________
_______________________________
b. Apa ada fasilitas pelayanan
6. Fungsi Sosial dan Budaya kesehatan langganan?
a. Persiapan orang tua dalam rangka ada, bila ada:
menerjunkan anak ke masyarakat : Bidan swasta
Tidak ada Dokter praktek
Puskesmas
b. Kedudukan keluarga di tengah  Klinik Dokter Keluarga
lingkungan sosial : (Balkesnas)
Warga biasa Rumah sakit
Klinik 24 jam
c. Status pekerjaan kepala keluarga: tidak
atasan  pekerja
Status pekerjaan istri KK: c. Pendanaan kesehatan :
atasan  Tidak bekerja  ada, bentuknya:
 asuransi kesehatan
d. Pergaulan umum dari kalangan :  jaminan khusus kantor
bawah lain-lain
menengah tidak
atas
2. Kartu sehat (KMS)
e. Pandangan terhadap suatu masalah : Kartu KMS Digunakan Teratur
Menganggap masalah sebagai cobaan ada ada ada
Balita
dan ujian serta harus dihadapi tidak tidak tidak
Anak
f. Kepercayaan terhadap mitos atau hal- ada ada ada
pra
hal lain yang berhubungan dengan tidak tidak tidak
sekolah
kesehatan: - Anak  ada  ya  ya
sekolah tidak tidak tidak
VII. POLA KONSUMSI KELUARGA Ibu ada ya ya
hamil tidak tidak tidak
Frekuensi makan rata-rata tiap harinya Usia ada ya ya
untuk: lanjut tidak  tidak  tidak
- Nasi 3 kali
- Lauk-pauk :
protein hewani 1 kali 3. Keikutsertaan pada program
protein nabati 2 kali kesehatan di lingkungan rumah
- Sayuran 1 kali Posyandu
ada tidak
VIII. PERILAKU KESEHATAN
KELUARGA Perkumpulan kesehatan lain
 ada, sebutkan :
____________________________
tidak

4. Pemanfaatan waktu luang (life syle)

Olah raga:
 ya, sebutkan :
tidak

Rekreasi:
ya, sebutkan :
____________________________
Frekuensi per minggu
____________________________
tidak

Melakukan hobi:
 ya, sebutkan
____________________________
Frekuensi per minggu
____________________________
tidak

Aktivitas sosial di lingkungan

pemukiman:
- arisan:
ya tidak
- pertemuan RT
ya tidak
- organisasi
ya tidak
- lain-lain
- Pekerjaan tambahan :
 ya, sebutkan :
tidak
- Pendidikan tambahan:
 ya, sebutkan :
__________________________
tidak
V. PROFIL KESEHATAN KELUARGA

KLINIK DOKTER KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIV. SRIWIJAYA PALEMBANG

PROFIL KESEHATAN KELUARGA

UMUM / DEWASA

Nama Pasien : Yanti No. RM : 10.22

Alamat : Jl. Sambu IV, 26 Ilir, Palembang
Nama KK : Nurdin
Agama : Islam

Tanggal kunjungan pertama kali : 21 Mei 2019

Nama pembina keluarga pertama kali : Ade Indah Permata Sari, S.Ked
Nyimas Badrya Ulfa, S.Ked
NIM pembina keluarga pertama kali : 04054821820068
04054821820017

Tanggal Waktu Paraf Pembimbing Keterangan

21 Mei 2019 09.00 WIB

I. Karakteristik Dan Demografi Keluarga

A. Identitas KK Dan Pasangannya
Nama Kepala Keluarga : Nurdin Nama Pasangan : Yanti
Umur : 38 Tahun Umur : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMA Pendidikan : Tamat SMA
Alamat Lengkap : Jl. Sambu IV, 26 Ilir, Palembang
Bentuk keluarga : Keluarga inti
 B. Daftar Anggota Keluarga
(Seluruh anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah)
Kedudukan
Pasien
Nama dalam L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Ket.
KDK
Keluarga
Nurdin Suami L 38 thn Tamat Buruh
SMA lepas
Yanti Istri P 37 thn Tamat Ibu
SMA Rumah
Tangga
Marissa Anak ke-1 P 14 thn SMP Pelajar
Rafi Anak ke-2 L 10 thn SD Pelajar

C. Genogram

Keterangan:

= Laki-laki = Penderita hiperurisemia

= Perempuan

Bentuk keluarga : keluarga inti (nuclear family)

Dibuat tanggal: 14 Juni 2019

II. Identifikasi Fungsi-Fungsi Keluarga

1. Fungsi Biologis dan Reproduksi

Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.
2. Fungsi Afektif
Hubungan antara anak dengan orang tua, antar orang tua, orang tua dengan anak,
anak dengan anak, dan dengan keluarga lainnya yang tinggal serumah maupun tidak
 serumah berlangsung baik. Dalam keluarga ini, juga diketahui terdapat pemenuhan
secara psikologi pada semua anggota keluarga.
3. Fungsi Sosial
Pasien akrab dengan seluruh anggota keluarganya dan tetangganya. Permasalahan
antar keluarga dapat diselesaikan dengan cara musyawarah dengan kepala keluarga
sebagai pengambil keputusan akhir dan hubungan kekeluargaan tetap berjalan
dengan baik sampai sekarang. Dalam pandangan terhadap suatu masalah, keluarga
ini menganggap masalah hal yang harus dihadapi dan diselesaikan bersama.
4. Fungsi Penguasaan Masalah
Manajemen keluarga dalam menghadapi masalah internal atau eksternal baik.
Pembuatan keputusan akhir dalam menghadapi masalah eksternal dan internal dan
proses pengambilan keputusan berlangsung secara musyawarah di antara semua
anggota keluarga.
5. Fungsi Ekonomi
Ny. Yanti merupakan seorang IRT dan memiliki suami seorang buruh lepas.
Pemenuhan kebutuhan dipenuhi oleh suaminya. Keduanya anaknya masih
bersekolah. Penghasilan dalam sebulan Rp 1.500.000
6. Fungsi Religius
Semua anggota keluarga menjalankan ibadahnya dengan baik.

III. Identifikasi Riwayat Penyakit Keluarga

Ada, riwayat penyakit keturunan yaitu hipertensi. Anggota keluarga sering mengeluh batuk
dan pilek.

IV. Identifikasi PSP (Pengetahuan, Sikap, Dan Perilaku) Kesehatan Keluarga

A. PSP Keluarga Tentang Kesehatan Dasar

1. Perencanaan Reproduksi
Tn. N dan Ny. Y memiliki 2 orang anak, persalinan ditolong oleh bidan. Jarak antar
kelahiran 4 tahun dan Ny. Y menggunakan kontrasepsi sistem kalender.

2. Perawatan Tumbuh Kembang

Asih, asah, asuh terhadap seluruh anggota keluarga cukup baik.

3. Pencegahan Penyakit
Anak dari Tn. N dan Ny. Y imunisasinya lengkap hingga 9 bulan.

4. Gizi Keluarga
Pasien biasa makan 3x sehari dengan menu makanan sehari-hari keluarga ini tidak
menentu. Menu makanan yang biasa disediakan adalah nasi disertai lauk pauk yang
sering tahu, tempe dan telur. Pasien jarang mengkonsumsi daging.
 5. Higiene dan Sanitasi Lingkungan
Keluarga ini tinggal di sebuah rumah berukuran 10x6m2 di lingkungan yang cukup
padat perumahan dimana jarak antara rumah di samping kanan dan kiri sekitar 2
meter, didepan rumah terdapat halaman yang langsung mengarah ke jalan setapak, di
bagian belakang terdapat, dinding dan lantai terbuat dari papan, Rumah ini terdiri
dari 2 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 kamar mandi dan 1 dapur. Pencahayaan dirumah
ini cukup terang, namun pada bagian belakang dan dapur nampak pencahayaan
kurang sehingga harus dibantu oleh pencahayaan dari lampu. Dapur dan kamar
mandi nampak agak kotor dan kurang terawat. Secara keseluruhan kebersihan rumah
dan kerapian kurang baik.

B. PSP Keluarga Tentang Kesehatan Lain

1. Penggunaan Pelayanan Kesehatan

Keluarga Tn. Nurdin jarang berobat ke puskesmas.

2. Perencanaan dan Pemanfaatan Fasilitas Pembiayaan Kesehatan

Tn. Nurdin menggunakan BPJS

3. Hal-hal lain yang Berhubungan dengan Keadaan Kesehatan Keluarga dan

Anggota Keluarga
Tidak ada
V. Identifikasi Lingkungan Hidup Keluarga

a. Lingkungan Rumah Tangga

Rumah keluarga Ny. Yanti berukuran 10x6 m2. Rumah tersebut berada
di suatu pemukiman padat penduduk, jalan depan rumah dari semen dengan
luas ± 1 m. Rumah tersebut memiliki pembatas ruangan terhadap ruang
lainnya dari triplek pada semua sisi ruangan kecuali ruang keluarga dengan
ruang tamu yang dibatasi dengan tembok. Lantai rumah dilapisi dengan
semen. Lantai dapur dan kamar mandi agak menjorok ke bawah, sehingga bila
hujan deras, air masuk ke rumah dan menggenang.
Jendela dan ventilasi rumah lebih dari 10% dari luas ruangan sehingga
pencahayaan yang masuk ke dalam rumah dapat dikatakan cukup memadai.
Kebersihan di dalam rumah cukup baik namun karena susunan perabotan
rumah kurang rapi dan terlalu padat untuk rumah tersebut sehingga kerapian
rumah tampak kurang. Bagian luar rumah tampak kotor karena terdapat
selokan yang dipenuhi sampah. Sirkulasi udara didalam rumah cukup berjalan
baik. Tidak terdapat tempat sampah diluar rumah, untuk sampah kering
biasanya keluarga membakar sampah tersebut, tetapi untuk sampah basah
biasanya dikumpulkan baru kemudian dibuang ke TPU.
Denah rumah
10 m

4
2
Jalan
(1m)

6m

3 6
1 8

7 5

Keterangan :
1. Pintu masuk
2. Ruang tamu
 3. Ruang keluarga
4. Kamar tidur utama
5. Kamar mandi
6. Dapur
7. Tempat mencuci piring dan baju.
8. Kamar tidur

b. Lingkungan Sosial Budaya

Interaksi sosial yang baik antar anggota keluarga dan saudara, hubungan dalam
masyarakat cukup baik. Kepuasan atau kebanggaan terhadap budaya baik, hal ini dapat
dilihat dari pergaulan sehari-hari baik dalam keluarga maupun di lingkungan dan
banyak tradisi budaya yang masih diikuti.

c. Lingkungan Pekerjaan
Tidak ada.
VI. Diagram Realita Yang Ada Pada Keluarga
GAYA HIDUP
pemenuhan kebutuhan
primer  prioritas
utama
(pangan: asupan
nutrisi/gizi cukup)

FAMILY
LINKUNGAN PSIKO-
PERILAKU SOSIAL-EKONOMI
KESEHATAN Pendapatan hanya
Berobat jika ada dapat memenuhi
keluhan dan/atau obat kebutuhan primer.
habis Kehidupan sosial baik.

PELAYANAN
KESEHATAN Pasien, LINGKUNGAN
Jarak rumah- perempuan 37 KERJA
Puskesmas cukup jauh tahun, mengalami Tidak bekerja
nyeri sendi
(hiperurisemia)

LINGKUNGAN FISIK
FAKTOR BIOLOGI Rumah sempit, padat,
Tidak ada anggota kerapian kurang.
keluarga yang menderita
penyakit yang sama
dengan pasien

Komunitas -- Pemukiman
padat dengan sanitasi kurang
VII. Daftar Masalah Kesehatan Keluarga Dan Rencana Pembinaan

Masalah yang
No. Sasaran Keterangan
Terjadi dalam
Pembinaan
Keluarga Rencana Pembinaan
(sasaran
(tujuan, materi, dan
individu, target
cara pembinaan
waktu, cara
mengevaluasi)

Tujuan : Meningkatkan
Sasaran individu :
1. social dan ekonomi Suami dan istri
keluarga
Target waktu :
selama 5 bulan
Materi : mengenai cara
Cara
Masalah sosial meningkatkan derajat mengevaluasi :
dan ekonomi. sosial dan ekonomi Melakukan
keluarga. evaluasi berkala
dengan
Cara pembinaan : mengunjungi
Edukasi dan motivasi keluarga pasien
dan memantau
keluarga serta
perekonomian
pembinaan wirausaha. keluarga.

Sasaran individu :
Mengedukasi keluarga Suami dan istri
pengobatan penyakit
pasien berlangsung Target waktu :
selama 5 bulan
lama dan memberikan
Masalah psikoterapi suportif Cara
psikologik
2 Pasien sering dengan memotivasi mengevaluasi :
Melakukan
merasa tak enak penderita untuk minum
evaluasi berkala
pada suaminya obat secara teratur, dengan
latihan di rumah dan mengunjungi
menjaga pola makan keluarga pasien
dan memantau
yang sehat kondisi psikologis
pasien.
VIII. Kemufakatan Keluarga Dalam Pembinaan
Iktikad kerjasama penanggung jawab keluarga : baik
Iktikad kerjasama pelaku rawat pasien : baik
Iktikad kerjasama pasien : baik
Iktikad kerjasama anggota keluarga lain : tidak baik
Keterangan tambahan / catatan : tidak dapat dinilai

Suami Keluarga Penderita

Penderita
lainnya

Anak Penderita
Penderita

keterangan :

: hubungan baik
: hubungan tidak baik
IX. Pembinaan Yang Telah Dilakukan
Anggota Catatan untuk
Kegiatan yang Hasil
Tanggal Keluarga Pembinaan
Dilakukan Kegiatan
yang Terlibat Berikutnya
21 Mei - Memberikan Suami dan Memberikan
2019 edukasi keluarga anak edukasi,
tentang pemicu tatalaksana dan
timbulnya penyakit follow up
dan tanda-tanda setiap satu
jika serangan nyeri bulan
berulang
- memberikan
psikoterapi suportif
dengan memotivasi
penderita untuk
minum obat secara
teratur, olahraga
rutin dan menjaga
pola makan yang
sehat
- menyarankan
keluarga sedikit
menabung agar
dapat digunakan
bila ada keperluan
mendadak
X. Dokumentasi

Gambar 1 Ruang Keluarga

Gambar 2 Plafon rumah

Gambar 1 Dapur sekaligus ruang makan

Gambar 3 Dapur

Gambar 4 Kamar Tidur

VI. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN / RPK /
PLAN OF ACTION / POA

No Materi Tujuan Sasaran Metode Media Evaluasi Waktu Pj

1. Sosialisasi PHBS di Untuk meningkatkan Masyarakat Komunik Ceramah, Tanya 15 – 31 dr. Silvi Dwi Putri
Sekolah Dasar pengetahuan masyrakat di lingkunan asi dua Leaflet Jawab Oktober 2018
sekolah dasarmengenai Puskesmas arah
penerapan perilaku Sei Baung
hidup bersih dan sehat Palembang
di sekolah
2. Sosialisasi Untuk meningkatkan Masyarakat Komunik Ceramah, Tanya 15 - 31 dr. Hj. Indrayati
Vaksinasi MR pengetahuan masyrakat di lingkunan asi dua Leaflet Jawab Oktober 2018
mengenai penyakit Puskesmas arah
campak dan rubela serta Sei Baung
pentingnya vaksinasi Palembang
MR
3. Sosialisasi Untuk meningkatkan Masyarakat Komunik Ceramah, Tanya 15 – 31 dr. Silvi Dwi Putri
Vaksinasi ORI pengetahuan masyrakat di lingkunan asi dua Leaflet Jawab Oktober 2018
mengenai penyakit Puskesmas arah
diferi dan rubela serta Sei Baung
pentingnya vaksinasi Palembang
ORI
No Materi Tujuan Sasaran Metode Media Evaluasi Waktu Pj
4. Penyuluhan tentang Untuk meningkatkanSiswa Komunik Metafora, Kuesioner 24 Oktober dr. Silvi Dwi Putri
Narkoba di pengetahuan masyarakat sekolah asi dua Video 2018
kalangan remaja usia remaja tentang menengah arah
bahaya narkoba atas di
lingkungan
puskesmas
Sei Baung
Palembang
5. UBM Rokok Untuk meningkatkan Penghuni Komunik Ceramah, Tanya 25 Oktober dr. Hj. Indrayati
(Sosialisasi Rokok pengetahuan masyrakat lapas di lapas asi dua Leaflet Jawab 2018
 dan Pengukuran khusunya remaja lingkunan arah
kadar CO) penghuni lapas Puskesmas
mengenai bahaya rokok Sei Baung
dan cara menghentikan Palembang
perilaku merokok
6. Penyuluhan Dalam Untuk meningkatkan Masyarakat Komunik Ceramah, Tanya Setiap hari dr. Silvi Dwi Putri
Ruangan dengan pengetahuan masyrakat di lingkunan asi dua Leaflet Jawab Kamis (15 -
Materi : khususnya masyarakat Puskesmas arah 31 Oktober
▪ Hipertensi Kecamatan Ilir Barat Sei Baung 2018)
▪ Diabetes dan Demang Lebar Palembang
Mellitus Daun mengenai empat
▪ ISPA penyakit terbanyak di
▪ Diare masyarakat
 PORTOFOLIO LAPORAN KASUS

Topik : Konjungtivitis Bakterialis

Tanggal Presentasi: 14-06-2019 Penyaji: Ade Indah Permata Sari

(Tanda tangan)
Jenis Kegiatan
 Laporan kasus  Masalah Manajemen  Review Kasus
Deskiripsi Kasus
KU Terlampir
Riwayat penyakit Terlampir
Riwayat keluarga Terlampir
Riwayat Riwayat pengobatan/tindakan Terlampir
Riwayat pekerjaan Terlampir
Pemeriksaan fisik/Lab Terlampir
Diagnosis Terlampir
Masalah utama (Pokok diskusi)
Pasien mengeluh mata kanan dan kiri merah sejak 3 hari yang lalu.

Rangkuman (Uraian singkat) hasil pembelajaran

1. Pasien menderita konjungtivitis dan dicurigai penyebabnya adalah bakteri.
2. Pasien diedukasi untuk menjaga kebersihan mata, mencuci tangan, dan tidak menggunakan
handuk bersama karena penyakit ini menular.
3. Pasien dianjurkan untuk memakai tetes mata gentamicin 6x1 tetes per hari dan CTM 3x1.
4. Fungsi patologi yang dinilai dengan skor SCREEM dan APGAR tidak menunjukkan hasil
yang abnormal

Daftar Pustaka
1. Riordan-Eva, Paul. Anatomy & Embryology of the Eye. In: Riordan-Eva, Paul;
Whitcher, John P., Eds. Vaughan & Asbury's General Ophthalmology, 16th Edition.
2004. London: McGraw-Hill; p.3-7.
2. Ilyas, Sidarta. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga. 2008. FK UI. Jakarta
3. Lang, Gerhard K.; Lang, Gabriele E. Conjunctiva. In: Gerhard K.Lang, Ed.
Ophthalmology: A Pocket Textbook Atlas, 2nd Edition. 2006. New York: Thieme; p.67-
83.

Peserta yang hadir

Nama Tanda tangan Nama Tanda Tangan
1. dr. Uli Martha M. 4 Wika
2. dr. Indrayati 5 Nyimas
3. dr. Kuntum 6 Nani Susilawati