SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rusmini

Umur : 38 tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Alamat :kp.pedaengan, rt 13/rw 8, penggilingan-cakung, jakarta timur

No Identitas : 3175066705810014

Saya bersedia untuk dilakukan observasi di IGD RESTI MULYA selama belum mendapatkan rs
rujukan dan menerima segala resiko yang mungkin terjadi

Terhadap anak saya

Nama : Abbas

Umur : 1 tahun 5 bulan

Alamat : kp.pedaengan, rt 13/rw 8, penggilingan-cakung, jakarta timur

Diagnosis ; BP + OMA + MOTORIK DELAYED + GEA

Dengan ini saya mengerti atas apa yang dijelaskan oleh dokter mengenai anak saya dan resiko yang
mungkin terjadi terhadap anak saya selama belum mendapatkan rumah sakit rujukan.. Saya
mendatangani surat pernyataan ini dengan kesadaran penuh dan tanpa adanya paksaan.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadarann dan tanpa paksaan

Jakarta, 22 September 2019

Yang membuat Pernyataan Dokter

( ) ( )

SAKSI 1 SAKSI 2

( ) (