Anda di halaman 1dari 2

Nama : Nama : Nama :

No. RM : No. RM : No. RM :


Tgl. Lahir : Tgl. Lahir : Tgl. Lahir :

Syarat berkas BPJS : Lengkap / belum lengkap Syarat berkas BPJS : Lengkap / belum lengkap Syarat berkas BPJS : Lengkap / belum lengkap
 Kartu BPJS  Kartu BPJS  Kartu BPJS
 KTP  KTP  KTP
 KK  KK  KK
kontrol ke : kontrol ke : kontrol ke :
cetak SEP : Sudah/ Belum cetak SEP : Sudah/ Belum cetak SEP : sudah / Belum

Nama : Nama : Nama :


No. RM : No. RM : No. RM :
Tgl. Lahir : Tgl. Lahir : Tgl. Lahir :

Syarat berkas BPJS : Lengkap / belum lengkap Syarat berkas BPJS : Lengkap / belum lengkap Syarat berkas BPJS : Lengkap / belum lengkap
 Kartu BPJS  Kartu BPJS  Kartu BPJS
 KTP  KTP  KTP
 KK  KK  KK
kontrol ke : kontrol ke : kontrol ke :
cetak SEP : Sudah/ Belum cetak SEP : Sudah/ Belum cetak SEP : sudah / Belum

Nama : Nama : Nama :


No. RM : No. RM : No. RM :
Tgl. Lahir : Tgl. Lahir : Tgl. Lahir :

Syarat berkas BPJS : Lengkap / belum lengkap Syarat berkas BPJS : Lengkap / belum lengkap Syarat berkas BPJS : Lengkap / belum lengkap
 Kartu BPJS  Kartu BPJS  Kartu BPJS
 KTP  KTP  KTP
 KK  KK  KK
kontrol ke : kontrol ke : kontrol ke :
cetak SEP : Sudah/ Belum cetak SEP : Sudah/ Belum cetak SEP : sudah / Belum

Anda mungkin juga menyukai