Anda di halaman 1dari 1

DENDA KETERLAMBATAN PEMBAYARAN IURAN BPJS KESEHATAN

PASIEN

Nama : Kelas Rawat :

Nomor Kartu JKN-KIS : Tanggal Masuk :

Jumlah bulan tertunggak : Bulan Tanggal Max Pengurusan 3x24 Jam

Diagnosa Awal : DU : DS :

Prosedur :

Catatan : Pembayaran dilakukan selambat-lambatnya 3x24 jam hari kerja sejak masuk Rumah Sakit. Setelah dilakukan pembayaran
mohon bukti bayar dilampirkan ke Peserta

Anda mungkin juga menyukai