Jumlah bulan tertunggak : Bulan Tanggal Max Pengurusan 3x24 Jam
Diagnosa Awal : DU : DS :
Prosedur :
Catatan : Pembayaran dilakukan selambat-lambatnya 3x24 jam hari kerja sejak masuk Rumah Sakit. Setelah dilakukan pembayaran mohon bukti bayar dilampirkan ke Peserta