Penilaian Rekan Sejawat

terhadap pelayanan dari: Nama dokter : …………………………

Kepada
Yth. TS. ………………….

Saat ini kami sedang melakukan evaluasi kinerja terhadap kualitas pelayanan dokter di Rumah
Sakit . Dokter yang namanya tertulis di atas formulir ini sedang kami evaluasi.
Partisipasi Anda sangat kami harapkan dalam mengisi kuesioner ini. Kami harap informasi yang
Anda berikan adalah sesuai dengan keyakinan Anda. Jawaban Anda atas pertanyaan yang diajukan akan
dirahasiakan sehingga tidak memungkinkan orang lain menghubungkannya dengan Anda. Setiap
jawaban yang Anda berikan merupakan bantuan yang tidak ternilai besarnya bagi pelayanan yang kami
berikan. Bila terdapat kesulitan menjawab, dapat bertanya langsung kepada Petugas.

Terima kasih atas bantuan dan kesediaan Anda meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner ini

Bagaimana anda menjelaskan hubungan profesional anda dengan dokter ini (pilih salah satu)?
Anda terhadap dokter ini banyak berperan sebagai:
Rekan sejawat
Konsultan
Dokter yang merujuk
Dokter jaga

Seberapa baik anda mengenal dokter ini (pilih salah satu)?

Tidak kenal sama sekali
Tidak begitu mengenal
Cukup mengenal
Kenal baik
Kenal Sangat baik

INTERPRETASI SKALA PENILAIAN

Formulir ini digunakan oleh berbagai rekan dokter. Oleh karena itu, mungkin tidak semua hal berikut ini
relevan dengan anda. Jika ada dari hal- hal ini yang TIDAK relevan dengan anda, tandai “Tidak dapat
menilai”.
Silakan nilai rekan anda pada setiap pernyataan di bawah ini menurut skala yang tertera.

Dibandingkan dengan dokter lain yang saya kenal, dokter tersebut diatas:

Sangat Tidak
Sangat Tidak Tidak
NO Pertanyaan
Setuju
Setuju
yakin setuju
tidak dapat
setuju menilai
1 Dalam rentang pelayanan yang tersedia,
dokter tersebut melakukan prosedur
dengan terampil
2 Dokter tersebut mampu membangun
komunikasi dan bekerja sama secara
efektif dengan rekan sejawat, konsultan,
dan profesional kesehatan lainnya dalam
perawatan pasien
3 Dokter tersebut mampu membangun
komunikasi yang efektif serta
menunjukkan kepedulian kepada pasien
dan keluarga pasien
4 Dokter tersebut memberikan pengobatan
yang sesuai dengan penyakit pasien
5 Dokter tersebut memberikan prioritas
terhadap masalah yang mendesak
6 Dokter tersebut memelihara kualitas rekam
medis
7 Dokter tersebut memilih tes diagnostik dan
pemeriksaan penunjang yang sesuai
dengan masalah pasien
8 Dokter tersebut mempunyai pemahaman
mengenai siapa yang bertanggung jawab
dalam perawatan berkelanjutan dari pasien
9 Dokter tersebut menangani permintaan
untuk konsultasi secara tepat waktu
10 Dokter tersebut menangani situasi darurat
secara efektif
11 Dokter tersebut mengelola pasien dengan
masalah medis yang kompleks
12 Dokter tersebut mengemban tanggung
jawab yang sesuai terhadap pasiennya
13 Dokter tersebut mengenali keterbatasan
pribadinya
14 Dokter tersebut melakukan telaah kritis
literatur medis untuk mengoptimalkan
pengambilan keputusan klinis
15 Dokter tersebut menghormati hak-hak dan
menjaga kerahasiaan pasien