Form Asessment Pasien Terminal
Form Asessment Pasien Terminal
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
No. RM :
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau
pengampunan :
Perlu didoakan : □ Tidak □ Ya
Perlu bimbingan rohani : □ Tidak □ Ya
Perlu pendampingan rohani : □ Tidak □ Ya
7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain :
□ Pasien perlu didampingin keluarga
□ Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
□ Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
□ ..................................................................................................
Dokter Perawat
Tanda
Tgl / Tanda Tgl / Nama
Nama Tangan
Jam Tangan Jam