Formulir Pendaftaran

Peserta didik baru tp 2019-2020 3X4

*No Pendaftaran :
*No Tes : *diisi oleh petugas

A. Data Calon Peserta Didik

1. Nama Lengkap Sesuai Akta :………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Panggilan : ……………………………………………………………………………………………….
3. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………….
4. Agama : ……………………………………………………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………………….
6. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………………….
7. Jumlah Saudara
a. Kandung : ………………..Orang
b. Tiri : ………………..Orang
c. Angkat : ………………..Orang
8. Bahasa sehari-hari di rumah : ………………………………………………………………………………………………
9. Keadaan Jasmani
a. Berat Badan : ………………..Kg
b. Tinggi Badan : ………………..Cm
c. Golongan Darah : A / B /AB / O *)
d. Kelainan Jasmani/fisik : ……………………………………………………………………………………………….
e. Penyakit yang pernah diderita
: …………………………………………………………………………………………………………………………………….
f. Penyakit yang sedang diderita
: …………………………………………………………………………………………………………………………………….
10. Tempat tinggal
a. Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………….
b. RT/RW : ……………………………………………………………………………………………….
c. Kelurahan : ……………………………………………………………………………………………….
d. Kecamatan : ……………………………………………………………………………………………….
e. Kota/Kabupaten : ……………………………………………………………………………………………….
f. Propinsi : ……………………………………………………………………………………………….
g. No Telp : ……………………………………………………………………………………………….
h. Tinggal dengan : Orang Tua Saudara Asrama Kost
B. Data Prestasi Calon Peserta Didik

1. Prestasi yang pernah diraih

a. Hafalan Al-Qur’an : ……………….. Juz
b. Di Sekolah :
1) ………………………………………………………………………………………………...............................................
2) …………………………………………………………………………………………………………………………………
c. Di Luar Sekolah :
1) ……………………………………………………………………………………………….................................................
2) …………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Bakat khusus yang menonjol
a. Olah Raga : ……………………………………………………………………………………………….
b. Kerajinan Tangan : ……………………………………………………………………………………………….
c. : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Aktivitas keagamaan
a. Membaca buku-buku Islam
: ……………………………………………………………………………………………………………………………………...
b. Mengikuti Kajian Islam
: ……………………………………………………………………………………………………………………………………...
c. Mendengarkan Kajian Islam
: ……………………………………………………………………………………………………………………………………...
d. Kebiasaan sehari-hari di rumah (dipilih dengan mencontreng)
1) Sholat Sunnah : Sering Kadang-kadang Tidak Pernah
2) Puasa Sunnah : Sering Kadang-kadang Tidak Pernah
3) Amalan Sunnah lainnya : …………………………………………………………………………………….

C. Data Riwayat Pendidikan

1. Asal Sekolah : ……………………………………………………………………………………………….

2. Alamat Sekolah
3. No Telp. Sekolah
4. Nama Kepala Sekolah
5. NISN
6. Status Sekolah
7. Lamanya Belajar
: ……………………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………………….
: Negeri / Swasta
: ……………………………………………………………………………………………….
D. Minat, Bakat & Aktivitas Akademik / Non Akademik

1. Hobby / kegemaran : …………………………………………………………………………………….

2. Olah raga yang paling diminati : …………………………………………………………………………………….
3. Mata pelajaran yang disenangi :
a. ……………………………………………….……………………………………………………………………………………..
b. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Mata Pelajaran yang tidak disenangi
a. ……………………………………………….……………………………………………………………………………………..
b. ……………………………………………….……………………………………………………………………………………..
5. Cara / kebiasaan belajar selama ini adalah (dipilih dengan mencontreng) :
Belajar sendiri Belajar kelompok Ikut bimbingan belajar
6. Yang mendukung / mendorong prestasi dalam belajar (dipilih dengan mencontreng) :
Orang Tua Saudara Teman
7. Perhatian orang tua saya terhadap kegiatan belajar sehari-hari :
a. Sangat mendukung
b. Mendukung pada waktu mau ujian
c. Biasa saja
8. Aktivitas memanfaatkan waktu diluar sekolah :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. Hal – hal dari dalam diri saya yang mendukung prestasi dalam belajar :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
10. Hal-hal yang tidak mendukung prestasi saya dalam belajar :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
11. Yang meminta saya untuk mendaftar ke sekolah ini adalah :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
12. Yang saya sukai dari sekolah ini adalah :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
13. Saya sendiri sebenarnya ingin bersekolah di
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
14. Menurut orang, saya tergolong (dipilih dengan mencontreng) :
Cerdas Biasa-biasa saja Kurang Cerdas
15. Menurut saya sendiri, saya (dipilih dengan mencontreng) :
Cerdas Biasa-biasa saja Kurang Cerdas
E. Data Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik

No Data Ayah / Wali Ibu

1 Nama Lengkap

2 Kewarganegaraan

3 Tempat/Tanggal Lahir

4 Pendidikan Terakhir

5 Alamat Rumah

6 No. Telp

7 E-Mail

8 No HP/Whatsapp

9 Pekerjaan Sekarang

10 Perusahaan/Lembaga

11 Jabatan

12 Penghasilan

13 Alamat Tempat Kerja

14 Asal Daerah (Suku)

15 Masih Hidup/ Meninggal

Lancar Lancar
Kemampuan Membaca Biasa Biasa
16
Al-Qur’an Terbata Terbata
Belum Bisa Membaca Belum Bisa Membaca
Aktivitas organisasi
17 Umum / Keagamaan /
Majlis Ta’lim / Masjid
Buku / Majalah /
18 Tabloid Islam yang di
baca
Kajian Islam yang
19
pernah diikuti

………………… , ……………… , ………

Orang Tua/Wali *) Peserta Didik Baru
SMP Putri Mazaya Assunnah

…………………………………………
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI
CALON PESERTA DIDIK BARU
SMP PUTRI MAZAYA ASSUNNAH

Bismillahirrahmanirrahim
Assalamualaikum wa Rahmatullahi wa Barakatuh

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua /Wali *) calon peserta didik baru :

Nama Calon Peserta didik :

Nomor Pendaftaran/Tes :

Dengan ini menyatakan bahwa kami :

1. Akan menerima dengan ikhlas , tidak akan mengajukan pertanyaan dan gugatan mengenai
keputusan hasil seleksi masuk Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) SMP Putri Mazaya
Assunnah TP 2020/2021
2. Mendukung sekolah dalam upaya penegakan dan pengamalan Syari’ah Islamiyah sesuai Al-
Qur’an dan As-Sunnah berdasarkan pemahaman Salafus Shalih
3. Ikut serta secara aktif dalam mengawasi dan membimbing Ananda dalam pengamalan
aqidah, ibadah, akhlak mu’amalah, tahfidz al-Qur’an dan dalam amar ma’ruf nahi munkar
saat berada di rumah
4. Membantu pihak sekolah dalam mensukseskan program-program yang dijalankan oleh
sekolah
5. Ikut membangun hubungan yang harmonis dengan pihak sekolah
6. Hadir dalam undangan yang disampaikan oleh pihak sekolah
7. Akan menyelesaikan biaya-biaya Pendidikan tepat pada waktunya dan bersedia menerima
sanksi dari sekolah bila terjadi penunggakan atas biaya-biaya Pendidikan tersebut
8. Tidak membawa peserta didik keluar dari sekolah tanpa seizin pihak sekolah
9. Menghormati dan mendukung segala peraturan, tata tertib dan kebijakan yang berlaku di
SMP Putri Mazaya Asssunnah
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab. Hanya
kepada Allah sajalah kami berharap dan bertawakkal

Walhamdulillahi Rabbil ‘alamin

Wassalamualaikum wa Rahmatullahi Wabarakatuh

…………….. , …… , ……………… , ………….

Orang Tua/Wali *) Peserta Didik Baru
SMP Putri Mazaya Assunnah

………………………………………….
Nama Jelas
Catatan :
 *) Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK BARU
SMP PUTRI MAZAYA ASSUNNAH

Bismillahirrahmanirrahim
Assalamualaikum wa Rahmatullahi wa Barakatuh

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NISN :
3. Tempat/tanggal lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Di terima di Kelas :
7. Nama Orang Tua / Wali :
8. Pekerjaan Orang Tua/Wali :
9. Agama Orang Tua/Wali :
10. Nama Wali *) :
11. Pekerjaan Wali *) :
12. Hubungan keluarga dengan wali *) :
13. Alamat Orang Tua / Wali :
14. No HP Orang Tua / Wali :
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa selama di sekolah ini :
1. Akan belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, masyarakat dan SMP Putri Mazaya Assunnah
3. Sanggup menaati seluruh tata tertib dan peraturan yang berlaku
4. Siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan SMP Putri Mazaya Assunnah
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab
Walhamdulillahi Rabbil ‘alamin
Wassalamualaikum wa Rahmatullahi Wabarakatuh

………….. , …… , ……………… , ………

Calon Peserta Didik Baru

Nama Jelas
……………………………………………….
Catatan :
*) jika tinggal tidak dengan orang tua