Lembar Kuisioner Par-Q

NO. DADA : …………. TANGGAL PENGUKURAN :

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap : ……………………………… Laki-laki/ Perempuan (*)
Tanggal Lahir/ Usia : ……………………………… (……. tahun)
Berat Badan : ……… kg
Unit Kerja : ………………………………
No. HP : ………………………………
No. Telp. Kantor : ………………………………

JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK
No. Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah Dokter pernah mengatakan bahwa Anda menderita penyakit jantung?
2 Apakah Anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
kiri (jantung Anda)?
3 Apakah Anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah?
4 Apakah Dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah Anda terlalu tinggi?
5 Apakah Dokter pernah memberitahu bahwa Anda mengidap masalah
persendian atau tulang?
Jika Ya, sebutkan ……………………………………………..
6 Apakah Anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep Dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes, dll?
Jika Ya, sebutkan …………………………………………….
7 Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
bahwa Anda tidak boleh mengikuti suatu program latihan fisik/ olahraga?
Jika Ya, sebutkan ……………………………………………..

Purwokerto, …………………………

(……………………………………)

(*) Coret yang tidak perlu

DIISI PETUGAS:
Sebelum tes Rockport : Nadi .......... x/ menit Tekanan Darah : ……… / …………. mmHg
Setalah tes Rockport : Nadi ……... x/ menit

IMT : …………….. kg/m2

Kategori : Kurang/ Normal/ Lebih/ Pra Obese/ Obese (*)
Waktu tempuh : ……. menit ……. Detik
Kategori : Baik/ Cukup/ Kurang/ Kurang Sekali (*)
Catatan Dokter SpKO :