PERMOHONAN BANTUAN

BEASISWA UNTUK MAHASISWA S-1/D4/D3

PROGRAM BIDIK MISI KALTENG BERKAH TAHUN 2019

NAMA MAHASISWA : Raisa Almaida

NIM : 19.72.020921
JENJANG PROGRAM : D-3
MAHASISWA TAHUN KE : I
PROGRAM STUDI : Analis Kesehatan
JURUSAN : Kesehatan
PERGURUAN TINGGI : Universitas Muhammadiyah Palangkaraya
IPK : …………………………………….
ALAMAT PERG. TINGGI : Jl. R.T.A Milono Km 1,5 Palangka Raya

Diajukan sebagai persyaratan permohonan untuk mendapatkan

Bantuan Beasiswa S1/D4/D3 Tahun Anggaran 2019
 BIODATA PRIBADI
BANTUAN BEASISWA UNTUK MAHASISWA S-1/D4/D3
TAHUN ANGGARAN 2019

1. Nama Mahasiswa : Raisa Almaida

2. N I M : 19.72.020921
3. Tempat Tanggal Lahir : Sampit,2 juli 2001
4. Jenis Kelamin : Wanita
5. Nama Ibu Kandung : Isna Ningsih
6. Indeks Prestasi (IPK) : ……………………………………………
7. Jenjang Program : D3
8. Semester/Tahun Ke : 1
9. Program Studi : Analis Kesehatan
10. Jurusan : Kesehatan
11. Perguruan Tinggi
a. Nama Perguruan Tinggi : Universita Muhammadiyah Palangkaraya
b. Status Perguruan Tinggi : Swasta
c. Akreditasi Program Studi : B
d. Alamat Perguruan Tinggi : Jl. R.T.A Milono Km 1.5 Palangka Raya
12. Alamat Mahasiswa : Jl.Beruk Angis No.17
13. Telp/HP Mahasiswa : 081528555852
14. Email : raisaalmaida@gmail.com

Senin,7 Oktober 2019

Yang membuat,

( ...........................................)
Palangkaraya,7 Oktober 2019
 Kepada
Yth. Bapak Gubernur Kalimantan Tengah
Nomor : Lepas
Up. Kepala Dinas Pendidikan
Sifat : Biasa
Provinsi Kalimantan Tengah
Lampiran : 1 (Satu) berkas
di_
Perihal : Mohon Bantuan Beasiswa Palangka Raya
Untuk Mahasiswa S-1/D4/D3.
Program Bidik Misi Kalteng Berkah
Tahun Anggaran 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1.Nama Mahasiswa :Raisa Almaida
2.N I M :19.72.020921
3.Jenjang Program :D3
4.Program Studi :Analis Kesehatan
5.Jurusan :Kesehatan
6.Perguruan Tinggi
a.Nama Perguruan Tinggi :Universitas Muhammadiyah Palangkaraya
b.Status Perguruan Tinggi :Swasta
c.Akreditasi Program Studi :B
7.Tahun Mulai kuliah :2019
8.Alamat Mahasiswa :Jl.Beruk Angis 1 No.17
9.Alamat Orang Tua :Jl.M.Ilmi no.36,Jaya Kelapa,Samuda
10.Telp/HP Mahasiswa :081528555852
11.Asal Daerah/Kab/Kota :KOTIM

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa untuk Mahasiswa S1/D4/D3

Program Bidik Misi Kalteng Berkah Tahun 2019.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak Gubernur, bersama ini saya lampirkan berkas
persyaratan sebagai berikut :

1.Biodata Pribadi;
2.Fotocopy KTP Pemohon;
3.Fotocopy Kartu Mahasiswa (Legalisir BAA);
4.Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pimpinan perguruan tinggi (rektor universitas/ketua
program) untuk menyatakan bahwa yang bersangkutan tercatat sebagai mahasiswa di
perguruan tinggi tersebut;
5.Fotocopy Buku Rekening atas nama sendiri pada BPK Kalteng dan dilegalisir oleh
Pejabat Bank yang berkewenangan;
6.IPK (Transkrip Nilai) dan atau Kartu Rencana Studi (KRS) Berlalisir BAA;
7.Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar (latar belakang biru dengan
memakai kemeja putih).

Demikian surat permohonan ini diajukan, atas perhatian dan bantuan Bapak
Gubernur diucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai

Rp. 6.000,-

…………………………
NIM 19.72.020921