BAB I

PENDAHULUAN

Pneumoperitoneum adalah adanya udara bebas dalam ruang peritoneum

yang biasanya berkaitan dengan perforasi dari usus kecil. Namun, setiap viskus
berongga dapat menyebabkan terjadinya pneumoperitoneum. Penyebab paling
umum dari pneumoperitoneum adalah perforasi saluran pencernaan yaitu lebih
dari 90%. Perforasi dari lambung atau duodenum yang disebabkan oleh ulkus
peptikum dianggap penyebab paling umum dari pneumoperitoneum. 1,2,3,4,5
Dari kepustakaan lain menyebutkan bahwa 85% pasien dengan rupture dari
viscus akan memperlihatkan gambaran pneumoperitoneum, lebih sering daripada
perforasi gaster atau ulkus duodenum, meskipun perforasi colon atau usus kecil
juga dapat memperlihatkan gambaran pneumoperitoneum.3
Selain disebabkan oleh perforasi viscus abdomen dapat juga disebabkan oleh
spontaneous pneumoperitoneum. Yang paling banyak menyebabkan spontaneous
pneumoperitoneum adalah iatrogenic. Pneumoperitoneum muncul setelah
laparotomy pada 60% kasus dan pada saat observasi setelah prosedur laparoscopic
pada 25% kasus.1,2
Dalam kebanyakan kasus, pneumoperitoneum memerlukan eksplorasi bedah
mendesak dan intervensi dengan segera. Oleh karena itu, deteksi segera
pneumoperitoneum dan penyebabnya dapat mengurangi angka kesakitan dan
kematian pada pasien. 1,2,3,4,5,6
Deteksi pneumoperitoneum dapat dilakukan dengan pencitraan radiologi
yang meliputi foto polos abdomen, ultrasonography (USG), computed
tomography CT-scan, dan magnetic resonance imaging (MRI). Gambaran
radiologi dari pneumoperitoneum penting karena kadang-kadang jumlah udara
bebas dalam rongga peritoneal yang sedikit sering terlewatkan dan bisa
menyebabkan kematian. 4,5,6

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi
Pneumoperitoneum adalah istilah radiology yang ditandai dengan
terdapatnya udara di dalam rongga peritoneum. 1,2,3,4

2. Anatomi Peritoneum
Peritoneum adalah suatu membrana serosa yang tipis, halus dan mengkilat,
terletak pada facies interna cavum abdominis. Secara umum, dibagi menjadi
peritoneum parietale, peritoneum viscerale, dan cavum peritonei. Peritoneum
viscerale adalah yang membungkus permukaan organ abdominal, peritoneum
parietale adalah yang menutupi dinding abdomen dari dalam rongga abdomen,
sedangkan cavum peritonei adalah rongga yang terletak di antara kedua lapisan
tersebut dan mengandung cairan sereus. Peralihan peritoneum parietale menjadi
peritoneum viscerale (reflexi peritoneum) dapat berupa lipatan (plica), lembaran
(omentum), atau alat penggantung viscera.4,6

Gambar 1.
Struktur peritoneum dan cavum peritoneum
(Dikutip dari kepustakaan 7)

2
 Reflexi peritoneum yang berupa lipatan antara lain adalah plica rectouterina
dan plica umbilicalis lateralis. Reflexi peritoneum yang berupa lembaran adalah
omentum majus dan omentum minus. Dan reflexi peritoneum yang berupa
penggantung adalah mesenterium, mesocolon transversum, ligamentum
hepatogastricum, dan ligamentum falciforme hepatis.4,6
Cavum peritoneum berisi cairan sereus, normalnya terdapat 50 mL cairan
bebas dalam rongga peritoneum, yang memelihara permukaan peritoneum tetap
licin. Cavum peritoneum merupakan ruangan tertutup pada pria, sedangkan pada
wanita saluran telur (tuba fallopi) yang membuka masuk kedalam rongga
peritoneum. Nama lain dari cavum peritoneum adalah Greater sac. Sedangkan
Lesser sac merujuk kepada bursa omentalis. Pintu masuk ke dalam bursa
omentalis disebut foramen epiploicum winslowi.4,6
Greater sac (cavum peritonei) pada bagian anterosuperior terbagi menjadi
pars sinister dan pars dexter oleh ligamentum falciforme hepatis, dan pada bagian
posteroinferior dibatasi oleh perlekatan mesocolon transversum pada pancreas.4,6
Lesser sac (bursa omentalis) merupakan ruangan yang irreguler, berada di
sebelah dorsal lobus caudatus hepatis, omentum minus dan gaster, serta berada di
dalam omentum majus. Batas-batas bursa omentalis, di sebelah ventral berbatasan
dengan peritoneum yang membatasi lobus caudatus hepatis, omentum minus,
peritoneum yang melapisi pars posterior ventriculi, dan omentum majus,
sementara di posterior berbatasan dengan omentum majus, peritoneum yang
meliputi colon transversum, mesocolon transversum, dan peritoneum yang
meliputi struktur di bagian posterior cavum abdominis (pancreas, gld. suprarenalis
sinistra). Foramen epiploicum winslowi dibatasi oleh processus caudatus hepatis
di sebelah cranial, oleh ligamentum hepatoduodenale di bagian ventral, oleh pars
superior duodeni di bagian caudal, dan oleh peritoneum parietale yang menutupi
vena cava inferior di sebelah dorsal.4,6
Reflexi peritoneum merupakan penggantung organ viscera yang merupakan
lapisan ganda di dalam peritoneum yang menghubungkan organ-organ peritoneum
ke bagian dorsal dan ventral dari dinding tubuh. Fungsinya adalah untuk
memfiksasi organ, menyimpan lemak, dan sebagai jalur bagi nervus dan

3
pembuluh darah. Mesenterium yang terletak di ventral menghubungkan organ ke
dinding abdomen anterior yaitu ligamentum falciform dan omentum minus.
Reflexi peritoneum yang terletak di dorsal menghubungkan organ peritoneum ke
dinding posterior abdomen, yaitu omentum majus, mesenterium propria,
mesocolon transversum, dan mesocolon sigmoideum.4,6
Perbedaan organ peritoneum dan organ retroperitoneum. Organ-organ
peritoneum dikelilingi oleh cavum peritoneal sedangkan organ-organ
retroperitoneum terletak di belakang peritoneum. Organ-organ tersebut sebagai
berikut 4,6 :
1. Duodenum terletak retroperitoneal
2. Jejenum dan ileum terletak intraperitoneal dengan alat penggantung
mesenterium
3. Colon ascendens dan colon descendens terletak retroperitoneal
4. Colon transversum terletak intraperitoneal dan mempunyai alat penggantung
disebut mesocolon transversum
5. Colon sigmoideum terletak intraperitoneal dengan alat penggatung
mesosigmoideum, cecum terletak intraperitoneal
6. Processus vermiformis terletak intraperitoneal dengan alat penggantung
mesenterium.

Gambar 2.
Potongan transversal (kiri) dan sagital (kanan) dari abdomen dan pelvis yang
menunjukkan refleksi peritoneum
(Dikutip dari kepustakaan 4)

4
3. Etiopatogenesis

Penyebab yang paling banyak menyebabkan pneumoperitoneum adalah

perforasi saluran pencernaan. 1,2,3,4,5

Pathogenesis terjadinya perforasi saluran pencernaan dapat diterangkan

sebagai berikut. Normalnya,gaster tidak mengandung bakteri dan mikroorganisme
lainnya karena keasaman intraluminal yang tinggi. Kebanyakan orang yang
mengalami trauma abdomen memiliki fungsi lambung normal dan tidak berisiko
terkontaminasinya bakteri setelah perforasi lambung. Namun, mereka yang
memiliki masalah lambung yang sudah berada pada risiko terkontaminasi cavum
peritoneal dengan perforasi lambung. Kebocoran asam lambung ke dalam rongga
peritoneal sering menyebabkan peritonitis kimia yang mendalam. Jika kebocoran
tersebut tidak ditutup dan partikel makanan mencapai rongga peritoneum,
peritonitis kimia digantikan oleh pengembangan secara bertahap dari peritonitis
bakteri. Pasien mungkin bebas dari gejala selama beberapa jam antara peritonitis
kimia awal dan selanjutnya terjadi peritonitis bakteri.8
Mikrobiologi dari usus kecil berubah dari proksimal ke bagian distal.
Beberapa bakteri mengisi bagian proksimal dari usus kecil, sedangkan bagian
distal dari usus kecil (jejunum dan ileum) mengandung organisme aerobik
(misalnya Escherichia coli) dan persentase yang lebih tinggi dari organisme
anaerob (misalnya Bacteroides fragilis). Dengan demikian, kemungkinan infeksi
intra-abdominal atau luka meningkat dengan perforasi usus distal.8
Kehadiran bakteri dalam rongga peritoneal merangsang masuknya sel-sel
inflamasi akut. Omentum dan viscera cenderung melokalisasi peradangan,
menghasilkan phlegmon (hal ini biasanya terjadi pada perforasi usus besar.)
Hipoksia yang dihasilkan di daerah memfasilitasi pertumbuhan anaerob dan
menghasilkan penurunan aktivitas bakterisida dari granulosit, yang menyebabkan
peningkatan aktivitas fagosit granulosit, degradasi sel, hipertonisitas cairan
membentuk abses , efek osmotik, pergeseran cairan lebih banyak ke daerah abses,
dan pembesaran abses perut. Jika tidak diobati, bakteremia, sepsis, kegagalan
multiorgan, dan shock mungkin terjadi.8

5
 Pada saat terjadinya perforasi udara yang normalnya ada dalam saluran
pencernaan keluar kedalam rongga peritoneum sehingga menyebabkan
terdapatnya gambaran pneumoperitoneum.8
Penyebab pneumoperitoneum dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu
pneumoperitoneum dengan peritonitis dan pneumoperitoneum tanpa
peritonitis1,2,3,6:
1. Pneumoperitoneum dengan peritonitis1,2,3,4,5,6
a. Perforasi viskus berongga (gaster, duodenum dan colon)
b. Necrotizing enterocolitis
c. Infrak usus
d. Cedera perut
2. Pneumoperitoneum tanpa peritonitis dapat disebabkan karena masalah pada:
a. Thoraks
Pasien yang menerima ventilasi mekanis beresiko untuk terjadinya
pneumoperitoneum. Faktor tambahan termasuk asma, PPOK, emfisema
bulosa dan atelektasis. Resucitation Cardiopulmonary, mask ventilasi
dan bronkoskopi juga dapat menyebabkan pneumoperitoneum oleh
karena pecahnya alveolar. Penyebab lain yaitu baro-trauma yang
Manuver Valsava dan dekompresi cepat oleh pada saat scuba-diving.
Udara diluar alveolus bergerak masuk kedalam lapisan perivaskular
menyebar ke ruang mediastinum dan ruang retroperitoneal dan kemudian,
dapat ruptur ke dalam ruang intraperitoneal untuk membentuk
pneumoperitoneum. Seringkali dalam kasus ini, pneumoperitoneum akan
bersamaan dengan pneumotoraks bilateral dan emfisema subkutan kepala
dan pada thoraks region. 1,2,3,4,5,6
b. Abdomen
Sejauh ini, penyebab masalah abdomen paling umum dari "spontan"
pneumoperitoneum adalah cystoides pneumatosis intestinalis (PCI).
Keadaan ini adalah idiopatik asimtomatik yang ditemukan pada 1% dari
populasi, lebih sering pada wanita (3,5:1). Insiden puncak pada usia 25
sampai 40 tahun, dengan resolusi spontan sesudahnya. PCI ditandai

6
 dengan beberapa kista berisi gas intramural dalam setiap bagian dari
saluran gastro-intestinal tetapi umumnya terletak di ileum terminal.
pecahnya kista ini menyebabkan pneumoperitoneum. Kista dapat melebar
sampai ke pembuluh getah bening, tetapi belum ada penjelasan yang pasti
tentang kasus ini. 3% dari pasien dengan PCI hadir dengan komplikasi
seperti perdarahan, volvulus, perforasi atau sepsis. Kondisi ini biasanya
ditemukan bersama dengan penyakit collageneous, keganasan, penyakit
inflamamatory usus, AIDS dan lain-lain. Kista dapat tumbuh dalam
eksaserbasi penyakit ini dan akhirnya perforasi. Diagnosis
PCI dapat dilihat dari gambaran radiologis dengan terdapatnya udara
intramural, atau laparoskopi atau laparotomi eksploratif. 1,2,3,4,5,6
Dapat terjadi adanya udara bebas intraperitoneal tanpa perforasi
makroskopik, disebabkan oleh prosedur endoskopi (Gastroskopi,
kolonoskopi dengan/tanpa polypectomy) dan pemeriksaan kontras usus.
Dalam hal ini, pneumoperitoneum mungkin berhubungan dengan tekanan
intraluminal yang tinggi dalam hubungannya dengan perforasi
mikroskopis. Hal tersebut terjadinya pneumoperitoneum setelah terapi
kolonoskopi adalah sekitar 3%. Demam, nyeri perut dan tanda-tanda
peritoneal dapat hadir. Microperforation jarang terjadi pada divertikulum
jejunum. 1,2,3,4,5,6
c. Gynecology
Traktus genitalia wanita berhubungan dengan ruang intraperitoneal
dengan demikian membentuk rute tambahan sebagai factor resiko
pneumoperitoneum. Faktor resiko pneumoperitoneum yaitu sex orogenital
(cunnilingus), coitus, vaginal douching dan infeksi ginekologi yang
memproduksi gas. Pada wanita post partum lebih berisiko, karena
meningkatnya patensi tuba. Knee-chest position pada saat excercices post
partal merupakan faktor risiko tambahan. Insuflasi udara selama
hysterosalpingography juga dapat menyebabkan
pneumoperitoneum.1,2,3,4,5,6

7
4. Manifestasi Klinik

Manifestasi klinis tergantung pada penyebab pneumoperitoneum. Penyebab

yang ringan biasanya gejalanya asimtomatik, tetapi pasien mungkin mengalami
nyeri perut samar akibat perforasi viskus, tergantung pada perkembangan
selanjutnya bisa berupa peritonitis.Tanda dan gejala berbagai penyebab perforasi
peritoneum mungkin dapat timbul, seperti kaku perut, tidak ada bising usus, nyeri
epigastrium atau dpat sampai pada kondisi shock yang parah. 1,2,3,4,5,8

5. Diagnosis
Temuan gas bebas intraperitoneal biasanya diasosiasikan dengan perforasi
dari viskus berongga dan membutuhkan intervensi bedah dengan segera. Riwayat
menyeluruh dan pemeriksaan fisik tetap yang paling penting dalam menegakkan
diagnosa pneumoperitoneum. Jadi operasi yang tidak perlu dapat dihindari.1,2,3,4,5,6
Radiografi foto thoraks atau abdomen adalah pemeriksaan pencitraan yang
paling umum untuk diagnosis bahkan bisa menampakkan jumlah yang sangat
kecil dari udara bebas intraperitoneal, namun CT abdomen adalah metode yang
lebih sensitif untuk mendiagnosa pneumoperitoneum dan mengidentifikasi
penyebab dari acute abdomen. Selain itu, teknologi modern dengan CT
multidetektor sangat akurat untuk memprediksi lokasi perforasi saluran GI.1,2,3,4,5,6
Radiografi yang optimal sangat penting bila dicurigai adanya perforasi perut.
Idealnya, harus ada supine abdominal, erect chest and abdomen, dan left lateral
decubitus image. 1 mL gas bebas dapat dideteksi pada radiograf foto thoraks.
Gambar kiri lateral decubitus dapat menunjukkan sejumlah kecil udara bebas di
abdomen. Dengan gambar kiri lateral dekubitus, teknik yang tepat adalah pasien
berbaring pada sisi kiri selama 10 menit sebelum film diambil dalam posisi tegak
yang akan menunjukkan udara subdiaphragmatic. Pada film, mungkin ada banyak
temuan yang menunjukkan pneumoperitoneum. Tanda-tanda pneumoperitoneum
meliputi 1,2,3,4,5,6 :

8
 Gambar 3.
Posisi lateral dekubitus, terdapat udara bebas diantara dinding abdomen dengan
hepar (panah putih). ada cairan bebas di rongga peritoneum (panah hitam)
(Dikutip dari kepustakaan 9)

Gambar 4.
Anterior subhepatic space air
(Dikutip dari kepustakaan 4)

Gambar.5

Gambar 5.
Doges Cap Sign (gambaran triangular pada Morrison’s pouch)
(Dikutip dari kepustakaan 9)

9
 Selain gambaran radiologi diatas terdapat tanda-tanda pneumoperitoneum
dengan udara bebas dalam jumlah besar sebagai berikut:

1. Football sign: menggambarkan pengumpulan udara di dalam kantung

dalam jumlah besar sehingga udara tampak membungkus seluruh kavum abdomen,
mengelilingi ligamen falsiformis sehingga memberi jejak seperti gambaran
bola kaki.4,9,10

Gambar 6.
Football sign
(Dikutip dari kepustakaan 9)

2. Rigler sign, gas relief sign, double wall sign: yang memvisualisasikan
dinding terluar lingkaran yang disebabkan udara di luar lingkaran usus dan
udara normal intra lumen. Dapat dilihat pada gambar 7 dan 8.4,9,10

10
 Gambar 7.
Rigler sign
(Dikutip dari kepustakaan 9)

Gambar 8.
Lateral dekubitus, rigler’s sign
(Dikutip dari kepustakaan 10)

3. Urachus sign: urachus merupakan refleksi peritoneal vestigial yang

biasanya tidak terlihat pada foto polos abdomen. Urachus memiliki
opasitasyang sama dengan struktur jaringan lunak intraabdomen
lainnya,tapi ketika terjadi pneumoperitoneum, udara tampak
melapisiurachus. Urachus tampak seperti garis tipis linier di tengah bagian
bawah abdomen yang berjalan dari kubah vesika urinaria ke arah kepala.
Dasar urachus tampak sedikit lebih tebal daripada apeks.4,9

11
 Gambar 9.
Urachus sign
(Dikutip dari kepustakaan 4,9)

4. Ligamen umbilical lateral yang mengandung pembuluh darah epigastrik

inferior dapat terlihat sebagai huruf V terbalik didaerah pelvis sebagai
akibat pneumoperitoneum dalam jumlah banyak.4,9
5. Udara skrotal dapat terlihat akibat ekstensi intraskrotal peritoneal (melalui
prosesus vaginalis yang paten).4,9
6. Telltale triangle sign: Segitiga kantong udara antara dua loop dari usus dan
dinding perut.4,9

Gambar 10.
Telltale triangle sign
(Dikutip dari kepustakaan 9)

12
7. Cupola Sign: mengacu pada akumulasi udara di bawah tendon sentral diafragma.4.9

Gambar 11.
Cupola sign
(Dikutip dari kepustakaan 9)

Gambar 12.
Cupola sign (panah putih) dan lesser sac gas sign (panah hitam)
(Dikutip dari kepustakaan 9)

13
 Radiografi abdomen dapat diperlukan untuk mendiagnosa dan mengelola
pasien namun tidak seakurat CT-scan. USG dan CT-scan dapat membantu dalam
keadaan darurat. Keduanya juga dapat dimanfaatkan sebagai pencitraan lebih
lanjut untuk mengevaluasi kondisi yang mendasarinya. Pada CT-scan, kontras oral
digunakan untuk mengopasitaskan lumen saluran pencernaan dan memperlihatkan
adanya perforasi. Pemeriksaan kontras dapat mendeteksi adanya ekstravasasi
kontras melalui dinding usus yang mengalami perforasi. Tetapi dengan kondisi
adanya ulkus duodenum, perforasi dengan cepat ditutupi oleh omentum sehingga
bisa tidak terjadi ekstravasasi kontras.4

Gambar 13.
Appearance of free air in CT abdomen, Bowel perforation / Pneumoperitoneum
(Dikutip dari kepustakaan 4)

Pada pencitraan USG, pneumoperitoneum tampak sebagai daerah linier

peningkatan ekogenisitas dengan artifak reverberasi atau distal ring down.
Pengumpulan udara terlokalisir akibat perforasi usus dapat dideteksi, terutama
jika berdekatan dengan abnormalitas lainnya, seperti penebalan dinding usus.
Dibandingkan dengan foto polos abdomen,ultrasonografi memiliki keuntungan
dalam mendeteksi kelainan lain,seperti cairan bebas intra abdomen dan massa
inflamasi.4

14
 Gambar 14.
Pneumoperitoneum pada USG
(Dikutip dari kepustakaan 4)

6. Tatalaksana dan Prognosis

Temuan gas bebas di cavum peritoneal biasanya berhubungan
dengan perforasi viskus berongga dan membutuhkan intervensi bedah. Anamnesis
menyeluruh dan pemeriksaan fisik tetap yang paling penting untuk
mengidentifikasi penyebab non-bedah pneumoperitoneum. Sehingga operasi yang
tidak perlu dapat dihindari. Sulit untuk menentukan pendekatan langsung.
Pneumoperitoneum terisolasi, tanpa emfisema subkutan atau pneumotoraks,
menunjukkan perforasi visceral. Intervensi bedah diperlukan, kecuali bila terdapat
symptom abdominal dan peritoneal sign, demam dan leukositosis, ada atau
terbatas. Jika pneumoperitoneum adalah komplikasi dari infeksi, maka operasi
untuk memperbaiki masalah ini diperlukan secepat mungkin. Perforasi dan infeksi
dengan cepat dapat menyebabkan kematian dengan segera.1

7. Komplikasi
Peningkatan tekanan intraabdominal dapat mengakibatkan iskemia usus,
omentum, herniasi usus, regurgitasi gaster, penekanan pada vena cava,
menurunnya venous return, stasis pada vena di ekstremitas bawah, hipotensi,
meningkatnya tekanan intratoraks, emfisema mediastinum dan emfisema
subkutan, pneumotoraks, barotrauma, emboli gas CO2, atelektasis, mual dan
muntah, bradiaritmia, nyeri bahu dari retensi CO2.13

15
8. Diferensial Diagnosis
a) Chilaiditi sindrom
Hepatodiafragmatic interposition dari colon. Interposisi dari usus besar
(berhimpitnya usus dan hepar) antara hepar dan hemidiaphragma (kanan) hingga
menyebabkan terlihat adanya udara yang berada di subphrenik, tetapi, sebenarnya
gambaran tersebut adalah udara yang berada dalam usus besar, ditandai dengan terlihatnya
haustra.11,14

Gambar 15.
Chilaiditi sindrom
(Dikutip dari kepustakaan 11)

b) Subphrenic abscess
Abses subphrenik adalah terlokalisirnya nanah, biasanya di bawah kanan
atau kiri hemi-diaphragma, terdapat akumulasi cairan yang terinfeksi antara
diafragma, hepar dan limpa.12,15
Perbedaan gambaran udara pada abses subphrenik dan pneumoperitoneum
adalah pada foto lateral dekubitus, akan terlihat udara terkumpul dalam suatu
kantong abses dan terdapat air fluid level.12,15

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. Derveaux K, Penninckx F. Reccurent “spontaneous” Pneumoperitoneum: a

diagnostic and therapeutic dilemma. Acta chir belg; 2003.
2. William NMA, Watkins DFL. Spontaneous pneumoperitoneum and other
nonsurgical causes of intraperitoneal free gas. Post grad Med J; 1997.
3. Mularski RA, Ciccolo ML, Rappaport WD. Nonsurgical causes of
pneumoperitoneum. West J Med; 1999.
4. Khan A.N. Pneumoperitoneum imaging [serial-online]. Medscape: 2013.
Available from: URL: http://emedicine.medscape.com/article/372053-
overview#showall.
5. Shetty A, Jonnes J, et al. Pneumoperitoneum [serial-online]. Radiology
Reference Artickl; 2011. Available from: URL:
http://radiopaedia.org/articles/pneumoperitoneum.
6. Sutton D. Text book radiology and imaging. Vol.1. Ed. 7th. Elsevier Since;
London: 2003. Pg. 632, 663-668.
7. Jones O. Structure of the Peritoneum and Peritoneal Cavity [serial-online].
Teach me anatomy; 2013. Available from: URL:
http://teachmeanatomy.info/abdomen/peritoneum/structure-of-the-peritoneum-
and-peritoneal-cavity/
8. Azer SA. Intestinal perforation [serial-online]. Medscape: 2013. Available
from: URL: http://emedicine.medscape.com/article/195537-overview#showall.
9. Fuller M.J. Pneumoperitoneum [serial-online]. Wiki Radiography; 2011.
Available from: URL:
http://www.wikiradiography.com/page/Pneumoperitoneum.
10. Daya S, Mahomed N, Andronikou S. Rigrels Sign and the football sign.
Vol.16. Departemen of radiology, Fakulty of health sinces, Universiti of the
Witwatersrand; Johannesburg: 2012.
11. Niknejad MT. Chilaiditi syndrome-pseudopneumoperitoneum [serial-online].
Radiology Reference Artickle; 2013. Available from:
URL:http://radiopaedia.org/articles/pneumoperitoneum.

17
12. Choundhary G. Subdiaphragmatic abscess [serial-online]. Radiology
Reference Artickle; 2011. Available from: URL:
http://radiopaedia.org/articles/pneumoperitoneum.
13. Veekash G, Liu Xien Wei, Min Sun. Carbon dioxide pneumoperitoneum,
physiologyc changes and anesthetic concerns. Ambulatory Surgery.
Departemen of Anesthesiology; China: 2010.
14. Hazra NK, Panhani ML, Tiwari PK, Gupta A. Chilaiditi’s Syndrome.
Kathmandu University Medical Journal. Vol. 7. No.3; Nephal: 2009.
15. Naeem F, Nawaz M, Bashir M. Radiological approach to diagnosis and
management of subphrenic abscess. Journal of postgraduate medical institute
(JPMI). Vol.16, No.22; Peshawar: 2002.

18