Formulir Klaim Pelayanan Primer

24060501 - RITA EBANG

Identitas Pasien No Kunjungan: 240605010819P000168

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 22/04/1977

Nomor Kartu Peserta : 0001580289513 Umur : 42 tahun 3 bulan 11 hari
NIK : 5306066204770001 Tanggal Pelayanan : 03/08/2019
Nama : MONIKA DE YESU Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : SUAI
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Ibu mengeluh sakit perut tembus belakang

Anamnesa: Ibu
mengatakan hamil kurang
lebih 9 bulan, belum
pernah keguguran..hamil

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 18.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 148 cm - -
Berat Badan : 49.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 90.00 cm IMT : 22.37 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.9 - Single spontaneous delivery, unspecified Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 04/08/2019 )-Tgl Pulang( 04/08/2019 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : ABALINDA HAMAP, A.Md.Keb

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ ABALINDA HAMAP, A.Md.Keb

09/10/2019 09:41:59