BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Identitas klien meliputi, nama, umur, agama, jenis kelamin, pendidikan, tanggal masuk
rumah sakit, tanggal pengkajian, No rekam medic , dan dignosa medis, genogram.

2. Keluhan utama
Data-data yang biasa ditampilkan pada pasien dengan hiperaktif adalah:
a) Orang tua mungkin melaporkan bahwa anaknya rewel dan mengalami masalah saat
bayi atau perilaku hiperaktif hilang tanpa disadari sampai anak berusia todler atau
masuk sekolah atau daycare.
b) Anak mungkin mengalami kesulitan dalam semua bidang kehidupan yang utama,
seperti sekolah atau bermain dan menunjukkan perilaku overaktif atau bahkan perilaku
yang membahayakan di rumah.
c) Berada diluar kendali dan mereka merasa tidak mungkin mampu menghadapi perilaku
anak.
d) Orang tua mungkin melaporkan berbagai usaha mereka untuk mendisplinkan anak atau
mengubah perilaku anak dansemua itu sebagian besar tidak berhasil.

3. Penampilan umum dan perilaku motorik

a) Anak tidak dapat duduk tenang di kursi dan mengeliat dan bergoyang-goyang saat
mencoba melakukannya.
b) Anak mungkin lari mengelilingi ruang dari satu benda ke benda lain dengan sedikit
tujuan atau tanpa tujuan yang jelas.
c) Kemampuan anak untuk berbicara terganggu, tetapi ia tidak dapat melakukan suatu
percakapan, ia menyela, menjawab pertanyaan sebelum pertanyaan berakhir dan gagal
memberikan perhatian pada apa yang telah dikatakan.
d) Percakapan anak melompat-lompat secara tiba-tiba dari satu topik ke topik yang lain.
Anak dapat tampak imatur atau terlambat tingkat perkembangannya

4. Mood dan afek

a) Mood anak mungkin labil, bahkan sampai marah-marah atau tempertantrum.
b) Ansietas, frustasi dan agitasi adalah hal biasa.

1
c) Anak tampak terdorng untuk terus bergerak atau berbicara dan tampak memiliki sedikit
kontrol terhadap perilaku tersebut.
d) Usaha untuk memfokuskan perhatian anak dapat menimbulkan perlawanan dan
kemarahan

5. Proses dan isi pikir

Secara umum tidak ada gangguan pada area ini meskipun sulit untuk mempelajari anak
berdasarkan tingkat aktivitas anak dan usia atau tingkat perkembangan.

6. Sensorium dan proses intelektual

a) Anak waspada dan terorientasi, dan tidak ada perubahan sensori atau persepsi seperti
halusinasi.
b) Kemampuan anak untuk memberikan perhatian atau berkonsentrasi tergangguan
secara nyata.
c) Rentang perhatian anak adalah 2 atau 3 detik pada ADHD yang berat 2 atau 3 menit
pada bentuk gangguan yang lebih ringan.
d) Mungkin sulit untik mengkaji memori anak, ia sering kali menjawab, saya tidak tahu,
karena ia tidak dapat memberi perhatian pada pertanyaan atau tidak dapat berhenti
memikirkan sesuatu.
e) Anak yang mengalami ADHD sangat mudah terdistraksi dan jarang yang mampu
menyelesaikan tugas.

7. Penilaian dan daya tilik diri

a) Anak yang mengalami ADHD biasanya menunjukkan penilaian yang buruk dan sering
kali tidak berpikir sebelum bertindak
b) Mereka mungkin gagal merasakan bahaya dan melakukan tindakan impulsif, seperti
berlari ke jalan atau melompat dari tempat yang tinggi.
c) Meskipun sulit untuk mempelajari penilaian dan daya tilik pada anak kecil.
d) Anak yang mengalami ADHD menunjukkan kurang mampu menilai jika dibandingkan
dengan anak seusianya.
e) Sebagian besar anak kecil yang mengalami ADHD tidak menyadari sama sekali bahwa
perilaku mereka berbeda dari perilaku orang lain.
f) Anak yang lebih besar mungkin mengatakan, "tidak ada yang menyukaiku di sekolah",
tetapi mereka tidak dapat menghubungkan kurang teman dengan perilaku mereka
sendiri.

2
 8. Konsep diri
a) Hal ini mungkin sulit dikaji pada anak yang masih kecil, tetapisecara umum harga diri
anak yang mengalami ADHD adalah rendah.
b) Karena mereka tidak berhasil di sekolah, tidak dapat memiliki banyak teman, dan
mengalami masalah dalam mengerjakan tugas di rumah, mereka biasanya merasa
terkucil sana merasa diri mereka buruk.
c) Reaksi negatif orang lain yangmuncul karena perilaku mereka sendiri sebagai orang
yang buruk dan bodoh.

9. peran dan hubungan

a) Anak biasanya tidak berhasil disekolah, baik secara akademis maupun sosial.
b) Anak sering kali mengganggu dan mengacau di rumah, yang menyebabkan
perselisihan dengan saudara kandung dan orang tua.
c) Orang tua sering meyakini bahwa anaknya sengaja dan keras kepala dan berperilaku
buruk dengan maksud tertentu sampai anak yang didiagnosis dan diterapi.
d) Secara umum tindakan untuk mendisiplinkan anak memiliki keberhasilan yang terbatas
pada beberapa kasus, anak menjadi tidak terkontrol secara fisik, bahkan memukul
orang tua atau merusak barang- barang miliki keluarga.
e) Orang tua merasa letih yang kronis baik secara mental maupun secara fisik.
f) Guru serungkali merasa frustasi yang sama seperti orang tua dan pengasuh atau
babysister mungkin menolak untuk mengasuh anak yang mengalami ADHD yang
meningkatkan penolakan anak

10. Pertimbangan fisiologis dan perawatan diri

Anak yang mengalami ADHD mungkin kurus jika mereka tidak meluangkan waktu untuk
makan secara tepat atau mereka tidak dapat duduk selama makan. Masalah penenangan
untuk tidur dan kesulitan tidur juga merupakan masalah yang terjadi. Jika anak melakukan
perilaku ceroboh atau berisiko, mungkin juga ada riwayat cedera fisik.

B. Diagnosa, NOC & NIC

No Diagnosa NOC NIC

1. Kepercayaan mengenai Peningkatan efikasi diri
kesehatan: Kemampuan Aktivitasnya:
melakukan 1. Manajemen alam perasaan
Indikator: 2. Dorong Restrukturisasi Kognitif
3
 1. Mendemonstrasikan 3. Dorong untuk Fasilitasi tanggung
pengendalian diri jawab diri
terhadap depresi 4. Dukungan emosional
2. Menunjukkan 5. Bantuan sumber finansial
partisipasi dalam 6. Perlindungan hak pasien
pengambilan 7. Peningkatan harga diri
keputusan tentang
perawatan kesehatan

2. Harga diri rendah Kesadaran diri Peningkatan harga diri

Indicator : a. Identifikasi pemikiran yang negatif
a. Pasien mampu dan bantu untuk menurunkannya
menerima status b. Bantu pasien untuk
kesehatannya meningkatkan pemikiran yang
b. Pasien mampu positif
meningkatkan kualitas c. Diskusikan tentang masalah yang
hidup dihadapi pasien
c. Pasien mampu d. Lakukan konseling
menurunkan tingkat
e. Lakukan pengurangan
kecemasan sosial
kecemasan
f. Lakukan pencegahan bunuh diri
g. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik terbuka, eksplorasi,
klarifikasi.
h. Motivasi keluarga untuk berperan
aktif dalam membantu
pasien menurunkan perasaan tidak
berdaya.
i. Libatkan keluarga untuk mendukung
respons emosional adaptif pasien.

4. Defisit perawatan Self care : aktifitassehari- Self Care Assistane : ADLS

diri hari a. Monitor kemempuan klien
Kriteriahasil: untukperawatan diri yang mandiri.
a. Klien terbebas dari b. Monitor kebutuhan klien untuk

4
 bau badan alat-alatbantu untuk kebersihan
diri,berpakaian, berhias, toileting
b. Menyatakankenyaman danmakan.
an c. Sediakan bantuan sampai
terhadapkemampuan klienmampu secara utuh untuk
untukmelakukan adls melakukanself-care.
c. Dapat melakukan d. Dorong klien untuk
adlsdengan bantuan melakukanaktivitas sehari-hari
yang normal sesuaikemampuan
yang dimiliki.
e. Dorong untuk melakukan
secaramandiri, tapi beri bantuan
ketika klientidak
mampumelakukannya.
f. Ajarkan klien/ keluarga
untukmendorongkemandirian,
untukmemberikan bantuan hanya
jika pasientidak mampu untuk
melakukannya.
g. Berikan aktivitas rutin sehari-
harisesuai kemampuan.
h. Pertimbangkan usia klien
jikamendorong pelaksanaan
aktivitassehari-hari.

No Hari/Tan pukul No Implementasi Evaluasi

ggal Dx
1 1 1. Memanjemen alam
peresaan : dengan
memberikan
keamanan,

5
 stabilisasi,
pemulihan, dan
pemeliharaan
pasien yang
mengalami
disfungsi alam
perasaan baik
depresi maupun
peningkatan alam
perasaan

2. Mendorong
Restrukturisasi
Kognitif pasien
: untuk
mengubah
distorsi pola
pikir dan
memandang
diri sendiri
serta dunia
secara lebih
realistis
3. Mendukung
emosional: dengan
memberikan
penenangan,
penerimaan, dan
dorongan selama
periode stress
4. membantu sumber
finasial
individu/keluarga :
untuk

6
 mengamankan dan
mengelola
keuangan untuk
memenuhi
kebutuhan
perawatan
kesehatan
5. melindungi hak
perawatan
kesehatan pasien :
terutama pasien
dari kelompok
minoritas, pasien
tidak memiliki
kapasitas, atau
tidak kompeten
untuk mengambil
keputusan
6. meningkatkan
harga diri: dengan
membantu pasien
untuk penilaian diri
terhadap harga
dirinya
7. Memfasilitasi
tanggung jawab
diri : dengan
mendorong pasien
untuk lebih
bertanggung jawab
terhadap
perilakunya sendiri

2 2 1. MengIdentifikasi pemikiran

7
yang negatif dan bantu untuk
menurunkannya : dengan cara
membimbing pasien untuk tidak
berpikir negatif .
2. Membantu pasien untuk
meningkatkan pemikiran yang
positif : dengan cara
membimbing pasien untuk
berpikir kearah positif
3. Mendiskusikan tentang
masalah yang dihadapi pasien :
tanpa memintanya untuk
menyimpulkan.
4. Melakukan konseling
kepada pasien : Untuk
memecahkan masalah.
5. Melakukan pengurangan
kecemasan : dengan cara
teknik relaksasi dan distraksi
6. Melakukan pencegahan
bunuh diri : memberikan
semangat kepada pasien
dengan melibatkan orang
terdekat dan keluarga.
7. Menggunakan teknik
komunikasi terapeutik terbuka,
eksplorasi, klarifikasi : Agar
pasien terbuka dalam
mengungkapkan masalahnya
dan merasa nyaman .
8. Memotivasi keluarga untuk
berperan aktif dalam membantu
pasien menurunkan perasaan
tidak berdaya
9. Melibatkan keluarga untuk
mendukung respons emosional

8
 adaptif pasien.
3 3 1.Memonitor kemempuan klien
untukperawatan diri yang
mandiri.
2.Memonitor kebutuhan klien
untuk alat-alatbantu untuk
kebersihan diri,berpakaian,
berhias, toileting danmakan.
3.Menyediakan bantuan
sampai klienmampu secara
utuh untuk melakukanself-
care.
4.Mendorong klien untuk
melakukanaktivitas sehari-hari
yang normal
sesuaikemampuan yang
dimiliki.
5.Mendorong untuk melakukan
secaramandiri, tapi beri
bantuan ketika klientidak
mampumelakukannya.
6.Mengajarkan klien/ keluarga
untukmendorongkemandirian,
untukmemberikan bantuan
hanya jika pasientidak mampu
untuk melakukannya.
7.Memberikan aktivitas rutin
sehari- harisesuai
kemampuan.
Pertimbangkan usia klien
jikamendorong pelaksanaan
aktivitassehari-hari.

9
10
Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir pada proses keperawatan yang dapat dinilai dari keberhasilan
asuhan keperawata yang diberikan berdasarkan pada kriteria hasil masing-masing masalah
yang akan dilakukan tindakan keperawatan. Pada kasus keperawatan jiwa evaluasi hasil
melakukan diskusi dengan klien dan observasi langsung untuk melihat sejauh mana masalah
dapat teratasi dan melihat kemajuan kesehatan klien setelah diberikan asuhan keperawatan.

11