SMK KESEHATAN BAKTI NUSANTARA GORONTALO

ABSEN PENYULUHAN PHBS

KELOMPOK :
NO NAMA ALAMAT NILAI TTD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
`19
20

KRITERIA PENILAIAN
Tingkat Penguasaan Predikat Nilai Bobot
90 - 100 % Amat Baik 90 - 100 A
80 - 89 % Baik 80 - 89 B
70 - 79 % Cukup 70 - 79 C
55 - 69 % Kurang 55 - 69 D
< 55 % Tidak Lulus < 55 E

Gorontalo, 25 Februari 2019

Guru Mata Pelajaran Kewirausahaan
Vebriyanto Albakir, S.Pd
 SMK KESEHATAN BAKTI NUSANTARA GORONTALO
INSTRUMEN PENYULUHAN
TA. 2018/2019

Alamat Rumah :
Nama KK :
Jumlah Anggota Keluarga :

Tidak
No Jenis Pertanyaan Jarang Sering
Pernah

Pernakah keluarga anda bersalin/melahirkan dengan

1 bantuan tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi
kebidanan (dokter kandungan dan kebidanan, dokter
umum dan bidan ?
Apakah keluarga anda yang masih berusia di
2 bawah 6 bulan mendapat ASI saja sejak lahir
sampai usia 6 bulan?
3 Apakah bayi atau balita yang ada dirumah anda
ditimbang setiap bulan dan tercatat dibuku KIA?
Apakah anda dan keluarga anda menggunakan air
4 bersih di rumah untuk memenuhi kebutuhan sehari-
hari?
Apakah anda dan keluarga anda mencuci tangan
5 menggunakan air bersih dan sabun ketika hendak
melakukan aktivitas ?
6 Apakah anda dan keluarga anda menggunakan
jamban yang sehat ketika hendak buang air ?
7 Apakah anda dan keluarga anda membersihkan
rumah sekaligus memberantas jentik nyamuk?
8 Apakah anda dan keluarga anda sering
mengonsumsi buah dan sayur setiap hari ?
9 Apakah anda dan keluarga anda rutin melakukan
olahraga fisik setiap hari ?
10 Seberapa sering anda melihat anggota keluarga
anda merokok dirumah ?
 KRITERIA PENILAIAN
Nilai Keterangan
Apabila tim penyuluhan tidak menjelaskan pentingnya PHBS, tidak menjelaskan obat-
55 obatan keluarga dan fungsinya, serta tidak melakukan tindakan apapun.

Apabila tim penyuluhan dapat menjelaskan pentingnya penerapan 1 dan 2 indikator

60 PHBS, menjelaskan tanaman obat-obatan keluarga dan fungsinya serta melakukan
tindakan mengukur tekanan darah, dan pemeriksaan glukosa darah.

Apabila tim penyuluhan dapat menjelaskan pentingnya penerapan 1-3 indikator PHBS,
65 menjelaskan tanaman obat-obatan keluarga dan fungsinya serta melakukan tindakan
mengukur tekanan darah, dan pemeriksaan glukosa darah.

Apabila tim penyuluhan dapat menjelaskan pentingnya penerapan 1-4 indikator PHBS,
70 menjelaskan tanaman obat-obatan keluarga dan fungsinya serta melakukan tindakan
mengukur tekanan darah, dan pemeriksaan glukosa darah.

Apabila tim penyuluhan dapat menjelaskan pentingnya penerapan 1-5 indikator PHBS,
75 menjelaskan tanaman obat-obatan keluarga dan fungsinya serta melakukan tindakan
mengukur tekanan darah, dan pemeriksaan glukosa darah.

Apabila tim penyuluhan dapat menjelaskan pentingnya penerapan 1-6 indikator PHBS,
80 menjelaskan tanaman obat-obatan keluarga dan fungsinya serta melakukan tindakan
mengukur tekanan darah, dan pemeriksaan glukosa darah.

Apabila tim penyuluhan dapat menjelaskan pentingnya penerapan 1-7 indikator PHBS,
85 menjelaskan tanaman obat-obatan keluarga dan fungsinya serta melakukan tindakan
mengukur tekanan darah, dan pemeriksaan glukosa darah.

Apabila tim penyuluhan dapat menjelaskan pentingnya penerapan 1-8 indikator PHBS,
90 menjelaskan tanaman obat-obatan keluarga dan fungsinya serta melakukan tindakan
mengukur tekanan darah, dan pemeriksaan glukosa darah.

Apabila tim penyuluhan dapat menjelaskan pentingnya penerapan 1-9 indikator PHBS,
95 menjelaskan tanaman obat-obatan keluarga dan fungsinya serta melakukan tindakan
mengukur tekanan darah, dan pemeriksaan glukosa darah.

Apabila tim penyuluhan dapat menjelaskan pentingnya penerapan 1-10 indikator

100 PHBS, menjelaskan tanaman obat-obatan keluarga dan fungsinya serta melakukan
tindakan mengukur tekanan darah, dan pemeriksaan glukosa darah.

Saran :

Gorontalo, 25 Februari 2019

………………………………………