BIODATA CALON UKMMPD

PERIODE : MEI 2019

NAMA LENGKAP : ATRIS MERLIN APSALINDA KELANIT, S.Ked

NIM : 0080880031

TEMPAT TANGGAL LAHIR : JAYAPURA, 3 AGUSTUS 1989

MASUK FK TAHUN : 2008

MASUK CO.ASS : TGL .................... BULAN : APRIL TAHUN : 2013

ALAMAT DI JAYAPURA : JL. KESEHATAN KOMP RSUD DOK II JAYAPURA

NO.HP : 082248254817

ALAMAT EMAIL : merlinatris1@gmail.com

NAMA ORANG TUA : ALFONSINA WAPAI

PEKERJAAN ORANG TUA : PENSIUNAN PNS

ALAMAT ORANG TUA : JL. MANDALA DOK V ATAS

NO.HP ORANG TUA : 085244213932

JUMLAH SPP TERAKHIR : SATU JUTA TIGA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

(Rp. 1.350.000)

UJIAN CBT KE : 1 (PERTAMA)

UJIAN OSCE KE : 1 (PERTAMA)

KELENGKAPAN : BIODATA FOTO COPY SPP SOFT COPY

SURAT PERNYATAAN BUKTI TRY OUT

JAYAPURA, 01 APRIL 2019

ATRIS MERLIN A. KELANIT, S.Ked

 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS CENDERAWASIH

FAKULTAS KEDOKTERAN

Alamat : Jl.RayaSentani – Abepura Telp: (0967) 587390, 589395

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP : ATRIS MERLIN APSALINDA KELANIT, S.Ked

NIM : 0080880031

TEMPAT TANGGAL LAHIR : JAYAPURA, 3 AGUSTUS 1989

TAHUN MASUK FK : 2008

TGL/BLN/THN CO.ASS : ..../APRIL/2013

MELALUI JALUR : SNMPTN

Menyatakan bahwa saya telah menyelesaikan kewajiban seluruh rotasi Program Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran UNCEN dantelah LULUS di semua bagian. Apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan yang saya berikan tidak benar maka saya bersedia menerima SANKSI yang telah
diberikan oleh Fakultas Kedokteran UNCEN.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Jayapura, 01 APRIL 2019

ATRIS MERLIN A. KELANIT, S.Ked

NIM : 0080880031
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS CENDERAWASIH

FAKULTAS KEDOKTERAN

Alamat : Jl.RayaSentani – Abepura Telp: (0967) 587390, 589395

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP : ATRIS MERLIN APSALINDA KELANIT, S.Ked

NIM : 0080880031

TEMPAT TANGGAL LAHIR : JAYAPURA, 3 AGUSTUS 1989

TAHUN MASUK FK : 2008

MELALUI JALUR : SNMPTN

WISUDA S.KED TAHUN : 2012

TGL/BLN/THN CO.ASS : ..../APRIL/2013

Menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti Ujian Kompetensi Mahasiswa Program Profesi
Dokter (UKMPPD) periode Mei 2019. Apabila pada saat ujian tersebut saqya dalam kondisi sakit,
tetapi saya tetap mengikuti Ujian Kompetensi Mahasiswa Program Profesi Dokter (UKMPPD)
periode Mei 2019, maka segala konsekuensi yang terjadi akibat keputusan saya ini menjadi
tanggung jawab secara pribadi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Jayapura, 01 APRIL 2019

ATRIS MERLIN A. KELANIT, S.Ked

NIM : 0080880031