Borang Portofolio

No. ID dan Nama Peserta : dr. Roza Septiana Putri

No. ID dan Nama Wahana : RSUD MA Hanafiah Batusangkar
Topik : Kasus Kegawatdaruratan
Tanggal (kasus) : 25 April 2013
Nama Pasien : Ny. S No. MR 053478
Tanggal Presentasi : 18 Juni 2013 Pendamping : dr. Martining Saswati
Tempat Presentasi : RSUD MA Hanafiah Batusangkar
Objektif Presentasi :
 Keilmuan √  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik √  Manajemen  Masalah  Istimewa
 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa √  Lansia  Bumil
 Deskripsi : Pasien perempuan usia 48 tahun, datang ke IGD RSUD Hanafiah dengan
keluhan digigit ular 6 jam SMRS.
 Tujuan Mengetahui dan mampu menangani kasus kegawatdaruratan
Bahan  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus √  Audit
Bahasan :
Cara  Diskusi  Presentasi dan Diskusi √  E-mail  Pos
Membahas :

Data Pasien : Nama : Ny. S No. Registrasi :053478

Nama Klinik : RSUD MA Hanafiah Telp : - Terdaftar sejak : -
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Syok anafilaksis ec vulnus morsum ec snake bite / pasien
datang dengan keluhan kesakitan pada tungkai kiri setelah digigit ular 6 jam SMRS,
mual ada, muntah 1 kali, sesak nafas, nadi teraba cepat dan halus, tekanan darah
60/pulse, pasien gelisah.
2. Riwayat Pengobatan : Pasien belum mendapatkan pengobatan sebelumnya.
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien tidak pernah mengalami penyakit ini
sebelumnya.
4. Riwayat Keluarga :
 Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit seperti ini.
 Tidak ada keluarga yang menderita penyakit hipertensi.
 Tidak ada keluarga yang menderita penyakit jantung.
 Tidak ada keluarga yang menderita penyakit diabetes melitus.
5. Riwayat Pekerjaan : Pasien bekerja di ladang
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien tinggal bersama suami dan anak-anaknya.
7. Riwayat Imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) : -
Lain-lain : -
Daftar Pustaka :
1. Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
2. Kapita Selekta Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Hasil Pembelajaran :

1
 1. Mampu mendiagnosis kegawatdaruratan pada kasus syok anafilaksis ec vulnus morsum
ec snake bite.
2. Mengetahui penatalaksanaan kegawatdaruratan pada kasus syok anafilaksis ec vulnus
morsum ec snake bite.

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

Subjektif :
 Pasien datang ke IGD RSUD Hanafiah dengan keluhan kesakitan pada tungkai kiri setelah
digigit ular 6 jam SMRS. Pasien merasakan tungkai yang digigit ular semakin nyeri dan
membengkak.
 Pasien mengeluhkan sesak nafas dan tampak gelisah.
 Mual ada, muntah 1 kali.
 Nyeri perut tidak ada.
 Mimisan tidak ada, lebam pada tubuh tidak ada.
 Sakit kepala tidak ada.
 BAB (+) normal, BAK (+) normal.
 Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini.
 Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : tinggal bersama suami dan anak-anaknya.
Objektif :
 KU : gelisah
 Kesadaran : sadar
 Tekanan darah : 60/pulse mmHg
 Frekuensi nadi: cepat dan halus
 Frekuensi nafas: 42 x /menit
 Suhu : 37,8 0C

Status Internus :
 Kulit : Teraba hangat, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, keringat (+)
 Kepala : Bentuk normal, rambut hitam, tidak mudah dicabut.
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter 2 mm, refleks
cahaya +/+ Normal.
 THT : Tidak ada kelainan.
 Mulut : Mukosa mulut dan bibir basah.
 Leher : JVP 5-2 cmH2O.
 KGB : Tidak teraba pembesaran KGB pada leher, axilla, dan inguinal.
 Thoraks
2
 Paru
o Inspeksi : simetris, statis dan dinamis ka=ki
o Palpasi : fremitus ka=ki
o Perkusi : sonor ki=ka
o Auskultasi : vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung
o Inspeksi : iktus terlihat di LMCS RIC VI
o Palpasi : iktus teraba di LMCS RIC VI, kuat angkat
o Perkusi : batas jantung dalam batas normal
o Auskultasi : irama teratur, bising (-), gallop (-)
 Abdomen
o Inspeksi : tidak tampak membuncit, lebam tidak ada
o Palpasi : distensi (-), hepar teraba 2 jari di bawah arcus costarum, 1
jari bpx, kenyal, pinggir tumpul, permukaan rata, nyeri tekan (-). Lien
tidak teraba, ballottement (-), turgor baik. NTE (-).
o Perkusi : timpani.
o Auskultasi : bising usus (+) Normal.
 Alat kelamin : Dalam batas normal
 Ekstremitas : akral hangat, tidak ada ptekie, tampak 2 bekas gigitan ular di regio
1/3 distal cruris sinistra, eritem disekitar luka, edema disekitar bekas gigitan.

Laboratorium :
 Hemoglobin : 11, 2 gr/dl
 Leukosit : 18.600/mm3
 Hematokrit : 35,7%
 Trombosit : 263.000/mm3

Assestment :
Digigit ular merupakan keadaan gawat darurat yang apabila tidak segera ditangani
dapat menyebabkan kematian. Resiko infeksi gigitan lebih besar dari luka biasa karena
toksik/ racun mengakibatkan infeksi yang lebih parah. Seseorang yang terkena gigitan
manusia ataupun hewan akan mengalami beberapa manifestasi klinis. Beberapa mengalami
kerusakan lapisan lendir dan reaksi alergi. Sedangkan pada luka gigitan yang terkoyak
3
menyebabkan diskontinuitas jaringan. Jika luka terbuka dan kotor, resiko infeksi menjadi
sangat memungkinkan. Untuk luka - luka tertentu biasanya disertai nyeri dan rasa sakit atau
sakit karena putusnya jaringan dan kemungkinan timbulnya tanda - tanda infeksi. Pada luka
gigitan hewan berbisa atau beracun, atau beberapa efek yang mungkin terjadi, tergantung
pada jenis hewan yang mengigit. Terdapat klasifikasi keracunan akibat gigitan ular berbisa :
Klasifikasi keracunan akibat gigitan ular berbisa :
 Derajat 0
Dengan tanda-tanda tidak keracunan, hanya ada bekas taring dan gigitan ular, nyeri
minimal dan terdapat edema dan eritema kurang dari 1 inci dalam 12 jam, pada
umumnya gejala sistemik yang lain tidak ada
 Derajat 1
Terjadi keracunan minimal, terdapat bekas taring dan gigitan, terasa sangat nyeri dan
edema serta eritema seluas 1-5 inci dalam 12 jam, tidak ada gejala sistemik
 Derajat 2
Terjadi keracunan tingkat sedang terdapat bekas taring dan gigitan, terasa sangat nyeri
dan edema serta eritemayang terjadi meluas antara 6-12 inci dalam 12 jam. Kadang-
kadang dijumpai gejala sistemik seperti mual, gejala neurotoksi, syok, pembesaran
kelenjar getah bening regional
 Derajat 3
Terdapat gejala keracunan yang hebat, bekas taring dan gigitan, terasa sangat nyeri,
edema dan eritema yang terjadi luasnya lebih dari 12 inci dalam 12 jam. Juga terdapat
gejala sistemik seperti hipotensi, petekhiae, dan ekimosis serta syok
 Derajat 4
Gejala keracunan sangat berat, terdapat bekas taring dan gigitan yang multiple, terdapat
edema dan lokal pada bagian distal ekstremitas dan gejala sistemik berupa gagal ginjal,
koma, sputum berdarah.
Pada pemeriksaan ditemukan keluhan mual, muntah dan pusing pada pasien ini yang
menunjukkan adanya keluhan sistemik yaitu terdapat keracunan tingkat sedang yang
termasuk pada derajat 2, dilihat dari tanda vital yang masih baik yang menunjukkan tidak
adanya tanda syok namun sudah terdapat keluhan sistemik. Selain itu pada pemeriksaan fisik
ditemukan edema dan eritem disekitar bekas gigitan ular yang lebih dari 12 inchi sehingga
perlu penanganan dan pengawasan khusus di ICU karena komplikasi gigitan ular yang perlu
diwaspasai yaitu gejala sistemik berupa gagal ginjal, syok dan koma dan bisa menyebabkan
kematian.

Plan :
Diagnosis : Syok Anafilaksis ec. Vulnus Morsum ec. Snake Bite

4
Pengobatan :
Pada pasien ini diperlukan pemantauan yang intensif
• O2 binasal 4 ℓ/i.
• IVFD RL 4 kolf guyur TD 90/60, Nadi :118x/i (cepat dan halus) dilanjutkan
maintenance IVFD RL 6 jam/kolf.
• Inj. Dexamethason 2 amp (IV) dilanjutkan 3x 1 amp (IV)
• ABU 1 vial 5 ml diberikan 2,5 ml infiltrasi sekitar luka dan 2,5 ml intramuscular
 Inj. Tetagam (IM)
• Inj. Ceftriaxone 2x1 gr (skin test) (IV)
• Inj. Ketorolac 3x30 mg (IV)
• Catheter folley
• Kontrol vital sign
Pendidikan :
Memberitahukan keluarga agak tetap tenang dan tidak panik, segera bawa pasien ke rumah
sakit atau puskesmas terdekat bila terjadi kasus seperti ini lagi, menjelaskan komplikasi yg
mungkin terjadi pada pasien, menjelaskan mengenai penyakit pasien dan rencana tatalakasana
selanjutnya untuk dikonsulkan ke bagian bedah bila kondisi makin memburuk.

Konsultasi :
Perlu dilakukan konsultasi kepada spesialis bedah dan penyakit dalam.