RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA

No. Ijin : 2049/503/PM.II.50.A8/04/2018

Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Pancor Lombok Timur
Telp. (0376) 21004, Fax (0376) 22693

Pancor, 23 Maret 2016

Nomor : Kepada

Lampiran : Yth……………………………….

Hal : Pembentukan Komite dan Tim PPI di

tempat

Bismillahirrahmanirrahim….

Assalamu’alaikumWr…Wb…

Dengan Hormat,

Mengingat akan pentingnya Komite PPI dan Tim PPI dalam sebuah Rumah Sakit dan
sehubungan akan segera dilaksanakannnya Akreditasi di RSI Namira, maka memohon
kehadiran Bapak / Ibu dalam rangka pembentukan Komite PPI dan Tim PPI yang akan
dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Jum’at, 25 Maret 2016

Pukul : 13.00 – Selesai

Tempat : Aula RSIN

Demikian, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.

Wabillahitaufiquwalhidayah…

Wassalamu’alaikumWr…Wb….

Mengetahui,

Direktur RSIN

(dr. H.Basirun, MMRS)

 NOTULEN RAPAT

PEMBENTUKAN KOMITE dan TIM PPI

Hari/ Tanggal :Jum’at, 25 Maret 2016

Pukul : 13.00- Selesai

Jumlah Peserta : 18 Orang

Notulen :

1. Pembukaan oleh MC

2. Sambutan Direktur RSI Namira

3. Diskusi Penentuan Anggota Komite PPI RSI Namira, memutuskan bahwa :

a. Penanggung Jawab : Direktur RSI Namira

b. Ketua Komite : dr. I Nyoman Sudiarsana, Sp. An

c. Sekretaris : Izzudin Bukhari, Amd. Kep

d. Anggota : Semua Tim PPI, Instalasi Farmasi, CSSD dan Laundry, IPAL/
Sanitasi, Perwakilan Dokter, Poliklinik, Farmasi, Laboratorium, dan Unit
Gizi

4. Diskusi Penetapan Anggota Tim PPI RSI Namira, memutuskan bahwa :

a. IPCO/IPCD : dr. Maizar Rahman

b. IPCN : Izzudin Bukhari, Amd.Kep
c. IPCLN :
- Nurlaila Wasti, Amd.Kep
- Bq.Siti Rahma,Amd.Kep
- Eri Salafi,Amd.Kep
- Dian Eka Sosiawati S.Kep, Ners
- Sulis Andriawati, S.Kep, Ners
- Bq.Dena Yuni, Amd.Keb
5. Direktur Menguraikan Tugas Komite PPI dan Tim PPI

6. Penetapan SK Pembentukan Komite PPI RSI Namira tertanggal 25 Maret 2016

7. Penutupan

8. Pembacaan Do’a

Mengetahui,

Direktur RSI Namira

Dr. H. Basirun, MMRS

 RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA
No. Ijin : 1938/503/PPT.II.50.A8/04/2013
Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Pancor Lombok Timur
Telp. (0376) 21004, Fax (0376) 22693

Pancor, 30 September 2016

Nomor : /RSI-N/IX/2016

Lampiran :-

Hal :Permohonan Uji Kualitas Udara, Kepada Yth.

Kepala Balai Laboratorium Kesehatan
Dan Pengontrolan Alat Makan
Masyarakat Pulau Lombok
di
Mataram

Bismillahirrahmanirrahim….

Assalamu’alaikumWr…Wb…

Sehubungan dengan akan segera dilaksanakannya akreditasi di RSI Namira, maka

kami dari Pokja Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) memohon bantuan Bapak /
Ibu dari Balai Laboratorium Kesehatan Masyarakat untuk memantau atau menguji
Kualitas Udara pada 5 titik (UGD, LAB,OK, Ruang Gizi dan Unit Bangsal) dan
Pengontrolan Alat makan(Piring, Mangkok, Lepean, dan Tempat saji) yang ada di Rumah
Sakit Kami.

Demikian, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.

Wabillahitaufiquwalhidayah…

Wassalamu’alaikumWr…Wb….

Mengetahui,

KetuaKomite PPI Direktur RSIN

(dr. I Nyoman Sudiarsana, Sp.An) (dr. H.Basirun, MMRS)

 RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA
No. Ijin : 1938/503/PPT.II.50.A8/04/2013
Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Pancor Lombok Timur
Telp. (0376) 21004, Fax (0376) 22693

Pancor, 26 September 2016

Nomor : /RSIN/PPI/IX/2016 Kepada

Lampiran: Yth…………………………..

Hal :Sosialisasi di

tempat

Bismillahirrahmanirrahim….

Assalamu’alaikumWr…Wb…

Sehubungan dengan akan segera dilaksanakannya akreditasi di RSI Namira, maka kami
dari Pokja Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) mewajibkan seluruh Bidan dan
Perawat mengikuti Sosialisasi Pelayanan Kamar Jenazah, Pengelolaan alat Re Use,
Form Monitoring Terapi Cairan, dan Spill Kit B3 yang akan dilaksanakan dalam 2
gelombang pada :

Hari/ Tanggal :Kamis, 29 September 2016 (Gelombang I) dan

Jum’at, 30 September 2016 (Gelombang II)

Pukul : 09.00 – Selesai

Tempat : Aula RSIN

Demikian, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.

Wabillahitaufiquwalhidayah…

Wassalamu’alaikumWr…Wb….

Mengetahui,

KetuaKomite PPI Direktur RSIN

(dr. I NyomanSudiarsana,Sp.An) (Dr.H. Basirun,MMRS)

 NOTULEN RAPAT
SOSIALISASI PPI UNTUK PERAWAT DAN BIDAN

HARI/TANGGAL : 29 SEPTEMBER 2016

JAM : 09:00 – SELESAI
TEMPAT : AULA RSI NAMIRA
MATERI :
1. PEMASANGAN INFUS
2. PEMASANGAN KATETER
3. FORM PENOLAKAN KAMAR JENAZAH
4. SOSIALISASI SPILL KIT B3
5. BUKU EDUKASI KEGIATAN PPI
6. BUKU MONITORING ALAT RE-USE
NOTULEN:
1. Pembukaan oleh Pemateri
2. Prinsip pemasangan infus harus memperhatikan prinsip bersih-steril
3. Prinsip pemasangan kateter harus memperhatikan prinsip bersih-steril, menggunakan duk
steril, kateter tidak boleh tergeletak di lantai harus digantungkan di tempat tidur pasien
4. Pelayanan kamar jenazah setiap jenazah harus melalui kamar jenazah minimal 2 jam jika
keluarga menolak maka berlaku form penolakan pelayanan kamar jenazah
5. Petugas kamar jenazah akan ditunjuk 1 org yang siap untuk oncall
6. Setiap jenazah yang melalui kamar jenazah harus ditulis dalam buku register kamar jenazah
7. Pemberian terapi cairan disesuaikan dengan jenis cairan agar tidak terjadi phlebitis
8. Setiap pergantian cairan harus ditulis pada form terapi cairan untuk melihat intake dan out
put cairan pada pasien
9. Monitoring cairan pada beberapa pasien tertentu misalnya pasien CKD,CHF,dll
10. SPILL KIT B3 prosedurnya tetap sama dengan SPILL KIT infeksius hanya ditambahi
bubuhan pasir dskeliling cairan B3, dan sampahnya dibuang ke limbah B3
11. Jenis-jenis alat single use yang di re-use yaitu alat yang seharusnya digunakan sekali pakai
tetapi karna harganya mahal maka diijinkan untuk di re-use atau steril ulang
12. Perawatan peralatan pasien dibagi menjadi 3 yaitu kritikal (yang menembus jaringan/organ
tubuh), non kritikal ( yang menempel ditubuh pasien), semi kritikal (sampai menyentuh
mukosa pasien),pembawaan alat-alat medis yang kritikal didekontaminasi di ruang sterilisasi
(disamping kamar operasi) dengan menggunakan wadah tertutup atau plastik kuning.
13. Pembuangan sisa darah dan komponen darah dilakukan ke pembuangan limbah di samping
kamar operasi
14. Penempatan pasien  pasien dengan curiga TB atau TB tidak boleh terlalu lama di UGD
harus segera dipindahkan ke ruang kohorting, maksimal pelayanan di IGD 30 menit, saat
dipindahkan ke ruang kohorting petugas menggunakan masker, pasien dan penunggu pasien
juga diberikan masker serta edukasi mengenai penyakit pasien.
 NOTULEN RAPAT
SOSIALISASI PPI UNTUK PERAWAT DAN BIDAN

HARI/TANGGAL : 30 SEPTEMBER 2016

JAM : 09:00 – SELESAI
TEMPAT : AULA RSI NAMIRA
MATERI :
1. PEMASANGAN INFUS
2. PEMASANGAN KATETER
3. FORM PENOLAKAN KAMAR JENAZAH
4. BUKU EDUKASI KEGIATAN PPI
5. BUKU MONITORING ALAT RE-USE

Notulen Rapat :
1. Pembukaan
2. Penyampaian Materi Oleh IPCN
a. Prinsip pemasangan infus harus memperhatikan prinsip bersih-steril
b. Prinsip pemasangan kateter harus memperhatikan prinsip bersih-steril, menggunakan
duk steril, kateter tidak boleh tergeletak di lantai harus digantungkan di tempat tidur
pasien
c. Pelayanan kamar jenazah setiap jenazah harus melalui kamar jenazah minimal 2 jam
jika keluarga menolak maka berlaku form penolakan pelayanan kamar jenazah
d. Petugas kamar jenazah akan ditunjuk 1 org yang siap untuk oncall
e. Setiap jenazah yang melalui kamar jenazah harus ditulis dalam buku register kamar
jenazah
f. Pemberian terapi cairan disesuaikan dengan jenis cairan agar tidak terjadi phlebitis
g. Setiap pergantian cairan harus ditulis pada form terapi cairan untuk melihat intake dan
out put cairan pada pasien
h. Monitoring cairan pada beberapa pasien tertentu misalnya pasien CKD,CHF,dll
i. SPILL KIT B3 prosedurnya tetap sama dengan SPILL KIT infeksius hanya ditambahi
bubuhan pasir dskeliling cairan B3, dan sampahnya dibuang ke limbah B3
j. Jenis-jenis alat single use yang di re-use yaitu alat yang seharusnya digunakan sekali
pakai tetapi karna harganya mahal maka diijinkan untuk di re-use atau steril ulang
k. Perawatan peralatan pasien dibagi menjadi 3 yaitu kritikal (yang menembus
jaringan/organ tubuh), non kritikal ( yang menempel ditubuh pasien), semi kritikal
(sampai menyentuh mukosa pasien),pembawaan alat-alat medis yang kritikal
didekontaminasi di ruang sterilisasi (disamping kamar operasi) dengan menggunakan
wadah tertutup atau plastik kuning.
l. Pembuangan sisa darah dan komponen darah dilakukan ke pembuangan limbah di
samping kamar operasi
m. Penempatan pasien  pasien dengan curiga TB atau TB tidak boleh terlalu lama di
UGD harus segera dipindahkan ke ruang kohorting, maksimal pelayanan di IGD 30
menit, saat dipindahkan ke ruang kohorting petugas menggunakan masker, pasien dan
penunggu pasien juga diberikan masker serta edukasi mengenai penyakit pasien.
3. Sesi Tanya Jawab
a. Pertanyaan dari Sdr. Heru
Bagaiman alur pembuangansisa komponen darah yanga ada di diruangan?
Jawaban: Sesuai Dengan SPO pembuangan sisa darah diruang OK
b. Pertanyaan dari Sdr. Bq.Rahma
Apakah semua pasien yang dinyatakan meninggal dunia harusditransit ke kamar
jenazah meskipun keluarga menolak?
Jawaban : Iya, semua pasien yang meninggal harus transit diruang jenazah, jika
keluarga menolak, keluarga harus menandatangani form penolakan transit kamar
jenazah.
4. Penutupan Sosialisasi oleh Tim PPI
5. Do’a

Notulen

Sulis Andriawati, S.Kep, Ners

 RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA
No. Ijin : 1938/503/PPT.II.50.A8/04/2013
Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Pancor Lombok Timur
Telp. (0376) 21004, Fax (0376) 22693

Pancor, 25 Juni 2016

Nomor : /RSIN/PPI/VI/2016

Lampiran :-

Hal :Permohonan Data HAIs Kepada Yth.

Direktur RS RISA SENTRA MEDIKA
LOTIM
di
Selong
Bismillahirrahmanirrahim….

Assalamu’alaikumWr…Wb…

Sehubungan dengan salah satu syarat akreditasi adalah adanya data pembanding
angka HAIs dengan Rumah Sakit lain maka kami dari Komite Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI) RSI namira meminta data HAIs bulan Januari- Maret 2016.

Demikian, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.

Wabillahitaufiquwalhidayah…

Wassalamu’alaikumWr…Wb….

Mengetahui,

KetuaKomite PPI Direktur RSIN

(dr. I Nyoman Sudiarsana, Sp.An) (dr. H.Basirun, MMRS)

 RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA
No. Ijin : 1938/503/PPT.II.50.A8/04/2013
Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Pancor Lombok Timur
Telp. (0376) 21004, Fax (0376) 22693

Pancor, 26 September 2016

Nomor : /RSIN/PPI/IX/2016

Lampiran :-

Hal :Permohonan Data HAIs Kepada Yth.

Direktur RSUD DR.Soedjono Selong
di
Selong

Bismillahirrahmanirrahim….

Assalamu’alaikumWr…Wb…

Sehubungan dengan salah satu syarat akreditasi adalah adanya data pembanding
angka HAIs dengan Rumah Sakit lain maka kami dari Komite Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI) RSI namira meminta data HAIs bulan Januari- Maret 2016.

Demikian, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.

Wabillahitaufiquwalhidayah…

Wassalamu’alaikumWr…Wb….

Mengetahui,

KetuaKomite PPI Direktur RSIN

(dr. I Nyoman Sudiarsana, Sp.An) (dr. H.Basirun, MMRS)

 RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA
No. Ijin : 1938/503/PPT.II.50.A8/04/2013
Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Pancor Lombok Timur
Telp. (0376) 21004, Fax (0376) 22693

Pancor, 22 September 2016

Nomor : /RSIN/PPI/IX/2016 Kepada

Lampiran: Yth…………………………..

Hal : Sosialisasi Daftar golongan di

Antibiotik Tempat

Bismillahirrahmanirrahim….

Assalamu’alaikumWr…Wb…

Sehubungan dengan akan segera dilaksanakannya akreditasi di RSI Namira, maka kami
dari Pokja Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) memohon kehadiran Bapak/ Ibu
dalam rangka sosialisasi daftar golongan Antibiotik yang ada di RSI Namira yang akan
dilaksanakan pada :

Hari/ Tanggal :Sabtu, 25 September 2016

Pukul : 14.00 – Selesai

Tempat : Aula RSIN

Demikian, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Wabillahitaufiquwalhidayah…

Wassalamu’alaikumWr…Wb….

Mengetahui,

Ketua Komite PPI Direktur RSIN

(dr. I Nyoman Sudiarsana, Sp.An) (dr. H. Basirun, MMRS)

 NOTULEN RAPAT

SOSIALISASI DAFTAR PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA

RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA

Hari/ Tanggal :Sabtu, 25 September 2016

Pukul : 14.00- Selesai

Jumlah Peserta : 16 Orang

Notulen :

1. Pembukaan oleh MC

2. Sambutan Direktur RSI Namira

3. Penyampaian Materi oleh dr.I Nyoman Sudiarsana, Sp.An

Klasifikasi Pemberian Antibiotika

No Lini Jenis Antibiotika Penanggung Jawab

1. Lini 1 Amoksisilin Dokter Umum
Eritromisin
Trimetropin
Sulfametoxazol
Cefadroxil
Doxicyclin
Ampicillin injeksi
2. Lini 2 Amoxiclav Dokter Umum
Ceftriaxon Dokter Spesialis
Cefixime
Ampicillin
Sulbactam
Ciprofloaxacin
Ceftriaxon
3. Lini 3 Ceftazidim Dokter Spesialis
Cefeperazone Dokter Spesialis IPCO
Sulbactam Setiap departemen
Levofloxacin
 Fosfomycin
Moxifloxcacin
Aztreonam
4. Lini 4 Trygecililin Dokter Spesialis IPCO
Meropenem Setiap Departemen /
Doripenem ICU bedasarkan pertimbangan
Imipenem klinis dan hasil kultur dan
Vancomycin persetujuan dari Tim Kebijakan
Linezolid Antibiotik pada kasus yang
Tiecoplanin khusus
Ertapenem

4. Penutupan

5. Pembacaan Do’a

Pancor, 25 September 2016

Notulen

(Izzuddin Bukhari, Amd.Kep)

 RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA
No. Ijin : 1938/503/PPT.II.50.A8/04/2013
Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Pancor Lombok Timur
Telp. (0376) 21004, Fax (0376) 22693

Pancor, 2 Oktober 2016

Nomor : /RSIN/PPI/X/2016 Kepada

Lampiran: Yth…………………………..

Hal : Pemaparan Hasil Surveilance HAIs di

Tempat

Bismillahirrahmanirrahim….

Assalamu’alaikumWr…Wb…

Sehubungan denganakan segera dilaksanakannya akreditasi di RSI Namira, maka kami

dari Pokja Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) memohon kehadiran Bapak/ Ibu
dalam rangka sosialisasi pemaparan hasil Surveilance HAIs yang ada di RSI Namira yang
akan dilaksanakan pada :

Hari/ Tanggal : Kamis, 6 Oktober 2016

Pukul : 14.00 – Selesai

Tempat : Aula RSIN

Demikian, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.

Wabillahitaufiquwalhidayah…

Wassalamu’alaikumWr…Wb….

Mengetahui,

Ketua Komite PPI Direktur RSIN

(dr. I Nyoman Sudiarsana, Sp.An) (dr. H. Basirun, MMRS)

 NOTULEN RAPAT

PEMAPARAN HASIL HAIs

RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA

Hari/ Tanggal :Kamis, 6 Oktober 2016

Pukul : 14.00- Selesai

Jumlah Peserta : 15 Orang

Notulen :

1. Pembukaan
2. Penyampaian materi oleh IPCN
a. Kepatuhan Hand Hygiene
Bulan Perawat Bidan Dokter
51% 56% 53%
Juni
61% 63% 65%
Juli
69% 69% 68%
Agustus

b. Angka Plebitis : Juni 15%, Juli 14 %, Agustus 13 %

c. Angka ISK : Bulan Juni, Juli, Agustus 0%
d. Angka IDO : Juni dan Agustus 0%, dan Juli 1%
e. Angka Dekubitus : Bulan Juni, Juli, dan Agustus 0%
f. Angka HAP : Bulan Juni, Juli dan Agustus 0%
g. Kepatuhan penggunaan APD
Profesi Petugas Bulan
Juni Juli Agustus
70 75 81
Dokter
65 72 83
Bidan
61 73 84
Perawat
68 74 86
Penunjang Medis
50 70 85
Gizi
48 69 75
Laundry
3. Sesi Tanya Jawab
a. Pertanyaan dari Sdri.Andri: Bagaimana solusi untuk menurunkan tingginya
angka plebitis?
Jawaban: Penerapan pemasangan Infus sesusai dengan SPO dan melakukan
dresing / penggantian kasa infus setiap hari
b. Pertanyaan dari Sdri.Lia :Bagaimana Solusi untuk meningkatkan Kepatuhan
penggunaan APD?
Jawaban : Tetap melakukan Audit setiap hari
4. Penutup
5. Do’a

Notulen

Sulis Andriawati, S.Kep, Ners

 RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA
No. Ijin : 1938/503/PPT.II.50.A8/04/2013
Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Pancor Lombok Timur
Telp. (0376) 21004, Fax (0376) 22693

Pancor, 12 September 2016

Nomor : Kepada

Lampiran: Yth…………………………..

Hal : Rapat Evaluasi Ruangan di

Tempat

Bismillahirrahmanirrahim….

Assalamu’alaikumWr…Wb…

Sehubungan dengan pentingnya diadakan Rapat Evaluasi Ruangan dan sesuai dengan
Rencana Kerja ruangan, maka mohon kehadiran teman-teman Perawat untuk hadir
mengikuti rapat Evaluasi yang akan dilaksanakan pada :

Hari/ Tanggal :Kamis, 15September 2016

Pukul : 14.00 – Selesai

Tempat : Ruang Orchid II

Demikian, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.

Wabillahitaufiquwalhidayah…

Wassalamu’alaikumWr…Wb….

Mengetahui,

Kepala Ruangan

(Sulis Andriawati, S.Kep, Ners)

 RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA
No. Ijin : 1938/503/PPT.II.50.A8/04/2013
Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Pancor Lombok Timur
Telp. (0376) 21004, Fax (0376) 22693

Pancor, 12 Oktober 2016

Nomor : Kepada

Lampiran: Yth…………………………..

Hal : Rapat Evaluasi Ruangan di

Tempat

Bismillahirrahmanirrahim….

Assalamu’alaikumWr…Wb…

Sehubungan dengan pentingnya diadakan Rapat Evaluasi Ruangan dan sesuai dengan
Rencana Kerja ruangan, maka mohon kehadiran teman-teman Perawat untuk hadir
mengikuti rapat Evaluasi yang akan dilaksanakan pada :

Hari/ Tanggal :Kamis, 15 Oktober 2016

Pukul : 14.00 – Selesai

Tempat : Ruang Orchid II

Demikian, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.

Wabillahitaufiquwalhidayah…

Wassalamu’alaikumWr…Wb….

Mengetahui,

Kepala Ruangan

(Sulis Andriawati, S.Kep, Ners)

 RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA
No. Ijin : 1938/503/PPT.II.50.A8/04/2013
Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Pancor Lombok Timur
Telp. (0376) 21004, Fax (0376) 22693

Pancor,3 Oktober 2016

Nomor : /RSIN/PPI/X/2016

Lampiran :-

Hal :Permohonan Data HAIs Kepada Yth.

Direktur RSU Patuh Patut Patju
di
Gerung

Bismillahirrahmanirrahim….

Assalamu’alaikumWr…Wb…

Sehubungan dengan salah satu syarat akreditasi adalah adanya data pembanding
angka HAIs dengan Rumah Sakit lain maka kami dari Komite Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI) RSI namira meminta data HAIs bulan Juni- Agustus 2016.

Demikian, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.

Wabillahitaufiquwalhidayah…

Wassalamu’alaikumWr…Wb….

Mengetahui,

KetuaKomite PPI Direktur RSIN

(dr. I Nyoman Sudiarsana, Sp.An) (dr. H.Basirun, MMRS)

 RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA
No. Ijin : 1938/503/PPT.II.50.A8/04/2013
Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Pancor Lombok Timur
Telp. (0376) 21004, Fax (0376) 22693

Pancor, 4 Oktober 2016

Nomor : /RSIN/PPI/X/2016 Kepada

Lampiran: Yth…………………………..

Hal : Permohonan Izin Publikasi Hasil di

Surveilance HAIs Tempat

Bismillahirrahmanirrahim….

Assalamu’alaikumWr…Wb…

Sehubungan dengan akan segera dilaksanakannya akreditasi di RSI Namira, maka kami
dari Pokja Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) memohon Izin kepada Direktur
RSI Namira untuk melakukan Publikasi Hasil Data Surveilance HAIs yang ada di RSI
Namira Bulan Juni – Agustus 2016.

Demikian, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Wabillahitaufiquwalhidayah…

Wassalamu’alaikumWr…Wb….

Mengetahui,

Ketua Komite PPI Direktur RSI Namira

(dr. I Nyoman Sudiarsana, Sp.An) (dr.H.Basirun,MMRS)

 RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA
No. Ijin : 1938/503/PPT.II.50.A8/04/2013
Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Pancor Lombok Timur
Telp. (0376) 21004, Fax (0376) 22693

Pancor, 4 Oktober 2016

Nomor : /RSIN/PPI/X/2016 Kepada

Lam : I Berkas Yth…………………………..

Hal : Laporan Kegiatan Surveilance di

Tempat

Bismillahirrahmanirrahim….

Assalamu’alaikumWr…Wb…

Sesuai standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012 bahwa adanya bukti laporan hasil
kegiatan Surveilance Infeksi ke Dinas Kesehatan, maka kami dari Komite Perncegahan
dan Pengendalian Infeksi (PPI) RSI Namira,bersama ini kami lampirkan hasil kegiatan
Surveilance bulan Juni- Agustus 2016.

Demikian, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Wabillahitaufiquwalhidayah…

Wassalamu’alaikumWr…Wb….

Mengetahui,

Ketua Komite PPI Sekretaris Komite PPI

(dr. I Nyoman Sudiarsana, Sp.An) (Izzuddin Bukhari,Amd.Kep)

 RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA
No. Ijin : 1938/503/PPT.II.50.A8/04/2013
Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Pancor Lombok Timur
Telp. (0376) 21004, Fax (0376) 22693

Pancor, 2 Oktober 2016

Nomor : /RSIN/PPI/X/2016 Kepada

Lampiran: Yth…………………………..

Hal : Pemaparan Hasil Surveilance HAIs di

Tempat

Bismillahirrahmanirrahim….

Assalamu’alaikumWr…Wb…

Sehubungan dengan akan segera dilaksanakannya akreditasi di RSI Namira, maka kami
dari Pokja Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) memohon kehadiran Bapak/ Ibu
dalam rangka sosialisasi pemaparan hasil Surveilance HAIs yang ada di RSI Namira yang
akan dilaksanakan pada :

Hari/ Tanggal : Kamis, 6 Oktober 2016

Pukul : 14.00 – Selesai

Tempat : Aula RSIN

Demikian, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.

Wabillahitaufiquwalhidayah…

Wassalamu’alaikumWr…Wb….

Mengetahui,

Ketua Komite PPI Sekertaris Komite PPI

(dr. I Nyoman Sudiarsana, Sp.An) (Izzuddin Bukhari, Amd.Kep)

 RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA
No. Ijin : 1938/503/PPT.II.50.A8/04/2013
Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Pancor Lombok Timur
Telp. (0376) 21004, Fax (0376) 22693

Pancor, 13 Oktober 2016

Nomor : /RSIN/PPI/X/2016 Kepada

Lampiran: Yth…………………………..

Hal : Rapat Koordinasi TIM PPI di

Tempat

Bismillahirrahmanirrahim….

Assalamu’alaikumWr…Wb…

Sehubungan dengan akan segera dilaksanakannya akreditasi di RSI Namira, maka kami
memohon kehadiran Bapak/ Ibu dalam rangka rapat koordinasi TIM PPI yang ada di RSI
Namira yang akan dilaksanakan pada :

Hari/ Tanggal : Sabtu, 15 Oktober 2016

Pukul : 13.00 – Selesai

Tempat : Aula RSIN

Demikian, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.

Wabillahitaufiquwalhidayah…

Wassalamu’alaikumWr…Wb….

Mengetahui,

IPCD IPCN

(dr.Maizar Rahman) (Izzuddin Bukhari, Amd.Kep)

 NOTULEN RAPAT

RAPAT KOORDINASI TIM PPI

Hari/ Tanggal :Sabtu, 15 Oktober 2016

Pukul: 13.00- Selesai

Jumlah Peserta : 18 Orang

Notulen :

1. Pembukaan oleh IPCD (dr. Maizar Rahman)

2. Penyampaian angka HAIs oleh IPCN
a. Kepatuhan Hand Hygiene
Bulan Perawat Bidan Dokter
51% 56% 53%
Juni
61% 63% 65%
Juli
69% 69% 68%
Agustus

b. Angka Plebitis : Juni 15%, Juli 14 %, Agustus 13 %

c. Angka ISK : Bulan Juni, Juli, Agustus 0%
d. Angka IDO : Juni dan Agustus 0%, dan Juli 1%
e. Angka Dekubitus : Bulan Juni, Juli, dan Agustus 0%
f. Angka HAP: Bulan Juni, Juli dan Agustus 0%
g. Kepatuhan penggunaan APD
Profesi Petugas Bulan
Juni Juli Agustus
70 75 81
Dokter
65 72 83
Bidan
61 73 84
Perawat
68 74 86
Penunjang Medis
50 70 85
Gizi
48 69 75
Laundry
3. Diskusi strategi angka HAIs
a. Hand Hygiene : Melakukan Sosialisasi Ulang Hand higyene (November) dan
melakukan Audit Hand hygiene 6 kali dalam satu bulan, dan tetap memantau persedian
sarana dan prasarana hand hygiene
b. Angka Plebitis : Menerapkan dan Memantau SPO pemasangan infus dan
memberlakukan dresing infus setiap hari
c. Angka IDO : Melakukan pembersihan area daerah operasi dengan menggunakan clorin
0.5 %
d. Penggunaan APD : Melakukan sosialisasi dan memantau persedian sarana dan
prasarana APD
4. Penyampaian Hambatan Pelaksanaan Tugas IPCLN di unit :
a. Sulis Andriawati : Form Monitoring Surveilance terkadang kehabisan
b. Bq. Siti Rahma : Masih adanya petugas yang tidak membuang sampah sesuai dengan
tempatnya.
5. Penutupan
6. Do’a

Notulen

Sulis Andriawati,S.kep, Ners

 RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA
No. Ijin : 1938/503/PPT.II.50.A8/04/2013
Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Pancor Lombok Timur
Telp. (0376) 21004, Fax (0376) 22693

Pancor, 7 April 2016

Nomor : /RSIN/PPI/X/2016 Kepada

Lampiran: Yth…………………………..

Hal : Rapat Program Kerja Komite PPI di

Dan TIM PPI Tempat

Bismillahirrahmanirrahim….

Assalamu’alaikumWr…Wb…

Sehubungan dengan akan segera dilaksanakannya akreditasi di RSI Namira, maka kami
memohon kehadiran Bapak/ Ibu dalam rangka rapat program kerja Komite PPI dan Tim
PPI yang ada di RSI Namira yang akan dilaksanakan pada :

Hari/ Tanggal : Sabtu, 9 April 2016

Pukul : 13.00 – Selesai

Tempat : Aula RSIN

Demikian, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.

Wabillahitaufiquwalhidayah…

Wassalamu’alaikumWr…Wb….

Mengetahui,

Ketua Komite PPI Sekretaris Komite PPI

(dr. I Nyoman Sudiarsana, Sp.An) (Izzuddin Bukhari, Amd.Kep)

 NOTULEN RAPAT

RAPAT PROGRAM KERJA KOMITE PPI DAN TIM PPI

Hari/ Tanggal :Sabtu, 9 April 2016

Pukul: 13.00- Selesai

Jumlah Peserta : Orang

Notulen :

1. Pembukaan oleh Ketua Komite PPI (dr. I Nyoman Sudiarsana, Sp.An)

2. Penyampaian Program Kerja Komite PPI dan cara pelaksanaannya
a. Kewaspadaan Standar
 Kebersihan tangan : audit Hand Hygiene
 Penggunaan APD
 Perawatan Peralatan pasien : Sterilisasi alat kesehatan
 Pengendalian lingkungan RS
 Dekontaminasi
 Penanganan linen : Penatalaksanaan linen
 Pengolahan makanan
 Penangan limbah
 Etika batuk
b. Penggunaan Antibiotika yang Rasional : Mendata jumlah dan jenis antibiotika yang
digunakan di rumah sakit
c. Surveilance
 Angka IDO
 Angka ISK
 Angka Infeksi saluran pernapasan
 Plebitis
 Dekubitus
 Luka tusuk jarum
 Pendidikan dan pelatihan Infeksi Rumah sakit
d. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah sakit
 Infeksi Daerah Oprasi
 Infeksi Saluran kemih
 Infeksi saluran pernapasan
 Plebitis
 Dekubitus
 Luka tusuk jarum
 e. Investigasi Outbreak
f. Pendidikan dan Pelatihan
 Menentukan sasaran sosialisasi
 Membuat jadwal sosialisasi
 Dokumentasi pelatihan
 Membuat laporan
3. Penentuan sasaran : Semua personil yang berkaitan dengan resiko terkena infeksi
nosokomial seperti petugas kesehatan, penunjang, pasien dan keluarga, pengunjung dan
masyarakat sekitar
4. Jadwal kegiatan : Mulai April 2016,Diprioritaskan pada kegiatan peningkatan pengetahuan
pencegahan dan pengendalian infeksi.
5. Penutup
6. Do’a

Sekretaris Komite PPI

(Izzudin Bukhari, Amd.Kep)

 RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA
No. Ijin : 1938/503/PPT.II.50.A8/04/2013
Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Pancor Lombok Timur
Telp. (0376) 21004, Fax (0376) 22693

Pancor, 5 April 2016

Nomor : /RSIN/PPI/IV/2016 Kepada

Lampiran:- Yth…………………………..

Hal : Pemaparan Tugas IPCLN di

Tempat

Bismillahirrahmanirrahim….

Assalamu’alaikumWr…Wb…

Sehubungan dengan akan segera dilaksanakannya akreditasi di RSI Namira, maka kami
dari Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) memohon kehadiran Bapak/ Ibu
dalam rangka Pemaparan Tugas IPCLN yang ada di RSI Namira yang akan
dilaksanakan pada :

Hari/ Tanggal : Jum’at, 8 April 2016

Pukul : 14.00 – Selesai

Tempat : Aula RSIN

Demikian, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.

Wabillahitaufiquwalhidayah…

Wassalamu’alaikumWr…Wb….

Mengetahui,

Ketua Komite PPI Sekretaris Komite PPI

(dr. I Nyoman Sudiarsana, Sp.An) (Izzudin Bukhari,A.Md.Kep)

 NOTULEN RAPAT

PENJELASAN TUGAS IPCLN

Hari/ Tanggal : Jum’at, 8 April 2016

Pukul : 14.00- Selesai

Jumlah Peserta : Orang

Notulen :

1. Pembukaan Oleh Ketua Komite PPI (dr.I Nyoman Sudiarsana, Sp.An)

2. Penjelasan Tugas IPCLN oleh IPCN (Izuddin Bukhari, Amd.Kep)
a. Mengisi dan mengumpulkan formulir surveilance setiap pasien di unit rawat inap,
kemudian menyerahkannnya ke IPCN
b. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelksanaan kepatuhan PPI
c. Memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan adanya HAIs pada pasien
d. Berkoordinasi dengan IPCN saat terjadi KLB, penyuluhan bagi pengunjung di unit
masing-masing
e. Memonitor kepatuhan petugas kesehatn dalam melaksanakan kewaspadaan isolasi
3. Sesi Tanya Jawab
a. Anisa Firda : Bagaimana sistem monitoring surveilancce dimasing-masing unit?
Jawaban : Monitoring Surveilance dimasing-masing unit d ilakukan mulai dari
pasien baru masuk, contohnya untuk pemasangan infus ditulis tanggal pemasangan,
dan jika terjadi plebitis di form monitoring plebitis ditulis tanggal kejadiannya,
begitu juga dengan ISK tanggal pemasang kateter dan jika dicuriga terjadinya ISK
maka ditulis tanggal kejadiannya.
b. Bq.Dena : Efektifnya pengumpulan data surveilance itu berapa kali sebulan?
Jawaban : Pengumpulan data surveilanve infeksi dilakukan satu bulan sekali, diakhir
bulan
4. Penutupan
5. Do’a

Notulen

Izzuddin Bukhari, A.Md.Kep

 RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA
No. Ijin : 1938/503/PPT.II.50.A8/04/2013
Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Pancor Lombok Timur
Telp. (0376) 21004, Fax (0376) 22693

Pancor, 26 Agustus 2016

Nomor : /RSIN/PPI/VIII/2016 Kepada

Lampiran:- Yth…………………………..

Hal : Rapat Koordinasi di

Tempat

Bismillahirrahmanirrahim….

Assalamu’alaikumWr…Wb…

Sehubungan dengan akan segera dilaksanakannya akreditasi di RSI Namira, maka kami
dari Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) memohon kehadiran Bapak/ Ibu
dalam rangka Rapat Koordinasi Unit Gizi, Laundry dan CSSD yang ada di RSI
Namira yang akan dilaksanakan pada :

Hari/ Tanggal : Senin, 29 Agustus 2016

Pukul : 14.00 – Selesai

Tempat : Aula RSIN

Demikian, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.

Wabillahitaufiquwalhidayah…

Wassalamu’alaikumWr…Wb….

Mengetahui,

Ketua Komite PPI Sekretaris Komite PPI

(dr. I Nyoman Sudiarsana, Sp.An) (Izzudin Bukhari,A.Md.Kep)

 NOTULEN RAPAT

PEMBENTUKAN KOMITE dan TIM PPI

Hari/ Tanggal : : Senin, 29 Agustus 2016

Pukul : 14.00- Selesai

Jumlah Peserta : Orang

Notulen :

1. Pembukaan oleh ketua Komite PPI (dr. I Nyoman Sudiarsana, Sp.An)

2.