HHS Akses Publik

penulis naskah
Am J Geriatr Psychiatry. Penulis naskah; tersedia di PMC 2018 Juli 5.
penulis Naskah

Diterbitkan dalam bentuk diedit akhir sebagai:

Am J Geriatr Psychiatry. 2015 Desember; 23 (12): 1307-1314. doi: 10,1016 / j.jagp.2015.04.005.

Pengaruh Pemecahan Masalah Terapi dan Manajemen Kasus klinis pada

Cacat di Berpenghasilan Rendah Dewasa Lama

Patricia A. Arean, Ph.D. 1, Patrick J. Raue, Ph.D. 2, Charles McCulloch, Ph.D. 3, Dora Kanellopoulos, Ph.D. 2, Joanna
K. Seirup 2, Samprit Banerjee, Ph.D. 2, Dimitris N. Kiosses, Ph.D. 2, Eleanor Dwyer, LCSW 4, dan George S.
Alexopoulos, MD 2

1 University of Washington, Departemen Psikiatri dan Ilmu Perilaku, Seattle, WA

penulis Naskah

2 Weill Cornell Medical College, Departemen Kesehatan Masyarakat, New York, NY

3 University of California San Francisco, Departemen Epidemiologi dan biostatistik, San Francisco, CA

4 San Mateo Departemen Kesehatan Masyarakat, San Mateo, CA

Abstrak

Objektif- Untuk menguji hipotesis bahwa: 1) manajemen kasus klinis terintegrasi dengan Problem Solving Therapy
(CM-PST) lebih efektif daripada manajemen kasus klinis saja (CM) dalam meningkatkan hasil fungsional di cacat,
pasien miskin dan 2) Peningkatan depresi, diri khasiat dan keterampilan pemecahan masalah memediasi
peningkatan kecacatan.
penulis Naskah

Desain- RCT dengan desain paralel, mengalokasikan peserta untuk cm atau CM-PST pada 1: 1 rasio. Penilai buta
untuk tugas pasien.

pengaturan- rumah peserta.

Participants- 271 individu disaring dan 171 diacak. Peserta ≥60 tahun dengan depresi berat, memiliki setidaknya 1
kecacatan, yang memenuhi syarat untuk layanan makanan rumahan, dan memiliki pendapatan ≤30% dari median negara
mereka.

intervensi- 12 sesi mingguan baik CM atau CM-PST.

Hasil utama Ukur WHO Disability Assessment Scale (WHODAS).

hasil- Kedua intervensi mengakibatkan peningkatan fungsi dengan 12 minggu (t = 4,28, df = 554, p = 0,001), yang dipertahankan

sampai 24 minggu. Bertentangan dengan hipotesis, CM adalah non-inferior ke CM-PST (satu sisi p = 0,0003, t = -3,5, df = 558).
penulis Naskah

Perubahan kecacatan tidak terpengaruh oleh tingkat keparahan depresi awal, fungsi kognitif atau jumlah kebutuhan pelayanan sosial

yang belum terpenuhi. perbaikan

Sesuai Penulis: Patricia A. Arean, Profesor University of Washington, Departemen Psikiatri dan Ilmu Perilaku 1959 Pacific St NE, Seattle, WA
98.195 parean@uw.edu.
Penerbit Disclaimer: Ini adalah file PDF dari sebuah naskah diedit yang telah diterima untuk publikasi. Sebagai layanan kepada pelanggan kami kami menyediakan versi
awal ini naskah. Naskah akan menjalani copyediting, typesetting, dan review bukti yang dihasilkan sebelum diterbitkan dalam bentuk citable akhir. Harap dicatat bahwa
selama kesalahan proses produksi dapat ditemukan yang dapat mempengaruhi isi, dan semua penolakan hukum yang berlaku untuk jurnal berhubungan. Pengungkapan:
Tidak ada penulis lain melaporkan kepentingan bersaing.

ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00540865

 Arean et al. Halaman 2

efikasi diri (t = -2,45, df = 672, p = 0.021), pemecahan masalah keterampilan (t = -2,44, df = 546, p = 0,015), gejala depresi (t = 2,25,
penulis Naskah

df = 672, p = 0,025 ) pada minggu 9 diprediksi perbaikan dalam fungsi seluruh kelompok pada minggu 12.

Conclusions- manajemen kasus adalah non-inferior ke manajemen kasus ditambah dengan PST untuk depresi akhir-hidup pada

populasi berpenghasilan rendah. Efek dari intervensi ini terjadi awal, dengan manfaat dalam status fungsional yang dipelihara

selama 24 minggu setelah memulai pengobatan.

Kata kunci

Disabilitas; Akhir Hidup Depresi; manajemen kasus

PENGANTAR

Kecacatan pada orang dewasa yang lebih tua merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama dengan berbagai penyebab,
penulis Naskah

makhluk depresi yang paling umum (1, 2). Pada 2012, Organisasi Kesehatan Dunia tercatat depresi sebagai sumber utama kecacatan

global dan kontributor utama beban penyakit di seluruh dunia (3). Studi pada orang dewasa yang lebih tua menunjukkan bahwa

kemungkinan menjadi dinonaktifkan meningkat dengan setiap gejala baru depresi dan bahwa kemungkinan pulih dari cacat berkurang

sebagai gejala depresi meningkat (4, 5). Hal ini terutama berlaku untuk orang dewasa yang lebih tua yang hidup dalam kemiskinan. Jumlah

orang dewasa yang lebih tua yang hidup dalam kemiskinan tinggi, dengan

8,1% orang dewasa AS berusia 65-74 dan 10% dari mereka lebih dari 75 hidup di bawah garis kemiskinan resmi (6). orang

dewasa yang lebih tua yang hidup dalam kemiskinan yang 2,6 kali lebih mungkin untuk menderita depresi daripada menengah

dewasa yang lebih tua dan lebih mungkin dinonaktifkan sebagai konsekuensi (7-10). The komorbiditas depresi dan kecacatan

pada berpenghasilan rendah orang dewasa yang lebih tua adalah tinggi (11, 12) dan meningkatkan biaya kesehatan di AS biaya

ini sebagian besar karena efek menonaktifkan depresi (13) dan dapat dikurangi jika depresi dan menyertai cacat, dirawat secara

efektif (14-17).
penulis Naskah

Sejumlah penelitian menunjukkan efek pengobatan depresi pada kecacatan pada orang dewasa yang lebih tua yang sehat (18, 19),

namun ada beberapa uji klinis skala besar menyelidiki dampak pengobatan depresi pada kecacatan pada orang dewasa

berpenghasilan rendah dengan keterbatasan fisik. Sebuah kompleksitas mengobati depresi di berpenghasilan rendah orang dewasa

yang lebih tua adalah terbatasnya akses dan penerimaan pengobatan depresi. Berpenghasilan rendah orang dewasa yang lebih tua

lebih memilih intervensi-konseling berbasis manajemen pengobatan (20, 21), dan ketika diobati dengan obat, mereka menunjukkan

ketidakpatuhan (22-24) dan memiliki hasil yang buruk (25). Psikoterapi, meskipun disukai oleh populasi ini, terbatas dalam

ketersediaan dan dalam kemampuannya untuk mengatasi kebutuhan sosial orang yang hidup dalam kemiskinan (26, 27). Dengan

disabilitas, miskin dewasa yang lebih tua mengalami banyak stres sosial dan lingkungan yang membutuhkan kasus intervensi

manajemen untuk mengatasi kebutuhan yang tak terpenuhi dengan cara yang antidepresan dan psikoterapi tidak bisa (27-30).

Sementara psikoterapi mungkin mengatasi kecacatan melalui resolusi sindrom depresi, manajemen kasus memiliki potensi untuk
penulis Naskah

meningkatkan efek ini dengan menghubungkan cacat, orang tua miskin untuk sosial, pelayanan medis dan rehabilitatif yang dapat

langsung mengatasi keterbatasan perilaku dan fisik (30-32).

Mengingat preferensi untuk psikoterapi, dan kebutuhan untuk layanan manajemen kasus, kami mengembangkan intervensi

yang menggabungkan terapi pemecahan masalah (PST; (33)) dengan klinis

Am J Geriatr Psychiatry. Penulis naskah; tersedia di PMC 2018 Juli 5.

 Arean et al. halaman 3

manajemen kasus (CM; (27)). Keputusan kami untuk menggabungkan dua intervensi ini didasarkan pada sinergi potensi mereka. Kami
penulis Naskah

dikonsep CM sebagai intervensi yang menyediakan akses ke sumber daya sosial dan medis dan hak. Dengan demikian, itu menciptakan

suatu lingkungan di mana seorang penyandang cacat dapat memaksimalkan / nya fungsi dan mengurangi pengalaman stres. manajemen

kasus memiliki efek menguntungkan pada kecacatan pada orang dewasa (34). PST dapat memberikan pasien dengan keterampilan untuk

memanfaatkan sumber daya yang disediakan oleh CM dengan menetapkan tujuan dan mengembangkan strategi untuk memenuhi tujuan

ini sendiri. Jadi, kita beralasan bahwa menggabungkan CM dengan PST (CM-PST) memiliki kesempatan terbaik untuk mengurangi

kecacatan dengan menyediakan akses ke banyak dibutuhkan sumber daya keuangan, sosial, dan medis dan dengan membantu yang

miskin, tertekan, cacat dewasa yang lebih tua mengembangkan keterampilan untuk memanfaatkan mereka. Berdasarkan alasan yang

sama, kita lanjut hipotesis bahwa keuntungan dari CM-PST lebih CM dalam mengurangi kecacatan akan dimediasi oleh penurunan

depresi dan perbaikan dalam keterampilan pemecahan masalah dan efikasi diri.
penulis Naskah

Kami telah dilaporkan dalam jurnal ini bahwa CM adalah non-inferior ke CM-PST dalam mengurangi depresi pada sampel cacat,

miskin, orang dewasa yang lebih tua dengan depresi besar (35). Ini adalah laporan pertama pada hipotesis utama penelitian ini

membandingkan efektivitas CMPST dengan yang CM dalam mengurangi kecacatan. analisis lebih lanjut meneliti apakah

perubahan dalam depresi keparahan, keterampilan pemecahan masalah dan rasa self-efficacy selama persidangan ini

dipengaruhi kecacatan pada akhir persidangan. Akhirnya, kami meneliti efek moderasi dari kebutuhan yang tak terpenuhi

pelayanan sosial, depresi tingkat keparahan, dan fungsi kognitif sebelum perawatan perbedaan dalam keberhasilan antara

intervensi, untuk menentukan untuk siapa perawatan ini mungkin yang paling efektif.

METODE
penulis Naskah

peserta

Peserta direkrut dari tetangga makanan rumahan program dekat dua situs penelitian, Weill Cornell Institute of
Geriatric Psychiatry dan University of California, San Francisco. Peserta telah menerima manajemen kasus
terstruktur sebagai bagian dari keanggotaan mereka dalam program makanan rumahan, dan disebut penelitian
oleh pekerja sosial mereka. prosedur penelitian telah disetujui oleh IRBs dari kedua universitas, dan semua peserta
menyelesaikan persetujuan. Peserta diberitahu bahwa ini adalah penelitian yang membandingkan efek dari dua
perlakuan pada depresi dan kecacatan pada orang dewasa yang lebih tua. Semua dasar dan penilaian tindak
lanjut dilakukan di-orang, seperti semua sesi terapi.

Kriteria kelayakan- Ini adalah: tahun Age≥60; partisipasi dalam layanan makanan rumah-disampaikan; setidaknya satu
penulis Naskah

gangguan aktivitas instrumental gangguan hidup sehari-hari (MAI) (36)); Berpenghasilan rendah didefinisikan oleh

Departemen Perumahan dan ketegangan keuangan sebagai ekstrim Pembangunan Urban (30% dari pendapatan rata-rata

lokal); setidaknya satu layanan sosial yang belum terpenuhi kebutuhan di Camberwell Penilaian Kebutuhan Lansia (TEBU,

misalnya akses ke perawatan kesehatan, transportasi, pelayanan sosial, hak, makanan, perlu dukungan di rumah (37, 38));

diagnosis untuk depresi unipolar besar (oleh SCID / DSM-IV) (39); 24-item Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) (40)

≥19; dan tidak adanya kejiwaan co-morbid lainnya

Am J Geriatr Psychiatry. Penulis naskah; tersedia di PMC 2018 Juli 5.

 Arean et al. halaman 4

gangguan kecuali gangguan kecemasan umum (SCID DSM-IV). Calon dikeluarkan jika mereka: dimaksudkan untuk mencoba
penulis Naskah

bunuh diri dalam waktu dekat; memiliki kepribadian antisosial; memiliki State Examination Mini Mental (MMSE) (41) ≤24 atau

demensia oleh DSM-IV; tidak bisa berbahasa Inggris; yang menerima psikoterapi; atau direncanakan untuk memulai antidepresan

baru atau mengubah dosis antidepresan mereka.

intervensi

Pelatihan dan Fidelity- 12 berlisensi pekerja sosial klinis dilatih oleh para ahli untuk memberikan CM-PST dan CM.
Pelatihan terdiri dari lokakarya dua hari untuk meninjau manual pengobatan dan untuk terlibat dalam praktek kasus
simulasi. Setiap terapis kemudian diobati 3 kasus praktek. sesi mereka direkam dan ditinjau oleh supervisor untuk
sertifikasi. Kasus pelatihan tidak termasuk dalam analisis akhir. Terapis dimonitor secara teratur untuk kesetiaan
pengobatan dengan penilai independen dengan menggunakan PST penyedia kepatuhan checklist untuk kondisi
PST-CM dan Manajemen Kasus kepatuhan checklist untuk kondisi CM. Dokter diberi umpan balik korektif jika setiap
penulis Naskah

sesi turun di bawah 4 (sangat baik), dan setiap terapis yang tidak mempertahankan skor kepatuhan rata-rata 4
dikeluarkan dari studi (n = 2). pengawasan bulanan diberikan untuk setiap intervensi, dengan PA (UCSF) dan PR
(Cornell) memberikan pengawasan CM-PST dan EVD memberikan pengawasan CM. Terapis memberikan perawatan
di rumah peserta.

Manajemen kasus (CM): Intervensi CM yang digunakan untuk penelitian ini didasarkan pada manajemen kasus klinis panduan untuk

orang dewasa yang lebih tua dengan masalah kesehatan mental dikembangkan untuk San Francisco County Departemen Kesehatan

Mental, disesuaikan untuk penelitian (32) (Lampiran). CM dimulai dengan penilaian kebutuhan pelayanan sosial peserta dan seberapa

baik kebutuhan tersebut terpenuhi menggunakan TEBU tersebut. Berdasarkan penilaian, terapis mengembangkan rencana untuk

menghubungkan peserta untuk pelayanan sosial dan medis. Terapis juga bertindak sebagai pendukung bagi peserta dalam situasi di
penulis Naskah

mana peserta tidak dapat melakukan advokasi secara efektif bagi diri mereka sendiri. Untuk mengontrol efek kontak dengan CM-PST,

terapis bertemu mingguan dengan peserta secara acak untuk cm untuk 12 minggu dan diperintahkan untuk tidak terlibat dalam

intervensi lain.

Kasus-Manajemen Pemecahan Masalah Therapy (CM-PST): CM-PST adalah kombinasi dari intervensi CM dijelaskan di atas dan

pemecahan masalah terapi (27). Pada sesi pertama, terapis melakukan penilaian kebutuhan dan mendidik peserta tentang

pengobatan pemecahan masalah. Terapis, kemudian, membuat daftar masalah dan, dengan bantuan peserta, membagi masalah

menjadi orang-orang yang terapis akan memecahkan melalui CM dan mereka yang peserta dapat memecahkan menggunakan PST.

Dalam sesi kemudian, terapis menunjukkan bagaimana PST bekerja pada masalah tertentu dan kereta peserta untuk menggunakan

pendekatan PST untuk masalah yang mereka mampu memecahkan. Dalam sesi tindak lanjut, terapis memeriksa kemajuan peserta

dalam memecahkan masalah mereka sendiri, membantu peserta memecahkan masalah baru, dan memperbarui peserta tentang
penulis Naskah

masalah manajemen kasus.

Am J Geriatr Psychiatry. Penulis naskah; tersedia di PMC 2018 Juli 5.

 Arean et al. halaman 5

membutakan
penulis Naskah

asisten peneliti buta untuk tugas perawatan. uji coba psikoterapi membuat membutakan terapis untuk kondisi
perawatan yang sulit. Namun, terapis tidak menyadari hipotesis kami dan melakukan pertemuan terpisah dari
sisa dari tim peneliti.

Penilaian

kelayakan PENILAIAN Dilatih asisten peneliti diberikan SCID-R, HAM-

D, MMSE, yang TEBU, dan MAI. Data-data ini kemudian diperiksa oleh dua penyidik ​dokter untuk
menentukan kelayakan.

Pengeluaran utama- Kecacatan, hasil utama kami, ditentukan dengan menggunakan skor total pada
WHO Disability Assessment Scale II (WHODAS; (42)). Kami memilih WHODAS sebagai ukuran hasil
untuk cacat karena memperlakukan semua gangguan pada paritas ketika menentukan tingkat fungsi dan
penulis Naskah

telah divalidasi pada populasi di seluruh rentang usia dan lintas budaya (30, 43-50). WHODAS adalah
instrumen pewawancara dikelola yang menggabungkan informasi dari peserta laporan diri dan observasi
pewawancara untuk menilai enam domain fungsional: pemahaman dan berkomunikasi; berkeliling;
perawatan diri-; bergaul dengan orang lain; kegiatan rumah tangga dan pekerjaan; dan partisipasi dalam
masyarakat. WHODAS itu diberikan pada awal, 6, 9, 12 dan 24 minggu. Peserta diminta untuk
melaporkan fungsi mereka dalam domain ini selama tiga minggu.

penilaian-penilaian lainnya Kami menilai mediasi dan / atau prediksi efek pada kecacatan, keparahan depresi (HAM-D),

keterampilan pemecahan masalah, dan self-efficacy. Keterampilan pemecahan masalah diukur dengan Brief COPE (52),

yang terdiri dari domain: koping aktif, perencanaan, reframing positif, penolakan, dan pelepasan perilaku. Self-efficacy
penulis Naskah

diukur menggunakan Umum Perceived diri Khasiat Skala (GPSE; (53)), ukuran keyakinan yang berkaitan dengan

pemecahan tugas-tugas baru dan kompleks divalidasi dan bernorma dalam medis dan pada populasi yang lebih tua (53).

Singkat COPE dan GPSE diberikan pada awal dan pada 12 minggu.

Analisis kekuatan

Kami melakukan analisis kekuatan untuk menentukan ukuran sampel yang optimal diperlukan untuk mendeteksi perbedaan

klinis yang berarti dalam kecacatan antara dua intervensi. Menggunakan efek ukuran = 0,35, uji 2-tailed dengan α = 0,05,

listrik = 0,8, koefisien korelasi intraclass dari

0,50 dan 6 menindaklanjuti penilaian, kami menetapkan bahwa total 160 peserta (80 per kondisi) adalah cukup untuk menguji hipotesis

utama kami. Untuk menentukan kemampuan kita untuk secara akurat menguji efek mediasi, kami juga menemukan bahwa 80 peserta
penulis Naskah

per kelompok akan melebihi% kekuatan 80 untuk mendeteksi perubahan 5% di R 2 dalam mediator yang diusulkan.

Analisis data

Menggunakan campuran efek model untuk data longitudinal untuk account untuk pengukuran berulang dari waktu ke waktu dan

menerapkan Kenward-Roger penyesuaian terhadap derajat penyebut kebebasan untuk meningkatkan kinerja sampel kecil, kami

membandingkan profil respon kecacatan (baseline,

Am J Geriatr Psychiatry. Penulis naskah; tersedia di PMC 2018 Juli 5.

 Arean et al. halaman 6

12 dan 24 minggu) antara dua kondisi perawatan. Kami juga memeriksa apakah CM adalah non-inferior ke CM-PST
penulis Naskah

berlaku pada kecacatan (WHODAS) dari awal sampai minggu 12, proses umum dalam uji klinis ketika intervensi
superioritas tidak ditemukan (54-56). Kami menggunakan margin non-inferioritas perubahan 5 titik di WHODAS
(diukur pada skala 0 sampai
100) berdasarkan rekomendasi AHRQ untuk menentukan perbedaan penting minimum (MID) dalam uji klinis (57). Semua

analisis yang intention-to-treat. Efek campuran model termasuk efek waktu, kelompok perlakuan, situs, interaksi

situs-pengobatan, dan interaksi waktu pengobatan. Tiga analisis prediktor dilakukan dengan menggunakan nilai-nilai

tertinggal dari Brief COPE, GPSE dan Hamilton Depresi skor lebih dari 12-minggu. Moderasi dinilai dengan memeriksa

interaksi depresi awal, MMSE, dan kebutuhan yang belum terpenuhi dengan efek pengobatan pada model campuran-efek

yang dijelaskan di atas. Analisis dilakukan dengan menggunakan SAS (versi 9.1, SAS Institute, Cary NC).

HASIL
penulis Naskah

Peserta Arus dan Karakteristik Sampel

Sebuah 271 peserta awal disaring untuk kelayakan, 187 di antaranya memenuhi kriteria penelitian. Dari jumlah
tersebut, 171 telah menyetujui dan acak: 87 peserta secara acak CM dan 84 CM-PST. Dari sampel akhir, 88% (N =
150) menyelesaikan penilaian 12 minggu. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam drop-out antara dua kondisi
(CM = 9 dan CM-PST = 12). Mayoritas sampel menghadiri semua sesi pengobatan, dengan 93% di CM
menyelesaikan semua sesi CM dan 91% di CM-PST menyelesaikan semua sesi (lihat Gambar 1).

Karakteristik demografi sampel telah diterbitkan sebelumnya (35). Peserta rata-rata berusia 74,9 tahun (SD: 9,3)
dan memiliki sedikit di atas pendidikan sekolah tinggi, dengan rata-rata 13,2 tahun (SD: 2,9) pendidikan. Mereka
cukup tertekan (berarti Hamilton = 23) dan memiliki rata-rata 4,6 kebutuhan pelayanan sosial yang belum
penulis Naskah

terpenuhi. analisis awal tidak menemukan perbedaan yang signifikan antara kondisi atau situs usia, pendidikan,
kebutuhan pelayanan sosial, atau depresi keparahan. Ini adalah populasi cukup cacat sebagaimana ditentukan
oleh dasar WHODAS skor (mean = 34, SD = 7,4); skor 25- 49 sesuai kecacatan (58) sampai sedang. Meskipun
sampel semua memenuhi kriteria untuk depresi besar, 26% menerima antidepresan pada dosis terapi dan kurang
dari 21% memakai benzodiazepin atau pembantu tidur; tidak ada yang mengambil penambah kognitif. Tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam demografi, depresi tingkat keparahan, atau cacat antara peserta yang telah di
antidepresan dan mereka yang tidak.

hasil

Perubahan Disability Analisis menemukan bahwa ada peningkatan 3,8 poin di cacat untuk seluruh sampel dari awal
penulis Naskah

sampai minggu 12 (t = 4,28, df = 554, p <0,0001). Perubahan kecacatan terjadi dengan cepat, dengan peningkatan 3,32

poin di cacat oleh minggu 3 (t = -4,26, df = 601, p <0,0001). Kami tidak menemukan perubahan dalam skor cacat antara

12 dan 24 minggu (t = 0,16 df = 708, p = 0,87). Lihat gambar 2.

Hasil antara dua intervensi serupa dari waktu ke waktu. Peserta dalam kondisi CM menunjukkan peningkatan
yang lebih kecil dalam cacat (perubahan 2,6 poin dari dasar ke

Am J Geriatr Psychiatry. Penulis naskah; tersedia di PMC 2018 Juli 5.

 Arean et al. halaman 7

Minggu 12) dibandingkan dengan kelompok CM-PST (3,8 perubahan dari awal sampai minggu 12), tapi ini bukan perbedaan yang
penulis Naskah

signifikan secara statistik (diperkirakan perbedaan 1,3, dengan CI 95% dari -.8 ke

3,4, p = 0,23, t = 1,2, df = 558). Karena ujung atas interval kepercayaan 3.4 kita dapat menyatakan bahwa CM adalah

non-inferior ke CM-PST menggunakan margin non-inferioritas 5. (satu sisi p = 0,0003, t = -3,5, df = 558).

prediktor dasar dari 12 minggu hasil

niat asli kami untuk penelitian ini adalah untuk menyelidiki moderator potensi respon pengobatan. Namun, karena kami tidak

menemukan perbedaan perlakuan, kami meneliti prediktor pretreatment / dasar dari 12 minggu cacat untuk seluruh sampel.

Secara khusus, kami tertarik untuk menentukan apakah jumlah kebutuhan yang tak terpenuhi, tingkat keparahan depresi,

dan fungsi kognitif memprediksi hasil. Kami menemukan bahwa tidak ada karakteristik awal dikaitkan dengan hasil

pengobatan. Orang dengan sejumlah besar kebutuhan yang tak terpenuhi lakukan serta orang-orang dengan hanya

beberapa kebutuhan yang tidak terpenuhi (F = 1,70, df = 5, 545, p = 0,38), dan peserta dengan depresi yang lebih parah
penulis Naskah

pada awal ditingkatkan sebanyak mereka yang moderat tingkat depresi (F = 0,55, df = 5, 570, p = 0,70). Demikian juga, tidak

ada efek fungsi kognitif pada 12 minggu cacat (F = 2,03, df = 5, 545, p = 0,074).

prediktor terkait perubahan dari 12 minggu hasil

Penelitian ini awalnya dirancang untuk menguji efek mediasi dari perbedaan dalam kemanjuran CM-PST vs CM.
Namun, analisis mediasi tidak akan bermakna karena khasiat CM secara statistik bisa dibedakan dari CM-PST. Untuk
alasan ini, kami memeriksa apakah perubahan variabel awalnya dihipotesiskan sebagai mediator diprediksi skor cacat
12-minggu di seluruh sampel. Sebuah model efek campuran, menunjukkan bahwa perubahan dari awal sampai 9
minggu di self-efficacy (t = -2,25, df = 672, p <0,021), pemecahan masalah (t = -2,44, df = 546, p = 0,015) dan
perubahan dalam depresi keparahan (t = 2,50, df = 672, p <0,025) memprediksi tingkat kecacatan pada 12 minggu.
penulis Naskah

DISKUSI

Penelitian ini gagal menunjukkan keunggulan CM-PST lebih CM dalam meningkatkan kecacatan. Temuan yang paling

penting adalah bahwa setelah 12 minggu manajemen kasus, baik sendiri atau dikombinasikan dengan terapi pemecahan

masalah, peserta mengalami perbaikan yang signifikan dalam fungsi dan mampu mempertahankan perbaikan mereka

selama 12 minggu setelah pengobatan berakhir. Hal ini penting untuk menyoroti bahwa peningkatan cacat di kedua

perawatan lengan itu baik secara statistik dan klinis signifikan. Selain itu, manfaat terjadi dengan cepat, dengan

peningkatan yang nyata dalam fungsi dilihat sebagai awal tiga minggu ke pengobatan.
penulis Naskah

Tidak adanya perbedaan antara intervensi pada kecacatan menunjukkan bahwa peningkatan fungsional terutama didorong

oleh intervensi manajemen kasus. Perbaikan dalam depresi, pemecahan masalah pengembangan keterampilan, dan

peningkatan self-efficacy (yaitu keyakinan dalam kemampuan seseorang untuk mencapai tujuan pribadi) diprediksi perubahan

kecacatan dari waktu ke waktu di seluruh kondisi. Temuan ini konsisten dengan studi di medis dikompromikan tapi populasi

depresi, di mana bantuan dengan negosiasi sistem perawatan kesehatan yang kompleks dan

Am J Geriatr Psychiatry. Penulis naskah; tersedia di PMC 2018 Juli 5.

 Arean et al. halaman 8

mengelola penyakit kronis hasil di lebih kesejahteraan, rasa self-efficacy, dan secara keseluruhan berfungsi (59-61). Meskipun
penulis Naskah

manajemen kasus tidak secara eksplisit mengatasi psikopatologi, pemecahan masalah, dan self-efficacy, ada kemungkinan bahwa

ketika manajer kasus mengatasi masalah yang merasa besar untuk depresi, cacat, berpenghasilan rendah orang dewasa yang lebih

tua, pasien melihat bahwa perubahan adalah mungkin dan mempelajari proses pemecahan masalah ini dengan mengamati manajer

kasus mereka menyelesaikannya.

Temuan ini studi ini harus dilihat dalam konteks keterbatasan. Peserta dalam kedua kondisi menerima
manajemen kasus, dan kami tidak termasuk lengan PST saja, CM tidak terstruktur, atau perawatan
biasa; CM studi itu terstruktur dan ditawarkan oleh terapis yang terlatih yang kualitas perawatan
dipantau. Oleh karena itu, tidak jelas bagaimana penelitian terstruktur CM khasiat membandingkan ke
PST sendiri, CM tidak terstruktur, perawatan biasa, atau berlalunya waktu. Namun, semua peserta telah
menerima CM terstruktur oleh pekerja sosial dari layanan rumah-disampaikan dan telah gagal untuk
merespon, sebagaimana dibuktikan oleh kehadiran depresi berat pada awal penelitian. Keterbatasan lain
penulis Naskah

adalah tidak adanya ukuran kinerja kecacatan. Namun,

Kami menemukan mendorong bahwa CM adalah non-inferior ke yang lebih kompleks CM-PST dalam mengurangi kecacatan di

depresi, cacat, orang dewasa yang lebih tua berpenghasilan rendah. Psikoterapi sering terlalu sulit bagi pekerja garis depan

untuk belajar dan mempertahankan (62) dan psikoterapi jarang digunakan dengan kesetiaan dalam pengaturan pelayanan sosial

(26). CM adalah intervensi yang paling pekerja layanan sosial dilatih untuk memberikan. Intervensi dan hasil dari CM yang

terukur (misalnya, linkage ke layanan, meningkatkan fungsi) dan konsisten dengan Perawatan Terjangkau dan Paritas

Kesehatan Mental dan Ketergantungan Ekuitas Kisah Para Rasul. Menunjukkan CM yang dapat mengurangi kecacatan dalam

sakit dan sering diabaikan populasi yang lebih tua menyediakan alasan bagi masyarakat berbasis pelayanan sosial untuk
penulis Naskah

menawarkan pelatihan dan pengawasan di CM terstruktur sehingga dapat mencapai banyak yang miskin, depresi,

Materi tambahan

Mengacu pada versi Web di PubMed Central untuk bahan tambahan.

Ucapan Terima Kasih

Dr. Alexopoulos menerima dukungan hibah dari Hutan; menjabat sebagai konsultan untuk Penasehat Ilmiah Dewan Forest, Hoffman-LaRoche, Janssen,
Lilly, Lundbeck, Otsuka, dan Pfizer; dan telah menjadi anggota dari biro pembicara yang disponsori oleh Avanir, Merck, Astra Zeneca, Novartis,
Sunovion, dan Takeda-Lundbeck.
penulis Naskah

Dr. Arean memiliki akses penuh ke semua data dalam penelitian ini dan mengambil tanggung jawab untuk integritas data dan akurasi analisis data.
Memberikan dukungan: NIMH memberikan R01 MH075900, R01 MH075897, K24 MH074717, P30 MH085943, dan Sanchez Foundation (GSA).

Referensi
1. Kelley-Moore JA, Ferraro KF. Sebuah model 3-D dari penurunan kesehatan: penyakit, cacat, dan depresi di antara Hitam dan Putih
dewasa yang lebih tua. Jurnal kesehatan dan perilaku sosial. 2005; 46: 376-391. [PubMed: 16433282]

Am J Geriatr Psychiatry. Penulis naskah; tersedia di PMC 2018 Juli 5.

 Arean et al. halaman 9

2. Murray, CJL., Lopez, AD., Editor. The Global Burden of Disease: Sebuah kajian komprehensif kematian dan kecacatan dari
penyakit, cedera dan faktor risiko pada tahun 1990 dan diproyeksikan untuk 2020. Cambridge, MA: Harvard University Press
penulis Naskah

atas nama Organisasi Kesehatan Dunia dan Bank Dunia; 1996.

3. Organisasi Kesehatan Dunia Media Center: Depresi. 2012.

4. Andreescu C, Chang CC, Mulsant BH, et al. Dua belas tahun lintasan depresi gejala dan prediktor mereka dalam sampel
komunitas dewasa yang lebih tua. psychogeriatrics Internasional / IPA. 2008; 20: 221-236.

5. Cronin-Stubbs D, de Leon CF, Beckett LA, et al. Efek enam tahun dari gejala depresi pada kursus cacat fisik pada orang
dewasa yang lebih tua masyarakat hidup. Archives of internal medicine. 2000; 160: 3074-3080. [PubMed: 11074736]

6. US Biro Sensus: 65 + di Amerika Serikat: 2010. 2014.

7. Cagney KA, Browning CR, Iveniuk J, et al. Timbulnya depresi selama resesi besar: penyitaan dan kesehatan mental dewasa
yang lebih tua. jurnal American kesehatan masyarakat. 2014; 104: 498-505. [PubMed: 24446830]

8. Gum AM, Arean PA, Bostrom A. berpenghasilan rendah tertekan dewasa yang lebih tua dengan komorbiditas psikiatrik: analisis
penulis Naskah

sekunder dari respon terhadap psikoterapi dan kasus manajemen. jurnal internasional psikiatri geriatri. 2007; 22: 124-130.
[PubMed: 17096464]

9. Mandal B, kehilangan Roe B. Kerja, pensiun dan kesehatan mental Amerika yang lebih tua. Jurnal kebijakan kesehatan
mental dan ekonomi. 2008; 11: 167-176. [PubMed: 19096091]

10. Simning A, van Wijngaarden E, Fisher SG, et al. kebutuhan kesehatan mental dan layanan pemanfaatan pada orang dewasa yang
lebih tua yang tinggal di perumahan umum. Jurnal American psikiatri geriatri: jurnal resmi dari Asosiasi Amerika untuk Geriatric
Psychiatry. 2012; 20: 441-451. [PubMed: 22522961]

11. Wight RG, Cummings JR, Karlamangla AS, et al. konteks lingkungan perkotaan dan perubahan gejala depresi
pada akhir kehidupan. Jurnal gerontologi. Seri B, ilmu psikologis dan ilmu sosial. 2009; 64: 247-251.

12. Dalle Carbonare L, Maggi S, Noale M, et al. cacat fisik dan simtomatologi depresi pada populasi lanjut usia:
hubungan yang kompleks. Italia Longitudinal Study on Aging (ILSA). Jurnal American psikiatri geriatri: jurnal
resmi dari Asosiasi Amerika untuk Geriatric Psychiatry. 2009; 17: 144-154. [PubMed: 19172682]

13. Unutzer J, Patrick DL, Marmon T, et al. gejala depresi dan kematian dalam sebuah studi prospektif dari 2558 orang dewasa
penulis Naskah

yang lebih tua. Jurnal American psikiatri geriatri: jurnal resmi dari Asosiasi Amerika untuk Geriatric Psychiatry. 2002; 10:
521-530. [PubMed: 12213686]
14. Chan D, Cheadle AD, Reiber G, et al. pemanfaatan pelayanan kesehatan dan biaya untuk veteran depresi dengan dan tanpa
gejala PTSD komorbid. layanan psikiatri. 2009; 60: 1612-1617. [PubMed: 19952151]

15. Unutzer J, Schoenbaum M, Katon WJ, et al. biaya kesehatan yang berhubungan dengan depresi pada medis Ill
fee-for-service peserta medicare. Journal of American Geriatrics Society. 2009; 57: 506-510. [PubMed: 19175438]

16. Gilmer TP, Walker C, Johnson ED, et al. Meningkatkan pengobatan depresi antara Latin dengan diabetes menggunakan proyek
Dulce dan IMPACT. perawatan diabetes. 2008; 31: 1324-1326. [PubMed: 18356401]

17. Unutzer J, Katon WJ, Fan MY, et al. efek biaya jangka panjang perawatan kolaboratif untuk depresi akhir-hidup. Jurnal
American perawatan dikelola. 2008; 14: 95-100. [PubMed: 18269305]

18. Alexopoulos GS, Raue PJ, Kiosses DN, et al. Pemecahan masalah terapi dan terapi suportif pada orang dewasa yang lebih tua
penulis Naskah

dengan depresi berat dan disfungsi eksekutif: berpengaruh pada kecacatan. Arsip psikiatri umum. 2011; 68: 33-41. [PubMed:
21199963]

19. Choi NG, Marti CN, Bruce ML, et al. Enam bulan pasca-depresi dan cacat hasil dari telehealth terapi pemecahan masalah
di-rumah untuk depresi, berpenghasilan rendah homebound dewasa yang lebih tua. Depresi dan kecemasan. 2014; 31:
653-661. [PubMed: 24501015]

20. Gum AM, Iser L, Petkus A. Perilaku pemanfaatan pelayanan kesehatan dan preferensi dari orang dewasa yang
menerima layanan penuaan rumahan. Jurnal American psikiatri geriatri: jurnal resmi dari Asosiasi Amerika untuk
Geriatric Psychiatry. 2010; 18: 491-501. [PubMed: 21217560]

Am J Geriatr Psychiatry. Penulis naskah; tersedia di PMC 2018 Juli 5.

 Arean et al. halaman 10

21. Kales HC, Nease DE Jr, Sirey JA, et al. perbedaan ras di kepatuhan terhadap pengobatan antidepresan di kemudian
hari. Jurnal American psikiatri geriatri: jurnal resmi dari Asosiasi Amerika untuk Geriatric Psychiatry. 2013; 21:
penulis Naskah

999-1009. [PubMed: 23602306]

22. Chen J, Rizzo JA. perbedaan ras dan etnis digunakan obat antidepresan. Jurnal kebijakan kesehatan mental dan
ekonomi. 2008; 11: 155-165. [PubMed: 19096090]
23. Choi NG, Bruce ML, Sirrianni L, et al. penggunaan antidepresan dilaporkan sendiri antara depresi, berpenghasilan rendah tinggal di rumah
orang dewasa yang lebih tua: kelas, jenis, berkorelasi, dan efektivitas yang dirasakan. Otak dan perilaku. 2012; 2: 178-186. [PubMed:
22574284]

24. Choi NG, penerimaan Morrow-Howell N. berpenghasilan rendah dewasa yang lebih tua perawatan depresi: pemeriksaan perbedaan
dalam kelompok. Penuaan & kesehatan mental. 2007; 11: 423-433. [PubMed: 17612806]

25. Cohen A, Houck PR, Szanto K, et al. kesenjangan sosial dalam menanggapi antidepresan pengobatan pada orang dewasa yang lebih
tua. Arsip psikiatri umum. 2006; 63: 50-56. [PubMed: 16389196]

26. Arean PA, Raue PJ, Sirey JA, et al. Menerapkan psikoterapi berbasis bukti dalam pengaturan melayani orang dewasa yang lebih
tua: tantangan dan solusi. layanan psikiatri. 2012; 63: 605-607. [PubMed: 22638006]
penulis Naskah

27. Arean PA, Mackin S, Vargas-Dwyer E, et al. Mengobati depresi pada penyandang cacat, berpenghasilan rendah tua: model
konseptual dan rekomendasi untuk perawatan. jurnal internasional psikiatri geriatri. 2010; 25: 765-769. [PubMed: 20602424]

28. Judd RG, Moore BA. Penuaan dalam kemiskinan: membuat kasus untuk manajemen perawatan komprehensif. Jurnal kerja
sosial gerontological. 2011; 54: 647-658. [PubMed: 21967136]

29. Mai L, Eng berbasis masyarakat J. perawatan tua: model untuk bekerja dengan marginal bertempat tua. Perawatan jurnal
manajemen: Journal of manajemen kasus; Jurnal perawatan kesehatan di rumah jangka panjang. 2007; 8: 96-99. [PubMed:
17595928]

30. Alexopoulos GS. Depresi pada orang tua. Lanset. 2005; 365: 1961-1970. [PubMed: 15936426]
31. Van Citters AD, Bartels SJ. Sebuah tinjauan sistematis efektivitas pelayanan outreach kesehatan mental berbasis komunitas untuk
orang dewasa yang lebih tua. layanan psikiatri. 2004; 55: 1237-1249. [PubMed: 15534012]

32. Arean PA, Gum A, McCulloch CE, et al. Pengobatan depresi di berpenghasilan rendah orang dewasa yang lebih tua. Psychol Aging.
2005; 20: 601-609. [PubMed: 16420135]
penulis Naskah

33. Arean PA, Perri MG, Nezu AM, et al. Efektivitas Perbandingan sosial terapi dan kenang-kenangan terapi pemecahan masalah sebagai
pengobatan untuk depresi pada orang dewasa yang lebih tua. J Konsultasikan Clin Psychol. 1993; 61: 1003-1010. [PubMed: 8113478]

34. Borglund ST. manajemen kasus kualitas-hidup hasil untuk orang dewasa dengan cacat. Rehabilitasi keperawatan:
jurnal resmi dari Asosiasi Perawat rehabilitasi. 2008; 33: 260-267. [PubMed: 19024241]

35. Alexopoulos GS, Raue PJ, McCulloch C, et al. Manajemen Kasus klinis terhadap Manajemen Kasus dengan
Pemecahan Masalah Therapy di Berpenghasilan Rendah, cacat Sesepuh dengan Mayor Depresi: Sebuah Uji Klinis
Acak. Jurnal American psikiatri geriatri: jurnal resmi dari Asosiasi Amerika untuk Geriatric Psychiatry. 2015

36. Lawton MP, Moss M, Fulcomer M, et al. Sebuah penelitian dan berorientasi layanan bertingkat instrumen penilaian. J
Gerontol. 1982; 37: 91-99. [PubMed: 7053405]

37. Reynolds T, Thornicroft G, Abas M, et al. Camberwell Penilaian Kebutuhan Lansia (TEBU). Pengembangan,
validitas dan reliabilitas. Br J Psychiatry. 2000; 176: 444-452. [PubMed: 10912220]
penulis Naskah

38. Walters K, Iliffe S, Tai SS, et al. Menilai kebutuhan dari pasien, perawat dan perspektif profesional: Camberwell Penilaian
kebutuhan bagi orang tua dalam perawatan primer. Usia dan penuaan. 2000; 29: 505-510. [PubMed: 11191242]

39. Pertama, MB., Spitzer, RL., Williams, Jbw., Gibbon, W. wawancara klinis terstruktur untuk versi pasien DSM-IV (SCID-P).
Washington: American Psychiatric Tekan; 1995.
40. Hamilton M. A skala rating untuk depresi. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1960; 23: 56-62. [PubMed: 14399272]

Am J Geriatr Psychiatry. Penulis naskah; tersedia di PMC 2018 Juli 5.

 Arean et al. halaman 11

41. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-jiwa negara". Sebuah metode praktis untuk grading negara kognitif
pasien untuk dokter. J Psychiatr Res. 1975; 12: 189-198. [PubMed: 1202204]
penulis Naskah

42. Epping-Jordan JA UT. The WHODAS-II: meratakan lapangan bermain untuk semua gangguan. Organisasi Kesehatan Dunia Kesehatan
Mental Bulletin. 2000; 6: 5-6.

43. Von Korff M, Derek PK, Alonso J, et al. WHODAS-II Modified menyediakan ukuran valid kecacatan tapi filter global yang
item meningkat skewness. Jurnal epidemiologi klinis. 2008; 61: 1132-
Tahun 1143. [PubMed: 18.619.808]

44. Schlote A, Richter M, Wunderlich MT, et al. WHODAS II dengan orang-orang setelah stroke dan keluarga mereka.
Kecacatan dan rehabilitasi. 2009; 31: 855-864. [PubMed: 19093276]

45. Garin O, Ayuso-Mateos JL, Almansa J, et al. Validasi "Organisasi Kesehatan Dunia Cacat Penilaian Jadwal,
WHODAS-2" pada pasien dengan penyakit kronis. Kesehatan dan kualitas hasil kehidupan. 2010; 08:51.
[PubMed: 20482853]
46. ​Kutlay S, Kucukdeveci AA, Elhan AH, et al. Validasi Organisasi Kesehatan Dunia penilaian kecacatan jadwal II
(WHODAS-II) pada pasien dengan osteoarthritis. Rheumatology internasional. 2011; 31: 339-346. [PubMed:
20020133]
penulis Naskah

47. Hu L, Zang YL, Li N. Penggunaaan WHODAS 2,0 pada remaja di Cina. Jurnal keperawatan klinis. 2012; 21:
2438-2451. [PubMed: 22765309]
48. Serigala AC, Tate RL, Lannin NA, et al. Organisasi Kesehatan Dunia Disability Assessment Scale, WHODAS II: reliabilitas
dan validitas dalam pengukuran aktivitas dan partisipasi dalam populasi cedera tulang belakang. Jurnal kedokteran
rehabilitasi. 2012; 44: 747-755. [PubMed: 22854805]

49. Kucukdeveci AA, Kutlay S, Yildizlar D, et al. Reliabilitas dan validitas dari Organisasi Kesehatan Dunia Cacat
Penilaian Jadwal (WHODAS-II) di stroke. Kecacatan dan rehabilitasi. 2013; 35: 214-220. [PubMed:
22671861]
50. Scorza P, Stevenson A, Canino G, et al. Validasi "Organisasi Kesehatan Dunia Cacat Jadwal Penilaian untuk
anak-anak, WHODAS-anak" di Rwanda. PloS satu. 2013; 8: e57725. [PubMed: 23505437]

51. Alexopoulos GS, Raue P, Arean P. pemecahan masalah terapi dibandingkan terapi suportif dalam depresi besar
geriatri dengan disfungsi eksekutif. Jurnal American psikiatri geriatri: jurnal resmi dari Asosiasi Amerika untuk
Geriatric Psychiatry. 2003; 11: 46-52. [PubMed: 12527539]
penulis Naskah

52. Carver CS. Anda ingin mengukur mengatasi tetapi protokol Anda terlalu lama: mempertimbangkan singkat yang COPE. jurnal
internasional kedokteran perilaku. 1997; 4: 92-100. [PubMed: 16250744]

53. Luszczynska A, Scholz U, Schwarzer R. umum self-efficacy skala: studi validasi multikultural. The Journal
psikologi. 2005; 139: 439-457. [PubMed: 16285214]
Komite 54. untuk Proprietary Obat P. hai untuk mempertimbangkan pada beralih antara superioritas dan non-inferioritas.
jurnal British farmakologi klinis. 2001; 52: 223-228. [PubMed: 11560553]
55. Lewis JA. Beralih antara superioritas dan non-inferioritas: catatan pengantar. jurnal British farmakologi klinis.
2001; 52: 221. [PubMed: 11560552]
56. Murray GD. Beralih antara superioritas dan non-inferioritas. jurnal British farmakologi klinis. 2001; 52:
219. [PubMed: 11560551]
57. AHRQ. Menilai Kesetaraan dan Non-inferioritas. Washington DC: AHRQ; 2011.
58. Cieza A, Ewert T, Ustun TB, et al. Pengembangan ICF Inti Set untuk pasien dengan kondisi kronis. Jurnal
kedokteran rehabilitasi. 2004: 9-11. [PubMed: 15370742]
penulis Naskah

59. Bierman A. Nyeri dan depresi pada akhir kehidupan: penguasaan sebagai mediator dan moderator. Jurnal gerontologi.
Seri B, ilmu psikologis dan ilmu sosial. 2011; 66: 595-604.
60. Chen WT, Wantland D, Reid P, et al. Keterlibatan dengan Penyedia Layanan Kesehatan Mempengaruhi SelfEfficacy,
Self-Esteem, Obat Kepatuhan dan Kualitas Hidup di Orang dengan HIV. Jurnal AIDS & penelitian klinis. 2013; 4: 256.
[PubMed: 24575329]
61. Eller LS, Rivero-Mendez M, Voss J, et al. gejala depresi, harga diri, HIV manajemen gejala self-efficacy dan self-kasih
sayang pada orang yang hidup dengan HIV. perawatan AIDS. 2014; 26: 795-803. [PubMed: 24093715]

Am J Geriatr Psychiatry. Penulis naskah; tersedia di PMC 2018 Juli 5.

 Arean et al. halaman 12

62. Alexopoulos GS, Raue PJ, Kiosses DN, et al. Membandingkan Terlibat dengan PST di Akhir-Life Depresi Mayor:
Laporan Pendahuluan. Jurnal American psikiatri geriatri: jurnal resmi dari Asosiasi Amerika untuk Geriatric
penulis Naskah

Psychiatry. 2014
penulis Naskah
penulis Naskah
penulis Naskah

Am J Geriatr Psychiatry. Penulis naskah; tersedia di PMC 2018 Juli 5.

 Arean et al. halaman 13
penulis Naskah
penulis Naskah
penulis Naskah

Gambar 1.

Arus Subyek ke Pengobatan Percobaan

penulis Naskah

Am J Geriatr Psychiatry. Penulis naskah; tersedia di PMC 2018 Juli 5.

 Arean et al. halaman 14
penulis Naskah
penulis Naskah

Gambar 2.

WHODAS perubahan dari waktu ke waktu (berarti disesuaikan): Kasus Manajemen (CM) vs Manajemen Kasus

Terintegrasi dengan Problem Solving Therapy (CM-PST)

penulis Naskah
penulis Naskah

Am J Geriatr Psychiatry. Penulis naskah; tersedia di PMC 2018 Juli 5.