Examination = PA Thorax Ya Diskripsikan hasil analisis

atau
Tidak

Persyaratan identifikasi Tidak TIdak terdapat ID Rumah Sakit, ID pasien

(nama, umur, nomor rontgen)

Penempatan marker dengan benar Ya Terdapat marker tanda R dengan orientasi

benar

Gambaran anatomi dalam Ya - Tampak gambaran sternoclavicular

radiograf? joint simetris.
- Proc. Spinosus terletak di
pertengahan corpus.
- Tampak apex paru sampai sinus
costoprenicus
- Tampak gambaran jantung, terlihat
lebih condong ke kanan.
- Terlihat costae 1-9 diatas diafragma
- MSP tubuh pasien tidak pada
pertengahan kaset, sehingga tidak
true PA
Apakah gambaran anatomi tampak Ya Sesuai, namun objek tidak true PA karena
sesuai dengan proyeksi ini? msp tubuh pasien tidah dipertengahan kaset

Apakah kolimasi lapangan radiasi Tidak Kolimasi terlalu lebar, karena kolimasi yang
cukup? Dan tetap mengindahkan diperlukan hanya dari apex paru sampai
ALARA (limitasi, justifikasi, sinus costoprenicus, sehingga tidak
optimasi)? menggunakan konsep ALARA.

Proteksi radiasi, presentasi, Tidak Tidak terdapat alat proteksi radiasi yg

menghalangi gambaran obyek? mengganggu radiograf.

Garis tepi luar kortek tulang, patren Ya Tepi luar kortek tulang, trabekula tulang,
trabekula tulang, dan atau struktur soft tissue terlihat tajam.
soft tissue terlihat tajam?

Radiograf terlihat tanpa distorsi? Ya Tidak terlihat kekaburan gambaran radiograf

Ukuran film benar, regio organ Tidak Ukuran film kurang sesuai
anatomi terlihat sesuai dan benar?

Menggunakan alat penerima Tidak Ukuran kaset dan film kurang sesuai
gambar yang sesuai?
Kecukupan daya penetrasi sinar Tidak Faktor eksposi kurang tepat (terlalu tinggi)
dengan kerapatan? karena thoracal 5-12 terlihat jelas,
seharusanya thoracal 5-12 tidak terlihat
jelas.

Kecukupan kontras gambar? Ya Kontras sudah cukup baik, karena dapat

dibedakan antara gambaran tulang dan soft
tissue

Upaya pencegahan terhadap artefak Ya Tidak terlihat artefak yang dapat

gambar? mengganggu gambaran radiograf

Outcome yang dikehendaki Ya Tampak anatomi yang sesuai proyeksi,

(contoh; pemakaian sinar-x dapat region of interest tepat (apex-
memperlihatkan nilai diagnostik sinuscostoprenicus) dan terlihat jelas
dari regio organ anatomi)? meskipun posisi pasien tidak true PA dengan
densitas dan kontras yang sedang.

Kesimpulan Radiograf ini adalah :

DITERIMA/ACCEPTED Tidak

DITOLAK/REJECTED Ya Tidak terdapat ID Rumah sakit, ID pasien,

marker, tampak anatomi yang sesuai
proyeksi,

Jika ditolak/rejected apa upaya yang - Diberi ID rumah sakit agar ada pihak yang
sebaiknya dilakukan dengan cara bertanggung jawab dalam pembuatan
yang berbeda untuk radiograf
memperbaikiketidaksesuaian teknik
yang telah dilakukan Diberi ID pasien agar radiograf tidak
tertukar dengan pasien lain.
 Radiographic Critique Form (RCF)
Examination = AP Abdomen
Persyaratan identifikasi
Penempatan marker dengan benar
Gambaran anatomi dalam Ya
radiograf?
Apakah gambaran anatomi tampak Ya
sesuai dengan proyeksi ini?
Apakah kolimasi lapangan radiasi Ya
cukup? Dan tetap mengindahkan
ALARA (limitasi, justifikasi,
optimasi)?
Proteksi radiasi, presentasi, Tidak
menghalangi gambaran obyek?
Garis tepi luar kortek tulang, patren Ya
trabekula tulang, dan atau struktur
soft tissue terlihat tajam?
Radiograf terlihat tanpa distorsi?
Ukuran film benar, regio organ Ya
anatomi terlihat sesuai dan benar?
Menggunakan alat penerima Ya
gambar yang sesuai?
Kecukupan daya penetrasi sinar Ya
dengan kerapatan?
Kecukupan kontras gambar?
Upaya pencegahan terhadap artefak Ya
gambar?
Outcome yang dikehendaki (contoh; Ya
pemakaian sinar-x dapat
memperlihatkan nilai diagnostik dari
regio organ anatomi)?
Ya atau Diskripsikan hasil analisis
Tidak
Ya Terdapat ID Rumah Sakit, ID pasien
(nama, dan nomor rontgen)
Ya Terdapat marker R dengan orientasi benar
- Terlihat vertebrae lumbal 1-5
- True AP ditandai dengan sacroilliaca
joint simetris kanan dan kiri, illium kanan
dan kiri sama besarnya, processus
spinosus berada di pada satu garis corpus
vertebrae.
- Tampak soft tissue colon ascenden dan
colon descenden
- Peritonial fat
Sesuai, karena tampak seluruh rongga
abdomen dari bawah diafragma hingga
pelvis.
Kolimasi seluas objek yang diperiksa yaitu
pada rongga abdomen sehingga sesuai
dengan prinsip ALARA.
Tidak ada alat proteksi radiasi menghalangi
gambaran obyek yang sedang diperiksa.
Garis tepi tulang, trabekula tulang dan soft
tissue terlihat jelas.
Ya Tidak tampak gambaran kabur pada
radiograf
Ukuran kaset dan film sesuai dengan objek
yang diperiksa
Kaset dan film sesuai
Penetrasi cukup, sehingga opasitas tulang
bagus dan dapat menampakkan rongga
abdomen dengan jelas tidak terlalu lussen
dan opact. Faktor eksposi yang digunakan
optimal.
Ya Dapat dibedakan gambaran tulang dengan
organ didalam rongga abdomen.
Tidak terdapat artefak pada radiograf.
Tampak anatomi yang sesuai proyeksi,
region of interest tepat dan terlihat jelas
dengan densitas dan kontras yang cukup,
sehingga dapat menegakkan diagnosa.
Kesimpulan Radiograf ini adalah :
DITERIMA/ACCEPTED -
DITOLAK/REJECTED Ya Tidak terdapat ID Rumah sakit, ID pasien.
Jika ditolak/rejected apa upaya yang Diberi ID Rumah sakit agar ada pihak yang
sebaiknya dilakukan dengan cara beratnggungjawab dalam pembuatan
yang berbeda untuk radiograf, diberi ID pasien agar radiograf
memperbaikiketidaksesuaian teknik tidak tertukar dengan radiograf pasien lain.
yang telah dilakukan
 Radiographic Critique Form (RCF)
Examination = Lateral Skull Ya atau Diskripsikan hasil analisis
Tidak
Persyaratan identifikasi Tidak Tidak terdapat ID Rumah Sakit,
ID pasien (nama, umur, nomor
rontgen)
Penempatan marker dengan benar Tidak Tidak terdapat marker R atau L
dengan orientasi yang benar
Gambaran anatomi dalam Ya - Tampak gambaran skull true
radiograf? lateral ditunjukkan dengan
antara ramus mandibula kanan
dan kiri berjarak tidak lebih
dari 10 mm
- Atlas tampak bebas overlaping
dengan os. Occipital
- CCF pada 5 cm superior MAE
Apakah gambaran anatomi Ya Sesuai, karena tampak seluruh
tampak sesuai dengan proyeksi bagian kepala, posisi kepala
ini? pasien true lateral dan atlas
bebas overleaping dengan os
occipital.
Apakah kolimasi lapangan radiasi Ya Kolimasi sudah sesuai karena
cukup? Dan tetap mengindahkan seluruh bagian cranium terlihat.
ALARA (limitasi, justifikasi,
optimasi)?
Proteksi radiasi, presentasi, Tidak Tidak terdapat gambaran alat
menghalangi gambaran obyek? proteksi radiasi pada radiograf
yang menghalangi gambaran.
Garis tepi luar kortek tulang, Ya Terlihat jelas tepi luar korteks
patren trabekula tulang, dan atau tulang trabekula tulang,
struktur soft tissue terlihat tajam? trabekula tulang terlihat jelas,
meskipun soft tissue tidak
terlihat tajam.
Radiograf terlihat tanpa distorsi? Ya Ditandai dengan gambaran tepi
objek yang tajam, tidak
mengalami kekaburan
Ukuran film benar, regio organ Ya Ukuran film yang digunakan
anatomi terlihat sesuai dan benar? sesuai, dan seluruh bagian
cranium dari anterior hingga
posterior terlihat.
Menggunakan alat penerima Ya Ukuran kaset dan film yang
gambar yang sesuai? digunakan sesuai
Kecukupan daya penetrasi sinar Tidak Tingkat opasitas tulang kurang
dengan kerapatan? tepat,karena terlalu lucent
Kecukupan kontras gambar? Tidak Kontras rendah, karena tidak
dapat membedakan gambaran
 antara tulang dan soft tissue dan
bagian bagian tulang kepala
Upaya pencegahan terhadap Ya Tidak terdapat artefak pada
artefak gambar? radiograf
Outcome yang dikehendaki Ya Tampak anatomi yang sesuai
(contoh; pemakaian sinar-x dapat proyeksi, region of interest tepat
memperlihatkan nilai diagnostik dan terlihat jelas meskipun
dari regio organ anatomi)? dengan kontras yang rendah, dan
densitas yang tinggi.
Kesimpulan Radiograf ini adalah
:
DITERIMA/ACCEPTED tidak
DITOLAK/REJECTED Ya - Tidak terdapat ID Rumah sakit, ID
pasien, dan marker
- Kontras terlalu rendah
Jika ditolak/rejected apa upaya - harus diberi ID Rumah sakit,
yang sebaiknya dilakukan dengan ID pasien, dan marker, agar
cara yang berbeda untuk tidak terjadi salah diagnosa, dan
memperbaikiketidaksesuaian agar memudahkan dalam
teknik yang telah dilakukan menemukan pemilik radiograf
tersebut, sehingga tidak tertukar
dengan pasien lain.
- kV dinaikkan
 Radiographic Critique Form (RCF)
Examination = Mandibula PA Ya/Tidak
Persyaratan identifikasi Tidak
Penempatan marker dengan benar Ya
Gambaran anatomi dalam radiograf? Ya
Apakah gambaran anatomi tampak sesuai Ya
dengan proyeksi ini?
Apakah kolimasi lapangan radiasi cukup?
Dan tetap mengindahkan ALARA (limitasi,
justifikasi, optimasi)?
Proteksi radiasi, presentasi, menghalangi
gambaran obyek?
Garis tepi luar kortek tulang, patren trabekula
tulang, dan atau struktur soft tissue terlihat
tajam?
Radiograf terlihat tanpa distorsi?
Ukuran film benar, regio organ anatomi
terlihat sesuai dan benar?
Menggunakan alat penerima gambar yang
sesuai?
Kecukupan daya penetrasi sinar dengan
kerapatan?
Kecukupan kontras gambar?
Upaya pencegahan terhadap artefak gambar?
Outcome yang dikehendaki (contoh;
pemakaian sinar-x dapat memperlihatkan nilai
diagnostik dari regio organ anatomi)?
Kesimpulan Radiograf ini adalah :
DITERIMA/ACCEPTED
DITOLAK/REJECTED
Jika ditolak/rejected apa upaya yang
sebaiknya dilakukan dengan cara yang
berbeda untuk memperbaiki ketidaksesuaian
teknik yang telah dilakukan
Diskripsikan hasil analisis
Tidak terdapat ID pasien
Terdapat marker R, penempatan sudah benar
Keseluruhan bagian mandibular termasuk ramus,
dan body mandibular terproyeksi dan tidak
terpotong.
Kedua condyles mandibular dan angulus
madibula terproyeksi dengan jelas.
Ya Tampak kolimasi atau luas lapangan penyinaran
sesuai dengan objek yang terperiksa
Tidak Tidak terdapat alat proteksi radiasi yg
mengganggu radiograf.
Ya Untuk tepi luar kortek tulang dan trabekula
terlihat, soft tissue terlihat.
Ya Tidak terlihat kekaburan gambaran radiograf
Ya Ukuran film yang digunakan sesuai, penempatan
kaset sudah benar
Ya Ukuran kaset dan film yang digunakan sesuai
Ya Faktor eksposi tepat dapat menampakkan
mandibula dengan jelas
Ya Faktor eksposi yang digunakan cukup dlm
menampakkan mandibular sehingga mandibula
terlihat dalam radiograf
Ya Tidak terlihat artefak radiograf yang dapat
menganggu diagnosa
Tidak Gambaran anatomi mandibula tampak dalam
proyeksi. Gambaran mandibula juga terlihat jelas
sehingga membantu dalam menegakkan
diagnose (kemungkinan fraktur pada angulus
mandibular)
TIDAK
Ya Anatomi sesuai dg proyeksi yang diminta namun
suatu radiograf harus diberi ID pasien agar
radiograf tidak tertukar dengan radiograf pasien
lain sehingga tertukarnya diagnose tidak akan
terjadi.
Diberikan ID pasien.
Examination = Manus Oblique
Persyaratan identifikasi
Penempatan marker dengan benar
Gambaran anatomi dalam radiograf?
Apakah gambaran anatomi tampak sesuai dengan
proyeksi ini?
Apakah kolimasi lapangan radiasi cukup? Dan
tetap mengindahkan ALARA (limitasi,
justifikasi, optimasi)?
Proteksi radiasi, presentasi, menghalangi
gambaran obyek?
Garis tepi luar kortek tulang, patren trabekula
tulang, dan atau struktur soft tissue terlihat
tajam?
Radiograf terlihat tanpa distorsi?
Ukuran film benar, regio organ anatomi terlihat
sesuai dan benar?
Menggunakan alat penerima gambar yang
sesuai?
Kecukupan daya penetrasi sinar dengan
kerapatan?
Kecukupan kontras gambar?
Upaya pencegahan terhadap artefak gambar?
Outcome yang dikehendaki (contoh; pemakaian
sinar-x dapat memperlihatkan nilai diagnostik
dari regio organ anatomi)?
Kesimpulan Radiograf ini adalah :
DITERIMA/ACCEPTED
Ya atau Diskripsikan hasil analisis
Tidak
Tidak Tidak terdapat ID Rumah Sakit, ID pasien
(nama, umur, atau pun nomor rontgen)
Ya Terdapat marker tanda L dengan orientasi
benar
Ya - Tampak gambaran Carpal, Metacarpal,
Phalang dalam posisi Oblique
- Tampak Caput Metacarpal 3-5 sedikit
overlap,
- MCP dan Interphalangeal membuka
- Soft tissue tampak
Ya Seluruh bagian Manus tampak. Terlihat
dari distal Phalang 1-5 sampai Phalang
tercover jelas
Ya Kolimasi cukup, karena seluruh bagian
Manus sudah cukup tampak
Tidak Tidak terdapat alat proteksi radiasi yang
digunakan
Ya Untuk tepi luar kortek tulang terlihat,
trabekula terlihat, dan untuk soft tissue
terlihat tajam
Ya Tidak terlihat kekaburan gambaran
radiograf
Ya Ukuran film yang digunakan sesuai dan
penempatan objek sesuai
Ya Ukuran kaset dan film yang digunakan
sesuai
Ya Faktor eksposi tepat dapat menampakkan
Phalang, Metacarpal, Carpal 1-5 serta soft
tissue dengan jelas dan gambaran Manus
tidak terlalu opaque atau lussen.
Ya Dapat dibedakan antara gambaran tulang
dan soft tissue
Ya Tidak terlihat artefak yang dapat
mengganggu gambaran radiograf
Ya Tampak anatomi yang sesuai proyeksi,
region of interest tepat dan terlihat jelas,
pengaturan faktor eksposi yang tepat
dapat memperlihatkan soft tissue dan
tulang yang jelas.
DITOLAK/REJECTED
Jika ditolak/rejected apa upaya yang sebaiknya
dilakukan dengan cara yang berbeda untuk
memperbaikiketidaksesuaian teknik yang telah
dilakukan
 Tidak terdapat ID Rumah Sakit, ID
pasien, walau pun proteksi radiasi sesuai
prinsip ALARA, tidak ada artefak dan
gambaran Manus terlihat jelas, namun
tanpa ID yang tercantum sangat sulit
untuk menemukan identitas pemilik foto
tersebut
Pemberian ID pasien serta Rumah Sakit
seharusnya sangat diperhatikan sehingga
memudahkan petugas radiologi/radiolog
untuk menemukan identitas pemilik foto
atau menghindari radiograf tidak tertukar
dengan pasien lain untuk menegakkan
diagnosa